СПОСОБ ВЫПОЛНЕНИЯ ДИЛАТАЦИОННОЙ ТРАХЕОСТОМИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61B17/02 A61B5/97 A61B1/267 A61B1/313 A61M16/04 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при проведении трахеостомии.

Высокий риск развития жизнеугрожающих состояний, связанных с нарушением газообмена, диктует необходимость превентивной интубации трахеи и респираторной поддержки у больных с прогнозированной продленной ИВЛ более трех суток, с нарушением свертываемости крови и применении антикоагулянтной терапии, особенно на фоне лечения вирусной пневмонии Covid-19. Защита гортани и верхних дыхательных путей от осложнений длительной интубации - важная причина наложения трахеостомы и рассмотрения условий для раннего выполнения данного метода обеспечения проходимости дыхательных путей. При этом решение о проведении трахеостомии принимается, если предполагается, что больной не может быть экстубирован в течение 7-10 дней или больше (Кривонос В.В. и соавт. Современный взгляд на проблему трахеостомии // Общая реаниматология. - 2012, VIII; 2. - С.53-58).

Аналогом предлагаемого изобретения является способ открытой трахеостомии. Высокая трахеотомия выполняется ниже первого хрящевого кольца. Доступ осуществляется через 3-4-сантиметровый горизонтальный разрез кожи над первым хрящевым кольцом трахеи. После рассечения подкожной клетчатки верхний лоскут кожи и подкожной мышцы отводятся кверху от глубже лежащих мышц. Доступ к трахее осуществляется по средней линии через подподъязычные мышцы. Пересеченные мышцы и средняя фасция шеи отводятся ретракторами Лангенбека, чтобы обнажить перешеек щитовидной железы краниально. Высокая трахеотомия выполняется выше перешейка, который пересекается только в том случае, если он широкий и образует заметную пирамидальную долю. В противном случае трахеотомию требуется выполнять ниже перешейка (низкая трахеотомия). Чтобы избежать слишком низкой трахеотомии, важно найти анатомические ориентиры гортани. По передней поверхности трахеи через два ее хрящевых кольца выполняется разрез в виде перевернутой буквы U. Для этого удобно использовать остроконечное лезвие и ножницы Потта. Образовавшийся лоскут стенки трахеи фиксируется к коже двумя отдельными швами (полипропилен 2-0). Он служит направляющей для дальнейшей интубации и возможно облегчит последующую пластическую реконструкцию трахеи. После проверки функции манжетки трахеостомической трубки и ее увлажнения смазочным гелем, трубка устанавливается на место, при этом анестезиолог осторожно удаляет оротрахеальный зонд. Калибр трахеостомической трубки выбирается с таким расчетом, чтобы после раздувания манжетки воздух не поступал через трахеостомическое отверстие. После извлечения крючков, мышцы и претрахеальная фасция укладываются обратно на трахею, что делает ненужным их ушивание. Края кожи сопоставляются отдельными швами, и рана закрывается разрезанной марлевой салфеткой. Трубка фиксируется лентой, обведенной вокруг шеи. (Сухорукое, В.П. Трахеостомия - современные технологии (показания, техника, осложнения, уход, комментарии) / В.П. Сухоруков // Трахеостомия - современные технологии [Электронный ресурс]: собрание публикаций. - Электрон. дан. и прогр. (475 Мб). – М., 2000).

Недостатками данного способа являются:

1. Необходимость рассечения мягких тканей шеи более 1,0 см.

2. Травматизация мягких тканей и трахеи.

3. Высокий риск профузного кровотечения через дефект мягких тканей не купирующийся методами консервативной терапии.

4. Необходимость проведения дополнительных хирургических методов остановки кровотечения.

5. Риск развития стеноза трахеи.

В качестве ближайшего аналога нами принят метод одноступенчатой дилатационной трахеостомии ULTRAperc (Kost K.М. Percutaneous tracheostomy: comparison of Ciaglia and Griggs techniques // Crit. Care. 2000. Vol. 4. №3. P. 143-146). Весь ход операции контролируется визуально через интубационную трубку с применением фибробронхоскопа. Производится подтягивание интубационной трубки под контролем фибробронхоскопа до уровня проведения трахеостомии. Затем производится пункция трахеи иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется. Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится кожный разрез в месте предполагаемой стомы, величина разреза должна соответствовать диаметру устанавливаемой трубки. Производится расширение мягких тканей преддилятатором. Формирование стомы осуществляется по проводнику с помощью серии специальных расширителей увеличивающегося диаметра, вводимых последовательно, осуществляется формирование стомы. Современной модификацией данной методики является применение одного конусообразного дилятатора для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex). После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Отверстие в трахее должно соответствовать внешнему диаметру трахеостомической трубки.

Недостатками данного способа являются:

1. Необходимость рассечения мягких тканей шеи более 1,0 см.

2. Необходимость проведения дополнительных хирургических методов остановки кровотечения.

3. Риск самостоятельной декануляции.

Задачи:

- снизить травматичность путем нанесения насечки кожи 2 мм;

- улучшить местный гемостаз у больных с коагулопатиями на фоне применения гепаринотерапии;

- снизить риск гнойных осложнений трахеостомии за счет ее проведения через минимальный доступ;

- уменьшить риск декануляции;

- улучшить косметический результат лечения;

- сократить сроки лечения больных.

Сущностью изобретения, включающего выполнения дилатационной трахеостомии является следующее: дополнительно уровень дилатационной трахеостомии определяют чрескожной транслюминацией, после проведения в трахею проводника скальпелем производится насечка кожи 2 мм в горизонтальной плоскости и после постановки трахеостомы вокруг канюли трахеостомы накладывается непрерывный обвивной чрескожный шов.

Технический результат: способ позволяет дополнительно определить уровень трахеостомии, превентивно защитить пациентов от развития осложнения в виде профузного кровотечения при коморбидных коагулопатиях и на фоне применения лечебных дозировок кроверазжижающих средств, уменьшить риск декануляции, улучшить функциональные и косметические результаты лечения вследствие меньшей травматизации кожи.

Осуществление способа выполнения дилатационной трахеостомии производят следующим образом. Под контролем фибробронхоскопа производится подтягивание интубационной трубки до уровня проведения трахеостомии, с определением уровня как через бронхоскоп, так и чрескожной транслюминацией. Затем производится пункция трахеи иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется. Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится насечка кожи 2 мм в горизонтальной плоскости, затем расширение мягких тканей преддилятатором. Формирование стомы осуществляется одним конусообразного дилятатором для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex). После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Вокруг канюли трахеостомы накладывается непрерывный обвивной чрескожный шов.

По данному способу в клинических условиях оперировано 27 больных. Пример 1 (см. приложение 1 фиг.1-7). Больная К., 42 года, 16.07.21 г Самостоятельно выполнила КТ ОГК - вирусная пневмония КТ-4. Самостоятельно обратилась в ГБУЗ НИИ «Краевая клиническая больница №1 им. С.В. Очаповского», госпитализирована в инфекционное отделение №2, по тяжести состояния в реанимационное отделелние-10, с диагнозом: Внебольничная полисегментарная вирусная пневмония, тяжелое течение. ДН II (два). После начала проведения противовирусной терапии и начала этапной респираторной поддержки, на фоне нарастающих явлений системного воспалительного ответа и цитокинового шторма пациентка переведена на ИВЛ через 12 часов после поступления. Через 20 часов выполнено наложение дилятационной трахеостомии. После стандартной обработки операционного поля (фиг.1) под контролем фибробронхоскопа производится подтягивание интубационной трубки до уровня проведения трахеостомии, с определением уровня как через бронхоскоп, так и чрескожной транслюминацией (фиг.2). Затем производится пункция трахеи иглой с пластиковой канюлей 14 G (фиг.3). Канюля устанавливается в просвет трахеи, а игла удаляется. Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится насечка кожи 2 мм в горизонтальной плоскости (фиг.4), затем расширение мягких тканей преддилятатором (фиг.5). Формирование стомы осуществляется одним конусообразного дилятатором для одноэтапного формирования стомы (набор «Ультраперк», Portex) (фиг.6). После формирования канала стомы (по методикам Сигли или Григза), по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Вокруг канюли трахеостомы накладывается непрерывный обвивной чрескожный шов (фиг.7). В дальнейшем ИВЛ через установленную трахеостому. 12 дней после операции наблюдали стойкий гемостаз на фоне продолженной процедуры ЕСМО и 100% гепаринизации пациентки. Деканюляция трахеи выполнена 30.07.2021 г. без осложнений. Дополнительных операций для гемостаза больной не потребовалось, локальных гнойных осложнений трахеостомии не наблюдали. 04.08.2021 г для дальнейшего лечения больная была переведена в инфекционное отделение №2 ККБ №1 на спонтанном дыхании через верхний дыхательный путь.

Пример 2. Пациент А. 22 года, госпитализирован в экстренном порядке 10.08.2021 г. в крайне тяжелом состоянии, на ИВЛ с диагнозом: Коронавирусная инфекция, вызванная COVID-19, вирус идентифицирован 3.08.21, крайне тяжелое течение. 10.08.2021 г. в условиях палаты реанимационного отделения по режиму операционной, одномоментно выполнено два вмешательства: Экстракорпоральная поддержка жизни ВВ-ЭКМО и дилатационная трахеостомия. После стандартной обработки операционного поля под контролем фибробронхоскопа и чрескожной транслюминацией производится пункция трахеи иглой с пластиковой канюлей 14 G. Канюля устанавливается в просвет трахеи, игла удаляется. Через канюлю проводится металлический, гибкий проводник по методу Сельдингера. Канюля удаляется. Скальпелем производится насечка кожи 2 мм в горизонтальной плоскости. Стома осуществляется одним конусообразного дилятатором. После формирования канала стомы по этому же проводнику устанавливается трахеостомическая трубка соответствующего размера. Вокруг канюли трахеостомы накладывается непрерывный обвивной чрескожный шов. В дальнейшем осуществляли ИВЛ через установленную трахеостому. Дополнительных операций для гемостаза больной не потребовалось, локальных гнойных осложнений трахеостомии не наблюдали. Деканюляция трахеи выполнена 16.08.2021 г. без осложнений. 27.08.2021 г. для дальнейшего лечения больной был переведен в инфекционное отделение №2 ККБ №1 на спонтанном дыхании через верхний дыхательный путь.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. При выполнении дилатационной трахеостомии под контролем фибробронхоскопа дополнительно уровень дилатационной трахеостомии определяют чрескожной трансилюминацией. Производят пункцию трахеи иглой с пластиковой канюлей. Канюлю устанавливают в просвет трахеи. Иглу удаляют. Через канюлю проводят проводник. Канюлю удаляют. Скальпелем производят насечку кожи 2 мм в горизонтальной плоскости. Выполняют расширение мягких тканей преддилятатором. Формируют стому одним конусообразным дилятатором. По проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, вокруг которой накладывают непрерывный обвивной чрескожный шов. Способ позволяет дополнительно определить уровень трахеостомии, превентивно защитить пациентов от развития осложнения в виде профузного кровотечения при коморбидных коагулопатиях и на фоне применения лечебных дозировок кроверазжижающих средств, уменьшить риск декануляции, улучшить функциональные и косметические результаты лечения вследствие меньшей травматизации кожи. 7 ил., 2 пр.

Способ выполнения дилатационной трахеостомии, включающий трахеостомию под контролем фибробронхоскопа, отличающийся тем, что дополнительно уровень дилатационной трахеостомии определяют чрескожной трансилюминацией, затем производят пункцию трахеи иглой с пластиковой канюлей, канюлю устанавливают в просвет трахеи, иглу удаляют, через канюлю проводят проводник, канюлю удаляют; скальпелем производят насечку кожи 2 мм в горизонтальной плоскости, затем выполняют расширение мягких тканей преддилятатором; формируют стому одним конусообразным дилятатором, по проводнику устанавливают трахеостомическую трубку, вокруг которой накладывают непрерывный обвивной чрескожный шов.