СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ ТРАХЕОСТОМЫ ПРИ КОАГУЛОПАТИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/24 A61K38/39 A61P7/04 A61B17/02 A61M16/04 

Способ формирования трахеостомы при коагулопатии относится к медицине, позволяет облегчить технику выполнения операции и уменьшить осложнения в послеоперационном периоде, может быть использован в анестезиологии, нейрохирургии, хирургии, травматологии, оториноларингологии, онкологии, а также у всех больных, нуждающихся в реанимационной помощи.

Известен способ открытой трахеостомии, заключающийся в рассечении кожи в продольном или поперечном направлении, разделении мягких тканей и щитовидной железы до передней стенки трахеи. В зависимости от уровня пересечения стенки трахеи скальпелем выделяют верхнюю трахеостомию - над перешейком щитовидной железы, среднюю на уровне перешейки с его резекцией, нижнюю - ниже уровня перешейка щитовидной железы, апертуру трахеи проводят открытым способом с использованием ранорасширителя Труссо из стандартного трахеостомического набора с введением в трахею трахеостомической канюли [1].

Недостатком способа является отсутствие дилятации апертуры трахеи, что может сопровождаться травмированием как слизистой оболочки трахеи, так и манжеты трахеостомической канюли.

Известен способ формирования временной трахеостомии путем выполнения крестообразного разреза передней стенки трахеи [2].

Недостатком способа является отсутствие элемента дилятации апертуры трахеи, что может приводить к повреждению манжеты трахеостомической канюли и травматизации слизистой оболочки трахеи при введении трахеостомической канюли в трахею с применением ранорасширителя Труссо.

Известен пункционно-дилатационный способ трахеостомии по методу Ciaglia, включающим пункцию передней стенки трахеи канюлей 1,5 см выше яремной вырезки, строго по средней линии шеи под контролем бронхоскопа и бужированием мягких тканей и трахеи по гибкому проводнику дилятатором до метки, соответствующей расширению 38 Fr с последующим введением в трахею трахеостомической канюли [3].

Недостатком способа является кровотечения из раны, необходимость использования бронхоскопа, неудобство пользования, методика предполагает образование дилятационной апертуры трахеи в межкольцевом промежутке без пересечения кольца трахеи, что может вызывать травматизацию стенки трахеи и ее несоответствие диаметру трахеостомической канюли. Методика не может быть использована у больных с ожирением, увеличенной щитовидной железой, с коагулопатией, при повышенном риске кровотечения из тканей.

Известен способ транскутанной пункционно-дилатационный трахеостомии по методу Griggs, включающий чрескожную пункцию мягких тканей шеи и передней стенки трахеи, проведение через канюлю проводника под контролем бронхоскопии, и дилятация мягких тканей и передней стенки трахеи по проводнику зажимом Ховарда-Келли до диаметра 38 Fr с последующим введением в трахею трахеостомической канюли по проводнику [4].

Недостатком способа является кровотечения из раны, необходимость использования бронхоскопа, неудобство пользования, методика предполагает образование дилятационной апертуры трахеи в межкольцевом промежутке без пересечения кольца трахеи, что может вызывать травматизацию стенки трахеи и ее несоответствие диаметру трахеостомической канюли. Методика не может быть использована у больных с ожирением, увеличенной щитовидной железой, с коагулопатией, при повышенном риске кровотечения из тканей.

Известен способ формирования дилятационной пункционной трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью, который включает предотвращение дыхательных расстройств во время операции путем экстубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких через ларингеальную маску [5].

Недостатком способа является кровотечения из раны, необходимость использования бронхоскопа, неудобство пользования, методика предполагает образование дилятационной апертуры трахеи в межкольцевом промежутке без пересечения кольца трахеи, что может вызывать травматизацию стенки трахеи и ее несоответствие диаметру трахеостомической канюли. Методика не может быть использована у больных с ожирением, увеличенной щитовидной железой, с коагулопатией, при повышенном риске кровотечения из тканей.

Известен способ временной трахеостомы у взрослых путем продольного разреза кожи над трахеей, вскрытия передней стенки трахеи тупым путем с разведением бранши зажима в поперечном направлении, и последующим бужированием апертуры трахеи пальцем вращательными движениями с визуальным и тактильным контролем. Гемостаз осуществляют путем обтурации полости раны трахеостомической канюлей, введенной по траектории движения пальца [6].

Данная методика взята за прототип способа формирования трахеостомы при коагулопатии, поскольку сочетает в себе преимущества открытой операции и дилятационной методикой и последующим гемостазом из раны обтурационным путем.

Целью изобретения является улучшение конфигурации раны передней стенки трахеи при выполнении трахеостомии, уменьшение частоты повреждения трахеостомической манжеты, опасности уменьшения повреждения слизистой трахеи, удобства пользования и сокращения сроков лечения.

Эта цель достигается тем, что разрез кожи и мягких тканей в проекции трахеи выбирают путем построения равнобедренного треугольника, вершиной которого является яремная вырезка, при этом на расстоянии 5 см от вершины треугольника проводят верхнюю горизонтальную линию, от которой вертикально вниз по средней линии шеи выполняют разрез кожи длиной 3,5 см, перед проведением рассечения тканей по линии доступа выполняют коагуляцию тканей, а затем их раздвигаются зажимом, после рассечения трахеи края раны на трахее коагулируют, перед ушиванием раны в нее вводят гемостатическую губку и тампонируют марлевыми турундами сверху и снизу от трахеостомической канюли, а затем ушивают верхний и нижний углы кожной раны, турунды из раны удаляют на 3 день после операции.

Сравнение предлагаемого способа с другими известными способами наложения трахеостомы показало его соответствие критерием изобретения.

Способ иллюстрируется графическим материалом.

На фиг. 1 показано продольное изображение шеи на уровне формирования трахеостомы с построением равнобедренного треугольника для проведения разреза кожи.

Способ формирования трахеостомы при коагулопатии выполняют под общим наркозом с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) через интубационную трубку, тщательно планируют разрез кожи для меньшего риска возникновения кровотечения тканей. Для этого проводят построение равнобедренного треугольника (1) на шее, вершиной которого является яремная вырезка грудины (2), при этом на расстоянии 5 см от вершины треугольника проводят верхнюю горизонтальную линию (6), от которой вертикально вниз по средней линии шеи (5) выполняют разрез кожи (7) длиной 3,5 см, на фиг. 1 обозначена левая (3) и правая (4) стенки трахеи, затем проводят коагуляцию всех кровоточащих участков в ране, раздвигают ткани зажимом Бильрот до 2 фасции шеи. Затем коагулирую линию предполагаемого разреза на фасции шеи и раздвигают ее зажимом Москит и Бильрот до необходимых размеров, рану на шее расширяют крючками Фарабефа. Претрахеальную группу мышц в проекции разреза также сначала коагулируют, а затем раздвигают зажимами Москит и Бильрот. После этого по линии предполагаемого разреза коагулируют 4 фасцию шеи и ткани претрахеального пространства с последующим раздвижением всех тканей до передней стенки трахеи зажимами Москит и Бильрот. Однозубым крючком подтягивают переднюю стенку трахеи вверх, очищают всю переднюю стенку трахеи таким образом, чтобы были видны 3 кольца трахеи. Выполняют вертикальный разрез трахеи с пересечением одного кольца трахеи и поперечный разрез в межкольцевом промежутке таким образом, чтобы получился крестообразный разрез. После этого, края всех разрезов на стенке трахеи коагулируют до полной остановки кровотечения. По стандартной методике в трахею вводят трахеостомическую канюлю, раздувают манжетку канюли, через канюлю проводят ИВЛ. Перед ушиванием раны в нее вводят гемостатическую губку и тампонируют марлевыми турундами сверху и снизу от трахеостомической канюли, а затем ушивают верхний и нижний углы кожной раны на шее. Турунды из раны удаляют на 3 день после операции.

Клинический пример 1. Больной Ц., 43 года, 26.12.2022 поступил в отделение травматологии ГБУЗ СГКБ им. Н.И. Пирогова №1 с диагнозом перелом верхней трети левого плеча со смешением, цирроз печени, анемия, кровотечение из вен пищевода, алкоголизм, коагулопатия, продленная ИВЛ. 16.01.23 г.14.00- 14.20. Операция. Нижняя трахеостомия. Под общим наркозом на передней поверхности шеи построен равнобедренный треугольник, вершиной которого является яремная вырезка грудины, а сторонами левая и правая стенка трахеи на расстоянии 5 см от вершины по средней линии шеи. После этого от верхней горизонтальной линии равнобедренного треугольника строго вертикально вниз по средней линии шеи сделали разрез кожи длиной 3,5 см. Кровотечение из раны остановили путем коагуляции тканей биполярным коагулятором. Крючками Фарабефа расширили кожную рану до визуализации 2 фасции шеи. По линии разреза провели коагуляцию тканей, а затем ткани не рассекали, а раздвигали зажимами - москит и Бильрот. Таким образом, только после коагуляции тканей проводили их раздвижение. Такой прием позволил избежать возникновения кровотечения из тканей. Таким путем была обнажена передняя стенка трахеи, на 3 кольцо трахеи наложен однозубый крючок, который подтянул трахею вверх. По линии разреза стенки трахеи проведена коагуляция тканей, скальпелем сделана апертура трахеи крестообразным доступом, края апертуры трахеи коагулированы для остановки кровотечения. С помощью ранорасширителя Труссо апертура трахеи расширена, в трахею введена трахеостомическая канюля № 8,5, раздута ее манжетка, извлечен буж-направитель, ИВЛ стали проводить через трахеостомическую канюлю, интубационную трубку извлекли. Рана на шее тщательно осмотрена, все подозрительные участки дополнительно коагулированы, в рану введена гемостатическая губка сверху и снизу от трахеостомической канюли и туда же дополнительно введены марлевые турунды, на верхний и нижний углы раны наложены кожные швы. В послеоперационном периоде осложнений не было марлевые турунды удалены на 3 день после операции.

Клинический пример 2. Больной Р., 72 года, 5.01.2023 поступил в отделение урологии ГБУЗ СГКБ им. Н.И. Пирогова №1 с диагнозом острый пиелонефрит, уросепсис, некроз ободочной кишки справа, коагулопатия, 6.01.2023 г. Операция. Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия, продленная ИВЛ. 9.01.23 г. Операция. Нижняя трахеостомия. Под общим наркозом на передней поверхности шеи построен равнобедренный треугольник, вершиной которого является яремная вырезка грудины, а сторонами левая и правая стенка трахеи на расстоянии 5 см от вершины по средней линии шеи. После этого от верхней горизонтальной линии равнобедренного треугольника строго вертикально вниз по средней линии шеи сделали разрез кожи длиной 3,5 см. Кровотечение из раны остановили путем коагуляции тканей биполярным коагулятором. Крючками Фарабефа расширили кожную рану до визуализации 2 фасции шеи. По линии разреза провели коагуляцию тканей, а затем ткани не рассекали, а раздвигали зажимами - москит и Бильрот. Таким образом, только после коагуляции тканей проводили их раздвижение. Такой прием позволил избежать возникновения кровотечения из тканей. Таким путем была обнажена передняя стенка трахеи, на 3 кольцо трахеи наложен однозубый крючок, который подтянул трахею вверх. По линии разреза стенки трахеи проведена коагуляция тканей, скальпелем сделана апертура трахеи крестообразным доступом, края апертуры трахеи коагулированы для остановки кровотечения. С помощью ранорасширителя Труссо апертура трахеи расширена, в трахею введена трахеостомическая канюля №8,5, раздута ее манжетка, извлечен буж-направитель, ИВЛ стали проводить через трахеостомическую канюлю, интубационную трубку извлекли. Рана на шее тщательно осмотрена, все подозрительные участки дополнительно коагулированы, в рану введена гемостатическая губка сверху и снизу от трахеостомической канюли и туда же дополнительно введены марлевые турунды, на верхний и нижний углы раны наложены кожные швы. В послеоперационном периоде осложнений не было марлевые турунды удалены на 3 день после операции.

Использование способа формирования трахеостомы при коагулопатии позволило улучшить результаты лечения у больных с нарушенной функцией внешнего дыхания и снизить осложнения, как в момент формирования трахеостомы, так и в ранний послеоперационный период за счет проведения профилактических мер выполнения каждого этапа операции и тщательном гемостазе в момент проведения операции, применения гемостатичеких губок и марлевых турунд перед ушиванием кожной раны. Осложнений, связанных с использованием способа наложения дилятационной трахеостомы, не было. Способ формирования трахеостомы применен у 27 больных, доказал свою эффективность, надежен, может широко применяться в клинической практике при лечении больных с нарушенной функцией внешнего дыхания.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ.

1. Паршин В.Д. Трахеостомия. Показания, техника, осложнения и их лечение. - М.: ГОЭТАР-медиа, 2008. - С.-30-40.

2. Патент RU 2 409 326 C2, Апертура передней стенки трахеи. Измайлов Е.П., Тихолоз Ю.Л., Нагога А.Г., Жадяев Н.А, бюл. № 2, от 20.01.2011.

3. Ciaglia P., Firsching R.N., Synies C. Elective percutaneous dilational tracheostomy // Chest. - 1985. - Vol.87. - P.715-719.

4. Griggs W.M., Worthley L.I.G., Gilligan J.E., Thomas P.D., Myburg J.A. (1990) Простой способ чрескожной трахеостомии. Surg Gynecol Obstet. 170: 543-545].

5. Патент RU2419461C1. Способ трахеостомии у пациентов с полиорганной недостаточностью. Хаес Б.Л., Плотников Г.П., Григорьев Е.В., Херасков В.Ю., Барбараш Л.С., Попков А.Н., бюл. № 15, от 27.05.2011.

6. Патент RU2561297C. Способ выполнения временной трахеостомы у взрослых. Гуршенков А.В., Майстренко А.Д., Евстигнеев М.В., Селиванов М.В., Гордеев М.Л., бюл. №27, от 27.08.2015.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии, нейрохирургии, хирургии, травматологии, оториноларингологии, онкологии. При формировании трахеостомы на передней поверхности шеи в проекции трахеи выполняют построение равнобедренного треугольника, вершиной которого является яремная вырезка. На расстоянии 5 см от вершины треугольника проводят верхнюю горизонтальную линию, от которой вертикально вниз по средней линии шеи выполняют разрез кожи длиной 3,5 см. Перед проведением рассечения тканей по линии доступа выполняют коагуляцию тканей. Затем ткани раздвигают зажимом. После рассечения трахеи края раны на трахее коагулируют. Перед ушиванием раны в неё вводят гемостатическую губку и тампонируют марлевыми турундами сверху и снизу от трахеостомической канюли. Затем ушивают верхний и нижний углы кожной раны. Турунды из раны удаляют на 3 день после операции. Способ позволяет сформировать трахеостому при коагулопатии, улучшить результаты лечения у больных с нарушенной функцией внешнего дыхания и коагулопатией, снизить осложнения в момент формирования трахеостомы и в раннем послеоперационном периоде. 1 ил., 2 пр.

Способ формирования трахеостомы при коагулопатии под общим наркозом с искусственной вентиляцией лёгких (ИВЛ) через интубационную трубку путем разреза кожи и мягких тканей на шее в проекции трахеи, подтягивания однозубым крючком передней стенки трахеи вверх, пересечения одного кольца трахеи в продольном направлении с дополнительным поперечным разрезом в межкольцевом промежутке в виде креста, сдувания манжеты интубационной трубки, извлечения интубационной трубки из трахеи, расширения раны в поперечном направлении ранорасширителем Труссо, введения через апертуру в трахею трахеостомической канюли, удаления проводника трахеостомической канюли, извлечения ранорасширителя Труссо из трахеи, раздувания трахеостомической манжеты, проведения ИВЛ через трахеостомическую канюлю, извлечения интубационной трубки, ушивания раны до трахеостомической канюли, фиксации трахеостомической канюли с помощью лямок, проведенных вокруг шеи, отличающийся тем, что на передней поверхности шеи в проекции трахеи выполняют построение равнобедренного треугольника, вершиной которого является яремная вырезка, при этом на расстоянии 5 см от вершины треугольника проводят верхнюю горизонтальную линию, от которой вертикально вниз по средней линии шеи выполняют разрез кожи длиной 3,5 см, перед проведением рассечения тканей по линии доступа выполняют коагуляцию тканей, а затем их раздвигают зажимом, после рассечения трахеи края раны на трахее коагулируют, перед ушиванием раны в неё вводят гемостатическую губку и тампонируют марлевыми турундами сверху и снизу от трахеостомической канюли, а затем ушивают верхний и нижний углы кожной раны, турунды из раны удаляют на 3 день после операции.