СПОСОБ РЕИННЕРВАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ ПРИ РАСШИРЕННОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ И НЕЙРОДИССЕКЦИИ КОРНЯ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ КИШКИ Российский патент 2017 года по МПК A61B17/00 

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для хирургического лечения местнораспространенного рака поджелудочной железы и периампулярной области.

Пятилетняя выживаемость после стандартной панкреатодуоденальной резекции (ПДР) по поводу протоковой аденокарциномы поджелудочной железы зависит от степени дифференцировки опухоли, размеров, вовлеченности лимфатических узлов, химиотерапии и не превышает 41% (Егоров В.И., Мелехина О.В., Вишневский В.Α., Шевченко Т.В. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 15., №1. - С. 62-73). Лимфогенный путь метастазирования является одним из наиболее важных факторов в определении прогноза после панкреатодуоденальной резекции по поводу рака поджелудочной железы, однако, по данным некоторых проспективных исследований, не выявлено значимых различий в отдаленной выживаемости пациентов, перенесших панкреатодуоденальную резекцию с расширенной лимфаденэктомией и нейродиссекцией и пациентами после панкреатодуоденальной резекции со стандартной лимфаденэктомией. В связи с чем показана значимость выполнения расширенной лимфаденэктомии. Одним из частых осложнений расширенной ПДР является секреторная диарея, которая связана с денервацией кишечника при выполнении лимфаденэктомии и нейродиссекции. По данным разных авторов, частота секреторной диареи поле расширенной ПДР может составлять до 87% всех оперированных пациентов (Егоров В.И., Мелехина О.В., Вишневский В.А., Шевченко Т.В. Отдаленные результаты и прогноз протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы после стандартной и расширенной панкреатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - Т. 15., №1. - С. 62-73; Sergeant G., Melloul Ε., Lesurtel M., Deoliveira M.L., Clavien P.A. Extended Lymphadenectomy in Patienrs with Pancreatic Cancer is Debatable // World J. Surg. - 2013. - Vol. 37. - Issue 8. - P. 1782-88).

В связи с этим в настоящее время актуальна разработка хирургических технологий реиннервации тонкой кишки при выполнении панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией.

Известен способ реиннервации прямой кишки соматическими нервами, который осуществляется следующим образом: производится резекция запирательного нерва при входе в запирательное отверстие, после чего запирательный нерв погружается в «тоннель», сформированный в мышечной стенке прямой кишки, и производится ушивание кишечной стенки (Shafik А. Reinnervation of the rectum with a somatic nerve: a canine study // Spinal Cord. - 1997. - Vol. 35. - N 1. - P. 53-57).

Способ имеет следующие недостатки:

1) Пересечение соматических нервов приводит к потере функции иннервируемых ими областей тела.

Наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу имеется способ реиннервации тонкой кишки после ее трансплантации, который осуществляется следующим образом: после резекции сосудов брыжейки тонкой кишки без удаления паравазальной клетчатки вместе с нервными сплетениями и лимфатическими сосудами выполняют восстановление кровотока по сосудам тонкой кишки, а также восстановление непрерывности лимфатических путей, после чего проводят реиннервацию трансплантированной тонкой кишки путем наложения швов не на нервные сплетения, а на фасциальноклеточный лоскут, в котором они находятся (Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. «Основы оперативной техники пересадки органов». - Медгиз, 1972. - 200 с.).

Однако недостатком данного способа является:

- способ предусматривает оставление забрюшинной клетчатки с нервными сплетениями, лимфатическими путями и лимфатическим узлами, что создает предпосылки для рецидивирования рака поджелудочной железы после выполнения ПДР.

Техническим результатом предлагаемого способа реиннервации тонкой кишки при расширенной лимфаденэктомии и нейродиссекции корня брыжейки тонкой кишки является восстановление иннервации тонкой кишки, наиболее близкое к физиологичному, устранение явлений невральной дисфункции тонкой кишки.

Указанный технический результат достигается тем, что после выполнения панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией и тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекцией, паравазальная клетчатка отсепаровывается от места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, а полученный лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное нервное сплетение, фиксируют к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии (корня брыжейки тонкой кишки), что способствует регенерации нервных волокон в стенке тонкой кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют расширенную тотальную срединную лапаротомию с аппаратной коррекцией доступа. В процессе традиционной мобилизации панкреатодуоденального комплекса производят интраоперационное исследование, в ходе которого уточняют размеры и локализацию опухоли, наличие забрюшинной лимфаденопатии, индивидуальные анатомические особенности. Выполняют панкреатодуоденальную резекцию с расширенной лимфаденэктомией и чревномезентериальную нейродиссекций. Выполняют реконструкцию пищеварительного тракта по одному из доступных способов с формированием панкреато-энтеро-, гастро-энтеро- и холедохо-энтероанастомозов. После этого отсепаровывают паравазальную клетчатку от места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты, а полученный лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное нервное сплетение, фиксируют к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии (корня брыжейки тонкой кишки).

Предлагаемый способ панкреатодуоденальной резекции при местнораспространенном раке периампулярной области с опухолевой инвазией воротной вены использован у 14 пациентов раком поджелудочной железы. При этом всем больным выполнена расширенная пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция, расширенная лимфаденэктомия и нейродиссекция с последующей реиннервацией тонкой кишки, с помощью лоскута паравазальной клетчатки нижней брыжеечной артерии, содержащего нижнее брыжеечное сплетение. Госпитальной летальности не было. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Секреторной диареи в отдаленном послеоперационном периоде не выявлено. В контрольной группе больных (34 пациента), которым была выполнена панкреатодуоденальная резекция с расширенной лимфаденэктомией и нейродиссекцией, наблюдалась секреторная диарея у 18 пациентов 52,9%, которая купировалась приемом противодиарейных препаратов только у 5 пациентов (27,8%).

Таким образом, применение заявляемого способа позволяет выполнить радикальную операцию у больных с периампулярным раком поджелудочной железы, улучшить качество жизни пациентов после выполнения расширенной лимфаденэктомии и нейродиссекции.

Изобретение относится к медицине, хирургии. После выполнения панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией и тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекцией осуществляют реиннервацию тонкой кишки. От места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты отсепаровывают лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное сплетение. Полученный лоскут фиксируют к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии, содержащий верхнее брыжеечное нервное сплетение. Способ позволяет улучшить качество жизни пациентов после выполнения расширенной лимфаденэктомии и нейродиссекции оперированных больных раком поджелудочной железы, за счет создания условий для регенерации нервных волокон тонкого кишечника.

Способ реиннервации тонкой кишки после выполнения панкреатодуоденальной резекции с расширенной лимфаденэктомией и тотальной чревно-мезентериальной нейродиссекцией, отличающийся тем, что от места отхождения первой ветви нижней брыжеечной артерии до места отхождения нижней брыжеечной артерии от брюшной аорты отсепаровывают лоскут паравазальной клетчатки, содержащий нижнее брыжеечное сплетение, и фиксируют его к паравазальной клетчатке верхней брыжеечной артерии.