СПОСОБ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОБЪЕМНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ В КОРНЕ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ КИШКИ И/ИЛИ В БОЛЬШОМ САЛЬНИКЕ Российский патент 2009 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к способам диагностирования с использованием УЗ-волн, и может быть использовано для обнаружения и дифференциальной диагностики органических изменений, например новообразований, кист, опухолей в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике.

В настоящее время источники информации, отражающие возможность ультразвуковой диагностики поражения большого сальника и корня брыжейки, единичные, возможности ультразвукового метода в решении этой задачи отражены фрагментарно.

Так, в книге М.А.Чекаловой и В.М.Зуева «Ультразвуковая диагностика в онкогинекологии», М.: «Русский врач», 2004, на стр.78 указано, что «Метастатически измененный большой сальник определяется как образование, расположенное непосредственно под передней брюшной стенкой, солидное, бугристое, неоднородной структуры. «Укороченный» большой сальник выявляется в эпимезогастральной области. В случае «панцирного» метастатически измененного большого сальника нижний полюс его визуализируется в гипогастральной области.

Однако в указанном описании недостаточно учитывается взаимоотношение выявляемого образования с прилежащими органами и структурами. В качестве анатомического ориентира берется только передняя брюшная стенка. Соответственно под определение попадают опухоли желудка, ободочной кишки, большого сальника, массивные опухоли брыжейки, забрюшинного пространства, даже массивные опухоли поджелудочной железы, почек, матки и яичников. Не учитывается подвижность опухоли при дыхании и надавливании датчиком, поэтому дифференцировать изменения брыжейки, большого сальника и даже париетальной брюшины, передней брюшной стенки на основании приведенного описания невозможно. Отсутствуют возможные варианты эхографической картины измененного большого сальника, поэтому врач, не знакомый с семиотикой изменений сальника, увидев его поражение (особенно если изменения имеют высокую или среднюю эхогенность), может просто пропустить их.

Заявляемое изобретение направлено на решение задачи дифференциальной диагностики локализации опухолевого поражения большого сальника и/или корня брыжейки.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет достичь нескольких технических (лечебных) результатов:

- визуализация взаимной подвижности большого сальника и петель кишечника даже при их одинаковой эхогенности;

- визуализация перистальтики петель кишечника или отсутствие таковой в расположенном кпереди от них пласте той же структуры - сальнике;

- визуализация участков поражения, характеризующихся сочетанием высокой и низкой эхогенности;

- уточнение локализации поражения, т.е. возможность отличить измененный корень брыжейки от пораженного большого сальника.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что дифференциальную диагностику опухолевых объемных образований и выявление патологического очага в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике осуществляют путем УЗИ органов брюшной полости в положении лежа.

Особенность заявляемого способа заключается в том, что при наличии патологического очага, подозрительного по расположению в сальнике и/или корне брыжейки, выявляют его анатомические признаки локализации УЗ-датчиком путем осмотра брюшной полости в положении пациента стоя, затем при форсированном брюшном типе дыхания и при поверхностном дыхании или задержке дыхания посредством дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и, если объемное образование расположено под передней брюшной стенкой и при дыхании движется параллельно передней брюшной стенке, а при надавливании датчиком - однонаправленно с брюшной стенкой - выявленное объемное образование расположено в большом сальнике, а если объемное образование визуализируется по ходу или рядом с брыжеечными сосудами кпереди от аорты и нижней полой вены, а при дыхании и надавливании на переднюю брюшную стенку датчиком смещается относительно брюшной стенки в переднезаднем направлении - выявленное объемное образование расположено в корне брыжейки тонкой кишки.

Сущность изобретения заключается в следующем.

Опухолевые поражения органов брюшной полости и малого таза (яичники, желудок, ободочная кишка, поджелудочная железа) часто сопровождаются поражениями большого сальника и/или корня брыжейки тонкой кишки. Своевременная информация о наличии и локализации опухолевого поражения в большом сальнике и/или корне брыжейки помогает определить распространенность опухолевого процесса и выбрать вариант лечения (хирургический, химиотерапия), а при выборе хирургического лечения - планировать вариант операции. Кроме того, выявление патологических изменений в большом сальнике и в брыжейке кишечника у больных, проходящих первичное обследование, способствует построению дифференциально-диагностического ряда из заболеваний, которые могут вызвать указанные изменения. Это весьма существенно, поскольку клинические проявления онкологических заболеваний часто неспецифичны, что является одной из существенных причин диагностики опухолей в запущенных стадиях. Так, при раке яичников при первичном обращении правильный диагноз устанавливают только в 47% случаев, если пациентки сразу обследуются у гинеколога. В связи с симптомами только общего характера (недомогание, слабость, снижение аппетита, желудочно-кишечный дискомфорт и т.д.) почти половина больных вначале обращается к терапевту или гастроэнтерологу, и лишь у 17% из них при первичном обследовании устанавливают правильный диагноз. В среднем рак яичников устанавливают с опозданием на 6 месяцев (Ошибки в клинической онкологии. Руководство для врачей. Под ред. В.И.Чиссова и А.Х.Трахтенберга. М.: Медицина, с.437). В то же время выявление при ультразвуковом исследовании поражения большого сальника позволяет сократить сроки, необходимые для установления точного диагноза, до 1-2 дней.

Однако диагностика патологических изменений в большом сальнике и брыжейке тонкой кишки с помощью стандартных приемов УЗИ не представляется возможной.

Неизмененный сальник визуализировать практически невозможно. Корень брыжейки визуализируется в норме как гиперэхогенная зона вокруг верхней брыжеечной артерии и верхней брыжеечной вены, не отличающаяся по эхогенности от окружающих тканей.

Авторами выделены четыре варианта эхографической картины поражения большого сальника и корня брыжейки.

1. Метастазы в большом сальнике и корне брыжейки в виде узлов низкой эхогенности.

- Метастазы в лимфатические узлы (чаще всего при раке желудка, раке ободочной кишки, поджелудочной железы);

- метастазы в толщу (не в лимфатические узлы) большого сальника (чаще всего при раке яичников).

2. Опухолевая инфильтрация низкой эхогенности.

3. Опухолевая инфильтрация высокой эхогенности.

4. Смешанный вариант эхографической картины - различные варианты сочетания вышеперечисленных видов поражения.

При наличии патологических очагов в корне брыжейки или в большом сальнике определение точной локализации очага затруднительно из-за близкого взаимного расположения указанных структур.

Авторами разработана методика дифференциальной диагностики локализации патологических очагов в корне брыжейки и/или в большом сальнике. Методика дифференциальной диагностики состоит из 3-х этапов и заключается в следующем.

На первом этапе осуществляют УЗИ органов брюшной полости в соответствии со стандартной методикой при помощи датчика для абдоминального исследования. После выявления патологического очага, подозрительного по расположению в большом сальнике или в корне брыжейки тонкой кишки, оценивают анатомический признак локализации.

Для визуализации большого сальника и корня брыжейки дополнительно используют два приема:

1. Осуществляют осмотр брюшной полости в положении пациента/пациентки стоя. Этот прием облегчает визуализацию сальника при наличии в брюшной полости жидкости, даже если количество ее небольшое. За счет оттока жидкости в нижние отделы брюшной полости возникает возможность визуализации области между передней брюшной стенкой, большим сальником и петлями кишечника, тогда как при горизонтальном положении пациента/пациентки не представляется возможным дифференцировать «всплывающие» к передней брюшной стенке петли кишечника от большого сальника.

2. Продолжают исследование с помощью линейного датчика для осмотра поверхностных органов в положении больного лежа. Использование этого приема, особенно у худых пациентов, позволяет более четко визуализировать структуру образований, расположенных близко к брюшной стенке. Этот прием особенно эффективен при отсутствии жидкости в брюшной полости, поскольку позволяет дифференцировать структуру гиперэхогенного большого сальника, близкую по эхогенности к структуре петель кишки.

3. На втором и третьем этапах оценивают функциональные признаки локализации. Для этого осуществляют сканирование брюшной стенки УЗ-датчиком при форсированном брюшном типе дыхания. Большой сальник при дыхании движется параллельно брюшной стенке, в то же время корень брыжейки при вдохе животом смещается кзади от брюшной стенки, при выдохе - приближается к брюшной стенке.

Третий этап исследования осуществляют при поверхностном дыхании или задержке дыхания посредством дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При этом достигают эффекта смещения сальника вместе с передней брюшной стенкой в одном направлении. Корень брыжейки, напротив, в этой ситуации не смещается, расстояние между корнем брыжейки и брюшной стенкой уменьшается. Этот прием позволяет также сместить петли кишечника, закрывающие корень брыжейки.

Если объемное образование расположено под передней брюшной стенкой и при дыхании движется параллельно передней брюшной стенке, а при надавливании датчиком - однонаправленно с брюшной стенкой - выявленное объемное образование расположено в большом сальнике. Если объемное образование визуализируется по ходу или рядом с брыжеечными сосудами кпереди от аорты и нижней полой вены, а при дыхании и надавливании на переднюю брюшную стенку датчиком смещается относительно брюшной стенки в переднезаднем направлении - выявленное объемное образование расположено в корне брыжейки тонкой кишки.

Таким образом, совокупность и указанная выше последовательность приемов УЗИ брюшной полости позволяет осуществить поставленную задачу - не только выявить новообразования в большом сальнике и/или корне брыжейки, но и дифференцировать их.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом этапе осуществляют УЗИ органов брюшной полости с помощью конвексных и линейных датчиков в соответствии со стандартной методикой, используя стандартные датчики для исследования органов брюшной полости частотой 3-5 МГц и стандартные линейные датчики для исследования поверхностных органов частотой 7-10 МГц. После выявления патологических образований, подозрительных по расположению в большом сальнике или в корне брыжейки тонкой кишки, оценивают анатомический признак локализации. Образования, расположенные в большом сальнике, видны за передней брюшной стенкой, между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой (желудочно-ободочная связка) и/или ниже ободочной кишки. Петли кишки расположены кзади от большого сальника. Частичным исключением может быть ситуация, когда большой сальник очень короткий: в этой ситуации у единичных больных его нижний край может периодически при дыхании заходить за петли кишки. Образования, расположенные в корне брыжейки, видны по ходу или рядом с брыжеечными сосудами, над аортой и нижней полой веной. Над корнем брыжейки находятся петли кишечника или желудок при его заполнении жидкостью.

Далее осуществляют осмотр брюшной полости в положении пациента/пациентки стоя.

На втором этапе обследуемого просят сделать несколько глубоких вдохов и выдохов, с использованием брюшного типа дыхания. При этом врач не должен давить датчиком на переднюю брюшную стенку пациента.

Большой сальник при дыхании движется параллельно брюшной стенке. Корень брыжейки при вдохе животом смещается кзади от брюшной стенки, при выдохе - приближается к брюшной стенке.

На третьем этапе исследования обследуемого просят дышать неглубоко или задержать дыхание и надавливают датчиком на переднюю брюшную стенку.

При надавливании датчиком (дозированная компрессия) на переднюю брюшную стенку сальник смещается вместе с ней в одном направлении, корень брыжейки, напротив, в этой ситуации не смещается, а брюшная стенка приближается к нему (расстояние между ними уменьшается). У части больных узлы в корне брыжейки становятся видны только при надавливании датчиком на переднюю брюшную стенку. Этот прием позволяет сместить петли кишечника, закрывающие корень брыжейки.

Клинические примеры

Пример 1. Больная П., 60 лет.

В течение 6 месяцев обследовалась в разных учреждениях г.Москвы по поводу опухолевого поражения правой плевральной полости, правостороннего плеврита. Дифференциальная диагностика проводилась между мезотелиомой плевры и метастазами в плевру опухоли (аденокарциномы) неясной первичной локализации.

При УЗИ органов брюшной полости, грудной клетки и надключичных областей от 22.05.07 г. выявлено следующее. Печень не увеличена, обычной структуры, без очаговых зон. Желчный пузырь, почки, парааортальные области, подвздошные области, надключичные области без особенностей. В брюшной полости небольшое количество свободной жидкости. В области желудочно-ободочной связки ниже большой кривизны желудка выявляется пласт ткани толщиной до 19 мм гетерогенной структуры с гипоэхогенными зонами до 6 мм. Выявленное объемное образование расположено под передней брюшной стенкой и при дыхании движется параллельно передней брюшной стенке, а при надавливании датчиком - однонаправлено с брюшной стенкой. В малом сальнике единичная гипоэхогенная зона 15×9×10 мм. В левой плевральной полости умеренное количество свободной жидкости, в правой плевральной полости - незначительное количество жидкости и газ, неравномерное утолщение костыльной, медиастинальной, диафрагмальной, междолевой плевры (до 10-12 мм максимально).

В связи с указанными изменениями проведено УЗИ органов малого таза, получены следующие данные. Матка не увеличена (27×24×35 мм), обычной структуры, полость незначительно расширена (5 мм), в полости небольшое количество жидкости (до 0,5 мл), эндометрий 1,5 мм (не утолщен), без дополнительных включений. Правый яичник представлен бугристым гетерогенным образованием 28×27×28 мм, левый яичник представлен кистозно-солидным образованием с неровными контурами 32×21×20 мм, не имеет четкой границы с телом матки, инфильтрация висцеральной брюшины прилежащей петли тонкой кишки. В Дугласовом пространстве на брюшине прямой кишки инфильтрат 12×9×29 мм, сдавливает просвет кишки, выше описанного участка - в просвете кишки каловые массы.

Заключение: эхографическая картина рака неувеличенных яичников, признаки подрастания к матке, поражение брюшины малого таза, большого сальника, малого сальника. Асцит, левосторонний плеврит. Опухолевое поражение плевры справа. Гидропневмоторакс справа (состояние в процессе дренирования левой плевральной полости).

Пример 2. Больной К., 40 лет. Жалобы на боли в поясничной области. Анамнез: считает себя больным с сентября 2005 г., когда отметил появление увеличенного лимфатического узла в нижней трети шеи слева. Обследован в ООД г.Петропавловск-Камчатский, при пункции заподозрен рак щитовидной железы. 14.10.05 г. выполнена тиреоидэктомия, надключичная лимфаденэктомия слева.

При плановом гистологическом исследовании в щитовидной железе опухоль не выявлена, в лимфатических узлах - метастазы низкодифференцированного нейроэндокринного рака. 14.11.2006 г. там же выполнено удаление измененного лимфатического узла в надключичной области справа - гистологически метастаз нейроэндокринного рака, возможно, хемодектомы. Динамическое наблюдение. В сентябре 2006 г. с подозрением на обострение хронического панкреатита выполнено УЗИ по месту жительства. Обнаружены множественные увеличенные забрюшинные лимфоузлы, при пункции - метастазы нейроэндокринного рака. Направлен в МНИОИ.

При УЗИ: печени, почек, брюшной полости, забрюшинного пространства, надключичных областей, шеи от 21.12.2007 г. выявлено следующее. Печень не увеличена, обычной структуры, без очаговых зон. Желчный пузырь, почки, надключичные области без особенностей. На шее справа в верхней трети лимфоузел несколько пониженной эхоструктуры 12×10×8 мм. В воротах печени узлы солидной структуры средней эхогенности 27×27×26 мм и 24×23×16 мм. Забрюшинно на уровне эпигастрия гипоэхогенные узлы до 30×17×14 мм. Рядом с брыжеечными сосудами кпереди от аорты и нижней полой вены множественные гипоэхогенные узлы до 7 мм, единичный узел 35×35×22 мм, окружающий одну из ветвей верхней брыжеечной артерии. При дыхании и надавливании на переднюю брюшную стенку описанные узлы смещаются относительно брюшной стенки в переднезаднем направлении. С учетом указанных изменений было предположено, что опухоль может располагаться в тонкой или толстой кишке (брыжеечные узлы - узлы регионарного лимфооттока для кишки).

Прицельное УЗИ брюшной полости в соответствии с заявляемой методикой позволило выявить следующее.

Недалеко от описанного узла (на уровне мезогастрия справа в положении больного стоя) визуализируется образование 15×14×12 мм, исходящее из передней стенки тонкой кишки, расположенное в просвете кишки, с инфильтрацией местами всей толщи стенки кишки.

Заключение: эхографическая картина опухоли тонкой кишки (карциноид?) с признаками инвазии всей толщи стенки кишки, метастазы, поражение лимфатических узлов брыжейки, забрюшинных узлов, ворот печени.

На консилиуме с учетом молодого возраста, сохранно общего состояния, ограниченных возможностей консервативного противоопухолевого лечения сочтена оправданной попытка циторедуктивной операции.

10.01.07 г. выполнена операция. При ревизии в брюшной полости 300 мл серозного выпота, при срочном цитологическом исследовании среди клеток мезотелия имеются клетки, образующие железистоподобные структуры, не исключающие их принадлежность к карциноиду. Диссеминации по брюшине, метастазов в печени не выявлено. В подвздошной кишке (>50 см от илеоцекального угла), по противобрыжеечному краю определяется бляшковидная опухоль 2 см, прорастающая все слои. В брыжейке вышеописанной петли подвздошной кишки с распространением на корень брыжейки - конгломерат метастатически измененных лимфоузлов до 8 см в максимальном измерении с выходом на серозу левого брыжеечного синуса. Брыжеечные сосуды в конгломерате не дифференцируются. Проксимальнее в толще брыжейки тощей кишки пальпаторно определяются два плотных узла по 2 см, в области связки Трейца еще один плотный лимфоузел. При ревизии области ворот печени и малого сальника определяются увеличенные до 3 см узлы мягкоэластической консистенции (водянистого вида) - гиперплазия (?). В ходе шейного этапа пальпаторно определялись два плотных лимфоузла до 1 см.

Выполнена резекция тонкой кишки, прецизионное удаление метастатических лимфоузлов брыжейки тощей кишки, лимфаденэктомия ворот печени, холецистэктомия, надключичная лимфаденэктомия слева. Макроскопически - полная циторедукция.

Послеоперационный период без осложнений, рана зажила первичным натяжением, лабораторные показатели в норме.

Тактика обсуждена на консилиуме (с химиотерапевтом, лучевыми терапевтами). Рекомендована гормональная терапия с учетом гистологии препаратом октреоитд-депо 20 мг 1р/4 недели. Контроль продуктов секреции опухоли через 3 месяца (после 4 инъекций).

Заключительный диагноз: карциноид тонкой кишки, 4 стадии, Т4Н1М1 (метастазы в лимфоузлы на шее), состояние после надключичной лимфаденэктомии, тиреоидэктомии 13.10.2005, удаления измененного надключичного лимфоузла 14.11.06 г. Прогрессирование процесса, множественные метастазы в забрюшинные лимфоузлы, надключичные лимфоузлы слева. Состояние после циторедуктивной операции 18.01.07 г.

Морфологический диагноз: множественные метастазы хорошо дифференцированной карциноидной опухоли в брыжейку тонкой кишки, надключичную клетчатку, с периневральным ростом, инвазией сосудов, множественными метастазами в лимфоузлы ворот печени, парааортальный, головки поджелудочной железы, с почти полным замещением лимфоидной ткани опухолевой, участками инвазии окружающей жировой клетчаткой. Хронический холецистит. Хронический энтерит.

При дополнительном исследовании в зоне проекции опухолевого конгломерата брыжейки в стенке кишки имеется округлая бляшка диаметром 1,5 см, беловато-желтого цвета, плотная - микроскопически хорошо дифференцированный карциноид с прорастанием всех слов стенки кишки и жировой клетчатки. В краях резекции кишки без опухоли.

Таким образом, выявление поражения большого сальника (в первом случай) позволило уже в процессе УЗИ установить диагноз рака яичника у больной, обследующейся в течение 6 месяцев. Во втором случае выявление метастазов в лимфатические узлы брыжейки было отправной точкой, позволившей предположить, что первичная опухоль должна быть расположена в тонкой или ободочной кишке, прицельный поиск позволил обнаружить опухоль тонкой кишки размером 1,5 см.

Заявляемый способ обладает значительными преимуществами и отвечает критериям патентоспособности.

Изобретение относится к области медицины, в частности к онкологии, и может быть использовано для диагностики патологических объемных образований в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике. Проводят УЗИ органов брюшной полости и выявление патологического очага в положении лежа. При этом при наличие патологического очага, подозрительного по расположению в сальнике и/или корней брыжейки, выявляют его анатомические признаки локализации У3-датчиком путем осмотра брюшной полости в положении пациента стоя, затем при форсированном брюшном типе дыхания и при поверхностном дыхании или задержке дыхания посредством дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и, если объемное образование расположено под передней брюшной стенкой и при дыхании движется параллельно передней брюшной стенке, а при надавливании датчиком - однонаправленно с брюшной стенкой - выявленное объемное образование расположено в большом сальнике, а если объемное образование визуализируется по ходу или рядом с брыжеечными сосудами кпереди от аорты и нижней полой вены, а при дыхании и надавливании на переднюю брюшную стенку датчиком смещается относительно брюшной стенки в переднезаднем направлении - выявленное объемное образование расположено в корне брыжейки тонкой кишки. Способ позволяет визуализировать взаимную подвижность большого сальника и петель кишечника даже при их одинаковой эхогенности, визуализировать перистальтику петель кишечника или отсутствие таковой в расположенном кпереди от них пласте той же структуры - сальнике, визуализировать участки поражения, характеризующиеся сочетанием высокой и низкой эхогенности, уточнить локализацию поражения, т.е. предоставляет возможность отличить измененный корень брыжейки от пораженного большого сальника.

Способ дифференциальной диагностики опухолевых объемных образований в корне брыжейки тонкой кишки и/или в большом сальнике, включающий УЗИ органов брюшной полости и выявление патологического очага в положении лежа, отличающийся тем, что при наличии патологического очага, подозрительного по расположению в сальнике и/или корней брыжейки, выявляют его анатомические признаки локализации УЗ-датчиком путем осмотра брюшной полости в положении пациента стоя, затем при форсированном брюшном типе дыхания и при поверхностном дыхании или задержке дыхания посредством дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку и если объемное образование расположено под передней брюшной стенкой и при дыхании движется параллельно передней брюшной стенке, а при надавливании датчиком - однонаправленно с брюшной стенкой - выявленное объемное образование расположено в большом сальнике, а если объемное образование визуализируется по ходу или рядом с брыжеечными сосудами кпереди от аорты и нижней полой вены, а при дыхании и надавливании на переднюю брюшную стенку датчиком смещается относительно брюшной стенки в передне-заднем направлении - выявленное объемное образование расположено в корне брыжейки тонкой кишки.