СПОСОБ КОМБИНИРОВАННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ РЕНТГЕНОНЕГАТИВНЫХ СИНХРОННЫХ ЦЕНТРАЛЬНЫХ РАКОВ ЛЕГКИХ Российский патент 2017 года по МПК A61B1/267 

Изобретение относится к медицине, онкологии, к способам комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого.

Рак легкого - наиболее распространенное злокачественное новообразование в мировой популяции. В настоящее время в большинстве развитых стран мира рак легкого (РЛ) является одной из важнейших медицинских и социально-экономических проблем, в связи с его лидирующей позицией в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований. В 2015 году ожидается выявление 221200 новых случая рака легкого, что составляет 13% всех новых случаев рака [American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. Atlanta: American Cancer Society; 2015]. Рак легкого является основной причиной смерти от злокачественных новообразований населения мира - в 2012 году произошло 1,59 млн случаев смерти от рака легкого [World Cancer Report 2014 / Edited by Bernard W. Stewart and Christopher P. Wild], В России в общей (оба пола) структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями рак легкого занимает третье место и составляет 10,5%. У мужского населения рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости онкологическими заболеваниями и составляет 18,4%, доля рака легкого среди женского населения - 3,8% (10 место) [Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России. - 2015. - илл. - 250 с. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году. / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015. - илл. - 236 с.].

В современных условиях для диагностики рака легкого в клинической практике применяется метод спиральной компьютерной томографии (СКТ). По мнению многих авторов, данное исследование является наиболее эффективным методом для диагностики центрального рака легкого [Жарков В.В. Комбинированное лечение эпидермойдного рака легкого. Факторы прогноза: автореф. дис. … доктора мед. наук / В.В. Жарков. - М., 1990. - 40 с.]. При диагностике центрального рака легкого чувствительность КТ составляет 96,7%, а специфичность - 80,9% [Козлов В.В. Эффективность лучевых методов диагностики злокачественных опухолей легких и средостения / В.В. Козлов, Т.В. Михайлина // Российский онкологический журнал. - 2002. - №1. - С. 51-54].

При перибронхиальном характере роста опухоли эффективность компьютерной томографии очень высока. Однако, установлено, что проведение данного исследования с целью выявления рака легкого, характеризующегося эндобронхиальным ростом, является малоинформативным [Седых С.А. Перспективы применения компьютерной томографии в ранней диагностике центрального рака легкого / С.А. Седых, Е.И. Кашутина, Н.А. Рубцова // Российский онкологический журнал. - 2007. - №1. - С. 4-9].

Основным методом первичной и уточняющей диагностики подобных изменений при центральном раке легкого является фибробронхоскопия в белом свете (WBL). Данный диагностический метод позволяет выявить центральный рак легкого тогда, когда по клинико-рентгенологичесикм данным его еще нельзя заподозрить. Кроме того, метод позволяет морфологически его подтвердить [Бронхологическая диагностика рака легкого: учебное пособие / Г.Ф. Паламарчук [и др.] - СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 32 с.].

Ряд исследований доказали, что возможности традиционной бронхоскопии в белом свете (WBL) ограничены, чаще всего удается диагностировать изменения бронхов лишь при их протяженности не менее 20 мм, а ранние формы рака легкого имеют незначительные размеры. По данным литературы возможность обнаружения подобной патологии при ФБС в белом свете составляет около 36% [Islam S. Autofluorescence bronchoscopy / S. Islam, J. F. Beamis Jr // Minerva pneumologica. - 2005. - Vol. 44, №1. - P. 1-16]. Метод имеет большие ограничения для предраковых изменения. В связи с этим, достаточно высок уровень диагностических неудач при интерпретации эндоскопических изменений слизистых оболочек, частота ошибок пропорционально нарастает по мере уменьшения размеров патологического очага. Адекватность эндоскопического заключения существенно зависит от квалификации и онкологической настороженности специалиста, проводящего исследование. Так, по данным Woolner [Woolner, L. В. Pathology of cancer detected cytologically. In: Atlas of Early Lung Cancer, National Cancer Institute, NIH, United States Department of Health and Human Services, pp. 107-203. Tokyo: Igaku-Shoin, 1983] плоскоклеточный рак бронха диаметром до 2 мм опытный эндоскопист диагностирует только в 29%.

Еще большие трудности возникают при диагностике предопухолевых изменений респираторного тракта, что обусловлено не разработанностью эндоскопической семиотики данных состояний, частым наличием сопутствующих атрофических и/или воспалительных процессов бронхиального дерева, отсутствием рекомендаций по скринингу центрального рака легкого. Аналогические проблемы встают при диагностике ранних рецидивов в культе оперированного бронха и оценке синхронного (мультицентричного) характера роста первичной злокачественной опухоли бронхов.

В этих условиях становятся очевидными преимущества внедрения комбинированных диагностических методов для увеличения ранней эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных раков легкого.

В ряде работ показано совместное использование видеобронхоскопии в белом свете и аутофлюоресцентной бронхоскопии для диагностики центрального рака легкого. Метод основан на аутофлуоресценции ткани, которая происходит при поглощении света одной длины волны и немедленном испускании света другой длины волны, обычно с более низкой энергией (то есть более длинной), а результирующая световая эмиссия используется для создания двухмерного изображения флуоресцирующей ткани. При этом нормальная ткань имеет флуоресцентные характеристики, отличные от опухолевой и предопухолевой ткани.

Известен способ диагностики рака легкого, основанный на измерении аутофлуоресценции, генерируемой лазерным излучением (Sutedja G. New techniques for early detection of lung cancer. Eur. Respir. J Suppl. 2003 Jan; 39: 57s-66s). Однако этот способ использовался только для ранней диагностики предопухолевых состояний и рака in situ, без применения дополнительной биопсии из зон контрлатерального легкого с наиболее частым развитием рака легкого, что снижает диагностические возможности метода. Недостатком данного метода является ограниченная область применения в связи с отсутствием критериев для диагностики рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.

Новый технический результат - повышение точности ранней диагностики рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.

Для достижения нового технического результата в способе комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого с помощью видеобронхоскопии в узкоспектральном режиме - сине-зеленой части спектра и в аутофлюоресцентной режиме и при выявлении при аутофлюоресценции патологических участков, включая и минимальные очаги слизистой оболочки бронхиального дерева, за злокачественную трансформацию принимают участки с выраженным сиреневым свечением на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки, в обнаруженных таким образом патологических участках при исследовании в узкоспектральном режиме оценивают сосудистый рисунок, и если патологический участок имеет неструктурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов, либо характеризуется наличием извитых, коротких, «обрубленных» сосудов диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легких.

В участках нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг к другу.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют стандартную видеобронхоскопию. Процедуру проводят в положении больного сидя или лежа, если тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить процедуру сидя. С целью премедикации для уменьшения секреции слизи и снижения мышечного тонуса бронхов выполняют подкожную инъекцию 0,1% раствора атропина. Исследование проводят под местной анестезией с использованием видеоэндоскопической системы с подключенным видеобронхоскопом. Местное обезболивание выполняют путем орошения корня языка и носовых ходов аэрозолью лидокаина 10%, далее под визуальным контролем производят орошение голосовых складок через спрей-катетер раствором лидокаина 2%. После проведения аппарата до карины выполняют орошение ее раствором лидокаина 2%. Процедуру проводят трансназально или трансорально. В клинике Томского НИИ онкологии используют видеоэндоскопическая система LUCERA 260 и EVIS EXERA II 180 фирмы Olympus. Данные системы позволяют выполнить видеобронхоскопию в белом свете и затем последовательно в режиме аутофлуоресценции (AFI) и узкого спектра (NBI). Источник света обеспечивает освещение обычным светом (400-700 nm) для обычной световой бронхоскопии. Тот же источник света также используется для обеспечения подачи синего света высокой интенсивности (400-450 nm) и света ближней инфракрасной области (720-800 nm) для формирования флуоресцентного изображения.

Принцип узкоспектральной эндоскопии (NBI) состоит в элиминации из испускаемого источником света красной спектральной составляющей и эндоскопического осмотра слизистой оболочки исследуемого органа в сине-зеленой части спектра, соответствующей пикам поглощения света гемоглобином. В зеленой части спектра визуализируются вены подслизистого слоя, а в синем свете определяются капилляры слизистой оболочки. Исключение отдельных спектральных оставляющих из излучаемого света обеспечивается как светофильтрами прямого действия, так и ротационными интерференционными фильтрами. Длины волн излучаемого света нашими NBI-эндоскопами составляют 440-460 и 540-560 нм.

Сначала выполняют традиционную видеобронхоскопию в белом свете с детальным осмотром трахеобронхиального дерева. После детального осмотра бронхиального дерева в белом свете далее врач-эндоскопист проводит осмотр в режиме аутофлюоресценции, режиме узкого спектра, для чего бронхоскоп последовательно переключают на данные режимы.

В участках с минимальными патологическими изменениями слизистой оболочки бронхиального дерева в режиме аутофлюоресценции (AFI) и узкоспектральном режиме определяют критерии возможной злокачественной трансформации. Затем из этих участков проводят адресный забор материала на комплексное морфологическое исследование. В контрлатеральном легком так же осуществляют детальный осмотр слизистой оболочки и поиск участков малигнизации и при наличии (AFI) является выраженного сиреневого свечения на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки продолжают исследование в узкоспектральном режиме (NBI) для оценки сосудистого рисунка в выявленных патологических участках слизистой оболочки бронхиального дерева и если участок имеет не структурный с замкнутыми, петлистыми сосудами рисунок из утолщенных деформированных сосудов, либо представлен извитыми, короткими, «обрубленными» сосудами диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого.

В участках с нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг к другу.

Клинический пример 1

Пациент К., 62 лет, в январе 2016 г. направлен из Якутского республиканского онкологического диспансера. Жалобы при поступлении: слабость, одышка при незначительной физической нагрузке, кашель со скудной мокротой. Анамнез заболевания: считает себя больным с июля 2015 г., когда при прохождении флюорографии (ФПГ) выявлено образование левого легкого. Направлен в Якутский республиканский онкологический диспансер. При обследовании выявлен центральный рак в/долевого бронха слева. Для решения вопроса о лечении направлен в Томский НИИ онкологии. В качестве дополнительного исследовании выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки. Ее результаты: получены аксиальные срезы с последующей реконструкцией сагиттальных и фронтальных изображений. Форма грудной клетки обычная. Объем легких сохранен; легочные поля симметричные. Слева в прикорневых и парамедиастинальных отделах в/доли участок уплотнения, содержащий опухоль и измененные лимфатические узлы (ЛУ), примерными размерами до 66×26 мм. Вовлечены стенки в/д бронха, просвет бронха полностью обтурирован опухолью. Отдельно дифференцируются ЛУ корня до 12 мм. Справа объем не виден. ЛУ правого корня до 11-12 мм. Бронхо-сосудистый рисунок не изменен. Просветы трахеи, главных, долевых бронхов не изменены. Органы средостения не смещены. В средостении увеличенных лимфатических узлов не выявлено. Контрастирование сосудов грудной клетки интенсивное, равномерное. Дефектов контрастирования не отмечено. Свободной жидкости в плевральных полостях и в полости перикарда не выявлено. Диафрагма расположена обычно, контуры ее ровные, четкие, синусы свободны. Заключение: центральный рак верхнедолевого бронха бронха слева, с поражением внутригрудных лимфоузлов. Пациенту выполнено исследование согласно предлагаемому способу - видеобронхоскопия в белом свете, по результатам которой в просвете S₁₊₂ слева определялась ткань бледно-розового цвета, слизистая остальных отделов бронхиального дерева без особенностей. В режиме аутофлюоресценции определялся участок патологически измененной слизистой в области межсегментарной шпоры верхнедолевого бронха справа с сиреневым свечением, в узкоспектральном режиме патологический участок имел не структурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым сосудистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов. Из измененных участков слизистой правого и левого легкого выполнена биопсия. Гистология, ИГХ №752-56/26 от 29.01.16: плоскоклеточный рак низкой степени дифференцировки правого и левого верхнедолевых бронхов. Выставлен диагноз: Основное заболевание: ПМЗО, синхронный рак

1) Центральный рак верхнедолевого бронха слева, ст. IIIA, T3N1M0

2) Центральный рак верхнедолевого бронха справа ст. I. T1N0M0.

Пример 2

Пациент М., 44 г. Жалобы при поступлении: на кашель, одышку при физической нагрузке, потерю массы тела, на субфибрильную температуру. Анамнез заболевания: считает себя больным с августа 2015 г., когда появились боли в грудной клетке, субфибрилитет. В декабре 2015 г. обратился в ЛПУ по месту жительства, проведено обследование, выставлен диагноз опухолевого процесса в легких.

В качестве дополнительного исследовании выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) органов грудной клетки. Результаты: слева определяется конгломерат ЛУ размером 60×23 мм, просвет нижнедолевого бронха слева обтурирован опухолевой тканью, просвет остальных отделов бронхиального дерева, трахея, главные бронхи, сегментарные проходимы. Заключение: центральный рак нижнедолевого бронха слева, с поражением лимфоузлов.

Пациенту выполнена видеобронхоскопия в белом свете, по результатам которой в просвете нижнедолевого бронха слева визуализируется образование ярко-красного цвета, с бугристой поверхностью, полностью выполняющей долевой бронх. Справа в верхнедолевом бронхе, на межсегментарной шпоре визуализируется участок слизистой неправильной формы, ярко-красного цвета без признаков злокачественного роста. Слизистая остальных отделов бронхиального дерева без особенностей. В режиме аутофлюоресценции образование нижнедолевого бронха и участок воспаление в верхнедолевом бронхе имеют выраженное сиреневое свечение. При узкоспектральной эндоскопии на образование нижнедолевого бронха слева и в измененном участке шпоры верхнедолевого бронха справа выявляются очаги патологического сосудистого рисунка, в виде извитых, коротких, «обрубленных» сосудов. Из измененных участков слизистой правого и левого легкого выполнена биопсия. Гистология 7581-89/16 от 14.04.16 - плоскоклеточный неороговевающий рак умеренной степени дифференцировки. Основной диагноз: ПМЗО, синхронный рак:

1) Центральный рак нижнедолевого бронха слева с обширным местным распространением, ст. IIIB, T4N3M0.

2) Центральный рак верхнедолевого бронха справа ст. I T1NxMO.

Способ основан на анализе данных клинических наблюдений. В исследование были включены 30 пациентов в возрасте от 31 до 69 лет, 25 мужчинах (83%) и 5 женщинах (17%), которым с декабря 2015 г. по февраль 2016 г. в нашей клинике проведено комбинированное эндоскопическое исследование трахеобронхиального дерева. Двадцать семь больных (90%) были курильщиками, а средний индекс пачка-лет для этой группы составил 38,5±5,0. Все пациенты были направлены в клинику НИИ онкологии с подозрением на центральный рак легкого по данным компьютерной томографии. Во время комплексного эндоскопического исследования во всех случаях (30 пациентов) диагностирован центральный рак легкого и подтвержден при морфологическом исследовании. У 5 больных в контратеральном легком при видеобронхоскопии в белом свете обнаружены участки слизистой с минимальными изменениями, в которых при использовании аутофлюоресцентного и узкоспектрального режима удалость выявить очаги злокачественной трансформации. Забор материала из этих участков в контрлатеральном легком позволил диагностировать рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого. Морфологическая верификация процесса представлена следующими гистологическими типами: у 24 больных (80%) установлен плоскоклеточный рак, у 4 - аденокарциномы (13,2%), у 2 - нейроэндокринная опухоль (6,7%). У 5 больных (17%) диагностирован рентгенонегативный синхронный центральный рак легкого.

При режиме аутофлюоресценции (AFI) в участках основного опухолевого процесса и в выявленных очагах злокачественной трансформации в контрлатеральном легком отмечено выраженное сиреневое свечение на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки.

При оценке сосудистого рисунка в узкоспектральном режиме (NBI) во всех случаях выявленных центральных раков основного процесса и в участках злокачественной трансформации в контрлатеральном легком диагностирован патологический сосудистый рисунок. В 5 случаях (17%) из 30 случаев сосудистый рисунок на поверхности опухолевого процесса не выявлен, в связи с тем что опухоль полностью была покрыта некротической тканью, в 25 случаев (83%) сосудистый рисунок на поверхности опухоли был не структурен. При этом у 14 (56%) человек отмечается замкнутый петлистый сосудистый рисунок из утолщенных деформированных сосудов, у 11 (44%) человек - на поверхности опухоли сосуды были извитые, короткие, «обрубленные».

Выявленные при эндоскопическом исследовании патологические участки слизистой оболочки, в контрлатеральном легком, при осмотре в режиме NBI позволили по измененному характеру сосудистого рисунка выделить очаги злокачественной трансформацией. В 3 случаях в участках малигнизации отмечается замкнутый, петлистый сосудистый рисунок из утолщенных деформированных сосудов и в 2 случаях - так же отмечено нарушение цитоархитектоники (сосуды были извитые, короткие, «обрубленные»).

В участках нормальной не измененной слизистой оболочки бронхов сосудистый рисунок структурен, сосуды вытянутые, удлиненные, расположены параллельно друг кругу.

После комплексного эндоскопического осмотра в белом свете, в режиме аутофлюоресценции (AFI), в узкоспектральном режиме (NBI) из выявленных участков с неструктурным патологическим сосудистым рисунком в виде замкнутых, петлистых, утолщенных, деформированных, извитых, коротких, обрубленных сосудов их этих очагов с неструктурным сосудистым рисунком выполнялся забор материала для комплексного морфологического исследования.

Данные морфологического исследования подтвердили наличие злокачественной опухоли, как в основном процессе, так и в очагах патологического сиреневого свечения диагностированых в режиме аутофлюоресценции (AFI) и в очагах с неструктурным сосудистым рисунком выявленных в узкоспектральном режиме (NBI) в контрлатеральном бронхе.

Таким образом, разработанный способ позволяет увеличить частоту раннего выявления рентгенонегативного синхронного центрального рака легкого.

Изобретение относится к медицине, онкологии, комбинированной эндоскопической диагностике рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого с помощью видеобронхоскопии в узкоспектральном режиме - сине-зеленой части спектра и в аутофлюоресцентном режиме. Для этого при выявлении с помощью аутофлюоресценции патологических участков, включая и минимальные очаги слизистой оболочки бронхиального дерева, за злокачественную трансформацию принимают участки с выраженным сиреневым свечением на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки. В обнаруженных таким образом патологических участках при исследовании в узкоспектральном режиме оценивают сосудистый рисунок. Если патологический участок имеет неструктурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов, либо характеризуется наличием извитых, коротких, «обрубленных» сосудов, диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легких. Способ обеспечивает увеличение частоты раннего выявления рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого. 2 пр.

Способ комбинированной эндоскопической диагностики рентгенонегативных синхронных центральных раков легкого с помощью видеобронхоскопии в узкоспектральном режиме - сине-зеленой части спектра и в аутофлюоресцентном режиме и при выявлении при аутофлюоресценции патологических участков, включая и минимальные очаги слизистой оболочки бронхиального дерева, за злокачественную трансформацию принимают участки с выраженным сиреневым свечением на фоне зеленого свечения нормальной окружающей слизистой оболочки, в обнаруженных таким образом патологических участках при исследовании в узкоспектральном режиме оценивают сосудистый рисунок, и если патологический участок имеет неструктурный сосудистый рисунок, представленный замкнутым петлистым рисунком из утолщенных деформированных сосудов, либо характеризуется наличием извитых, коротких, «обрубленных» сосудов, диагностируют рентгенонегативный синхронный центральный рак легких.