СПОСОБ ПРОТЕКЦИИ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ СПЕРМАТОГЕНЕЗА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА СЕМЕННОМ КАНАТИКЕ, ЯИЧКЕ, ПРИДАТКЕ ЯИЧКА Российский патент 2020 года по МПК A61K35/16 A61P15/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено в качестве метода протекции и восстановления сперматогенеза у мужчин во время различных оперативных вмешательств на яичке, придатке яичка, семенном канатике.

На сегодняшний день существуют работы, доказывающие негативное влияние на сперматогенез операций на органах мошонки и семенном канатике. К наиболее часто выполняемым операциям в различных модификациях относят: открытая и микрохирургическая варикоцелэктомия, пластика оболочек яичка, ревизия органов мошонки, биопсия яичка, биопсия придатка яичка, иссечение кист придатка и т.д. При выполнении данных оперативных вмешательствах запускается каскад биохимических реакций в яичке, происходит нарушение баланса между оксидантами и антиоксидантными ферментами: повышается уровень активности ферментов оксидативного стресса (малондиальдегида, миелопероксидазы, каспазы-3) и существенно снижается активность антиоксидантных ферментов (глутатиона и супероксиддисмутазы) (Sekerci C.A. et al, 2017). Образовавшееся большое количества свободных радикалов, активных форм кислорода изменяют функцию яичек вследствие повреждения ДНК, повреждения эндотелиальных клеток и некроза зародышевых клеток (Torres M.A. et al, 2004; Aitken R.J., Baker M.A., 2004; Agarwal A., Prabakaran S.A., 2005). Непосредственное повреждающее действие оказывает также коагуляция сосудов, их перевязка, температурное воздействие. В послеоперационном периоде встречаются такие осложнения, как отек, воспаление, гидроцеле, гематома, лимфостаз, аутоиммунное повреждение, что тоже оказывает негативное действие на сперматогенез.

Однако данные процессы, в большинстве случаев, носят обратимый характер. Одним из весьма серьезных последствий перенесенных оперативных вмешательств на органах мошонки является фиброз паренхимы яичка, образование послеоперационных рубцов, атрофия яичка. В результате вышеуказанных процессов происходит нарушение сперматогенеза и гормонального профиля. Сохранение фертильности - это важный аспект исхода оперативного вмешательства на семенном канатике, яичке, придатке яичка.

Последние достижения в области микрохирургического лечения, модифицирование операций, усовершенствование хирургического инструментария улучшили прогноз пациентов и результативность операций.

Однако остается ряд мужчин, у которых сперматогенез восстанавливается частично или не восстанавливается вовсе. Не существует общепринятых методик, которые были бы направлены исключительно на защиту или восстановление сперматогенеза после оперативных вмешательств на органах мошонки или семенном канатике.

В настоящее время можно выбрать тактику лечения мужского бесплодия согласно рекомендациям Американской Ассоциация Урологов, Европейской Ассоциации Урологов, Российскому обществу урологов (например, высококонцентрированные витаминно-минеральные комплексы, Л-карнитин, гормональную терапию) в качестве протекции и восстановления сперматогенеза после оперативных вмешательствах на органах мошонки и семенном канатике. Однако, данная терапия имеет определенные ограничения, недостатки, противопоказания и, самое главное, не является патогенетической.

Исходя из вышесказанного возникает необходимость поиска методов восстановления сперматогенеза, создания протекции сперматогенного эпителия у мужчин, которым была выполнена операция на органах мошонки или семенном канатике.

В качестве патогенетически обоснованной методики рассматривается применение технологий регенеративной медицины, а именно аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ) во время оперативного вмешательства на органах мошонки и семенном канатике. Аутоплазма обогащенная тромбоцитарными факторами роста - это аутологичная плазма крови, имеющая концентрацию тромбоцитов выше базового уровня. Нормальная концентрация тромбоцитов 150-300 тыс. в 1 микролитре, а АОТ содержит тромбоциты в количестве до 1000000 в 1 микролитре, т.е. примерно в 3-5 раз превышающий норму. Количество тромбоцитов в единице объема плазмы напрямую коррелирует с концентрацией факторов роста, в значительной степени определяющих процессы регенерации и репарации тканей. Факторы роста высвобождаются при активации тромбоцитов из альфа-гранул, при этом аутологичное происхождение АОТ исключает риск возникновения аллергических реакций и осложнений, а также трансмиссивных заболеваний, связанных с трансфузией крови. Обладая широким спектром биологического воздействия на многие клетки факторы роста стимулируют и ингибируют митогенез, хемотаксис, дифференцировку.

Исследования доказали, что применение АОТ обладает тропным действием в отношении образования коллагена; индуцирует рост сосудов, эндотелия; обеспечивает гемостаз; обладает анальгезирующим и противовоспалительным эффектом; снижает риск инфекционных осложнений; способствует достижению наилучших результатов оперативного вмешательства; предотвращает послеоперационные осложнения (Marx R.E. et al, 1998, 1999). Проведенные работы, как доклинические, так и клинические, по исследованию действия АОТ на сперматогенез продемонстрировали эффекты, которые являются ключевыми: снижение индекса апоптоза; протективное действие при токсическом воздействии на гонады (Zaporozhan V. et al., 2014; Tek M. et al., 2009); увеличение активности антиоксидантных ферментов (глутатиона и супероксиддисмутазы) и снижение ферментов оксидативного стресса (малондиальдегида, миелопероксидазы, каспазы-3); купирование воспалительного процесса (Sekerci C.A. et al, 2017); повышение уровня ФСГ плазмы крови; увеличение количества сперматогониев, сперматоцитов, сперматид, а также количества сперматозоидов в эякуляте (Al-Nasser R. et al, 2018; Epifanova M. et al, 2019).

Известен способ защиты сперматогенеза сразу после травмы мошонки или за трое суток до плановой операции на яичках путем перорального приема липоевой кислоты в суточной дозе 25,0 мг/кг (патент RU №2099053).

Однако исследование использования аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста для протекции и восстановления сперматогенеза при оперативных вмешательствах на яичке, придатке яичка, семенном канатике не проводилось.

Известен способ лечения (патент RU 2026643) эректильной дисфункции и мужского бесплодия, где под белочную оболочку яичка вводят суспензию клеток Лейдига (клетки тестикул эмбриона коровы, свиньи или человека) в количестве не менее 2,0 млн клеток в 1,0 мл.

Отличием нашей разработки является то, что в качестве клеточного продукта используется АОТ, которую вводят интраоперационно в яичко или придаток яичка, или в семенной канатик с целью защитного и восстановительного действия на сперматогенный эпителий.

Известен способ создания защиты сперматогенеза при щадящих органосберегающих операциях травматического повреждения яичка (RU 2394582 C1) путем введения 0,5-1,0 мл 30% раствора гиалуроновой кислоты под белочную оболочку яичка после ее ушивания.

К недостаткам указанного способа лечения выше относится низкая эффективность, отсутствие патогенетического воздействия на основные звенья повреждения сперматогенного эпителия. Гиалуроновая кислота, являясь чужеродным синтезированным веществом, может спровоцировать воспалительную реакцию в яичках, т.к. это иммунопривилегированный орган.

В отличие от прототипа нами, в качестве метода защиты и восстановления сперматогенеза предлагается аутоплазма, обогащенная тромбоцитраными факторами роста. Указанная терапия доказано является безопасной и эффективной.

Техническим результатом заявленного изобретения является создание протекции и стимулирование восстановления сперматогенеза при оперативных вмешательствах на яичке, придатке яичка, семенном канатике с помощью подавления воспалительного процесса, стимуляции стволовых и прогениторных клеток, стимуляции роста сосудов, снижение оксидативного стресса, повышение энергетического обеспечения для нормального функционирования сперматозоидов.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также, как и в известном способе (RU 2394582 C1) используют принцип интраоперационной доставки лечебного компонента.

Особенностью заявляемого способа является то, что если у пациента операция на семенном канатике, то выполняют инъекции 2,0 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в семенной канатик с последующим орошением 1,0 мл пахового промежутка и 1,0 мл подкожно-жировой клетчатки (ПЖК). При операциях на яичке со вскрытием белочной оболочки выполняют инъекции АОТ под белочную оболочку яичка: при размере яичка менее 10 см³ вводят 0,5 мл, а при размере яичка более 10 см³ вводят 1,0 мл и 1,0 мл между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. При операциях на яичке без вскрытия белочной оболочки выполняют инъекцию 1,0 мл АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. При операциях на придатке яичка выполняют инъекцию 1,0 мл АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка.

Способ выполняют следующим образом.

1. Выполняют инъекции АОТ в семенной канатик, орошение пахового промежутка и подкожно-жировой клетчатки во время оперативного вмешательства на семенном канатике.

2. Выполняют инъекции АОТ в яичко, между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оболочек яичка во время оперативного вмешательства на яичке со вскрытием белочной оболочки.

3. Выполняют инъекции АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оболочек яичка во время оперативного вмешательства на яичке без вскрытия белочной оболочки.

4. Выполняют инъекции АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оболочек яичка во время оперативного вмешательства на придатке яичка.

АОТ-терапия включает в себя следующие этапы.

В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирают 36,0 мл крови (18,0 мл в случае оперативного вмешательства на яичке со вскрытием белочной оболочки; 9,0 мл в случае оперативного вмешательства на яичке без вскрытия белочной оболочки или придатке яичка) в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na₃C₆H₅O₇ (цитрата натрия). Затем кровь центрифугируют первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования кровь делится на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму переносят в стерильные вакуумные пробирки, после чего центрифугируют второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирают в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирают в одноразовые шприцы емкостью 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 и/или инсулиновый шприц емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 (при инъекциях в яички).

После обработки операционного поля и выполнения соответствующего оперативного вмешательства проводят инъекции АОТ.

I. В случае выполнения оперативного вмешательства на семенном канатике - 2,0 мл АОТ вводят непосредственно в семенной канатик после ушивания оболочек семенного канатика (если выполняется) или до погружения его в операционную рану. После погружения семенного канатика в рану орошают паховый промежуток и ПЖК по 1,0 мл АОТ, суммарно 2,0 мл.

II. В случае выполнения оперативного вмешательства на яичке со вскрытием белочной оболочки - инъекцию АОТ производят под белочную оболочку в объеме 0,5 мл АОТ (если размер яичка менее 10 см³) или 1,0 мл (если размер яичка более 10 см³) с последующим ее ушиванием. Между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка, на этапе ушивания оболочек яичка, вводят 1,0 мл АОТ.

III. В случае выполнения оперативного вмешательства на яичке без вскрытия белочной оболочки - инъекцию 1,0 мл АОТ производят между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оболочек яичка.

IV. В случае выполнения оперативного вмешательства на придатке яичка - инъекцию 1,0 мл АОТ производят между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оболочек яичка.

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1.

Больной А., 29 лет, в сентябре 2019 г. поступил в плановом порядке для выполнения микрохирургической варикоцелэктомии (операция Мармара) по поводу варикоцеле слева 2 степени. При поступлении больной предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 2,5 лет, периодическую боль в левой половине мошонки в покое, которая усиливалась при физической нагрузке. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Сопутствующие и хронические заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; MAR-тест (% IgA, % IgG). Диагноз варикоцеле слева 2 степени, первичное бесплодие, мужской фактор, астенотератозооспермия, гипоплазия левого яичка установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, клинических методов обследования и УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов. При первом обследовании: расширение вен семенного канатика слева максимально до 4,0 мм с признаками ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы, правое яичко 15,1 см³, левое яичко 12,1 см³ по данным УЗИ; прогрессивно-подвижных сперматозоидов 11%, 2% нормальных форм сперматозоидов; 37% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 6,341 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); MAR-тест IgA 7%, IgG 1%. ФСГ 6,68 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 3,91 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 14,6 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 84 пг/мл (25-325 пг/мл).

09.09.2019 перед проведением оперативного вмешательства в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирали 36,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na₃C₆H₅O₇ (цитрата натрия). Затем кровь центрифугировали первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. Полученную плазму перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирали в одноразовые шприцы емкостью 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1. После, в условиях операционной выполнили спинномозговую анестезию (СМА), обработку операционного поля, операцию Мармара слева. Перед погружением семенного канатика в операционную рану выполнили инъекцию 2,0 мл АОТ в семенной канатик ниже места перевязки вен. После погружения семенного канатика в операционную рану выполнили орошение 1,0 мл АОТ пахового промежутка и 1,0 мл ПЖК, далее послойно ушили рану. Ранний послеоперационный период у пациента протекал без особенностей. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 10.09.2019.

В декабре 2019 г. выполнено контрольное обследование. Субъективно пациент отметил отсутствие болевого синдрома в мошонке. По данным УЗИ органов мошонки вены семенного канатика до 1,5 мм без признаков ретроградного кровотока, правое яичко 15,2 см³, левое яичко 12,3 см³; прогрессивно-подвижных сперматозоидов 40%, 12% нормальных форм сперматозоидов; 15% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 3,498 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵). ФСГ 8,29 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 5,01 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 15,6 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 179 пг/мл (25-325 пг/мл). В марте 2020 г. - пациент сообщил о наступление самостоятельной беременности у супруги.

Указанным выше способом лечение получили 31 пациент с варикоцеле (у 23 диагностировано также мужское бесплодие). У всех пациентов через 3 и более месяцев после лечения по данным УЗИ выявлено отсутствие расширения вен семенного канатика без признаков ретроградного кровотока при пробе Вальсальвы, а также отсутствие его структурных изменений. У 21 пациента с сочетанием варикоцеле и мужского бесплодия отмечено постепенное уменьшение и возвращение к референсным значениям процента фрагментации ДНК сперматозоидов, продукции АФК в нативном эякуляте, а также нормализовались показатели спермограммы. Из 21 супружеской пары у 15 на момент наблюдения, самостоятельная беременность наступила после операции через 6 и более месяцев. Два пациента с олигоастенотератозооспермией (ОАТ-синдром) сообщили о наступлении беременности у супруг в рамках протокола ВРТ.

Пример 2.

Больной Ф., 34 года, в июле 2019 г. поступил в плановом порядке для биопсии яичка (testicular sperm extraction - TESE) по поводу первичного мужского бесплодия с диагностической целью. При поступлении больной предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 1,5 лет. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Вредные привычки - курение (ИК:12). Сопутствующие и хронические заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. В анамнезе - эпидемический паротит в 7 лет. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов. Диагноз бесплодие, мужской фактор, азооспермия, нормогонадотропный гипогонадизм, гипоплазия яичек установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, клинических методов обследования. При первом обследовании: размер правого яичка 11,7 см³, левого яичка 10,6 см³, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет, паренхима не изменена; азооспремия по данным спремограммы; ФСГ 3,4 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 2,84 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 7,1 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), ингибин В 99,84 пг/мл (25-325 пг/мл).

02.07.2019 перед проведением оперативного вмешательства в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены было забрано 18,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na₃C₆H₅O₇ (цитрата натрия). Затем кровь центрифугировали первый раз при скорости 500g в течение 5 минут, полученную плазму перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 и иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 . После, в условиях операционной, выполнили обработку операционного поля, в/в и местную анестезии, операцию TESE справа. После взятия необходимого объема гистологического материала в зоне рассечения белочной оболочки в паренхиму яичка ввели 1,0 мл АОТ с последующим ушиванием белочной оболочки. 1,0 мл АОТ ввели между париетальным и висцеральным листком влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оставшихся оболочек яичка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 02.07.2019.

Результаты гистологии биоптата правого яичка: определяются семенные канальцы округлой или вытянутой формы, с изменениями общего строения: диаметр уменьшен в 1,5-2 раза (гипоплазия), местами базальная мембрана с выраженным волокнистым компонентом (гиалиноз, фиброз). Миоидные клетки - единичные, не образуют сплошной слой стенки. В семенных канальцах половые клетки не обнаружены. При серийных срезах в интерстиции выявлены зоны пролиферации клеток Лейдига (нодулярная гиперплазия). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 2 балла (блок созревания); клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 2 балла; кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - снижен, интерстициальная ткань - бедная; воспаление - отсутствует. Заключение: в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует тотальной аплазии мужских половых клеток (GCA), или Сертоли-клеточному синдрому.

В октябре 2019 г. выполнено контрольное обследование: в спермограмме сперматозоиды отсутствуют; ФСГ 5,10 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 3,25 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 11,87 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), ингибин В 123,41 пг/мл (25-325 пг/мл). УЗИ органов мошонки: размер правого яичка 12,0 см³, левого яичка 10,8 см³; паренхима яичек однородна, без очаговых изменений, контуры ровные, признаков фиброза и кальцинатов паренхимы яичка нет; кровоток не нарушен.

В марте 2020 г. выполнено повторное обследование перед проведением оперативного вмешательства: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов. В спермограмме сперматозоиды отсутствуют; ФСГ 6,17 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 3,61 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 12,98 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), ингибин В 176,41 пг/мл (25-325 пг/мл). УЗИ органов мошонки: размер правого яичка 12,0 см³, левого яичка 10,8 см³; паренхима яичек однородна, без очаговых изменений, контуры ровные, признаков фиброза и кальцинатов паренхимы яичка нет; кровоток не нарушен.

16.03.2020 перед проведением повторной TESE справа в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены было забрано 18,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8% Na₃C₆H₅O₇ (цитрата натрия). Затем кровь центрифугировали первый раз при скорости 500g в течение 5 минут, полученную плазму перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 и иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 . После, в условиях операционной, выполнили обработку операционного поля, в/в и местную анестезии, операцию TESE справа. После взятия необходимого объема гистологического материала в зоне рассечения белочной оболочки в паренхиму яичка ввели 1,0 мл АОТ с последующим ушиванием белочной оболочки. 1,0 мл АОТ ввели между париетальным и висцеральным листком влагалищной оболочки яичка на этапе ушивания оставшихся оболочек яичка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 16.03.2020.

В биоптате правого яичка определяются семенные канальцы округлой или вытянутой формы, нормального общего строения. Миоидные клетки образуют сплошной слой стенки. Базальные отсеки вакуолизированы. В 70% семенных канальцах обнаружены половые клетки: сперматогонии и единичные сперматоциты I-го типа. Клетки Сертоли располагаются на базальной мембране, их ядра округлой формы с четко различимым ядрышком в центре. При серийных срезах в интерстиции выявлены зоны пролиферации клеток Лейдига (нодулярная гиперплазия). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 4 балла; клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 5 баллов; кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - умеренный, интерстициальная ткань - улучшение, отечная; воспаление - отсутствует. Заключение: в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует гипосперматогенезу (до сперматоцитов I-го типа).

Указанным выше способом лечение получило 11 пациентов. У всех пациентов при контрольном обследовании по данным УЗИ органов мошонки - структура яичек однородна, зон фиброза или кальцинатов не обнаружено, контуры ровные. У 5 из 11 пациентов при повторной биопсии обнаружен гипосперматогенез до сперматид (удлиненные сперматиды), из них у 3 единичные сперматозоиды, которые подвергли криоконсервации. За период наблюдения в 2 случаях проведена программа ЭКО-ИКСИ с подтвержденной беременностью.

Пример 3.

Больной С., 30 лет, в ноябре 2019 г. поступил в плановом порядке для удаления кисты придатка левого яичка. В анамнезе, травма мошонки 10 лет назад, при аварии на мотоцикле. При поступлении больной предъявлял жалобы на периодический болевой синдром в левой половине мошонки, особенно при физических нагрузках. Вредные привычки - курение (ИК:7). Сопутствующие и хронические заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль; анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; MAR-тест (% IgA, % IgG); процент фрагментацией ДНК сперматозоидов; продукция АФК в нативном эякуляте; посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов. Диагноз киста придатка левого яичка, гипоплазия левого яичка установлен на основании анамнеза заболевания, жалоб пациента, клинических методов обследования и УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов. При первом обследовании: размер правого яичка 15,1 см³ левого яичка 12,3 см³, вены семенного канатика не расширены, признака ретроградного кровотока нет, в области головки придатка левого яичка лоцируется анэхогенное киста с гомогенным содержимым размерами 4 см³, с четкими и ровными краями, кровоток не изменен; по данным спермограммы - нормоспермия; MAR-тест IgA 11%, IgG 3%; 10% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 4,559 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵).

14.11.2019 перед проведением оперативного вмешательства в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены было забрано 18,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8% Na₃C₆H₅O₇ (цитрата натрия). Затем кровь центрифугировали первый раз при скорости 500g в течение 5 минут, полученную плазму перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. Полученный препарат АОТ набирали в одноразовые инсулиновые шприцы емкостью 1,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1. После в условия операционной выполнили СМА, обработку операционного поля, ревизию органов мошонки слева, иссечение кисты придатка левого яичка. Перед послойным ушивание оболочек левого яичка 1,0 мл АОТ ввели между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан 15.11.2019.

Через 3 месяца выполнено контрольное обследование. Субъективно пациент отметил отсутствие боли в мошонке. При обследовании: на спермограмме сохранена нормоспермия; 8 % сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 3,692 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵). УЗИ органов мошонки - контур яичек четкий, ровный, паренхима гомогенная без очаговых изменений, толщина визуализированных сегментов придатков в пределах нормы, придатки яичек однородной структуры без дополнительных включений.

Указанным выше способом лечение получило 8 пациентов. У всех пациентов зафиксирована нормоспермия; отсутствие структурных изменений в органах мошонки по данным УЗИ; купирование дискомфорта и/или болевого синдрома.

Использование предложенного изобретения в клнической практике позволило:

- создать протекцию сперматогенного эпителия и/или восстановить сперматогенез при оперативных вмешательствах на яичке, придатке яичка, семенном канатике;

- стимулировать стволовые и прогениторные клетки, рост сосудов;

- снизить оксидативный стресс;

- повысить энергетическое обеспечение для нормального функционирования сперматозоидов.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и касается протекции и восстановления сперматогенеза при оперативных вмешательствах на яичке, придатке яичка, семенном канатике. Для этого вводят аутологичную плазму, обогащенную тромбоцитами (АОТ). Введение АОТ осуществляют интраоперационно в семенной канатик, паховый промежуток, подкожно-жировую клетчатку при операции на семенном канатике. При операциях на яичке со вскрытием белочной оболочки инъекции АОТ осуществляют непосредственно в яичко и между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. При операциях на яичке без вскрытия белочной оболочки или на придатке яичка инъекции АОТ осуществляют между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка. Способ обеспечивает эффективное восстановление сперматогенеза за счет снижения факторов оксидативного стресса, уменьшения воспаления и стимуляции репаративных процессов при отсутствии побочных эффектов. 3 пр.

Способ протекции и восстановления сперматогенеза при оперативных вмешательствах на семенном канатике, яичке или придатке яичка, характеризующийся тем, что:

если у пациента операция на семенном канатике, то выполняют инъекции 2,0 мл аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), в семенной канатик с последующим орошением 1,0 мл пахового промежутка и 1,0 мл подкожно-жировой клетчатки (ПЖК);

если у пациента операция на яичке со вскрытием белочной оболочки, то выполняют инъекции АОТ под белочную оболочку яичка: при размере яичка менее 10 см³ вводят 0,5 мл, а при размере яичка более 10 см³ вводят 1,0 мл и 1,0 мл между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка;

если у пациента операция на яичке без вскрытия белочной оболочки, то выполняют инъекцию 1,0 мл АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка;

если у пациента операция на придатке яичка, то выполняют инъекцию 1,0 мл АОТ между париетальным и висцеральным листками влагалищной оболочки яичка.