СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ Российский патент 2020 года по МПК A61K36/00 A61N5/67 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть применено в лечении мужского бесплодия (патоспермии).

Согласно определению ВОЗ, бесплодие - это патология репродуктивной системы, характеризующаяся невозможностью наступления клинически подтвержденной беременности после 12 или более месяцев у сексуально активной пары, не использующей методы контрацепции. Почти ¼ семейных пар во всем мире не достигают наступления желаемой беременности в течение первого года регулярных, незащищенных половых контактов. Из выше обозначенных 25% семейных пар - 15% получают лечение по поводу бесплодия, и лишь у 10% из них наступает беременность.

Причиной отсутствия наступления беременности почти в 30-40% случаев является мужской фактор бесплодия, 50% - женский, оставшиеся 20-30% - смешанный (Jungwirth A. et al., 2015). Однако в настоящее время складывается тенденция к увеличению процента мужского бесплодия и, в связи с этим, комбинации мужского и женского бесплодия (Agarwal A. et al., 2015). Предполагается, что число бесплодных мужчин разнится от 2-5% до 12% в разных странах, что составляет примерно 30 миллионов мужчин в конечном счете.

Бесплодие у мужчин, по сути, не является нозологической единицей, благодаря распространенности, уникальной клинической презентации феномена и его социальной значимости - оно приобрело самостоятельное значение. Мужское бесплодие напрямую или опосредованно может быть обусловлено широким рядом разнообразных факторов. Отсюда проистекает определенный парадокс: в настоящее время для специалиста не представляет трудности установить, страдает ли мужчина бесплодием (т.е. определить его фертильность), но весьма сложно и трудоемко выявить причину патоспермии, вызвавшую бесплодие и, тем более, добиться успеха в его лечении. Поэтому на текущий момент общепризнанных методов медикаментозного лечения мужского бесплодия не существует и достаточно часто его терапия носит эмпирический характер. В зависимости от причины возникновения мужского бесплодия принято придерживаться определенному виду лечения. Например, хирургическому при обструктивной азооспермии и варикоцеле, гормональной терапии при крипторхизме и гипогонадизме, антибактериальной терапии при воспалительном процессе и т.п. Однако остается ряд пациентов, в т.ч. с идиопатической формой бесплодия, где имеющийся арсенал лечения, согласно отечественным и зарубежным клиническим рекомендациям, недостаточно эффективен, не обоснован и/или не показан. Таким образом, возникает необходимость поиска новых методов лечения мужского бесплодия. В качестве принципиально новой и патогенетически обоснованной методики рассматривается применение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ) в качестве монотерапии или в комбинации с экстракорпоральной ударно-волновой терапией (ЭУВТ).

Несмотря на свою относительную новизну, технологии регенеративной медицины уже продемонстрировали свою эффективность и безопасность в различных доклинических и клинических исследованиях во многих областях медицины. Именно поэтому в последнее время возрос интерес применения АОТ для лечения мужского бесплодия. АОТ - это аутологичная плазма крови, которая содержит до 1000000 тромбоцитов на 1 микролитр. В альфа-гранулах тромбоцитов содержится пул факторов роста: трансформирующий фактор роста β (transforming growth factor β - TGF-β), эпидермальный фактор роста (epidermal growth factor - EGF), инсулиноподобный фактор роста 1 (insulin-like growth factor - IGF-1), фактор роста гепатоцитов (hepatocyte growth factor - HGF); факторов ангиогенеза: тромбоцитарный фактор роста (platelet-derived growth factor - PDGF), фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor - VEGF) и фактор роста фибробластов (fibroblast growth factor - FGF) (Pavlovic V. et al., 2016). Именно такой состав АОТ способен обеспечить стимулирующие действие на сперматогенный эпителий.

Для лечения мужского бесплодия также рассматривается экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ). Механизм действия ударных волн заключается в создании в целевом органе травмы на клеточном и тканевом уровнях, стимулируя таким образом, выработку факторов роста самим организмом. АОТ и ЭУВТ при воздействии на тестикулярную ткань индуцируют образование сосудов, пролиферацию стволовых и прогениторных клеток с последующей их дифференцировкой, обеспечивают поддержание окислительно-восстановительного баланса и необходимого количества доступных энергетических ресурсов для образования и созревания сперматозоидов.

Известен способ создания защиты сперматогенного эпителия для сохранения нормального сперматогенеза при операциях после травматического повреждения яичка (RU 2394582 C1). Авторы используют 0,5-1,0 мл 30% раствора гиалуроновой кислоты для инъекции под белочную оболочку яичка во время операции. Однако исследование использования АОТ, ЭУВТ; АОТ в комбинации с ЭУВТ при лечении мужского бесплодия не проводилось.

Известен способ лечения (RU 2026643 С1) больных с нарушением мужской половой функции методом трансплантации суспензии клеток Лейдига (клеток тестикул эмбриона коровы, свиньи или человека) в количестве не менее 2 млн клеток в 1 мл в яички. Отличием нашей разработки является то, что в качестве терапии мужского бесплодия (патоспермии) используется АОТ, которую вводят интратестикулярно и/или интраканаликулярно, ЭУВТ, а также комбинированная терапия АОТ с ЭУВТ.

К недостаткам указанного способа лечения выше относится терапия стволовыми клетками, в т.ч. гетерогенными. В отличие от прототипа нами, в качестве клеточного продукта, предлагается аутоплазма, обогащенная тромбоцитарными факторами роста, которая является безопасной и эффективной терапией. Кроме того для лечения мужского бесплодия рассматривается физиолечение с помощью ЭУВТ. К другим, не менее важным, характеристикам относится стоимость метода и простота выполнения. Также с целью модификации способа лечения мы предлагаем комбинированную терапию АОТ вместе с ЭУВТ.

Техническим результатом заявленного изобретения является улучшение результатов лечения мужчин с мужским бесплодием.

Указанные технические и лечебные результаты, при осуществлении изобретения, достигаются за счет того, что также как и в известном способе (RU 2026643) используют принцип терапии с использованием технологий регенеративной медицины.

Особенностью заявляемого способа является то, что если у пациента азооспермия, то выполняют:

- инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель.

Если у пациента диагностирована патоспермия в виде олигоспермии, олигозооспермии, астенозооспермии, тератозооспермии, олигоастенотератозооспермии, то выполняют:

- инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- выполняют инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, с последующим ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель.

Способ лечение мужского бесплодия выполняют следующим образом:

1. При азооспермии - инъекционная монотерапия АОТ интратестикулярно и инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно один раз в неделю на протяжении 6 недель.

2. При других видах патоспермии (олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром):

- инъекционная монотерапия АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- монотерапия ЭУВТ в объеме 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель.

3. Комбинированная терапия:

3.1. В случае если у пациента диагностирована азооспермия, то выполняют:

- инъекции АОТ интратестикулярно и интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно и интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ интратестикулярно, инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички - один раз в неделю на протяжении 6 недель.

3.2. В случае если у пациента диагностирован другой вид патоспермии, а именно олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром, то выполняют:

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек - два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, интраканаликулярно - один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ интраканаликулярно, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ - один раз в неделю на протяжении 6 недель.

I. АОТ-терапия включает в себя следующие этапы.

В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирают 36,0 мл крови (54,0 мл в случае азооспермии) в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Кровь центрифугируют первый раз при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования происходит разделение крови на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, переносят в стерильные вакуумные пробирки. Затем полученную плазму центрифугируют второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирают в стерильные пробирки. Полученный препарат аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, набирают в одноразовые шприцы объемом 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 при инъекциях в семенные канатики и/или в одноразовые инсулиновые шприцы объемом 1,0 мл с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*½ при инъекциях в яички. Для активации АОТ используют один из двух способов.

Первый способ используется при инъекции АОТ интраканаликулярно и включает в себя добавление 10% раствора хлорида кальция в соотношении 1:10.

В качестве второго способа предлагается ЭУВТ в количестве 1000 ударов суммарно на яички и придатки яичек или 2000 суммарно на яички, придатки яичек и на семенные канатики непосредственно после инъекций АОТ.

Пациента укладывают на кушетку. Для поверхностной анестезии, перед инъекцией, на кожу мошонки и паховых областей наносят крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм², толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика - кожа мошонки, промежности, паховой области обрабатывают 70% раствором спирта. Место инъекций ограничивается стерильными пеленками.

Введение аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляют, под контролем УЗИ, по передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ (если размер яичка менее 10 см³) или 1,0 мл (если размер яичка более 10 см³) билатерально. Кроме того, инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, осуществляют, под контролем УЗИ, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца в объеме 2,0 мл билатерально.

II. Сеанс ЭУВТ проводят в условиях процедурного кабинета и включается в себя от 1000 до 3000 ударов. Техника выполнения и количество ударов ЭУВТ зависит от варианта терапии.

ЭУВТ с терапевтической целью при азооспермии проводят один раз в неделю на протяжении 6 недель в отдельный день, от инъекций АОТ в объеме 2000 ударов: по 1000 ударов на каждое яичко и придаток яичка. Если у пациента диагностирован другой вид патоспермии (олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром), то сеанс ЭУВТ с терапевтической целью выполняют дважды в неделю на протяжении 6 недель в количестве 2000 ударов: по 1000 ударов на каждое яичко и придаток яичка.

Сеанс ЭУВТ с целью активации АОТ в целевых органах проводят в следующей последовательности.

Вначале выполняют инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, под контролем УЗИ, по передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ (если размер яичка менее 10 см³) или 1,0 мл (если размер яичка более 10 см³) билатерально. После инъекции проводят ЭУВТ с целью активации высвобождения факторов роста в количестве 500 ударов на каждое яичко, суммарно 1000. В случае выполнений инъекций АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца в объеме 2,0 мл билатерально - после выполняют сеанс ЭУВТ с целью активации высвобождения факторов роста в количестве 500 ударов на каждую паховую область, суммарно 1000 ударов.

Приводим клинические примеры осуществления способа.

Пример 1.

Больной Т., 36 года, находился на лечении с 15.05.2019 по 10.07.2019 с диагнозом первичное мужское бесплодие, азооспермия, гипоплазия яичек. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 3 лет, методы контрацепции не использовались. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощены. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; продукция АФК в нативном эякуляте; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия. При первом обследовании: размер правого яичка 8,6 см³, левого яичка 7,5 см³, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет; азооспремия по данным спермограммы; продукция АФК в нативном эякуляте 2,588 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); ФСГ 13,5 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,9 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 11,14 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 24 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций. По данным гистологического заключения биоптата левого яичка от января 2019 г. определяются семенные извитые канальцы (n≤ 35 в срезе) округлой или вытянутой формы, с изменениями общего строения: диаметр уменьшен в 1,5-2 раза (≤ 150 мкм; гипоплазия), местами базальная мембрана с выраженным волокнистым компонентом (≥10 мкм; гиалиноз, фиброз); признаки дискомплексации. Tunica propria testis - неравномерно утолщена за счёт увеличения числа коллагеновых волокон. Миоидные клетки - единичные, не образуют сплошной слой стенки. Толщина сперматогенного эпителия - снижена (≤20 мкм). Во всех семенных канальцах обнаружены сперматогонии. Клетки Сертоли ≤10 - 14 в одном поперечно-срезанном канальце, с дистрофическими изменениями. При серийных срезах в интерстиции выявлены клетки Лейдига (n≤6 - 8). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 2 балла (блок созревания); клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 1 балл; Кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - снижен, интрестициальная ткань - бедная; воспаление - отсутствует. Заключение: в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует субтотальной аплазии мужских половых клеток (GCA), или фокальному варианту Сертоли-клеточному синдрому.

Лечение: 16.05.2019 начата терапия технологиями регенеративной медицины, которая включает в себя интратестикулярные инъекции АОТ и интраканаликулярные инъекции АОТ, активированной 10% раствором кальция хлорида.

В асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирали 54,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Полученную кровь центрифугировали при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования кровь разделяется на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки. В 4,0 мл АОТ добавили 10% раствора хлорида кальция в соотношении 1:10 для активации, оставшийся 1,0 мл оставили интактным. Полученную АОТ набирали в одноразовые шприцы объемом 2,0 с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1 для инъекций в семенные канатики и инсулиновые шприцы объемом 1,0 с иглой 0,30 мм*12 мм диаметром 30 G*½ для инъекций в яички. Для поверхностной анестезии кожи мошонки и паховых областей нанесли крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм², толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика кожа мошонки, промежности, паховые области обработали 70% раствором спирта. Место инъекций ограничили стерильными пеленками.

Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, выполнили под контролем УЗИ по передней передней поверхности в области нижнего полюса яичка в объеме 0,5 мл АОТ билатерально, суммарно 1,0 мл. После 2,0 мл АОТ, активированную 10% раствором хлорида кальция, ввели в семенной канатик в области наружного пахового кольца под контролем УЗИ с каждой стороны, суммарно 4,0 мл. Данную терапию пациент получал один раз в неделю на протяжении 6 недель. Лечение пациентом переносилось удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было.

Пациент обследован через 90 дней от последней инъекции. По данным УЗИ органов мошонки размер правого яичка 8,8 см³, левого яичка 7,6 см³, кровоток не нарушен, паренхима однородна, зон фиброза и кальцинатов не обнаружено. Азооспремия по данным спремограммы; продукция АФК в нативном эякуляте 1,678 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); ФСГ 10,19 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,98 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 21,17 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 174 пг/мл (25-325 пг/мл).

Через 180 дней от последней инъекции выполнена биопсия левого яичка: в биоптате яичка определяются семенные извитые канальцы (n≤55 в срезе) округлой или вытянутой формы, с незначительными изменениями общего строения: диаметр уменьшен в 1,5 раза (≤150 мкм; гипоплазия), местами базальная мембрана с умеренным волокнистым компонентом (≥10 мкм; слабый фиброз). Tunica propria testis - неравномерно утолщена за счёт увеличения числа коллагеновых волокон. Миоидные клетки - единичные, образуют сплошной слой стенки. Толщина сперматогенного эпителия - нормальная (≤60 мкм). Во всех семенных канальцах обнаружены половые клетки: сперматогонии, сперматоциты I-го и II-го типов, удлиненные сперматиды, а также единичные формирующиеся сперматозоиды. Клетки Сертоли ≤10 - 14 в одном поперечно-срезанном канальце, с дистрофическими изменениями. При серийных срезах в интерстиции выявлены клетки Лейдига (n≤6 - 8). Оценка сперматогенеза по шкале S. Johnson (JS) в модификации De Kretser и Holstein - 8 баллов; клетки Сертоли - зрелые (взрослые); клетки Лейдига - 3 балла; кровеносные сосуды (индекс васкуляризации) - умеренный; стромальный компонент - умеренный, интрестициальная ткань - богатая; воспаление - отсутствует.

Заключение: таким образом, в большинстве срезах описываемая морфологическая картина соответствует гипосперматогенезу (диффузный до сперматозоидов). Полученные сперматозоиды подвергли криоконсервации, с последующим проведением программы ЭКО-ИКСИ, по результатам которой наступила беременность у супруги.

Представленным способом лечение выполнено у 13 пациентов с азооспермией. У 7 пациентов, при повторной биопсии обнаружили сперматозоиды и подвергли криоконсервации. За время наблюдения 4 пары из 7 вступили в программу ЭКО-ИКСИ, в результате у 4 наступила беременность, но в 1 случае произошло отторжение перенесенного эмбриона на 3 недели беременности.

Пример 2.

Больной К., 29 лет, находился на лечении с 06.08.2019 по 04.10.2019 с диагнозом первичное бесплодие, мужской фактор, астенотератозооспермия. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 2 лет, методы контрацепции не использовались. Проводимая консервативная терапия без положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки - курение (ИК:10). Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия; MAR-тест (% IgA, % IgG). При первом обследовании: размер правого яичка 15,4 см³, левого яичка 14,7 см³, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет, паренхима не изменена; прогрессивно-подвижных сперматозоидов 14%, 3% нормальных форм сперматозоидов; 28% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 5,844 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); MAR-тест IgA 5%, IgG 0%; ФСГ 5,98 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 4,18 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 12,8 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 129 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций.

Лечение: 07.08.2019 начата терапия, которая включала в себя интраканаликулярные инъекции АОТ вместе с сеансами ЭУВТ.

В начале выполнили сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно: по 1000 на яички и придатки яичек билатерально. Процедуру ЭУВТ проводили два раза в неделю на протяжении 6 недель.

После ЭУВТ в асептических условиях процедурного кабинета у пациента из локтевой вены забирали 36,0 мл крови в стерильные вакуумные пробирки, содержащие 3,8 % Na3C6H5O7 (цитрата натрия). Полученную кровь центрифугировали при скорости 500g в течение 5 минут. На первом этапе центрифугирования кровь разделялась на три фракции: плазма, лейкоцитарная и эритроцитарная массы. Плазму, перенесли в стерильные вакуумные пробирки и центрифугировали второй раз при скорости 1538g в течение 3 минут. Нижний слой плазмы забирали в стерильные пробирки и набирали в одноразовые шприцы объемом 2,0 мл с иглой 0,30 мм*25 мм диаметром 30 G*1. Для поверхностной анестезии кожи в паховых областях нанесли крем «Эмла» (Emla, ASPEN PHARMA TRADING Limited (Ирландия) в количестве 1г/10cм², толстым слоем с дальнейшим наложением окклюзионной повязки, время аппликации 10 мин. По истечению времени аппликации анестетика кожа мошонки, паховые области обработали 70% раствором спирта. Место инъекций ограничили стерильными пеленками.

Инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, выполнили под контролем УЗИ в семенной канатик в области наружного пахового кольца под с каждой стороны по 2,0 мл, суммарно 4,0 мл. Данную терапию пациент получал один раз в неделю на протяжении 6 недель. Непосредственно после инъекций АОТ повторили ЭУВТ по 500 ударов в паховой области билатерально, в местах введения АОТ с целью активации альфа-гранул тромбоцитов, суммарно 1000 ударов.

Комбинированная терапия пациентом переносилась удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было.

Пациент обследован через 90 дней от последней инъекции. По данным спермограммы: прогрессивно-подвижных сперматозоидов 39%, 12% нормальных форм сперматозоидов; 14% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 3,628 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); ФСГ 10,87 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,11 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 19,87 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 216 пг/мл (25-325 пг/мл). В конце февраля 2020 года пациент сообщил о наступлении самостоятельной беременности у супруги.

Указанным способом лечение получило 30 пациентов, с такими видами патоспермии, как олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром. У 21 пациента отмечена нормализация показателей спермограммы, из них в 15 случаях, за время наблюдения наступила самостоятельная беременность через 3 месяца и более после окончания лечения. У оставшихся 9 пациентов показатели спермограммы, гормонального профиля улучшились при сравнении с начальными исследованиями, но не достигли референсных значений, из них в 4 случаях наступила беременность с помощью ВРТ на момент наблюдения.

Пример 3.

Больной К., 27 лет, находился на лечении с 03.06.2019 по 02.08.2019 с диагнозом первичное бесплодие, мужской фактор, олиготератозооспермия. При поступлении пациент предъявлял жалобы на отсутствие беременности у супруги в течение 1,5 лет, методы контрацепции не использовались. С марта по май 2019 г. пациент получал консервативную терапию без выраженного положительного эффекта. Сопутствующие заболевания отрицает; аллергологический и наследственный анамнез не отягощен. Вредные привычки - курение (ИК:9); крепкий алкоголь до 100 мл 2 по выходным дням. Перед лечением пациент прошел обследование, включающее: ОАК; ОАМ; биохимический анализ крови; коагулограмма; гормональный профиль (ФСГ, ЛГ, общий тестостерон крови, ингибин В); анализ крови на серологическое исследование инфекций; спермограмма; процент сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте; биохимический анализ спермы; бактериологический посев спермы; УЗИ органов мошонки с допплерографией сосудов; исследование кариотипа; анализ генетических факторов мужского бесплодия; MAR-тест (% IgA, % IgG). При первом обследовании: размер правого яичка 16,8 см³, левого яичка 15,3 см³, вены семенного канатика не расширены, признаков ретроградного кровотока нет, паренхима яичек диффузно неоднородна, в проекции оболочек яичек определяются единичные кальцинаты размерами до 2-3 мм, толщина визуализированных сегментов придатков яичек диффузно выражено изменена, головки придатков диффузно неоднородные, содержат единичные кисты до 2 мм; объем эякулята 1,7 мл, концентрация сперматозоидов 12 млн\мл, прогрессивно-подвижных сперматозоидов 37%, 3% нормальных форм сперматозоидов, 24% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 4,156 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵); MAR-тест IgA 3%, IgG 0%. Биохимический анализ спермы: альфа-глюкозидаза 22 мЕд\мл (>20 мЕд\мл); цитрат 4,7 Мг/эякулят (>6,8 Мг/эякулят); фруктоза 29 Мкмоль/эякулят (>14 Мкмоль/эякулят); цинк 4 Мг/дл (2-10 Мг/дл). ФСГ 8,01 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 5,62 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 14,24 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 142 пг/мл (25-325 пг/мл). Кариотип 46 ХY-нормальный мужской; делеций AZF локуса Y хромосомы не обнаружено; CTFR - нет мутаций. Бактериологический посев спермы: рост микрофлоры не обнаружен.

Лечение: 04.06.2019 начата терапия, которая включала в себя сеансы ЭУВТ.

Выполнили сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно: по 1000 на яички и придатки яичек билатерально. Процедуру ЭУВТ проводили два раза в неделю на протяжении 6 недель.

Терапия пациентом переносилась удовлетворительно, побочных явлений зафиксировано не было. Также пациент отказался от вредных привычек указанных выше.

Пациент обследован через 90 дней после последней манипуляции. По данным УЗИ: паренхима яичек однородна, в проекции оболочек яичек определяются единичные кальцинаты до 1-2 мм, головки придатков однородные, содержат единичные кисты до 1-2 мм. По данным спермограммы: объем эякулята 2,5 мл, концетрация спермтозоидов 16 млн\мл, прогрессивно-подвижных сперматозоидов 42%, 12% нормальных форм сперматозоидов; 10% сперматозоидов с фрагментацией ДНК; продукция АФК в нативном эякуляте 2,760 CPMx10⁵ (<3 CPMx10⁵). Биохимический анализ спермы: альфа-глюкозидаза 28 мЕд\мл (>20 мЕд\мл); цитрат 15,02 Мг/эякулят (>6,8 Мг/эякулят); фруктоза 43,4 Мкмоль/эякулят (>14 Мкмоль/эякулят); цинк 7,1 Мг/дл (2-10 Мг/дл). ФСГ 8,87 мМЕ/мл (0,95-11,95 мМЕ/мл), ЛГ 6,11 мМЕ/мл (1,3-7,18 мМЕ/мл), общий тестостерон 17,10 нмоль/л (8,9-42,0 нмоль/л), Ингибин В 183 пг/мл (25-325 пг/мл). В начале января 2020 года пациент сообщил о наступлении самостоятельной беременности у супруги.

Указанным способом терапию провели у 25 пациентов с такими видами патоспермии, как олигоспермия, олигозооспермия, астенозооспермия, тератозооспермия, ОАТ-синдром. У 16 пациентов отмечена нормализация показателей спермограммы, из них в 11 случаях за время наблюдения наступила самостоятельная беременность через 3 месяца и более после окончания лечения. У оставшихся 9 пациентов показатели спермограммы, гормонального профиля улучшились при сравнении с начальными исследованиями, но не достигли референсных значений, из них в 5 случаях наступила беременность с помощью ВРТ на момент наблюдения.

Предложенный способ лечения позволяет в клинической практике повысить результативность терапии мужского бесплодия. Данная терапия обладает высокой селективностью к сперматогенному эпителию, стимулирует пролиферацию и дальнейшую дифференцировку гамет и обеспечивает их энергетическими ресурсами.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии. Для лечения мужского бесплодия используют аутоплазму, обогащенную тромбоцитарными факторами роста (АОТ), а также экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ), и различные комбинации режимов и доз. Инъекции АОТ осуществляют интратестикулярно и/или интраканаликулярно один раз в неделю на протяжении 6 недель. Сеанс ЭУВТ включает в себя 2000 ударов на яички и придатки яичек один или два раза в неделю на протяжении 6 недель. Способ позволяет обеспечить рост энергетического обеспечения сперматозоидов, улучшить клеточные процессы, связанные с образованием и созреванием сперматозоидов, повысить уровень ФСГ, повышая таким образом эффективность лечения мужского бесплодия, в том числе идиопатического. 2 н.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ лечения мужского бесплодия, характеризующийся тем, что если у пациента азооспермия, то выполняют:

- инъекции аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста (АОТ), под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют экстракорпоральную ударно-волновую терапию (ЭУВТ) в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 2000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек один раз в неделю на протяжении 6 недель, а также в другой день инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- инъекции АОТ под контролем УЗИ по передней поверхности в области нижнего полюса яичка билатерально и инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 на яички один раз в неделю на протяжении 6 недель.

2. Способ лечения мужского бесплодия, характеризующийся тем, что если у пациента диагностирована патоспермия в виде олигоспермии, олигозооспермии, астенозооспермии, тератозооспермии, олигоастенотератозооспермии, то выполняют:

- инъекции АОТ, активированной 10 % раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, после чего выполняют ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- сеанс ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель, а также инъекции АОТ, активированной 10% раствором хлорида кальция, под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- выполняют инъекции АОТ под контролем УЗИ в семенной канатик в проекции наружного пахового кольца билатерально, с последующим ЭУВТ в количестве 1000 ударов в местах введения АОТ один раз в неделю на протяжении 6 недель,

или

- ЭУВТ в количестве 2000 ударов суммарно на яички и придатки яичек два раза в неделю на протяжении 6 недель.