СПОСОБ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (COVID-19) Российский патент 2021 года по МПК A61B5/16 A61H7/00 A61H33/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к способу комплексной реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей). Способ позволяет прогнозировать достижение стойкой ремиссии за счет повышения неспецифической резистентности факторов защиты организма, нормализации кислородного метаболического баланса организма, проницаемости в локальных участках сосудистого русла с явлениями застоя за счет применения комплексного лечения в сочетании со стимуляцией биосинтеза гормонов, восстановления адекватного функционирования тканей и органов, формирования гомеостаза.

Известны «Временные методические рекомендации «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 9 926.10.2020)» (утв. Минздравом России (https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_366070/): «Учитывая распространенность коронавирусной инфекции, продолжительность лечения в специализированном стационаре и стационаре медицинской реабилитации, длительное вирусоносительство и выраженное снижение функций организма, значительно ограничивающее активность и участие пациента с COVID-19, рекомендуется проведение медицинской реабилитации в условиях отделения медицинской реабилитации дневного стационара или амбулаторно-поликлинической медицинской организации (3 этап). Рекомендовано ограничить число процедур, для которых необходимо посещение пациентом поликлиник или стационара дневного пребывания и структурировать программу реабилитационных мероприятий пациентов в режиме нарастающей нагрузки с клиническим контролем состояния.

Пациентам рекомендуется по показаниям продолжить использование дыхательных упражнений с постоянным или прерывистым положительным давлением на выдохе, создаваемым аппаратами типа СИПАП, аппаратом Фролова, PARI O-PEP, элементов дыхательной гимнастики А.Н. Стрельниковой, полного дыхания йогов, Цигун-терапии, техники мобилизации грудной клетки и ребер методами мануальной терапии, остеопатии, миофасциального релиза дыхательных мышц, коррекцию мышечных триггеров дыхательной мускулатуры. При наличии 2-х отрицательных тестов ПЦР/или наличии антител после перенесенной COVID-19 инфекции могут использоваться следующие физиотерапевтические методы лечения, с учетом показаний и противопоказаний: электромагнитное поле сверхвысокой частоты (ДМВ, СМВ), низкочастотная магнитотерапия, высокочастотная импульсная магнитотерапия, электрофорез лекарственных препаратов, СМТ-терапия (лечение синусоидальными модулированными токами), ультразвуковая терапия, индуктотермия. Рекомендуется организовать работу службы психологической поддержки, основываясь на результатах первого и второго этапов медицинской реабилитации, формировать мотивацию пациентов на продолжение самостоятельных занятий и формирование здорового образа жизни. Важно стимулировать пациентов, чтобы у них была физическая нагрузка пять раз в неделю в течение 30 минут.

Рекомендуются программы реабилитации, включающие как минимум 12 занятий под наблюдением специалистов. Рекомендованная длительность программ реабилитации составляет от 6 до 12 недель. Всем пациентам, завершившим индивидуальную программу медицинской реабилитации после пневмонии в следствии COVID-19, следует рекомендовать продолжать занятия самостоятельно. Повторный курс реабилитации следует проводить для пациентов, которые прошли курс реабилитации более 1 года назад».

Однако Временные методические рекомендации не содержат указаний при какой патологии, в том числе заболевании щитовидной железы, данные методы обеспечивают терапевтический эффект. Указанные рекомендуемые методы профилактики, диагностики и лечения также не содержат информации о реабилитации с использованием климатических и бальнеологических факторов после перенесенного COVID-19. Кроме того, эти рекомендации не учитывают, поражение каких внутренних органов и систем произошло в результате заболевания COVID-19.

Поэтому в результате лечения в ближайшие сроки возможно обострение и рецидив заболевания внутренних органов, с необходимостью проведения повторного курса лечения и восстановления, что требует дополнительных затрат пациента, что укорачивает период ремиссии.

Аэроионотерапия обеспечивается климатическим фактором атмосферы курорта Белокуриха, за счет содержания в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов. Воздействие климатического фактора курорта Белокуриха при этом обеспечивается наличием аэроионотерапевтического лечебного эффекта атмосферы курорта за счет содержания в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов с их максимальной электропроводностью и концентрацией по ходу маршрутов терренкуров вдоль реки Белокуриха на территории курорта, преимущественно в ранние утренние и вечерние часы. Климат курорта - умеренно-континентальный с преобладанием безветренной ясной погоды в течение года.

Физическую нагрузку проводят в виде ежедневных прогулок утром и вечером по 60-120 минут в медленном темпе, с остановками. Бальнеотерапию начинают с проведения утром с 8 до 10 часов циркулярного душа температурой 35-36°С пресной водой. Выполняют ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника. Способ увеличивает длительность ремиссии за счет повышения неспецифической резистентности факторов защиты организма, нормализации оксигенации и метаболических процессов в тканях и органах.

Используемые в настоящее время принципы лечения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей) практически сводятся к медикаментозной терапии с обязательным соблюдением назначенной схемы лечения больными.

При этом воздействие нативной терапии до сих пор остается весьма ограниченным. В связи с этим нам представилось актуальным использование природных факторов курорта Белокуриха после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей).

Наиболее близким по терапевтической сущности является «СПОСОБ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С НАРУШЕНИЯМИ КИСЛОРОДНОГО БАЛАНСА ОРГАНИЗМА» по патенту РФ № 2661771, А61М16/00,опубл. 13.06.2016. Суть метода состоит в лечении и реабилитации больных с нарушениями кислородного баланса организма, включающих курс из циклических респираторных воздействий искусственными газовоздушными смесями (ИГВС), отличающийся тем, что в специализированной камере или в ингаляционной системе создают нормобарическую кислородо-, азото-, аргоносодержащую искусственную газовоздушную среду с повышенным содержанием аргона не менее 30 об. %, помещают в нее пациента и воздействуют на него этой ИГВС непрерывно и линейно в течение всей процедуры, а процедуры продолжают до появления желаемых профилактических, клинических или реабилитационных эффектов. При этом в качестве ингаляционной системы может быть использована специально созданная камера либо другое герметичное помещение (больничная палата, бокс, камера, палатка), снабженные системой подготовки и подачи газовых смесей. Для закрепления достигнутых эффектов лечения за счет стимуляции собственных функциональных резервов и механизмов резистентности организма осуществляют формирование и длительное поддержание в специализированной камере или в ингаляционной системе искусственной гипоксической аргоносодержащей газовой среды с содержанием аргона 30-70 об. %, кислорода - 14-17 об. %, азот - остальное, причем режим воздействия данной ИГВС определяют индивидуально для каждого пациента в зависимости от его состояния.

Однако описанный способ лечения содержит недостатки:

1) респираторное воздействие проводится искусственными газовоздушными смесями (ИГВС), что менее эффективно по сравнению с природным климато-аэроионотерапевтическим воздействием;

2) способ осуществляется искусственной газовоздушной средой в специально созданной камере (герметичном помещении: больничная палата, бокс, камера, палатка) при продолжительном по времени воздействия, что может вызывать у пациента боязнь закрытого пространства;

3) не указана дифференцированная схема курса терапии в зависимости от тяжести течения заболевания;

4) метод не содержит прогноза длительности ремиссии и необходимости повторных курсов.

Технический результат от заявленного способа заключается в повышении эффективности лечения взрослых после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей) с нарушением кислородного метаболического баланса организма за счет применения комплексного лечения в сочетании со стимуляцией биосинтеза тиреоидных гормонов, восстановления адекватного функционирования тканей и органов организма воздействием природных факторов курорта в сочетании с психотерапией.

Технический результат достигается тем, что способ комплексной реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), включающий применение циркулярного душа пресной водой температурой 35-36°С по 3 минуты, после которого проводят ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника в течение 15 минут, также осуществляют суггестивную психотерапию и аэроионотерапию в природных условиях курорта Белокуриха во время прогулки. Циркулярный душ и ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника проводят курсом 10 процедур, ежедневно с 08 до 10 часов. При этом утреннюю прогулку проводят с 10 до 12 часов, вечернюю прогулку с 16 до 18 часов, а суггестивную психотерапию проводят ежедневно во время вечерней прогулки.

Способ комплексного лечения взрослых после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей включает следующие этапы:

- ежедневные прогулки утром и вечером по 60-120 минут (вечернюю прогулку проводят в сочетании с суггестивной психотерапией, направленной на оздоровление организма на природе) с одновременным воздействием аэроионотерапевтическим климатическим фактором курорта, например, Белокуриха, Кисловодск, за счет содержания в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов (в Белокурихе содержание лёгких аэроионов - от 1014 до 2400, что вдвое превышает их содержание на всемирно известном швейцарском курорте Давос (1006);

- проведение циркулярного душа температурой 35-36°С пресной водой по 3 минуты утром, температурой 35-36°С, на курс 10 процедур ежедневно;

- выполнение ручного поверхностного массажа грудного отдела позвоночника.

Ежедневным прогулкам способствует климат курорта – умеренно-континентальный, характеризуется следующими особенностями: наличием аэроионотерапевтического лечебного фактора атмосферы курорта, обеспечивающегося содержанием в приземном воздухе большого количества отрицательно заряженных аэроионов, с их максимальной электропроводностью и концентрацией по ходу маршрутов терренкуров на территории курорта, преимущественно в утренние часы.

Общеизвестно, отрицательные аэроионы улучшают общее самочувствие, аппетит, сон, вызывают более глубокое дыхание с увеличением потребления кислорода и выделения углекислоты; способствуют стимуляции окислительно-восстановительных процессов в тканях, обмена; повышению умственной и физической работоспособности, и наоборот действуют положительные ионы. Электропроводность отрицательных ионов в приземном слое воздуха практически на всей территории курорта имеет достаточно высокие, по сравнению с городом, величины, поэтому воздух курорта «комфортный».

Курорт, расположенный в предгорье, окаймленный довольно высокими горами с пышной вечнозеленой хвойной растительностью, многочисленными деревьями и кустарниками, гранитными скалами причудливой формы оказывает положительное лечебное воздействие на организм. Вершины гор окутаны легкой, полупрозрачной голубой дымкой. Преимущественное отсутствие на курорте резких колебаний барометрического давления, достаточное количество ясных и солнечных дней в году - способствуют комплексному оздоровлению и лечению больных, поступающих на санаторно-курортное лечение.

Суггестивную психотерапию проводят ежедневно, по 25 минут с 16 до 18 часов - 15 процедур. После консультации врача-психотерапевта, назначаются сеансы суггестивной психотерапии, которая включает разъяснение лечебного эффекта нативных курортных факторов, внушение адекватного отношения к перенесенному заболеванию, формирование положительного прогноза заболевания и коррекцию эмоциональной сферы.

Прогулки на улице по 1-2 часа утром и вечером проводятся по территории курорта согласно отмеченным маршрутам (указана протяженность в метрах), в медленном темпе ходьбы с остановками для осмотра окрестностей, продолжительность прогулок 60-120 минут. Во время вечерней прогулки проводят сеанс суггестивной психотерапии, направленный на оздоровление организма на природе. Сеанс проводится для группы до 8 человек. Больным предлагается сесть на скамейки, затем глубоко вдохнуть несколько раз, закрыть глаза, и врач психотерапевт говорит:

"Подумайте, как ведут себя ваши мысли? Какими бы они не были, скажите себе: это мое личное время, которое я посвящаю оздоровлению своего организма".

"Я чувствую, как начали расслабляться мышцы лица...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, как начали расслабляться мышцы лица... Начали расслабляться мышцы лба, глаз, щек, жевательные мышцы... Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению...

Мышцы лица расслабились полностью...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, что мышцы лица расслабились полностью...

Полностью расслабились мышцы лба, глаз, щек, жевательные мышцы...

Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению...

Я чувствую, как начали расслабляться мышцы рук...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, как начали расслабляться мышцы рук... Начали расслабляться мышцы плеч, предплечий, кистей... Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению...

Мышцы рук расслабились полностью...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, что мышцы рук расслабились полностью... Полностью расслабились мышцы плеч, предплечий, кистей...

Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению...

Я чувствую, как расслабляются мышцы ног...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, как расслабляются мышцы ног... Расслабляются мышцу бедер, голеней, стоп... Мышцы ног расслабились полностью... Полностью расслабились мышцы бедер, голеней, стоп... Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению...

Я чувствую, как расслабляются мышцы грудной клетки, спины, живота...

Повторите про себя сказанные мною слова... Действительно ощущаете, как расслабляются мышцы грудной клетки, спины, живота... Мышцы грудной клетки, спины, живота расслабились полностью... Хорошо запомните возникшие ощущения... Теперь одно воспоминание об этих ощущениях будет приводить к их появлению..."

"Подумайте о лесе, деревьях, кустарниках, о тех, что окружают вас или каких-то других. Прислушайтесь к звукам, к пению птиц, насладитесь запахами вокруг себя, возможно, пахнет влажная земля, ветерок доносит запах леса, свежести. Вдохните, почувствуйте, что сквозь каждую клеточку вашего организма протекает что-то новое, оздоравливающее, то, что вы можете взять с собой, и, открыв глаза, будете чувствовать себя хорошо, спокойно, настроение будет ровное, сознание ясное". На этом сеанс заканчивают.

В результате проведения душа и ручного массажа происходит стимуляция капиллярного кровотока; сократительной способности, тонуса микрососудов и их кровенаполнения, что нормализует оксигенацию и трофические процессы в периферических тканях. Повышается метаболизм, сосудистая проницаемость в локальных участках сосудистого русла с явлениями застоя. Как результат - повышается неспецифическая резистентность органов и тканей, в целом всего организма, к неблагоприятным факторам окружающей среды, повышается эффективность лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

При поступлении в санаторий пациент попадает на первичный прием к врачу-терапевту. При этом проводится клиническое обследование для изучения функционального состояния организма, изучение санаторно-курортной карты пациента с места жительства, уточнение диагноза и его соответствие показаниям для лечения на курорте Белокуриха. Затем индивидуально назначается программа комплексного лечения (чек-лист). В первый день, т.к. необходимо создать настрой для восприятия лечения, отдохнуть и адаптироваться к особенностям климат, рекомендуются прогулки.

На следующий день, и в дальнейшем, утром с 8 до 10 часов в лечебном отделении пациенты проходят циркулярный душ пресной водой по 3 минуты, ежедневно, на курс 10 процедур. Душ отпускается в отдельной кабине, температурой 35-36°С.

После этого массажист проводит ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника, на курс 10 процедур по 15 минут. После разогревающего поглаживания в течение 5 минут проводится поверхностное разминание кожи, подкожной клетчатки и мышц - круговыми и точечными движениями 10 минут, затем пациента укрывают и дают полежать 5-10 минут.

Под наблюдением находилось 20 пациентов (мужчины и женщины), в возрасте от 31 до 50 лет после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей).

Каждому пациенту, до и после лечения по заявляемому способу, проводилась оценка функционального состояния. Полученные результаты показали, что предлагаемый способ лечения оказывает выраженный стимулирующий эффект (таблица).

Приведенные показатели динамики функционального состояния щитовидной железы до и после лечения наглядно свидетельствуют о выраженном восстанавливающем эффекте предлагаемого способа, что выражается в стимуляции биосинтеза тиреоидных гормонов, как регуляторов основного обмена организма.

Таблица
Динамика исследуемых параметров Диагноз Свободный Т4 ТТГ До лечения ДЗ (20 чел.) 12,62±1,16 3,68±8,45 После лечения ДЗ (20 чел.) 14,09±1,20 2,93±2,12

ПРИМЕР №1. Бокалова Н.И. 49 л., впервые поступила на СКЛ в 1999 году с диагнозом: диффузный зоб 2 степени. Из сопутствующих заболеваний отмечала: состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей).

Семейный анамнез отягощен по патологии ЩЖ. Около 30 лет проживала в условиях севера. На учете у врача-терапевта около 5 лет, с обследованием 1-2 раза в год. При поступлении жалобы на сухость кожных покровов, отечность лица утром, утомляемость, прерывистый сон, "комок" в горле и др., контроль АД - 130/80. Пальпаторно: ЩЖ плотная, подвижная, поверхность ровная, безболезненна, 2 степени (по ВОЗ). При иммунологическом исследовании (ИФА): уровень ТТГ=0,9; своб. Т4=14,5; Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, согласно которого проводились: циркулярный душ пресной водой по 3 минуты утром, температурой 35-36°С, на курс 10 процедур ежедневно. Ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника проводили по 15 минут, ежедневно, на курс - 10 процедур (с 8 до 10 часов). Два раза в день были прогулки по два часа. Во время вечерней прогулки проводился сеанс суггестивной психотерапии, направленный на оздоровление организма с помощью природы.

На 6-7 день лечения пациентка отмечала появление бодрости, сна, улучшение общего самочувствия. При выписке: ЩЖ пальпаторно более эластичная; контроль АД - 120/80.

ПРИМЕР №2. Ищенко Н.Ф. 45 лет, впервые поступила на СКЛ в 1999 году с диагнозом: диффузный нетоксический зоб 2 степени. Из сопутствующих заболеваний отмечала: хроническую цервикоалгию. Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей). Анамнез отягощен многочисленными стрессами. На учете у врача-терапевта около года, прошла обследование.

При поступлении жалобы на ломкость волос, сухость кожных покровов, отечность лица, вялость, чувство дискомфорта в области шеи при глотании и др., контроль АД - 120/80. Пальпаторно: ЩЖ плотная, подвижная, поверхность ровная, безболезненна, 2 степени (по ВОЗ). По результату УЗИ - объем железы 18,5 мл, структура однородная, смешанной плотности, с ровными контурами. При иммунологическом исследовании (ИФА): уровень ТТГ=3,4; своб. Т4=11,2; Было назначено лечение в соответствии с заявляемым способом, согласно которого проводились: циркулярный душ пресной водой по 3 минуты утром, температурой 35-36°С, на курс 10 процедур ежедневно. Ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника проводили по 15 минут, ежедневно, на курс - 10 процедур (с 8 до 10 часов). Два раза в день были прогулки по два часа. Во время вечерней прогулки проводился сеанс суггестивной психотерапии, направленный на оздоровление организма с помощью природы.

На 4-5 день лечения пациентка отмечала меньшую утомляемость, повышение аппетита, работоспособности, улучшение общего самочувствия. При выписке: ЩЖ пальпаторно более мягкая; контроль АД - 110/70.

Получен эффект от использования заявляемого способа, заключающийся в следующем:

1. Совместное действие использованных факторов, а именно, аэроионотерапия, прогулки по территории курорта и при этом проведение суггестивной психотерапии, пресный циркулярный душ (проведение циркулярного душа пресной водой позволило исключить радиационную нагрузку, с сохранением эффекта от данной процедуры необходимого для лечения) в сочетании с массажем грудного отдела позвоночника создают синергетический эффект.

2. Действие нативной аэроионотерапии стимулирует внутриклеточные и межклеточные процессы, т.е. затрагивает патогенетические механизмы формирования метаболических (преимущественно кардиореспираторных) нарушений. А циркулярный душ пресной водой позволяет снизить нагрузку на грудной отдел позвоночника для повышения интегративного эффекта лечения.

3. Прогнозирование увеличения срока ремиссии до шести месяцев формируется повышением неспецифической резистентности местных факторов защиты организма в совокупности с нормализацией оксигенации и трофических процессов в периферических тканях, тонуса сердечно-сосудистой системы и гомеостаза.

4. Климато-аэроионотерапевтическое воздействие во время прогулок в условиях естественного ландшафта позволяет провести коррекцию эмоциональной сферы, повысить настрой на стойкое выздоровление, придать уверенность в достижении положительного результата, а также использовать профилактическое влияние природного фактора курорта.

5. Программа лечения расписана индивидуально в соответствии с конкретным заболеванием и состоянием пациента на момент лечения.

Таким образом, достигнут заявленный технический результат: повышена эффективность лечения взрослых после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19) с клиническим вариантом ОРВИ (поражение только верхних отделов дыхательных путей) с нарушением кислородного метаболического баланса организма за счет применения комплексного лечения в сочетании со стимуляцией биосинтеза тиреоидных гормонов, восстановления адекватного функционирования тканей и органов организма воздействием природных факторов курорта в сочетании с психотерапией.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для комплексной реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Применяют циркулярный душ пресной водой температурой 35-36°С по 3 минуты, после которого проводят ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника в течение 15 минут. Также осуществляют суггестивную психотерапию и аэроионотерапию в природных условиях курорта Белокуриха во время прогулки. Способ обеспечивает повышение эффективности реабилитации после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), восстановление адекватного функционирования тканей и органов организма за счет применения комплексного подхода, включающего циркулярный душ и массаж в сочетании с воздействием природных факторов курорта и психотерапией. 2 з.п. ф-лы, 1 табл., 2 пр.

1. Способ комплексной реабилитации пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции (COVID-19), при котором применяют циркулярный душ пресной водой температурой 35-36°С по 3 минуты, после которого проводят ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника в течение 15 минут, также осуществляют суггестивную психотерапию и аэроионотерапию в природных условиях курорта Белокуриха во время прогулки.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что циркулярный душ и ручной поверхностный массаж грудного отдела позвоночника проводят курсом 10 процедур, ежедневно с 08 до 10 часов.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что проводят утреннюю прогулку с 10 до 12 часов и вечернюю прогулку с 16 до 18 часов, а суггестивную психотерапию проводят ежедневно во время вечерней прогулки.