СПОСОБ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ДУГИ АОРТЫ ПРИ ПОВРЕЖДЕННЫХ БРАХИОЦЕФАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ, СИНТЕТИЧЕСКИЙ СОСУДИСТЫЙ ПРОТЕЗ ДУГИ АОРТЫ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ И СПОСОБ ЕГО ИЗГОТОВЛЕНИЯ Российский патент 2022 года по МПК A61B17/00 A61F2/06 A61K31/727 A61K31/616 A61K31/505 A61K31/4164 A61K31/4709 A61K47/42 A61K31/11 A61K47/10 A61P43/00 

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике и может быть использована при хирургической коррекции расслоения аорты типа А с повреждением ветвей дуги аорты с необходимостью протезирования брахиоцефальных артерий, восходящего отдела и дуги аорты.

В настоящее время при выполнении сочетанных операций на брахиоцефальных артериях, восходящем отделе и дуге аорты, в большинстве случаях по поводу сложных форм расслоения аорты, применяют три группы синтетических протезов. К первой относятся синтетические протезы восходящего отдела и корня аорты, ко второй - синтетические протезы дуги аорты, к третьей - синтетические сосудистые протезы, применяемые для протезирования брахиоцефальных артерий. Комбинация протезов из этих трех групп позволяет решить поставленную хирургическую задачу. Однако, интраоперационно необходимо анастомозировать (соединить) все три протеза в единый комплекс - восходящая аорта-дуга-брахиоцефальные артерии - посредством сшивания между собой. Области межсосудистых анастомозов являются одними из наиболее частых источников кровотечений после завершения искусственного кровообращения (ИК) и требуют дополнительного хирургического гемостаза, что повышает риск интраоперационного инфицирования и послеоперационных осложнений. Более того, межсосудистые анастомозы протезов восходящего отдела аорты и дуги накладываются, как правило по типу конец в конец, тогда как трифуркационный протез от брахиоцефальных артерий имплантируется в протез восходящего отдела аорты или дуги по типу конец в бок. Имплантация по типу конец в бок требует бокового отжатая протеза восходящего отдела аорты, в связи с чем интраоперационно герметичности этого анастомоза достичь крайне сложно, что повышает риск возникновения кровотечения. Возможно выполнение анастомоза между трифуркационным протезом и протезом восходящей аорты по типу конец в бок на остановленном сердце и полностью пережатой аорте, однако это увеличивает время ишемии миокарда и необходимости дополнительной кардиоплегии.

Учитывая вышеуказанные требования и недостатки принятых методов был разработан синтетический сосудистый протез дуги аорты, имеющий основную браншу, имплантируемую по типу конец в бок на этапе создания протеза, снабженный дополнительной браншей для обеспечения перфузии и «юбкой»-манжетой для облегчения формирования и герметичности дистального анастомоза с дугой аорты, углы соединения браншей в протезе и места их расположения определяются на этапе дооперационного обследования пациента методами лучевой диагностики (УЗИ, МСКТ, МРТ).

В качестве прототипа были выбраны протезы дуги аорты Gelweave -тканые протезы сосуда из полиэфирного волокна, имеющие запатентованную пропитку модифицированным животным желатином и гепарином, что придает многобраншевым сосудистым протезам нулевую хирургическую порозность, а толщина материала 0,4 мм приближает его к толщине собственной ткани [1]. Для придания тромборезистентных и антимикробных свойств в состав покрытия линейных сосудистых протезов Gelweave для периферических артерий вводят гепарин, ацетат серебра, триклозан.

Данные протезы дуги аорты имеют одну дополнительную браншу, предназначенную для проведения перфузии и/или «юбку»-манжету для формирования дистального анастомоза с дугой аорты и/или бранши относительно малого диаметра (10 мм) для протезирования брахиоцефальных артерий, но не имеют дополнительной бранши для анастомозирования с трифуркационным протезом от брахиоцефальных артерий.

В качестве прототипа способа протезирования дуги аорты и наложения межсосудистого анастомоза с протезами брахиоцефальных артерий и дуги аорты была выбрана методика, описанная S.D. Galvin [2]. В работе представлена техника протезирования дуги аорты многобраншевым протезом Thoraflex, имплантация трехбраншевого протеза от брахиоцефальных артерий в одну из бранш протеза дуги аорты с наложением межсосудистого анастомоза по типу конец в конец. Однако при данной методике остальные бранши были заглушены и не использовались. Более того, бранша протеза, использованная для анастомоза с протезом от брахиоцефальных артерий, имеет относительно малый диаметр (10-12 мм), что впоследствии может вызвать дефицит кровообращения в плечеголовных бассейнах кровоснабжения с обеих сторон. В качестве прототипа способа протезирования брахиоцефальных артерий была выбрана методика протезирования трифуркационным протезом [3, 4].

Для определения диаметра составляющих частей трехбраншевого протеза и протеза дуги аорты в качестве прототипа выбрана методика, применяемая Qingsheng Lu для реконструкции дуги аорты и брахиоцефальных артерий. В описанной методике проводится выбор диаметра графтов дуги аорты и ее ветвей на основании измерений диаметров сосудов на изображениях компьютерной томографии с 3D-реконструкцией [5]. Однако в указанном исследовании методика применена для эндоваскулярного протезирования дуги аорты и брахиоцефальных артерий.

В качестве прототипа способа обработки сосудистого протеза для придания антимикробных, антитромбогенных свойств и нулевой хирургической пористости выбраны следующие методики:

1. Протез консервируют 0,625% водным раствором глютарового альдегида. Непосредственно перед использованием обрабатывают раствором гепарина и аргинина с соотношением компонентов: гепарин 50-150 ед/мл и аргинин 0,5-1,5 мг/мл. Обработку проводят в течение 8-12 ч при температуре 20-25°С и рН 7,0-7,4.

2. Стерильный сосудистый протез погружают в насыщенный раствор спирторастворимого антибиотика. Срок экспозиции 24-72 ч. Далее протез извлекают из раствора, в течение 3 мин спирт испаряется, затем его обрабатывают 1% раствором клея «Сульфакрилат».

Решаемыми в настоящем изобретении техническими проблемами являются: повышение эффективности сложного хирургического лечения пациентов с расслоением аорты типа А в сочетании с повреждением брахиоцефальных артерий, возможность сформировать герметичный анастомоз по типу конец в конец между трифуркационным сосудистым протезом и протезом дуги аорты на «работающем сердце» без отжатия протеза дуги или восходящего отдела аорты.

Технический результат группы изобретений заключается в сохранении церебрального кровотоков на этапе формирования анастомоза по типу конец в конец между трифуркационным протезом и протезом дуги аорты, восстановлении полного кровоснабжения по брахиоцефальным артериям у больных с поврежденными брахиоцефальными артериями при расслоении аорты и подтвержден клиническими примерами.

Указанные аспекты технического результата достигаются благодаря следующим совокупностям существенных признаков:

I. Способ хирургического лечения расслоения аорты типа А с повреждением брахиоцефальных артерий посредством синтетического протеза дуги аорты с основной браншей для формирования анастомоза по типу конец в конец с протезом брахиоцефальных артерий, дополнительной перфузионной браншей и «юбкой»-манжетой для формирования дистального анастомоза с нисходящей грудной аортой: хирургически выделяют восходящий отдел и дугу аорты, брахиоцефальный ствол, левую общую сонную артерию, левую подключичную артерию; проводят канюляцию левой подмышечной артерии, выполняют поэтапное отсечение ветвей дуги аорты; трехбраншевый сосудистый протез имплантируют с формированием сосудистых анастомозов двух ветвей дуги аорты с браншами трехбраншевого протеза, начиная с брахиоцефального ствола, затем - левой общей сонной артерии, зажимом пережимается основная бранша трифуркационного протеза, церебральная перфузия обеспечивается временным шунтированием из бассейна левой подмышечной артерии или искусственным кровоснабжением; осуществляют подключение ИК при гипотермии 26°С через левую подмышечную артерию и полые вены с кровоснабжением головного мозга через комплекс: правая подмышечная артерия-трехбраншевый сосудистый протез; выполняют протезирование восходящего отдела аорты; при гипотермии 26°С и остановке системного ИК рассекают поврежденную дугу аорты, отсекают и пережимают устье левой подключичной артерии, формируют дистальный анастомоз с нисходящим отделом грудной аорты путем установки дистальной части сосудистого протеза дуги внутрь нисходящего отдела грудной аорты и подшиванием «юбки»-манжеты к нисходящей грудной аорте, восстанавливают системное ИК через дополнительную браншу протеза дуги аорты, накладывая зажим на проксимальную часть протеза дуги, формируют анастомоз между третьей браншей трифуркационного протеза и левой подключичной артерией, формируют межсосудистый анастомоз между протезами восходящего отдела и дуги аорты; пережимают основную браншу протеза дуги аорты и после профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность, на работающем сердце формируют межсосудистый анастомоз по типу конец в конец между основной браншей трифуркационного протеза и основной браншей протеза дуги аорты, после стабилизации гемодинамики заканчивают ИК.

II. Синтетический сосудистый протез дуги аорты состоит из основного протеза большого диаметра, основной бранши для формирования анастомоза по типу конец в конец с протезом брахиоцефальных артерий, дополнительной перфузионной бранши, «юбки»-манжеты для формирования дистального анастомоза с нисходящим отделом грудной аорты.

В частных случаях выполнения данного протеза диаметры сосудистых протезов определяют на основании анатомических данных, полученных с помощью компьютерной томографии с контрастированием; сформированный синтетический сосудистый протез дуги обрабатывают лекарственным препаратом, в качестве которого используют антикоагулянт- гепарин; сформированный синтетический сосудистый протез дуги обрабатывают лекарственными препаратами, в качестве которых используют два антигреганта – ацетилсалициловую кислоту и курантил; сформированный синтетический сосудистый протез дуги обрабатывают лекарственными препаратами, в качестве которых используют два антимикробных препарата – метронидазол и ципрофлоксацин.

III. Способ изготовления синтетического протеза дуги аорты с основной браншей, дополнительной перфузионной браншей и «юбкой»-манжетой: выполняют пришивание двух синтетических линейных протезов малых диаметров и синтетической манжеты к синтетическому сосудистому протезу большего диаметра; предварительно на основании анатомии брахиоцефальных артерий и дуги аорты пациента определяют диаметры бранш трифуркационного протеза, диаметр основной бранши протеза дуги аорты, диаметр основания протеза дуги аорты; к середине основания протеза дуги аорты пришивают тканую трикотажную манжету в виде плоского кольца, используя атравматический плетеный полиэфирный шовным материал и двойной обвивной возвратный шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия), накладывают с обеих сторон манжеты в местах ее плотного контакта с наружной стенкой гофрированного сосудистого протеза; на расстоянии 20 мм от манжеты формируют отверстие диаметром 7 мм и подшивают под прямым углом по типу конец в бок линейный сосудистый протез диаметром 8 мм, формируя дополнительную браншу, используя атравматический плетеный полиэфирный шовным материал двумя видами швов: первый ряд швов - это непрерывный возвратный П-образный шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия), при этом края отверстий обоих протезов выворачиваются наружу, и поверх этого ряда наносится второй ряд швов - это непрерывный возвратный обвивной шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия); на расстоянии 20 мм от дополнительной бранши протеза дуги аорты, смещаясь против часовой стрелки на 1/3 окружности протеза дуги аорты, выкраивают отверстие диаметром на 1 мм меньше основной бранши предполагаемого трифуркационного сосудистого протеза (14, 16 или 18 мм) и подшивают по типу конец в бок линейный сосудистый протез длиной 30 мм соответственного диаметра под углом 60° к протезу дуги в направлении «юбки»-манжеты атравматическим плетеным полиэфирным шовным материалом двумя видами швов: непрерывным возвратным П-образным швом (при этом края отверстий обоих протезов выворачиваются наружу) и непрерывным возвратным обвивным швом (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия); проверяют проходимость и герметичность с помощью гибкого видеоэндоскопа; на поверхность изделия наносят полислойное покрытие, где первый слой - слой белка, второй - слой антикоагулянта гепарина, третий - слой биодеградируемого покрытия на основе желатина и лекарственных препаратов антимикробного и антиагрегантного действия, при этом в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид, а качестве пластификатора - глицерин, затем полученный протез стерилизуют окисью этилена при 37°С.

В частных случаях выполнения данного способа диаметры сосудистых протезов и угол отхождения основной бранши от протеза дуги определяют на основании анатомических размеров, полученных с помощью компьютерной томографии с контрастированием; на поверхность сформированного протеза дуги аорты наносят покрытие - при этом в качестве первого слоя - белок альбумин из водного раствора с концентрацией достаточной для получения адсорбированного альбумина в количестве 3×10^-4 г/г протеза, в качестве второго слоя - гепарин из водного раствора с концентрацией 100 МЕ/мл раствора, в качестве третьего слоя - желатин из водного раствора в количестве 0,07 г/г протеза, в качестве антимикробных препаратов используют метронидазол в количестве 0,26 мг/г протеза и ципрофлоксацин 0,16 мг/г протеза, в качестве антиагрегантных препаратов -ацетилсалициловую кислоту 0,4 мг/г протеза и курантил 0,15 мг/г протеза, в качестве сшивающего агента - глутаровый альдегид в соотношении по массе желатин к глутаровому альдегиду как 12:1, а в качестве пластификатора - глицерин в количестве 30% от массы желатина.

Сущность разработанной группы изобретений включает:

1. Способ хирургического лечения расслоения аорты типа А с необходимостью протезирования брахиоцефальных артерий и дуги;

2. Способ изготовления синтетического протеза дуги аорты с основной браншей для формирования анастомоза по типу конец в конец с трифуркационным протезом брахиоцефальных артерий, дополнительной перфузионной браншей и «юбкой»-манжетой для формирования дистального анастомоза с нисходящей грудной аортой.

3. Возможность изготовления специального протеза дуги аорты различных размеров с различным диаметром основной бранши с учетом диаметра нисходящей грудной аорты и диаметра протеза брахиоцефальных артерий, индивидуально для конкретного пациента;

4. Формирование на поверхности изделия специально разработанного многофункционального полислойного покрытия, наносимого на синтетический протез дуги аорты, с целью придания изделию комплекса необходимых функциональных свойств, обеспечивающих повышенную биологическую безопасность: тромборезистентность (устойчивость к тромбообразованию), антимикробность (устойчивость к инфицированию), нулевую хирургическую порозность (минимизация кровопотери в интра- и послеоперационном периоде).

Предлагаемый способ хирургического лечения расслоения аорты типа А с повреждением восходящего отдела, дуги аорты брахиоцефальных артерий выражается в совокупности существенных признаков, включает хирургическое выделение восходящего отдела и дуги аорты, брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии, канюляцию левой подмышечной артерии, канюляцию правой подмышечной, выполнение поэтапного отсечения ветвей дуги аорты и формирования сосудистых анастомозов с браншами трехбраншевого протеза полипропиленовой нитью 5-12, начиная с брахиоцефального ствола, затем - левой общей сонной артерии, зажимом пережимается основная бранша трифуркационного протеза, церебральная перфузия обеспечивается временным шунтированием из бассейна левой подмышечной артерии или искусственным кровоснабжением, затем начинают ИК на фоне гипотермии 26°С через левую подмышечную артерию и полые вены, кровоснабжение головного мозга при этом проводится через правую подмышечную артерию и подшитый трехбраншевый сосудистый протез, выполняют протезирование восходящего отдела аорты, при гипотермии 26°С и остановке системного ИК рассекают поврежденную дугу аорты, отсекают и пережимают устье левой подключичной артерии, формируют дистальный анастомоз с нисходящим отделом грудной аорты путем установки дистальной части сосудистого протеза дуги внутрь нисходящего отдела грудной аорты и подшиванием «юбки»-манжеты к нисходящей грудной аорте непрерывным обвивным швом полипропиленовой нитью 4-22, восстанавливают системное ИК через дополнительную браншу протеза дуги аорты, накладывая зажим на проксимальную часть протеза дуги, формируют анастомоз между третьей браншей трифуркационного протеза и левой подключичной артерией, формируют межсосудистый анастомоз между протезами восходящего отдела и дуги аорты, пережимают основную браншу протеза дуги аорты и после профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность, на работающем сердце формируют межсосудистый анастомоз по типу конец в конец между основной браншей трифуркационного протеза и основной браншей протеза дуги аорты, после стабилизации гемодинамики заканчивают ИК.

Указанная последовательность действий позволяет первым этапом выполнить протезирование брахиоцефального ствола и левой общей сонной артерии, тем самым создавая условия для обеспечения безопасной перфузии головного мозга - через бранши трехбраншевого протеза. Далее выполняется этап вмешательства на восходящем отделе и дуге аорты для устранения расслоения в данных отделах. Принципиальным моментом является следующий этап - протезирование левой подключичной артерии и формирование анастомоза с третьей браншей трехбраншевого протеза, что позволяет обеспечить перфузию головного мозга через комплекс: правая подмышечная артерия-трифуркационый протез, и после формирования межсосудистого анастомоза между протезами восходящего отдела и дуги аорты восстановить сердечную деятельность и на работающем сердце выполнить формирование анастомоза между основной браншей протеза дуги и трифуркационного протеза.

Способ изготовления синтетического протеза дуги аорты с основной браншей для формирования анастомоза по типу конец в конец с протезом брахиоцефальных артерий, дополнительной перфузионной браншей и «юбкой»-манжетой для формирования дистального анастомоза с нисходящим отделом грудной аорты, включающий выбор диаметра сосудистых протезов и области для формирования боковых отверстий и углов отхождения при пришивании сосудистых «ответвлений» для основной и дополнительных бранш. На этапе дооперационного обследования пациента по результатам анализа анатомии и размеров восходящего отдела, дуги аорты, брахиоцефальных артерий определяют размеры составляющих протеза. Для формирования вышеуказанного протеза дуги используют: трикотажную манжету и три текстильных сосудистых протеза - один линейный большего диаметра и два линейных малого диаметра. Способ заключается в фиксации к линейному сосудистому протезу (большего диаметра) тканой трикотажной манжеты в виде плоского кольца, внутренний диаметр которой равен наружному диаметру сосудистого протеза, а внешний диаметр - 65 мм, используют атравматический плетеный полиэфирный шовный материал 5/0 и двойной обвивной возвратный шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия) накладывают с обеих сторон манжеты в местах ее плотного контакта с наружной стенкой гофрированного сосудистого протеза. Манжету располагают на расстоянии 30 мм от края протеза. На расстоянии 20 мм от манжеты (в направлении формирования бранш) выкраивают отверстие диаметром 7 мм и дополнительный сосудистый синтетический протез диаметром 8 мм подшивают, формируя дополнительную браншу, под прямым углом по типу конец в бок атравматическим плетеным полиэфирным шовным материалом 5/0 двумя видами швов: первый ряд швов - это непрерывный возвратный П-образный шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия), при этом края отверстий обоих протезов выворачиваются наружу, и поверх этого ряда наносится второй ряд швов - это непрерывный возвратный обвивной шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия). На расстоянии 20 мм от дополнительной бранши протеза дуги аорты, смещаясь против часовой стрелки на 1/3 окружности протеза дуги аорты, выкраивают отверстие диаметром на 1 мм меньше основной бранши предполагаемого трифуркационного сосудистого протеза (14, 16 или 18 мм) и подшивают по типу «конец в бок» линейный сосудистый протез длиной 30 мм соответственного диаметра под углом 60° к протезу дуги в направлении «юбки»-манжеты атравматическим плетеным полиэфирным шовным материалом 5/0 двумя видами швов: первый ряд швов - это непрерывный возвратный П-образный шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия), при этом края отверстий обоих протезов выворачиваются наружу, и поверх этого ряда наносится второй ряд швов - это непрерывный возвратный обвивной шов (при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия). Проходимость и герметичность проверяется при помощи видеотрансляции с применением гибкого короткофокусного влагозащищенного видеоэндоскопа с четырехкратным увеличением, углом обзора 700 и разрешением 1280×720, 30 кадров в секунду.

Предложенный способ изготовления синтетического протеза дуги позволяет получать протез сложной конфигурации с анатомией и размерами, соответствующими для конкретного пациента.

С целью придания синтетическому протезу дуги аорты с основной браншей для формирования анастомоза по типу конец в конец с протезом брахиоцефальных артерий, дополнительной перфузионной браншей и «юбкой»-манжетой для формирования дистального анастомоза с нисходящей грудной аортой комплекса необходимых биологических свойств: тромборезистентность, антимикробность, нулевая хирургическая порозность после завершения формирования конструкции протеза на поверхность изделия наносят полислойное покрытие, где первый слой - слой белка, второй - слой антикоагулянта гепарина, третий - слой биодеградируемого покрытия на основе желатина и лекарственных препаратов антимикробного и антиагрегантного действия, при этом в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид, а качестве пластификатора - глицерин, затем полученный протез стерилизуют окисью этилена при 37°С.

Протез дуги аорты сначала обрабатывается водным раствором альбумина концентрацией альбумина в количестве 3×10^-4 г/г протеза, производится промывка, сушка. Далее протез обрабатывают водным раствором гепарина с концентрацией 100 МЕ/мл раствора. Сушка. Затем наносят третий слой - водный раствор желатина с количеством 0,07 г/г протеза, в качестве антимикробных препаратов используют метронидазол в количестве 0,26 мг/г протеза и ципрофлоксацин 0,16 мг/г протеза, ацетилсалициловую кислоту 0,4 мг/г протеза и курантил 0,15 мг/г протеза, в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид в соотношении по массе желатин к глутаровому альдегиду как 12: 1, а в качестве пластификатора - глицерин в количестве 30% от массы желатина. Сушка.

После специфической обработки протез проверяют на герметичность (водопроницаемость, выраженную в мл /см²/мин), тромборезистентность по количеству гепарина, иммобилизованного в образце (не менее 75 мкг/г образца), антимикробность диско-диффузионным методом в соответствии с МУК 4.2.1890-04. Стерилизационную обработку готового протеза с покрытием проводят методом газовой стерилизации окисью этилена при 37°С.

Сущность группы изобретений поясняется на схемах, где на поперечных срезах компьютерной томографии с контрастированием восходящего отдела, дуги аорты и брахиоцефальных артерий проводится измерение нисходящего отдела грудной аорты и выбор размера основного протеза дуги аорты. В случаях нисходящего отдела грудной аорты без расслоения диаметр основного протеза определяется соответственного диаметра нисходящего отдела аорты, сразу после отхождения устья левой подключичной артерии, в области предполагаемого дистального анастомоза. Размер основного протеза дуги аорты при расслоении аорты определяется исходя из расчета размера истинного просвета, сразу после отхождения устья левой подключичной артерии, в области предполагаемого дистального анастомоза. На компьютерной томографии на поперечном срезе измеряется длина контура истинного просвета, полученная величина является длиной (L) окружности истинного просвета аорты и позволяет рассчитать диаметр (D) окружности (L=π*D). Диаметр основного протеза дуги выбирается на 2 мм меньше диаметра полученного истинного просвета. Размер основной бранши протеза дуги аорты выбирают в соответствии с предполагаемым к протезированию брахиоцефальных артерий трифуркационным протезом: 14/8/7/7 мм или 16/10/8/8 мм. Выбор трифуркационного сосудистого протеза также основан на измерении диаметров брахиоцефальных артерий в области их предполагаемого протезирования Основная бранша трифуркационного сосудистого протеза может быть 14 или 16 мм.

После формирования протеза дуги аорты, содержащего основную и дополнительные бранши и «юбку»-манжету, на изделие наносят специально разработанное многофункциональное полислойное покрытие с целью придания изделию комплекса необходимых функциональных свойств, обеспечивающих повышенную биологическую безопасность: тромборезистентность, антимикробность, нулевую хирургическая порозность.

После протезирования брахиоцефальных артерий, восходящего отдела и дуги аорты накладывают зажимы на основные бранщи трифуркационного протеза и протеза дуги аорты и формируют анастомоз по типу конец в конец. Церебральная перфузия при этом осуществляется через правую подмышечную артерию, системная - через дополнительную браншу протеза дуги аорты. Таким образом, отсутствует необходимость пристеночного отжатия протезов аорты и дуги для имплантации трифуркационного протеза в восходящий отдел, анастомоз по типу конец в конец сосудистых протезов одинакового диаметра имеет большую герметичность по сравнению с анастомозом по типу конец в бок, а формирование анастомоза проводится на «работающем сердце», что уменьшает время кардиоплегии.

Таким образом, предложенная группа изобретений позволяет радикально устранить расслоение в поврежденных брахиоцефальных артериях трифуркационным протезом, расслоение в восходящем отделе линейным сосудистым протезом, расслоение в дуге аорты - специально сконструированным протезом, обеспечить адекватный кровоток на всех этапах формирования сосудистых анастомозов, Сформировать межсосудистый анастомозм между трифуркационным протезом и протезом дуги по типу конец в конец на работающем сердце с обеспечением перфузии головы, сердца и висцеральных органов, уменьшать риск возникновения жизнеугрожающих осложнений (тромбозы, инфицирование, кровопотери), благодаря оптимально сконструированному индивидуально для конкретного пациента протезу и его специальной обработке разработанным многофункциональным биодеградируемым покрытием.

Достижение технического результата при осуществлении предлагаемого способа протезирования дуги аорты при поврежденных брахиоцефальных артериях, синтетическим сосудистым протезом дуги аорты для его осуществления и способом его изготовления, подтверждается следующим примером:

Пример 1. На основании объективного обследования (наличия клинической картины хронического расслоения аорты, диастолического шума над аортой), ультразвукового исследования (расширение восходящего отдела аорты до 50 мм, дуги аорты до 45 мм, недостаточность аортального клапана III ст., наличие дополнительного флотирующего эхо-сигнала в восходящем отделе и дуге аорты), данных компьютерной томографии с контрастированием всей аорты и брахиоцефальных артерий (расслоение аорты от фиброзного кольца аортального клапана до уровня бифуркации аорты с распространением на брахиоцефальный ствол с отрывом устья левой подключичной артерии), пациентке К., 36 лет, постановлен диагноз хроническое расслоение аорты А типа с распространением на брахиоцефальный ствол, отрывом устья левой подключичной артерии, недостаточность аортального клапана III ст. Согласно полученной анатомической картине, по данным КТ, диаметр истинного просвета нисходящего отдела грудной аорты составил 22 мм, диаметр брахиоцефального ствола - 8 мм, диаметр левой общей сонной и левой подключичной артерий в области предполагаемых анастомозов - 7 мм. Вышеуказанными способами был разработан синтетический протез дуги аорты - основной линейный протез дуги составил в диаметре 20 мм, в качестве трифуркационного протеза для брахиоцефальных артерий определен синтетический протез размерами 14/8/7/7 мм, таким образом, основная бранша протеза дуги аорты составила 14 мм. Для создания синтетического протеза дуги аорты были использованы тканый линейный сосудистый протез диаметром 20 мм для основания протеза, «юбка»-манжета в виде кольца с внутренним диаметром 20 мм, внешним диаметром 65 мм, тканый линейный сосудистый протез диаметром 8 мм для дополнительной перфузионной бранши, тканый линейный сосудистый протез диаметром 14 мм для основной бранши. После формирования конструкции протеза, контроля качества анастомозов, нанесения на поверхность изделия, предложенного авторами, биоактивного полислойного покрытия на основе полиэлектролитного комплекса белок-антикоагулянт-антиагрегант и биодеградируемого покрытия на основе желатина с целью придания тромборезистентности, антимикробности, нулевой хирургической порозности и стерилизации протез был имплантирован согласно предлагаемому способу.

Церебральная оксиметрия - неинвазивный метод оценки регионарной оксигенации головного мозга, отражающий наличие кровотока в головном мозге и обеспечение головного мозга кислородом [6]. На всех этапах операции наличие кровотока по артериям головного мозга контролируется постоянной церебральной оксиметрией при помощи аппарата INVOS с расположением двух датчиков над правым и левым полушариями головного мозга. Сохранение церебрального кровотока на всех этапах операции подтверждается сохраняющейся церебральной оксиметрией более 40%.

Сохранение церебрального кровотока на всех этапах операции подтверждается данными церебральной оксиметрии. На фигуре 1 представлены данные оксиметрии в течение 12 ч у больной К. с протезированием аорты, брахиоцефального ствола, левых общей сонной и подключичной артерий по вышеуказанному методу с использованием нового протеза дуги аорты. На фигуре 1 по оси абсцисс - время, где один промежуток соответствует 30 мин, по оси ординат - насыщение крови кислородом (от 0 до 100%): тренды оксиметрии для левого и правого полушарий головного мозга соответственно. На протяжении всего периода оперативного вмешательства не выявляется снижения уровня церебральной оксиметрии ниже 40%, что свидетельствует о сохранении адекватного церебрального кровотока (фиг. 1).

После операции при проведении контрольной ультразвуковой допплерографии выявлена полная проходимость протезов, неизмененный кровоток по общим сонным артериям. На фигуре 2 представлены данные ультразвуковой допплерографии пациентки К.: неизмененный кровоток по левой общей сонной артерии дистальнее уровня анастомоза, что свидетельствует о полной проходимости сосудистого протеза (фиг. 2).

Для оценки проходимости сосудистых протезов: протеза восходящего отдела аорты, протеза дуги аорты, трифуркационного сосудистого протеза выполнена компьютерная томография с контрастированием грудного отдела аорты и брахиоцефальных артерий. На фигуре 3 представлены послеоперационные данные компьютерной томографии с контрастированием и 3D-реконструкцией пациентки К., выявлено полное контрастирование всех сосудистых протезов, области сосудистых анастомозов с брахиоцефальными артериями (1), области анастомоза основной бранши протеза дуги аорты и основной бранши трифуркационного протеза (2), брахиоцефальных артерий дистальнее анастомозов, что свидетельствует о полной проходимости протезов и адекватном кровоснабжении головного мозга (фиг.3).

Литература

1. Ukpabi P., Marois Y., King М, Deng X., Martin L., Laroche G., Douville Y., Guidoin R. The gelweave polyester arterial prosthesis. Can. J. Surg. 1995; 38 (4): 322-31.

2. Galvin S.D., Perera N.K., Matalanis G. Surgical management of acute type A aortic dissection: branch-first arch replacement with total aortic repair. Ann. Cardiothorac. Surg. 2016; 5 (3): 236^14. DOI: 10.21037/acs.2016.05.11.

3. Мироненко В.А., Гарманов С.В., Бакулева Н.П., Григорьева Ю.В. Хирургическое лечение пациента с расслоением аорты I типа, осложненным церебральной мальперфузией, с применением трифуркационного сосудистого протеза. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2020; 62 (1): 57-61. DOI: 10.24022/0236-2791-2020-62-1-57-61.

4. Matalanis G., Sean D., Galvin S.D. "Branch-first" continuous perfusion aortic arch replacement and its role in intra-operative cerebral protection. Ann. Cardiothorac. Surg. 2013; 2 (2): 194-201 DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.02.01.

5. Qingsheng Lu, Jiaxuan Feng, Jian Zhou et al. Endovascular repair by customized branched stent-graft: A promising treatment for chronic aortic dissection involving the arch branches. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150(6): 1631-8.e5.DOI: 10.1016/j.jtcvs.2015.08.032.

6. Крылов B.B. Нейрореаниматология: практическое руководство. M.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.

Группа изобретений относится к медицине и медицинской технике, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. При гипотермии 26°С и остановке системного ИК рассекают поврежденную дугу аорты. Отсекают и пережимают устье левой подключичной артерии. Формируют дистальный анастомоз с нисходящим отделом грудной аорты путем установки дистальной части сосудистого протеза дуги аорты внутрь нисходящего отдела грудной аорты. После чего подшивают «юбку»-манжету к нисходящему отделу грудной аорты, затем восстанавливают системное ИК через дополнительную браншу протеза дуги аорты. Накладывают зажим на проксимальную часть протеза дуги. Формируют анастомоз между третьей браншей трифуркационного протеза и левой подключичной артерией. Формируют межсосудистый анастомоз между протезами восходящего отдела и дуги аорты. Пережимают основную браншу протеза дуги аорты и после профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность. На работающем сердце формируют межсосудистый анастомоз по типу конец в конец между основной браншей трифуркационного протеза и основной браншей протеза дуги аорты. После стабилизации гемодинамики заканчивают ИК. Указанный способ реализуют посредством синтетического сосудистого протеза дуги аорты, который включает основную браншу, дополнительную перфузионную браншу и «юбку»-манжету. Указанный протез изготовлен путем фиксации к линейному сосудистому протезу дуги аорты тканой трикотажной манжеты в виде плоского кольца. Затем формируют дополнительную браншу протеза дуги аорты путем подшивания сосудистого синтетического протеза диаметром 8 мм к линейному сосудистому протезу дуги аорты с «юбкой»-манжетой. После чего формируют основную браншу протеза дуги аорты, для чего выполняют подшивание линейного сосудистого протеза под углом к линейному сосудистому протезу дуги аорты с «юбкой»-манжетой и дополнительной браншей. Затем на поверхность изделия наносят полислойное покрытие, где первый слой - слой белка, второй - слой антикоагулянта - гепарина, третий - слой биодеградируемого покрытия на основе желатина и лекарственных препаратов антимикробного и антиагрегантного действия, при этом в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид, а качестве пластификатора - глицерин, затем полученный протез стерилизуют окисью этилена при 37°С. Группа изобретений позволяет сохранить церебральный, кардиальный и висцеральный кровоток на этапе наложения межсосудистого анастомоза по типу конец в конец между основной браншей протеза дуги аорты и трифуркационного протеза на работающем сердце у больных с расслоением восходящего отдела и дуги аорты. 3 н. и 4 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

1. Способ хирургического лечения расслоения аорты типа А с повреждением брахиоцефальных артерий посредством применения синтетического протеза дуги аорты, имеющего «юбку»-манжету, перфузионную браншу и основную браншу, включающий хирургическое выделение восходящего отдела и дуги аорты, брахиоцефального ствола, левой общей сонной артерии, левой подключичной артерии; канюляцию левой подмышечной артерии; канюляцию правой подмышечной артерии; при этом выполняют поэтапное отсечение ветвей дуги аорты и формируют сосудистые анастомозы с браншами трехбраншевого протеза, накладывают зажим на основную браншу трифуркационного протеза; обеспечивают церебральную перфузию; подключают искусственное кровообращение (ИК) на фоне гипотермии 26°С; выполняют протезирование восходящего отдела аорты; протезирование дуги аорты, отличающийся тем, что при гипотермии 26°С и остановке системного ИК рассекают поврежденную дугу аорты, отсекают и пережимают устье левой подключичной артерии, формируют дистальный анастомоз с нисходящим отделом грудной аорты путем установки дистальной части сосудистого протеза дуги аорты по п. 2, изготовленного способом по п. 6, внутрь нисходящего отдела грудной аорты, после чего подшивают «юбку»-манжету к нисходящему отделу грудной аорты, затем восстанавливают системное ИК через дополнительную браншу протеза дуги аорты, накладывают зажим на проксимальную часть протеза дуги, формируют анастомоз между третьей браншей трифуркационного протеза и левой подключичной артерией, формируют межсосудистый анастомоз между протезами восходящего отдела и дуги аорты, пережимают основную браншу протеза дуги аорты и после профилактики воздушной эмболии восстанавливают сердечную деятельность, на работающем сердце формируют межсосудистый анастомоз по типу конец в конец между основной браншей трифуркационного протеза и основной браншей протеза дуги аорты, после стабилизации гемодинамики заканчивают ИК.

2. Синтетический сосудистый протез дуги аорты, изготовленный способом по п. 6, включающий основную браншу, дополнительную перфузионную браншу и «юбку»-манжету.

3. Синтетический сосудистый протез дуги аорты по п. 2, отличающийся тем, что диаметры сосудистых протезов определяют на основании анатомических данных диаметра нисходящего отдела грудной аорты, брахиоцефальных артерий, полученных на основании компьютерной томографии с контрастированием.

4. Синтетический сосудистый протез дуги аорты по п. 2, отличающийся тем, что обработан лекарственными препаратами - антикоагулянтом - гепарином и антиагрегантами - ацетилсалициловой кислотой и курантилом.

5. Синтетический сосудистый протез дуги аорты по п. 2, отличающийся тем, что обработан лекарственными препаратами, в качестве которых используют антимикробные препараты - метронидазол и ципрофлоксацин.

6. Способ изготовления синтетического протеза дуги аорты по п. 2, включающий фиксацию к линейному сосудистому протезу дуги аорты тканой трикотажной манжеты в виде плоского кольца путем наложения двойного обвивного возвратного шва, который формируют путем возврата иглы в уже имеющиеся отверстия, шов накладывают с обеих сторон манжеты в местах ее контакта с наружной стенкой сосудистого протеза дуги аорты, формируя «юбку»-манжту; затем формируют дополнительную браншу протеза дуги аорты путем подшивания сосудистого синтетического протеза диаметром 8 мм к линейному сосудистому протезу дуги аорты с «юбкой»-манжетой, после чего формируют основную браншу протеза дуги аорты, для чего выполняют подшивание линейного сосудистого протеза под углом к линейному сосудистому протезу дуги аорты с «юбкой»-манжетой и дополнительной браншей, при этом подшивание выполняют двумя видами швов: первый ряд швов - это непрерывный возвратный П-образный шов: при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия, затем края обоих протезов выворачиваются наружу и поверх первого ряда шва накладывают второй ряд швов - непрерывный возвратный обвивной шов, при котором при возврате игла попадает в уже имеющиеся отверстия, затем проверяют проходимость и герметичность с помощью гибкого видеоэндоскопа, на поверхность изделия наносят полислойное покрытие, где первый слой - слой белка, второй - слой антикоагулянта - гепарина, третий - слой биодеградируемого покрытия на основе желатина и лекарственных препаратов антимикробного и антиагрегантного действия, при этом в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид, а в качестве пластификатора - глицерин, затем полученный протез стерилизуют окисью этилена при 37°С.

7. Способ по п. 6, отличающийся тем, что на поверхность сформированного протеза дуги аорты наносят покрытие, при этом в качестве первого слоя белка используют водный раствор альбумина с концентрацией в количестве 3х10^-4 г/г протеза, в качестве второго слоя - водный раствор гепарина с концентрацией 100 МЕ/мл раствора, в качестве третьего слоя - водный раствор желатина с количеством 0,07 г/г протеза, в качестве антимикробных препаратов используют метронидазол в количестве 0,26 мг/г протеза и ципрофлоксацин 0,16 мг/г протеза, в качестве антиагрегантов - ацетилсалициловую кислоту 0,4 мг/г протеза и курантил 0,15 мг/г протеза, в качестве сшивающего агента используют глутаровый альдегид в соотношении по массе желатин к глутаровому альдегиду как 12:1, а в качестве пластификатора - глицерин в количестве 30% от массы желатина.