Способ исследования диплопии Российский патент 2023 года по МПК A61F9/00 A61B3/00 

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии, и может быть использовано при проведении диагностического обследования по поводу диплопии.

Патофизиологической сутью диплопии является отсутствие слияния монокулярных изображений в единый зрительный образ вследствие проекции этих изображений на диспарантные точки сетчаток двух глаз в результате смещения глазного яблока, функционального нарушения одной или нескольких глазодвигательных мышц (моторная диплопия), либо из-за нарушения процесса фузии (сенсорная диплопия).

Данная проблема существенно снижает качество жизни пациентов, приводя к возникновению астенопических жалоб различного характера, трудностям ориентации, головокружению, профессиональным ограничениям либо к утрате трудоспособности, к потере возможности управления транспортом, выполнению точных двигательных и напряженных зрительных работ.

Большинство существующих и широко применяющихся методов исследования диплопии основаны на изучении появления мнимого изображения, появляющегося при слежении за перемещающимся в различных направлениях объектом фиксации. При наличии пареза/паралича экстраокулярной мышцы и перемещении взгляда в сторону ее действия, зрительные оси двух глаз перестают быть параллельными и появляется двоение. Голова пациента при этом остается фиксированной. Особое внимание обращают на момент появления двоения, что отражает степень дисфункций глазодвигательной мышцы.

Известен способ Исследования диплопии с использованием тангенциальной шкалы, предложенный Harms и доработанный впоследствии Mackensen (Roper-Hall, G. Overview and comparison of screen test methods used in quantifying ocular motility disorders / G. Roper-Hall // American orthoptic Journal. 2006. - V. 56. - P. 151-156). Наиболее широкое распространение этот метод получил на территории Германии. Устройство также содержит источник света в центре, прикрытый металлической коробкой. Эта ширма может быть удалена и тогда используется обычный круглый источник света. Перед одним глазом пациента размещают красное стекло. Наклон двойных изображений исследуют, проецируя горизонтальную полосу с помощью источника света (пациент видит ее как красную). Положение этой полосы он указывает, управляя небольшим устройством, проецирующим на экран зеленое кольцо. В дополнение к обычной разметке на шкалу нанесен «косой» крест, расположенный под углом 45° и позволяющий выявлять наклон головы к правому или левому плечу. Правильное положение головы определяется с помощью специального проектора, закрепленного на лбу обследуемого.

Однако эта методика является достаточно сложной для технического исполнения, устройство с креплением проектора на лбу громоздкое и неудобное. Результаты, полученные с помощью этого метода, также сложно обрабатывать и дать им полную качественную оценку.

Известен способ оценки шейного диапазона движения, имеющий общие черты с предложенным изобретением (Cervical Range of Motion - CROM). В основу метода положено определение диплопии в разных положениях головы. Для этого исследующий наклоняет голову пациента в разных направлениях, пациент в это время фиксирует взгляд на метке. Данные вносят в опросник, и при выявлении двоения в различных направлениях фиксируют баллы. Причем при выявлении двоения при взгляде прямо и вниз начисляют большее количество баллов, чем при взгляде в стороны. Этот метод используется для отслеживания ситуации в динамике в результате лечения.

На наш взгляд, такой способ обследования больше направлен на субъективную оценку зрительного комфорта и, следовательно, качества жизни человека. Безусловно, это очень важный параметр, но с точки зрения глубоко изучения характера и качественных характеристик диплопии его ценность невысока.

Известен трехмерный экранный тест с использованием бинокулярных магнитных катушек, которые фиксируются на глазное яблоко после инсталляции анестетика, предложенный в качестве альтернативы классическим тестам исследования диплопии (Sarah R. Hatt, D.B.O., David А. Leske M.S., and Jonathan M Holmes, B.M., B.Ch. Comparing methods to quantify diplopia//Ophthalmology. 2007 December; 114(12): 2316-2322). Обследование длится 20 минут, в это время пациент находится внутри магнитной рамки и поочередно фиксирует взором 8 точек, которые располагаются в виде квадрата на экране. Голова пациента в это время фиксирована. Напряжение, связанное с перемещением окулярных катушек внутри магнитной рамки, оцифровано с помощью преобразователя. Это дает возможность оценить перемещение глазных яблок в трехмерном пространстве.

Недостатком этого способа является инвазивность, что ограничивает его применение, а также сложность технического исполнения.

В качестве прототипа предлагаемого способа является определение поля диплопии в модификации Sloane. Исследователь поворачивает голову пациента таким образом, чтобы можно было оценить двоение не только в первичном, но и во вторичных и третичных направлениях взора (перед одним глазом располагают красное стекло). Количественную оценку можно сделать с помощью устройства, предложенного Sloane, и представляющего собой небольшой прозрачный экран с нанесенной на него тангенциальной шкалой. Исследование проводится с расстояния 0,5 м. В центре проецируется источник света. Пациент с помощью указки показывает расположение мнимого изображения. Для определения двоения во вторичных и третичных направлениях взора голову пациента поворачивают в соответствующую сторону. Мнимые изображения со слов обследуемого наносят на специальную диаграмму.

Недостатком указанного способа является то, что исследование проводится на близком расстоянии и не позволяет оценить диплопию при взгляде вдаль (известно, что некоторые пациенты диплопию вблизи не отмечают). Кроме того, способ дает довольно грубое представление о качественных характеристиках диплопии и не позволяет провести их сравнительный анализ с помощью статистических методов среди групп пациентов.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в выявлении диплопии и ее оценке при изменении положения головы, оставляя взгляд при этом фиксированным на центре экрана (так называемая кинематическая диплография).

Способ осуществляют следующим образом.

На стене на уровне глаз пациента закрепляют экран с проецированной на него тангенциальной сеткой. Исследование проводят с расстояния 1 м и 3 м (что соответствует взгляду вблизь и вдаль), при этом на экран проецируют тангенциальную сетку с соответствующими данному расстоянию (1 м или 3 м) радиусами окружности, что позволяет использовать один проектор для разных дистанций.

По таблице Брадиса отмечают окружности, соответствующие отметкам 5°, 10°, 15° и 20°. Радиально по круговой шкале наносят меридианы от 0 до 360°. В центр сетки с помощью проектора проецируют фигуру креста зеленого цвета. Пациент в анаглифических очках фиксирует взглядом этот крест. У него в руках лазерная указка, также проецирующая на экран фигуру креста красного цвета. Далее он, изменяя положение головы, тем самым меняет направлений взгляда (объект фиксации остается неизменным). Начинают исследование с положения головы влево/вниз (взгляд при этом направлен вправо/вверх). Находясь в таком положении, обследуемый с помощью своей указки «накрывает» крест, проецируемый в центре экрана, стараясь совместить перекрещенные линии таким образом, чтобы оба креста совпали. При наличии диплопии эти изображения не совпадают. Место положения красного креста исследующий отмечает на экране с помощью отображающейся на нем компьютерной «мыши».

Далее пациент медленно перемещает голову вправо таким образом, что смотрит на метку «исподлобья». Во время перемещения головы он держит свою указку таким образом, чтобы оба креста всегда были совмещены. Скорость движения головы будет отражать скорость адаптации сенсорной системы к двоению и будет тем выше, чем быстрее пациент может отследить расхождение двух изображений и скорректировать положение своей указки. Объективно при этом меняется положение «красного» креста на экране. Новое его положение вновь фиксируют исследующим.

Затем пациент продолжает поворачивать голову вправо, взгляд при этом направлен вверх/влево. Алгоритм действий остается прежним.

Следующее положение головы - поворот влево, взгляд при этом направлен вправо. Далее пациент поворачивает голову вправо через центральное положение, в конечной точке взгляд направлен влево.

Третий этап - голова поднята и повернута влево, взгляд направлен вниз/вправо. Пациент поворачивает голову вправо, не опуская ее. Взгляд при этом все время направлен вниз, в конечной точке - влево/вниз.

В каждый момент времени указка обследуемого накрывает проецируемый крест таким образом, чтоб они были полностью совмещены (субъективное восприятие пациента). Но объективно положение креста от указки пациента меняется. Максимальное расхождение двух изображений будет при направлении взгляда, за которое отвечает пораженная мышца. Мнимое изображение разворачивается, если задействованы мышцы, первичным или вторичным действием которых является вращение.

По результатам обследования оценивают смещение мнимого изображений в различных позициях, а также динамику изменения взаимного расположения двух изображений при одном и том же направлении взгляда, оценивая тем самым скорость адаптации пациента к изменению степени диплопии (по скорости поворота головы и проведения исследования). Чем выше скорость адаптации, тем быстрее пациент поворачивает голову и тем быстрее проходит исследование. Максимальное расхождение двух изображений будет при направлении взгляда, за которое отвечает пораженная мышца. Смещение мнимого изображения в различных позициях фиксируют в градусах, на основании полученных максимальных величин делают вывод о том, какая именно мышца поражена, оценивают степень ее влияния на качество жизни пациента и принимают решение о необходимости назначения лечения и его виде.

Технический результат от реализации предложенного способа заключается в возможности объективной количественной оценки диплопии во время изменения направления взгляда, оценки диплопии для ближней и дальней дистанции, а также удобстве использования способа для врача и пациента. Использование фигуры креста при проведении исследования позволяет оценивать большее количество качественных характеристик, в частности, угол наклона изображения, и, следовательно, более тонко дифференцировать поражение мышц вертикального действия.

После проведения обследования возможно внесение результатов в базу данных компьютерной программы, что позволит в дальнейшем объективно оценивать динамику диплопии у данного пациента, проводить анализ данных среди группы пациентов и статистическую их обработку.

Изобретение иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациент А., 23 года. Диплопия в течение 2 лет после удара (многооскольчатый перелом правой орбиты). В основной позиции положение глаза правильное. При взгляде вверх OD отклоняется к носу до 10°, при взгляде вниз отклоняется к виску до 10°. Движение вверх и вниз незначительно ограничено, диплопия при взгляде вверх и вниз.

Исследование предложенным способом с 3 м выявляет смещение мнимого изображения максимально в 1, 2, 7, 8 и 9 позициях (более 20°). В 6 позиции смещение минимально и составляет порядка 1-2°, в остальных позициях 3-8°.

Выявлено ущемление нижней прямой мышцы в зоне перелома и рекомендовано соответствующее хирургическое лечение.

Пример 2. Пациентка А., 31 год. Двоение появилось после ДТП год назад.

В первичной позиции OD отклоняется кнаружи до 3°, при окклюзии OD - OS отклоняется кнаружи до 12° и вверх до 3°. Подвижность OD кверху ограничена.

Исследование предложенным способом с 3 м выявляет смещение мнимого изображения максимально (более 20°) в 1, 2 и 3 позициях, в 4, 5, 6 позициях выявлялось смещение порядка 10° по горизонтали и вертикали, в 7-9 позициях - 10-15°.

Диагностировано нарушение функции прямых мышц горизонтального и вертикального действия. Рекомендовано соответствующее хирургическое лечение.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют разделение полей зрения с помощью красно-зеленых очков, предъявляют светящиеся объекты, совмещают двойные изображения после предъявления изображения и оценку взаимного положения двойных изображений. Исследование проводят последовательно с расстояний 1 м и 3 м, соответствующих взгляду вблизь и вдаль, при этом на экран проецируют тангенциальную сетку с соответствующими данному расстоянию радиусами окружности, соответствующие отметкам 5°, 10°, 15° и 20°. Радиально по круговой шкале наносят меридианы от 0 до 360°. В центр сетки с помощью проектора проецируют фигуру креста красного цвета. Начинают исследование с положения головы влево/вниз, взгляд при этом направлен вправо/вверх; находясь в таком положении, обследуемый с помощью своей указки «накрывает» крест, проецируемый в центре экрана, стараясь совместить перекрещенные линии таким образом, чтобы оба креста совпали. При наличии диплопии эти изображения не совпадают; место положения красного креста исследуемый отмечает на экране с помощью отображающейся на нем компьютерной «мыши». Далее пациент перемещает голову вправо таким образом, что смотрит на метку «исподлобья». Во время перемещения головы он держит свою указку таким образом, чтобы оба креста всегда были совмещены. Скорость движения головы будет отражать скорость адаптации сенсорной системы к двоению и будет тем выше, чем быстрее пациент может отследить расхождение двух изображений и скорректировать положение своей указки, объективно при этом меняется положение красного креста на экране. Новое его положение вновь фиксируют исследующим; затем пациент продолжает поворачивать голову вправо, взгляд при этом направлен вверх/влево. Следующее положение головы - поворот влево, взгляд при этом направлен вправо. Далее пациент поворачивает голову вправо через центральное положение, в конечной точке взгляд направлен влево; третий этап - голова поднята и повернута влево, взгляд направлен вниз/вправо, пациент поворачивает голову вправо, не опуская ее, взгляд при этом все время направлен вниз, в конечной точке - влево/вниз. В каждый момент времени указка обследуемого накрывает проецируемый крест таким образом, чтоб они были полностью совмещены по субъективному восприятию пациента, но объективно положение креста от указки пациента меняется. По результатам исследования оценивают смещение мнимого изображения в различных позициях, а также динамику изменения взаимного расположения двух изображений при одном и том же направлении взгляда, оценивая тем самым скорость адаптации пациента к изменению диплопии. Способ позволяет повысить информативность и точность диагностики диплопии за счет возможности объективной количественной оценки диплопии во время изменения направления взгляда и оценки диплопии для ближней и дальней дистанции. 2 пр.

Способ исследования диплопии, включающий разделение полей зрения с помощью красно-зеленых очков, предъявление светящихся объектов, совмещение двойных изображений после предъявления изображения и оценку взаимного положения двойных изображений, отличающийся тем, что исследование проводят последовательно с расстояний 1 м и 3 м, соответствующих взгляду вблизь и вдаль, при этом на экран проецируют тангенциальную сетку с соответствующими данному расстоянию радиусами окружности, соответствующие отметкам 5°, 10°, 15° и 20°; радиально по круговой шкале наносят меридианы от 0 до 360°; в центр сетки с помощью проектора проецируют фигуру креста красного цвета; начинают исследование с положения головы влево/вниз, взгляд при этом направлен вправо/вверх; находясь в таком положении, обследуемый с помощью своей указки «накрывает» крест, проецируемый в центре экрана, стараясь совместить перекрещенные линии таким образом, чтобы оба креста совпали; при наличии диплопии эти изображения не совпадают; место положения красного креста исследуемый отмечает на экране с помощью отображающейся на нем компьютерной «мыши»; далее пациент перемещает голову вправо таким образом, что смотрит на метку «исподлобья»; во время перемещения головы он держит свою указку таким образом, чтобы оба креста всегда были совмещены; скорость движения головы будет отражать скорость адаптации сенсорной системы к двоению и будет тем выше, чем быстрее пациент может отследить расхождение двух изображений и скорректировать положение своей указки, объективно при этом меняется положение красного креста на экране; новое его положение вновь фиксируют исследующим; затем пациент продолжает поворачивать голову вправо, взгляд при этом направлен вверх/влево; следующее положение головы - поворот влево, взгляд при этом направлен вправо; далее пациент поворачивает голову вправо через центральное положение, в конечной точке взгляд направлен влево; третий этап - голова поднята и повернута влево, взгляд направлен вниз/вправо, пациент поворачивает голову вправо, не опуская ее, взгляд при этом все время направлен вниз, в конечной точке - влево/вниз; в каждый момент времени указка обследуемого накрывает проецируемый крест таким образом, чтоб они были полностью совмещены по субъективному восприятию пациента, но объективно положение креста от указки пациента меняется; по результатам исследования оценивают смещение мнимого изображения в различных позициях, а также динамику изменения взаимного расположения двух изображений при одном и том же направлении взгляда, оценивая тем самым скорость адаптации пациента к изменению диплопии.