Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения первичной открытоугольной глаукомы начальной и развитой стадии, при отсутствии нормализации внутриглазного давления (ВГД) на фоне инсталляции 2-3 групп гипотензивных препаратов.

В настоящее время глаукома остается одной из ведущих причин слепоты в мире [Егоров Е.А., ред. Национальное руководство по глаукоме. 3-е изд. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 44-62; Quigley Н.А., Broman А.Т. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br. J. Ophthalmol. 2006; 90 (3): 262-7. doi:10.1136/bjo.2005.081224]. Несмотря на доказанный факт многофакторности развития заболевания, в настоящее время единственным патогенетически обоснованным лечением глаукомы является снижение ВГД. В последние годы широкое применение получили лазерные методы лечения, направленные на улучшение оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), в первую очередь из-за высокого уровня безопасности таких вмешательств и низкого риска развития осложнений. Данные операции оказывают минимальное повреждающее действие на трабекулярную ткань, обладая при этом патогенетической направленностью, усиливая дренажный путь оттока ВГЖ [Соколовская Т.В., Дога А.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Лазерная активация трабекулы в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. - 2015. - №1. - С. 27-31].

Одной из последних перспективных разработок в области лазерного лечения глаукомы является микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция (мЦФК) с доказанным гипотензивным эффектом, который достигается за счет усиления внедренажного - увеосклерального оттока ВГЖ [Курышева Н.И., Раджабов М.М. Транссклеральная циклофотокоагуляция в микроимульсном режиме в лечении начальной первичной открытоугольной глаукомы // Современные технологии в офтальмологии. - 2020. - №4: 156]. Однако в литературе встречаются данные о том, что не всегда использование мЦФК в качестве монотерапии позволяет достичь желаемого гипотензивного эффекта [Толчинская А.И., Иошин И.Э., Максимов И.В. Применение микроинвазивной циклофотокоагуляции (мЦФК) у пациентов с рефрактерной глаукомой // Современные технологии в офтальмологии. 2020;4 (35): 151-152. doi.org/10.25276/2312-4911-2020-4-151-152; Ходжаев Н.С., Сидорова А.В., Старостина А.В., Елисеева М.А. Микроимпульсная транссклеральная циклофотокоагуляция в лечении глаукомы. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13(2): 105-111. https://doi.org/10.21516/2072-0076-2020-13-2-105-111]. Таким образом, разработка новых подходов к лазерному лечению и разработка технологии комбинированного лечения является актуальной проблемой современной офтальмологии.

Ближайшим аналогом является способ комбинированного хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ на изобретение №2688974), включающий формирование конъюнктивального разреза, поверхностного склерального лоскута (ПСЛ) основанием к лимбу, при этом перед формированием конъюнктивального разреза выполняют транссклеральную циклофотокоагуляцию (мЦФК) контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 90 градусов в нижней полусфере глазного яблока в 3-4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, после формирования ПСЛ формируют глубокий склеральный лоскут, который иссекают вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани, с обнажением десцеметовой оболочки шириной 0,5-0,8 мм, вводят дренаж Healoflow, укладывают ПСЛ на место и завершают операцию наложением конъюнктивального шва.

Недостатками ближайшего аналога является инвазивность способа в виде формирования конъюнктивального разреза, поверхностного и глубокого склерального лоскута, что повышает риск развития интра- и послеоперационных осложнений.

Задачей изобретения является разработка способа лечения первичной открытоугольной глаукомы начальной и развитой стадии у пациентов, у которых отсутствует компенсация ВГД или оно субкомпенсировано на фоне инсталляции 2-3 групп гипотензивных препаратов.

Техническим результатом предложенного способа является сохранение зрительных функций, активация увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ, достижение гипотензивного эффекта, благодаря чему удается достичь снижения гипотензивного режима, вплоть до его отмены.

Технический результат достигается тем, что в способе хирургического лечения первичной субкомпенсированной или некомпенсированной открытоугольной глаукомы, за 1 час до проведения мЦФК выполняют селективную лазерную трабекулопластику (СЛТ) со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция -3 не, энергия - 0,7-2,0 мДж. После инсталляционной анестезии на глаз пациента устанавливают контактную линзу Гольдмана, через боковые зеркала линзы луч лазера фокусируют на поверхность трабекулы, на уровне проекции шлеммова канала осуществляют лазерное воздействие единичными аппликатами в количестве 55-70 протяженностью 180 градусов в нижнем секторе. Далее, согласно изобретению, проводят мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 с, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока, концентрично лимбу, с помощью наконечника MicroPulse Р3, с энергией лазерного воздействия 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

Проведение мЦФК по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока снижает риск послеоперационных воспалительных осложнений. Так же уменьшение суммарного времени лазерного воздействия, благоприятно влияет на субъективную переносимость пациентами данного вмешательства.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь. Выполнение селективной трабекулопластики вызывает дозированное снижение ВГД за счет усиления трабекулярного оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), а выполнение мЦФК вызывает усиление внетрабекулярного оттока ВГЖ за счет активации увеосклерального оттока, что приводит к синергизму гипотензивного эффекта неинвазивной методики снижения ВГД за счет разнонаправленности патогенетического воздействия.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Пациенту М., 61 год, в 2019 году по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома правого глаза. Был назначен максимальный гипотензивный режим: находился на трех группах гипотензивных препаратов, ВГД было компенсированно.

Через 6 месяцев на приеме по месту жительства была выявлена субомпенсация ВГД, в связи с чем был направлен в МНТК "Микрохирургия глаза" г. Москвы. При обращении VIS OD 0,4 sph 1,0 cyl 1,0 D=0.6, ВГД 27 мм рт. ст. на гипотензивных каплях.

В июне 2020 года выполнено лазерное комбинированное лечение согласно изобретению: СЛТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

СЛТ проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу, со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 2,0 мДж. Количество аппликатов 70.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OD ВГД 23 мм рт. ст.VIS OD 0,4 sph 1,0 cyl 1,0 D=0.6

В послеоперационном периоде отмена 2-х групп гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, пациент оставался на одном виде гипотензивных препаратов, ВГД компенсировано. Отмечено сохранение зрительных функций, активация увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ, достижение гипотензивного эффекта, снижение гипотензивного режима.

Пример 2. Пациенту Н., 59 года, в 2018 году по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома левого глаза. По месту жительства был назначен максимальный гипотензивный режим: находился на трех видах гипотензивных препаратов, компенсации ВГД не наступило.

Пациент явился на прием в МНТК МГ ноябре 2018 года, при диагностике VIS OS 0,2 shp 2,0 cyl 0,75 ax 70 D=0.3, ВГД=26 мм рт. ст., рекомендовано проведение комбинированного лазерного лечения.

В декабре 2018 года выполнено лазерное комбинированное лечение согласно изобретению: СЛТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

Селективную лазерную трабекулопластику проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу. СЛТ проводили со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 1,3 мДж. Количество аппликатов 63.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OS ВГД 22 мм рт. ст.VIS OS 0,2 shp 2,0 cyl 0,75 ax 70 D=0.3

В послеоперационном периоде отмена 2-х групп гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, отрицательной динамики отмечено не было, пациент оставался на 2 видах гипотензивных препаратов, ВГД компенсировано. Отмечено сохранение зрительных функций, активация увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ, достижение гипотензивного эффекта, снижение гипотензивного режима.

Пример 3. Пациенту В., 41 год, в 2020 году по по месту жительства был выставлен диагноз: Первичная открытоугольная глаукома правого глаза. По месту жительства был назначен гипотензивный режим: находился на двух видах гипотензивных препаратов, ВГД оставалось на верхней границе нормы.

Пациент явился на прием в МНТК МГ мае 2020 года, при диагностике VIS OS 0,5 shp 1,0 cyl 0,75 ax 110 D=0.7, ВГД=25 мм рт. ст., рекомендовано проведение комбинированного лазерного лечения.

В июне 2020 года выполнено лазерное комбинированное лечение согласно изобретению: СЛТ, далее мЦФК с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме.

Селективную лазерную трабекулопластику проводили под инсталляционной анестезией, используя гониоскопическую линзу. СЛТ проводили со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,7 мДж. Количество аппликатов 55.

Для транссклеральной ЦФК в микроимпульсном режиме применялся Cyclo G6 Glaucoma laser cyctem (IRIDEX, США), длиной волны 810 нм с экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока в 4 мм от лимба, с энергией в 1200 мДж, рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс.

В послеоперационном периоде осложнений не наблюдалось.

При выписке на 2 сутки: жалоб нет, OD ВГД 20 мм рт. ст.VIS OD 0,5 shp 1,0 cyl 0,75 ах 110 D=0.7

В послеоперационном периоде отмена гипотензивной терапии. При контроле через 1 неделю, ВГД компенсировано.

При контроле через 1 месяц, отрицательной динамики отмечено не было, пациент находился без гипотензивной терапии, ВГД компенсировано.

Отмечено сохранение зрительных функций, активация увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ, достижение гипотензивного эффекта, отмена гипотензивного режима.

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии. Осуществляют транссклеральную циклофотокоагуляцию контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока, в 4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс. При этом за один час до проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции выполняют селективную лазерную трабекулопластику со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,7-2,0 мДж, при этом луч лазера фокусируют через боковые зеркала линза Гольдмана на поверхность трабекулы, на уровне проекции шлеммова канала. Осуществляют лазерное воздействие единичными аппликатами в количестве 55-70, длиной 180 градусов в нижнем секторе, на равном расстоянии друг от друга. Способ позволяет сохранить зрительные функции, обеспечивает активацию увеосклерального и трабекулярного путей оттока ВГЖ, достичь гипотензивного эффекта, благодаря чему удается достичь снижения гипотензивного режима, вплоть до его отмены. 3 пр.

Способ комбинированного лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий транссклеральную циклофотокоагуляцию контактно-транссклерально с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме с длиной волны 810 нм и экспозицией 80 сек, по дуге окружности длиной 160 градусов в верхней полусфере глазного яблока, в 4 мм от лимба, с энергией 1200 мДж, с рабочим циклом 31,3%, длительностью импульса 0,5 мс, периодом 1,1 мс, отличающийся тем, что за один час до проведения микроимпульсной транссклеральной циклофотокоагуляции выполняют селективную лазерную трабекулопластику со следующими параметрами: длина волны - 532 нм, диаметр пятна - 400 мкм, экспозиция - 3 нс, энергия - 0,7-2,0 мДж, при этом луч лазера фокусируют через боковые зеркала линза Гольдмана на поверхность трабекулы, на уровне проекции шлеммова канала, и осуществляют лазерное воздействие единичными аппликатами в количестве 55-70, длиной 180 градусов в нижнем секторе, на равном расстоянии друг от друга.