Способ реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава Российский патент 2023 года по МПК A61B17/56 

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении нестабильности надколенника.

Нестабильность надколенника является распространенной патологией коленного сустава среди пациентов молодого и среднего возраста, ведущих активный образ жизни. Наряду с разрывами менисков и передней крестообразной связки, возникающих в результате травм коленного сустава непрямого (ротационного) механизма, данная патология занимает третье место (Uimonen М., Ponkilainen V., Paloneva J., Mattila V.M., Nurmi H., Repo J.P. Characteristics of Osteochondral Fractures Caused by Patellar Dislocation. Orthop J Sports Med. 2021; 9(1):2325967120974649; Haley Ch.A, Posner M.A. Knee injuries in the military. J Knee Surg. 2019; 32(2):117).

Первичный вывих надколенника в подавляющем большинстве случаев возникает в результате закрытой травмы коленного сустава. По данным М. Moiz с соавторами консервативное лечение острых вывихов надколенника в 31% ведет к развитию его хронической нестабильности (Moiz M., Smith N., Smith Т.О., Chawla A., Thompson P., Metcalfe A. Clinical outcomes after the nonoperative management of lateral patellar dislocations a systematic review. Orthop J Sports Med. 2018; 6(6)).

Сравнение результатов лечения первичных вывихов надколенника показало, что оперативное вмешательство в ранние сроки после травмы приводят к лучшим функциональным результатам, что особенно важно для пациентов, ориентируемых в последующем на высокие функциональные запросы (Migliorini F., Driessen A., Quack V., Gatz М., Tingart М., Eschweiler J. Surgical versus conservative treatment for first patellofemoral dislocations: a meta-analysis of clinical trials. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2020, 30(5):771-780; Post W.R., Fithian D.C. Patellofemoral instability a consensus statement from the AOSSM/PFF patellofemoral instability workshop. Orthop J Sports Med. 2018; 6(1)).

Ведущим предрасполагающим анатомическим фактором в развитии хронической нестабильности надколенника, является функциональная несостоятельность структур медиального удерживателя надколенника, из которых самой значимой является медиальная надколеннико-бедренная связка (МНБС), обеспечивающая более 60% противодействия его латеральной дислокации при стрессовых нагрузках (Маланин Д.А., Новиков Д.А., Сучилин И.А., Черезов Л.Л. Роль МНБС в обеспечении устойчивости надколенника: особенности анатомического строения и биомеханики. Травматология и ортопедия России. 2015; (2):56-65).

В 1979 г. L.F. Warren и J.L. Marshall впервые выделили МНБС как самостоятельную анатомическую структуру, представляющую собой сухожильный тяж, расположенный в толще поверхностных волокон медиальной коллатеральной связки между капсулой коленного сустава и поверхностной фасцией, начинающийся от приводящего бугорка бедренной кости с точкой прикрепления к внутреннему краю надколенника (Warren L.F., Marshall D.V.M. The supporting structures and layers on the medial side of the knee. J Bone Joint Surg Am. 1979; 61(1):56-62).

Хирургическая реконструкция этой анатомической структуры является приоритетной задачей в лечении нестабильности надколенника в сравнении с ее прямым восстановлением (Conlan Т., Garth W.P., Lemons J.E. Evaluation of the medial soft-tissue restraints of the extensor mechanism of the knee. J Bone Joint Surg 2013; 95(5):682-693; Kernkamp W.A., Wang C., Li Ch., Hu H., Arkel E., Nelissen R., LaPrade R.F., Velde S., Tsai T-Y. The Medial patellofemoral ligament is a dynamic and anisometric structure. An in vivo study on length changes and isometry. Am J Sports Med. 2019, 7, 1645-1653).

Существуют два основных способа фиксации трансплантата МНБС при анатомической реконструкции к проксимальной половине медиальной части надколенника. В первом случае его располагают в костных туннелях, а во втором в костном желобе по краю надколенника. Фиксация производится интерферентным винтом, анкерами или трансоссальными швами. Основными задачами при этом являются: изометричность, достаточная прочность крепления трансплантата МНБС в надколеннике, сохраняющаяся на протяжении всего раннего послеоперационного периода и минимизация риска ятрогенных переломов надколенника на уровне туннелей в последующем (Ye М., Zhang Н., Liang Q. Clinical outcomes after medial patellofemoral ligament reconstruction using transosseous sutures versus suture anchors a prospective nonrandomized controlled trial. Orthop J Sports Med. 2020; 8(5): 2325967120917112).

Использование винтов и анкеров при реконструкции МНБС позволяет добиться требуемой прочности фиксации трансплантата в надколеннике. К недостаткам данного способа относятся болевой синдром в послеоперационном периоде, резорбция костной ткани вокруг имплантатов, воспалительные процессы в мягких тканях, миграция конструкций и как результат потеря степени натяжения МНБС, что приводит к значимому снижению качества жизни пациента, повторным вывихам надколенника и оперативным вмешательствам (Shah J.N., Howard J.S., Flanigan D.C., Brophy R.H., Carey J.L., Lattermann C. A systematic review of complications and failures associated with medial patellofemoral ligament reconstruction for recurrent patellar dislocation. Am J Sports Med. 2012; 40(8): 1916-1923).

Задачей нашего изобретения является создание способа реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава путем поочередного завязывания четырех неабсорбируемых нитей между собой через дополнительный разрез на латеральной части надколенника и формированием пары узлов, с помощью которых прошиты свободные концы трансплантата. Это обеспечивает достаточную прочность фиксации, снижает риск миграции и снижение степени натяжения трансплантата в сформированных костных каналах надколенника, а отсутствие имплантатов позволяет избежать развития болевого синдрома, резорбции костной ткани, воспалительных процессов.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава вначале стриппером через разрез кожи на передне-медиальной поверхности верхней трети голени забирается сухожилие нежной мышцы, из которого формируют сдвоенный аутотрансплантат МНБС длиной 110-130 мм. Свободные концы трансплантата МНБС прошиваются не абсорбируемыми нитями на протяжении 25 мм. Фиксация трансплантата МНБС производится в сформированных в проксимальной половине медиальной части надколенника двух параллельных слепых каналах размерами 25×4,5 мм каждый, с поочередным завязыванием не абсорбируемых нитей на латеральной части надколенника через дополнительный разрез кожи между собой. Петля трансплантата МНБС при помощи проведенного через нее проводника погружается в сформированный канал размерами 6×40 мм в медиальном мыщелке бедренной кости в проекции Schottle point (точка прикрепления МНБС расположенная кверху и кзади от приводящего бугорка бедренной кости) под контролем электронно-оптического преобразователя и фиксируется при постоянной тяге за проводник интерферентным винтом размерами 6×23 мм.

Предложенный способ реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава дает возможность анатомично и изометрично расположить трансплантат, снизить риск миграции и прорезывания трансплантата в сформированных костных каналах надколенника, а отсутствие имплантатов в его медиальной части обеспечивает меньший процент развития болевого синдрома в области хирургического вмешательства.

Изобретение поясняется с помощью фиг. 1, на которой показана нативная медиальная надколеннико-бедренная связка на анатомическом препарате, фиг. 2, на которой показан сформированный аутотрансплантат МНБС, фиг. 3, демонстрирует хирургический доступ и формирование каналов в медиальной части надколенника. На фиг. 4 трансплантат МНБС фиксирован на латеральной части надколенника путем поочередного заявзывания неабсорбируемых нитей с формированием пары узлов, на фиг. 5 показано формирование канала в медиальном мыщелке бедренной кости. Фиг. 6 демонстрирует фиксацию трансплантата МНБС в канале медиального мыщелка бедренной кости интерферентным винтом. Схематическое изображение способа фиксации трансплантата МНБС в надколеннике представлено на фиг. 7.

Оперативное вмешательство выполняют следующим образом. Первым этапом выполняется забор аутотрансплантата для реконструкции МНБС (фиг. 1). Трансплантат МНБС формируется из сухожилия нежной мышцы, сложенного вдвое, два свободных конца прошиваются не абсорбируемой нитью FiberWire №2 Arthrex на 25 мм соответственно. Длина трансплантата составляет в среднем 110-130 см (см. фиг. 2).

Затем, после артроскопической оценки внутрисуставных структур коленного сустава и при необходимости коррекции их патологии, выполняется реконструкция МНБС. Для этого определяются точки фиксации трансплантата МНБС на медиальной части надколенника и в области медиального мыщелка бедренной кости с целью стабилизации надколенника.

Костные каналы на медиальной части надколенника располагаются в проксимальной его половине, а точка фиксации на медиальном мыщелке бедренной кости располагается дистальнее приводящего бугорка приблизительно на 10 мм. В проекции ориентиров на надколеннике продольным разрезом длиной около 25 мм осуществляют доступ к проксимальной половине медиальной части надколенника. Формируют сверлом диаметром 4,5 мм два поперечных параллельных друг другу слепых канала размером 4,5×25 мм на расстоянии приблизительно 15 мм друг от друга (см. фиг. 3).

Второй кожный разрез длинной 15 мм производится в проекции латеральной части надколенника с целью фиксации прошитых свободных концов трансплантата МНБС путем поочередного завязывания четырех не абсорбируемых нитей между собой и формированием пары узлов (см. фиг. 4).

Затем, под контролем электронного оптического преобразователя определяется точка введения направляющей спицы для формирования туннеля в медиальном мыщелке бедренной кости. Она находится в 5 мм кпереди от линии продолжения задней стенки диафиза бедренной кости и в 3 мм проксимальнее пересечения этой линии с линией Blumensaat'a (см. фиг. 5). Определив данные анатомические ориентиры между ними формируется канал диаметром 6 мм и длиной около 40 мм.

Петля трансплантата при помощи проводника погружается в костный канал медиального мыщелка бедренной кости. Проводят артроскопический контроль правильности положения и перемещения надколенника в блоке бедренной кости при сгибательно-разгибательных движениях коленного сустава.

Трансплантат фиксируют в положении сустава 120-140 градусов, когда надколенник располагается в блоке бедренной кости при постоянной тяге за нити проводника трансплантата МНБС в бедренном канале интерферентным винтом размерами 6×23 мм (см. фиг. 6).

Положительный эффект от использования заявляемого способа фиксации трансплантата МНБС в надколеннике, заключается в том, что удается обеспечить требуемую прочность фиксации, снизить риск миграции, резорбции костной ткани и прорезывания трансплантата в сформированных костных каналах надколенника, а отсутствие имплантатов в медиальной его части обеспечивает меньший процент развития болевого синдрома в области хирургического вмешательства.

В качестве примера приводим клиническое наблюдение.

Пациент Т. 20 лет, 11.09.2020 г. поступил в клинику военной травматологии и ортопедии имени Г.И. Турнера по поводу хронической рецидивной нестабильности, привычного вывиха левого надколенника, застарелого разрыва медиальной надколеннико-бедренной связки, начальных явлений остеоартроза, хронического синовита левого коленного сустава. 14.09.2020 г. выполнена операция: артроскопия левого коленного сустава, анатомическая двухпучковая аутотендопластика медиальной надколеннико-бедренной связки трансплантатом из сдвоенного сухожилия нежной мышцы.

Оперативное вмешательство выполняли по выше описанной методике фиксации трансплантата МНБС в надколеннике. Контрольный осмотр через 3, 6, 12 месяцев, надколенник стабилен. При оценке по шкале субъективной выраженности изменений в области коленного сустава у пациентов с болью в его переднем отделе получены отличные функциональные результаты.

Всего по поводу нестабильности надколенника было прооперировано 62 пациента, которым выполняли реконструкцию МНБС по предложенной методике. Из них 43 пострадавшим данную операцию выполняли по поводу хронической нестабильности, остальным - по поводу острой нестабильности надколенника. Все пациенты были молодыми людьми в возрасте от 18 до 35 лет с высокими функциональными запросами.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава. Забирают сухожилие нежной мышцы, из которого формируют сдвоенный трансплантат медиальной надколеннико-бедренной связки. Свободные концы трансплантата прошивают неабсорбируемыми нитями. Фиксацию трансплантата производят в сформированных в медиальной части надколенника двух параллельных слепых каналах, с поочередным завязыванием четырех неабсорбируемых нитей между собой через дополнительный разрез на латеральной части надколенника и формированием пары узлов. Затем петлю трансплантата погружают в сформированный канал в медиальном мыщелке бедренной кости в проекции Schottle point. Фиксацию в канале осуществляют при постоянной тяге за проводник трансплантата интерферентным винтом размерами 6×23 мм. Способ позволяет избежать стойкого болевого синдрома в послеоперационном периоде, резорбции костной ткани вокруг имплантатов и воспалительных процессов в мягких тканях, миграции конструкций, потери степени натяжения трансплантата и тем самым улучшить анатомо-функциональные результаты хирургического лечения нестабильности надколенника за счет совокупности приемов заявленного изобретения. 7 ил., 1 пр.

Способ реконструкции медиальной надколеннико-бедренной связки коленного сустава, отличающийся тем, что стриппером через разрез кожи на передне-медиальной поверхности верхней трети голени забирают сухожилие нежной мышцы, из которого формируют сдвоенный трансплантат медиальной надколеннико-бедренной связки длиной 110-130 мм, свободные концы трансплантата медиальной надколеннико-бедренной связки прошивают неабсорбируемыми нитями на протяжении 25 мм, фиксацию трансплантата производят в сформированных в медиальной части надколенника двух параллельных слепых каналах, с поочередным завязыванием четырех неабсорбируемых нитей между собой через дополнительный разрез на латеральной части надколенника и формированием пары узлов; затем петлю трансплантата медиальной надколеннико-бедренной связки погружают в сформированный канал под контролем электронно-оптического преобразователя в медиальном мыщелке бедренной кости в проекции Schottle point, как в точке прикрепления медиальной надколеннико-бедренной связки, расположенной кверху и кзади от приводящего бугорка бедренной кости, при этом фиксацию в канале осуществляют при постоянной тяге за проводник трансплантата интерферентным винтом размерами 6×23 мм.