СПОСОБ ФИКСАЦИИ ТРАНСПЛАНТАТА ПРИ ПЛАСТИКЕ МЕДИАЛЬНОЙ ПАТЕЛЛОФЕМОРАЛЬНОЙ СВЯЗКИ Российский патент 2024 года по МПК A61B17/56 

Нестабильность надколенника является нередкой ортопедической патологией, достигая 3% среди пациентов с жалобами на проблемы с коленным суставом. Несмотря на наиболее часто принимаемое решение о консервативном лечении при первичном вывихе надколенника, повторные вывихи достигают 70%, что требует оперативного вмешательства. При этом в 80% случаев требуется реконструкция медиальной пателлофеморальной связки (МПФС), которая ограничивает патологическое смещение надколенника кнаружи при углах сгибания в коленном суставе до 30 градусов. Несмотря на высокую эффективность пластики МПФС при нормальной костной анатомии частота осложнений достигает 26%.

[Smith М.K., Werner B.C., Diduch D.R. Avoiding Complications with MPFL Reconstruction. Curr Rev Musculoskelet Med. 2018; 11(2):241-252. doi:10.1007/s12178-018-9479-y]

Одним из важнейших этапов в оперативном лечении латеральной нестабильности надколенника является пластика МПФС. В настоящее время существует несколько способов фиксации трансплантата в зонах его прикрепления как к надколеннику, так и к бедренной кости.

Для фиксации трансплантата к медиальному краю надколенника применяют различные методы, при которых используют костные тоннели, якорные фиксаторы, интерферентные винты, а также методы чрескостной фиксации нитями.

Например, техника двухпучковой реконструкции МПФС с формированием двух свободных концов трансплантата и двух точек фиксации в верхней половине медиального края надколенника наиболее распространена и воспроизводит анатомию МПФС, обеспечивая дополнительную ротационную стабильность надколенника.

[Raoulis V, Zibis A, Fyllos A, Malahias MA, Banios K, Hantes M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament using two blind transverse semi-patella tunnels and an implant-free technique for patellar fixation: a technical note. J Orthop Surg Res. 2021 Jan 7; 16(1):25. doi: 10.1186/s13018-020-02161-z. PMID: 33413498; PMCID: PMC7791973.]

Недостатком данного метода является необходимость использования специализированных якорных фиксаторов (металлических или из композитных материалов), что увеличивает стоимость расходных материалов для операции, а также повышает риск потенциальных осложнений, связанных с данными фиксаторами.

Также известен метод внутритоннельной фиксации трансплантата в надколеннике, при котором в нем формируются 2 параллельных тоннеля диаметром 4,5 мм, через которые П-образно проводится трансплантат из сухожилия m. gracilis. [Christiansen SE, Jacobsen BW, Lund B, Lind M. Reconstruction of the medial patellofemoral ligament with gracilis tendon autograft in transverse patellar drill holes. Arthroscopy. 2008 Jan; 24(1):82-7. doi: 10.1016/j.arthro.2007.08.005. Epub 2007 Nov 5. PMID: 18182207.] Преимуществами данного метода являются высокая прочность фиксации и экономическая эффективность (за счет отсутствия необходимости в дополнительных фиксаторах на надколеннике). Одним из недостатков данного метода является необходимость формирования сквозных тоннелей диаметром 4,5 мм, что увеличивает вероятность повреждения суставной поверхности надколенника особенно в случае небольшого его размера. Вторым недостатком является необходимость достаточно длинного сухожилия для пластики данным способом, т.к. дополнительная длина сухожилия необходима для проведения его в оба сквозных тоннеля и по наружной поверхности надколенника между апертурами данных тоннелей.

Учитывая высокий риск перелома надколенника с формированием тоннелей большого диаметра в различных конфигурациях, в 2020 году Мао Ye с соавторами опубликованы результаты применения способа чрезкостной фиксации трансплантата к надколеннику при пластике МПФС, при котором формировали 3 сквозных поперечных тоннеля диаметром по 2 мм, через эти тоннели проводили 3 нити, трансплантат проведенный в петлях нитей прижимался к медиальному краю надколенника при завязывании 3 узлов этих нитей по наружному краю надколенника. [Ye М, Zhang Н, Liang Q. Clinical Outcomes After Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction Using Transosseous Sutures Versus Suture Anchors: A Prospective Nonrandomized Controlled Trial. Orthop J Sports Med. 2020 May 4; 8(5):2325967120917112. doi: 10.1177/2325967120917112. PMID: 32490023; PMCID: PMC7238809.] Недостатком данного способа является необходимость формирования массивных узлов нерезорбируемых нитей по наружной поверхности надколенника, что особенно актуально для пациентов с невыраженной подкожной жировой клетчаткой и небольшим размером надколенника. Также при выполнении данной техники требуется формирование трех параллельных тоннелей в надколеннике для проведения нитей, что усложняет методику.

Успех пластики МПФС зависит также от выбора изометричной области фиксации трансплантата в бедренной кости и силы натяжения трансплантата. Этот аспект детально изучен, особенностям выбора данной области посвящено множество работ.

Так в своей работе Watson NA с соавторами описали, что даже небольшие отклонения в расположении точки бедренной фиксации трансплантата приводят к значительному увеличению контактного давления между надколенником и мыщелками бедренной кости при различных углах сгибания в коленном суставе, что приводит к ускоренному развитию пателлофеморального артроза.

[Watson NA, Duchman KR, Grosland NM, Bollier MJ. Finite Element Analysis of Patella Alta: A Patellofemoral Instability Model. Iowa Orthop J. 2017;37:101-108. PMID: 28852343; PMCID: PMC5508303.]

Учитывая сложность идентификации анатомического прикрепления МПФС Perez-Prieto D с соавторами предложили квазианатомический способ фиксации трансплантата и доказали изометричность фиксации. Суть данного метода заключается в том, что бедренный конец трансплантата прикрепляется не в анатомической точке, а оборачивается вокруг сухожилия большой приводящей мышцы бедра. [Perez-Prieto D, Саршто В, Gelber РЕ, Ginovart G, Reina F, Sanchis-Alfonso V, Monllau JC. The anatomy and isometry of a quasi-anatomical reconstruction of the medial patellofemoral ligament. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2017 Aug;25(8):2420-2423. doi: 10.1007/s00167-015-3865-4. Epub 2015 Nov 18. PMID: 26581363.]. В дальнейшем было показано, что клинические результаты операций по реконструкции МПФС, проведенных данным методом не отличаются от результатов по стандартным методикам. [Marot V, Sanchis-Alfonso V, Perelli S, Gelber РЕ, Sanchez Rabago CJ, Ginovart G, Monllau JC. Isolated reconstruction of medial patellofemoral ligament with an elastic femoral fixation leads to excellent clinical results. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2021 Mar; 29(3):800-805. doi: 10.1007/s00167-020-06016-2. Epub 2020 May 1. PMID: 32358632.].

Задачей изобретения является уменьшение осложнений и отказ от использования дополнительных имплантов для оперативного вмешательства при пластике медиальной пателлофеморальной связки.

Это достигается за счет существенного уменьшения объема тоннелей, формируемых в надколеннике для фиксации трансплантата и, как следствие, исключение риска перелома надколенника в послеоперационном периоде. Также, эластическая фиксация трансплантата вокруг сухожилия большой приводящей мышцы уменьшает риски избыточного натяжения трансплантата, что позволяет избежать ускоренного формирования пателлофеморального артроза. Вторым немаловажным аспектом методики является отказ от дополнительных имплантов, необходимых для проведения оперативного вмешательства.

Способ осуществляется следующим образом.

Производят забор сухожилия нежной мышцы на ипсилатеральной конечности из доступа в подколенной ямке. Из сухожилия формируют трансплантат путем удаления мышечных волокон и прошивания по отдельности обоих его концов нерассасывающимися нитями (Fiber Whire2#). В проекции медиального края надколенника выполняют продольный разрез длиной 1,5 см. Медиальный край надколенника освобождают от мягких тканей, формируют ложе для трансплантата. Под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя) при помощи спиц с ушком диаметром 2,4 мм, заведенных с медиальной стороны, производят формирование 2-х параллельных тоннелей в надколеннике по направлению изнутри наружу. Первый тоннель формируют на 5 мм ниже прикрепления сухожилия широкой медиальной мышцы бедра. В области выхода спицы по наружной поверхности надколенника выполняют продольный разрез длиной до 1 см. В ушко первой спицы продевают 2 нити-проводника, сложенные вдвое. Спицу с нитями удаляют через наружный край надколенника, при этом кнутри от надколенника удерживают свободные концы нитей-проводников, чтобы обе петли нитей были выведены через наружный край надколенника. Второй тоннель формируется спицей с ушком приблизительно на 1 см ниже первого. Манипуляции с нитями и спицей повторяют аналогично манипуляциям в области первого тоннеля. Выводят данную спицу и нити-проводники через ранее выполненный продольный разрез кнаружи от надколенника. Нерассасывающуюся нить (FiberWhire2#) продевают через одну петлю нити-проводника в первом поперечном тоннеле и через другую петлю во втором поперечном тоннеле. Путем тяги за свободные концы нитей-проводников, в которые продета нить FiberWhire2#, данную нерассасывающуюся нить проводят через тоннели во внутренний край надколенника таким образом, чтобы 2 петли нерассасывающейся нити выстояли из апертур обоих тоннелей по внутреннему краю надколенника, а оба свободных конца - из апертур по наружному краю надколенника. (Приложение 1, фиг. 1). Центральную часть нерассасывающейся нити погружают в мягкие ткани вдоль наружного края надколенника между наружными апертурами тоннелей. Первую пару использованных нитей-проводников удаляют.Через петли нити FiberWhire2#, выходящие по внутреннему краю надколенника, проводят сухожильный трансплантат, чтобы петли нитей располагались на середине длины трансплантата. Путем тяги за свободные концы нитей FiberWhire2# на наружном крае надколенника длина петель данных нитей уменьшается и трансплантат плотно прижимается к внутреннему краю надколенника в области выхода петель из внутренних апертур тоннелей. В петлю оставшейся нити-проводника первого костного тоннеля продевают свободный конец нити FiberWhire2#, выходящий из наружной апертуры второго костного тоннеля и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру первого костного тоннеля. В петлю оставшейся нити-проводника второго костного тоннеля продевают свободный конец нити FiberWhire2#, выходящий из наружной апертуры первого костного тоннеля и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру второго костного тоннеля. Нити-проводники удаляют.После тяги за свободные концы нитей FiberWhire2#, выходящих из внутренних апертур обоих тоннелей, оба конца связывают между собой 6 узлами, концы нитей обрезают, узлы погружают глубоко в мягкие ткани. (Приложение 1, фиг. 2). Затем выполняют продольный разрез длиной 3 см по медиальной поверхности бедра в области прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы. При помощи зажима свободные прошитые концы трансплантата проводятся в толще капсулы коленного сустава между 2 и 3 слоями к области прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы. Вокруг сухожилия большой приводящей мышцы из свободного конца трансплантата формируется петля, которая затем прошивается нитями.

Клинический пример.

Пациент N. получил травму правого коленного сустава в возрасте 20 лет во время бега - подвернул правую голень при падении, после чего почувствовал боль и вывих правого надколенника, также пациент отметил отек в области правого коленного сустава, сгибание коленного сустава было резко ограничено. По месту травмы выполнены рентгенограммы коленного сустава, по данным которых выявлен вывих правого надколенника. Вывих был устранен, пациенту проводилось консервативное лечение, направленное на уменьшение боли и отека. Через 3 месяца после травмы пациент, в связи с сохраняющимися жалобами на периодический отек, боли в области надколенника и ощущение нестабильности правого надколенника, амбулаторно выполнил МРТ коленного сустава и обратился в нашу клинику.

На момент осмотра отека в области правого коленного сустава нет, при пальпации в области надколенника умеренная болезненность. Объем движений по сравнению с левым коленным суставом полный. Тест переднего выдвижного ящика, тест Lachman, pivot-shift тест, варусный и вальгусный стрессовые тесты в положении полного разгибания коленного сустава отрицательные, тест предчуствия вывиха надколенника справа положительный; тесты McMurrey и Steinman отрицательные. По данным МРТ правого коленного сустава выявлен разрыв медиальной пателлофеморальной связки TT-TG расстояние 15 мм.

На основании жалоб, клинического обследования и данных МРТ пациенту установлен диагноз «хроническая латеральная нестабильность правого надколенника, разрыв медиальной пателлофеморальной связки», рекомендовано оперативное лечение.

Через 5 месяцев после получения травмы пациенту выполнена операция - Пластика медиальной пателлофеморальной связки трансплантатом из сухожилия нежной мышцы правого бедра.

В положении пациента на спине произведен забор сухожилия нежной мышцы бедра из поперечного доступа в подколенной области длиной 1,5 см. Концы сухожилия прошиты викрилом, длина трансплантата 21 см. Рана в подколенной области ушита. Кнутри от надколенника выполнен продольный доступ длиной 3 см, обнажен и обработан внутренний край надколенника. В верхней трети и средней трети надколенника в поперечном нарпавлении из доступа кнутри от надколенника проведены 2 параллельные спицы на растоянии 1,5 см. В тоннели от спиц проведены нити FiberWhire, концы их выведены через разрез в проекции наружного края надколенника длиной 1 см. По внутреннему краю надколенника уложен трансплантат и фиксирован нитями FiberWhire (концы их завязаны между собой по внутреннему краю надколенника). Из разреза по внутренней поверхности бедра выделено сухожилие большой приводящей мышцы. Свободные концы трансплантата проведены в тоннель между слоями капсулы сустава и выведены в рану по внутренней поверхности бедра. Концы трансплантата проведены вокруг сухожилия большой приводящей мышцы и прошиты. При тестировании на изометрию натяжение концов трансплантата одинаково при сгибании и разгибании в коленном суставе. После операции раны ушиты. Наложены асептические повязки, компрессионный трикотаж, иммобилизация правого коленного сустава в жестком ортезе в положении полного разгибания.

Проводилась иммобилизация коленного сустава в положении разгибания в течение 3 недель, после чего начались упражнения со сгибанием в коленном суставе до 90 градусов с закрытой кинематической цепью. Полная опора на оперированную конечность разрешена через 3 недели после операции. Через 5 недель после операции достигнуто полное сгибание в коленном суставе.

Через 6 месяцев после операции жалоб пациент не предъявляет. На момент осмотра отека в области правого коленного сустава нет, при пальпации болезненность не определяется. Амплитуда движений в правом коленном суставе полная по сравнению с левым. Тест переднего выдвижного ящика, тест Lachman, pivot-shift тест, варусный и вальгусный стрессовые тесты в положении полного разгибания коленного сустава отрицательные, тест предчуствия вывиха надколенника справа отрицательный; тесты McMurrey и Steinman отрицательные. При опросе пациента по шкале Kujala результат составил 96 баллов. Клинический результат через 6 месяцев после операции оценен как отличный.

Изобретение относится к медицине, а именно травматологии и ортопедии, и может быть использовано для фиксации трансплантата при пластике медиальной пателлофеморальной связки, включает формирование тоннелей в надколеннике для проведения нитей и фиксации надколенниковой части трансплантата, оборачивание и протягивание трансплантата вокруг сухожилия большой приводящей мышцы бедра для фиксации бедренной части трансплантата. При помощи двух спиц с ушком в надколеннике формируют два параллельных тоннеля по направлению изнутри наружу, первый тоннель формируют на 5 мм ниже прикрепления сухожилия широкой медиальной мышцы бедра. В ушко первой спицы продевают две нити-проводника, сложенные вдвое. Обе петли нитей выводят через наружный край надколенника. Второй тоннель формируют ниже первого и аналогичным образом проводят через него нити-проводники; затем нерассасывающуюся нить продевают через одну петлю нити-проводника в первом поперечном тоннеле и через одну петлю во втором поперечном тоннеле, путем тяги за свободные концы нитей-проводников, в петли которых продета нерассасывающаяся нить. Нерассасывающуюся нить проводят через тоннели на внутренний край надколенника таким образом, чтобы две петли нерассасывающейся нити выстояли из апертур обоих тоннелей по внутреннему краю надколенника, а оба свободных конца нерассасывающейся нити - из апертур по наружному краю надколенника. Через петли нерассасывающейся нити, выходящие по внутреннему краю надколенника, проводят сухожильный трансплантат, таким образом, чтобы петли нитей располагались на середине длины трансплантата. Путем тяги за свободные концы нерассасывающейся нити на наружном крае надколенника трансплантат прижимают к внутреннему краю надколенника. В свободную петлю оставшейся нити-проводника первого костного тоннеля продевают свободный конец нерассасывающейся нити, выходящий из наружной апертуры второго костного тоннеля, и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру первого костного тоннеля. В свободную петлю оставшейся нити-проводника второго костного тоннеля продевают свободный конец нерассасывающейся нити, выходящий из наружной апертуры первого костного тоннеля, и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру второго костного тоннеля; нити-проводники удаляют, свободные концы нерассасывающейся нити, выходящие из внутренних апертур обоих тоннелей, связывают между собой, концы нитей обрезают, узлы погружают в мягкие ткани. Свободные концы трансплантата проводят в толще капсулы коленного сустава к области прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы, вокруг сухожилия большой приводящей мышцы из свободного конца трансплантата формируют петлю, которую затем прошивают нитями. Способ обеспечивает снижение частоты осложнений и отказ от использования дополнительных имплантов за счет существенного уменьшения объема тоннелей, формируемых в надколеннике для фиксации трансплантата. 2 ил., 2 пр.

Способ фиксации трансплантата при пластике медиальной пателлофеморальной связки, включающий формирование тоннелей в надколеннике для проведения нитей и фиксации надколенниковой части трансплантата, оборачивание и протягивание трансплантата вокруг сухожилия большой приводящей мышцы бедра для фиксации бедренной части трансплантата, отличающийся тем, что при помощи двух спиц с ушком в надколеннике формируют два параллельных тоннеля по направлению изнутри наружу, первый тоннель формируют на 5 мм ниже прикрепления сухожилия широкой медиальной мышцы бедра; в ушко первой спицы продевают две нити-проводника, сложенные вдвое; обе петли нитей выводят через наружный край надколенника; второй тоннель формируют ниже первого и аналогичным образом проводят через него нити-проводники; затем нерассасывающуюся нить продевают через одну петлю нити-проводника в первом поперечном тоннеле и через одну петлю во втором поперечном тоннеле, путем тяги за свободные концы нитей-проводников, в петли которых продета нерассасывающаяся нить, нерассасывающуюся нить проводят через тоннели на внутренний край надколенника таким образом, чтобы две петли нерассасывающейся нити выстояли из апертур обоих тоннелей по внутреннему краю надколенника, а оба свободных конца нерассасывающейся нити - из апертур по наружному краю надколенника; через петли нерассасывающейся нити, выходящие по внутреннему краю надколенника, проводят сухожильный трансплантат, таким образом, чтобы петли нитей располагались на середине длины трансплантата; путем тяги за свободные концы нерассасывающейся нити на наружном крае надколенника трансплантат прижимают к внутреннему краю надколенника; затем в свободную петлю оставшейся нити-проводника первого костного тоннеля продевают свободный конец нерассасывающейся нити, выходящий из наружной апертуры второго костного тоннеля, и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру первого костного тоннеля; в свободную петлю оставшейся нити-проводника второго костного тоннеля продевают свободный конец нерассасывающейся нити, выходящий из наружной апертуры первого костного тоннеля, и с помощью нити-проводника выводят его через внутреннюю апертуру второго костного тоннеля; нити-проводники удаляют, свободные концы нерассасывающейся нити, выходящие из внутренних апертур обоих тоннелей, связывают между собой, концы нитей обрезают, узлы погружают в мягкие ткани; затем свободные концы трансплантата проводят в толще капсулы коленного сустава к области прикрепления сухожилия большой приводящей мышцы, вокруг сухожилия большой приводящей мышцы из свободного конца трансплантата формируют петлю, которую затем прошивают нитями.