Способ лечения транссфинктерных параректальных свищей Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61N5/67 

Изобретение относится к области медицины, а именно к колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим парапроктитом.

Свищ прямой кишки (хронический парапроктит) - хронический воспалительный процесс в крипте, межсфинктерном пространстве и параректальной клетчатке с наличием сформированного свищевого хода. Пораженная крипта является при этом внутренним отверстием свища. По данным различных авторов, свищи прямой кишки встречаются у 20-40% пациентов с заболеваниями прямой кишки и промежности (В.Д. Федоров, 1984, Г.И. Воробьев, 2001). Определение тактики и выбора метода лечения при этом заболевании напрямую зависит от отношения свищевого хода к волокнам анального сфинктера.

В настоящее время широко применяется классификация, согласно которой свищи прямой кишки делятся на: интрасфинктерные, транссфинктерные и экстрасфинктерные (Дульцев Ю.В., Саламов К.Н., 1981). Экстрасфинктерные свищи - это свищи высокого уровня, при которых ход огибает снаружи сфинктер заднего прохода. Лечение сложных (экстрасфинктерных) свищей остается актуальной задачей, так как свищевой ход располагается высоко, может занимать несколько клетчаточных пространств с образованием затеков, при операции имеется опасность травмы сфинктера [Семионкин Е.И. Колопроктология. - М: ИД Медпрактика. - М., 2004, - 224 с].

Характерной особенностью свищей прямой кишки является наличие самого свищевого хода, который может располагаться кнаружи от волокон сфинктера, проходить через волокна сфинктера или кнутри относительно волокон сфинктера, а также наличие внутреннего свищевого отверстия, открывающегося в просвет кишки, и наружного свищевого отверстия на перианальной коже. Для всех параректальных свищей свойственно наличие перифокального воспаления в параректальной клетчатке, а также наличие Рубцовых изменений в прямой кишке и окружающих тканях

Лечение параректальных свищей до сих пор остается сложной проблемой. Несмотря на большое количество разработок и предложений по лечению хронического парапроктита, рецидив после операции до сих пор составляет более 15% (В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев, 1984). Появление малоинвазивных методов лечения свищей анального канала привело к быстрому внедрению этих методик среди проктологов западной Европы, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. Появление радиальных лазерных световодов с равномерной эмиссией лазерного излучения за счет микролинз на конце рабочей части открывает новые перспективы для малоинвазивного лечения ректальных свищей, так как позволяет надежно провести абляцию свищевого тракта большого диаметра. Предложено много различных методов лечения пациентов с данной патологией. Однако большинство методик сопровождается значительной операционной травмой, длительным восстановительным периодом и частым рецидивом заболевания. Наибольшая сложность в способе хирургического лечения пациентов со сложными параректальными свищами заключается в непосредственном вовлечении анального сфинктера в патологический процесс, что обуславливает высокий риск развития анального недержания (до 50%) [Основы колопроктологии /под. ред. Г.И. Воробьева. - М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. - С. 135-144.]. По этой причине, разработка новых эффективных и менее травматичных методов лечения пациентов данной нозологической группы является актуальной проблемой современной колоректальной хирургии.

Известен способ лечения свищей прямой кишки Татьянченко В.К. (патент РФ №2326604 от 20.06.2008 г) предусматривающий иссечение окрашенного свища с окружающими Рубцовыми тканями и пластическое восстановление стенки прямой кишки в зоне внутреннего свищевого отверстия, отличающийся тем, что П-образный фасциально-мышечный трансплантат выкраивают на основе медиальной порции большой ягодичной мышцы с расположенной над ней ягодичной фасцией, а затем погружают мышечную часть трансплантата в остаточную полость с фиксацией фасциальной части трансплантата к фасциальному футляру прямой кишки под углом 90° к горизонтальной оси таза при симфизопетальном типе тазовой топографии и под углом 120° к горизонтальной оси таза при сакропетальном типе тазовой топографии.

Так же известен способ лечения сложных форм свищей прямой кишки с использованием модифицированной Filac технологии (Хитарьян А.Г., Ковалев С.А., Кислов В.А., Ромодан Н.А., Алибеков А.З., Орехоа А.А.). Способ выполняли следующим образом. С учетом данных УЗИ и МРТ находили основной свищевой тракт в операционной ране и пересекали его на расстоянии 1 см от входа в массив анального сфинктера, где свищевой ход уже не носит извитой характер. Катетеризировали свищевой ход сферическим лазерным световодом Elves Radial Biolitec и затем выполняли лазерную абляцию свищевого хода лазером с длиной волны 1470 нм, мощностью 6 Вт, в импульсном режиме «0,9 сек импульс, 0,1 сек интервал», суммарной энергией 200 Дж, достигая абляции и деконтаминации последнего, не повреждая анальный сфинктер и фиброзную оболочку свища. Затем ушивали послеоперационную рану, подшивая края кожной раны к подлежащим тканям промежности на всем ее протяжении абсорбирующейся нитью 1.0. Рана в послеоперационном периоде заживала вторичным натяжением.

Известные способы имеют ряд недостатков.

- при использовании способов могут формироваться остаточные полости, что повышает риск развития гнойных осложнений (инфильтратов, абсцессов и рецидива свищей);

- возникает риск прорезывания швов с развитием рубцовой деформации кишки и, одновременно, несостоятельностью;

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения свищей анального канала (Федотов Д.В. патент №2558454 от 14.08.2014 г.) Больному под анестезией ректальным зеркалом, введенным в прямую кишку, выполняют дивульсию сфинктеров. В наружное свищевое отверстие вводят краситель и определяют локализацию внутреннего свищевого отверстия. Через наружное свищевое отверстие проводят пуговчатый зонд, для разрушения спаек внутри канала свища и расширения просвета, при помощи стерильного шприца канал промывают 3%-ным раствором перекиси водорода. Затем свищевой канал обрабатывают лазерным излучением от диодного лазера марки Лахта-Милон 970 нм 25 Вт. Для этого по свищевому каналу до внутреннего отверстия проводится лазерный электрод с круговым спектром до внутреннего отверстия. Начинают лазерную обработку с мощностью лазерного излучения 14 Вт, длительностью импульса 900 мс и интервалом между импульсами 10 мс. Первоначально подается 6 импульсов, затем световод подтягивается назад на 3-5 мм и цикл повторяется. Во время всей процедуры излучение не отключают. Головка электрода доводится до наружного свищевого отверстия, не доходя 5-10 мм, чтобы не получить ожог кожи промежности. Внутреннее свищевое отверстие ушивается двухрядным кетгутовым швом.

Прототип имеет ряд недостатков.

- некроз слизисто-мышечного лоскута, прорезывание швов при выполнении данного способа неизбежно ведут к рецидиву свища;

- выполнение операции и адекватное закрытие внутреннего отверстия свища данным способом невыполнимо при рубцовых изменениях, охватывающих более полуокружности прямой кишки. Целью предлагаемого изобретения является сокращение сроков лечения, предупреждение рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений и улучшение косметических результатов.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка и внедрение нового способа мини инвазивного лечения трансе финктерных параректальных свищей.

Указанная цель достигается тем, что под местной анестезией с потенциированием пуговчатым зондом проводят ревизию свищевого хода через наружное отверстие, промывают свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, с последующей обработкой хода ложкой Фолькмана, через разрез в проекции межефинктерного пространства перевязывают свищевой ход не доходя до внутреннего отверстия 0,5 см. с последующей абляцией дистального отдела свищевого хода хирургическим лазером «Лахта-Милон» внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с, затем ушивают внутреннее отверстие свищевого хода наложением Z-образного шва с захватом мышц внутреннего сфинктера.

Предложенным способом было прооперировано 7 больных в хирургическом отделении ЧУЗ КБ «РЖД-Медицина» г. Астрахани. Примеры клинического выполнения способа:

Пример. Больной А., 31 лет. Госпитализирован с диагнозом: хронический парапроктит. Полный трансе финктерный параректальный свищ. Жалобы на периодические боли в области ануса, гнойные выделения из ануса. При осмотре в области ануса в колено-локтевой позе на 12 часах визуализируется наружное свищевое отверстие 1.5×1.5 мм, кожа вокруг уплотнена. При надавливании из свищевого хода выделяется серозное отделяемое. При ревизии зондом свищ проходит через волокна сфинктера, уходит в сторону прямой кишки на глубине 6 см. Зонд выведен через внутренне отверстие на 12 часах. Тонус сфинктера в норме. Под наркозом промыт свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, обработан ложкой Фолькмана, через разрез в проекции межсфинктерного пространства перевязан свищевой ход не доходя до внутреннего отверстия 0,5 см. с последующей абляцией дистального отдела свищевого хода хирургическим лазером «Лахта-Милон» внугрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с, затем в просвете прямой кишки ушито внутреннее отверстие свищевого хода наложением Z-образного шва с захватом мышц внутреннего сфинктера.

Послеоперационный период протекал без болевого синдрома. На 7-е сутки выписан из отделения в удовлетворительном состоянии. Дальнейшее наблюдение происходило в амбулаторных условиях. При контрольном осмотре через полгода рецидивов нет.

Преимущества предлагаемого изобретения являются:

- лазерная обработка свищевого хода обладает выраженным санирующим и коагулирующим действием без повреждения сфинктера;

- наложение Z-образного шва на внутреннее отверстие свища с захватом мышцы внутреннего сфинктера препятствует образованию грубого рубца и остаточной полости.

Предлагаемый способ может быть рекомендован для использования в клинической практике лечения параректальных свищей.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии и колопроктологии, и может быть использовано при хирургическом лечении больных хроническим парапроктитом. Проводят ревизию свищевого хода через наружное отверстие, промывают свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, с последующей обработкой хода ложкой Фолькмана. Через разрез в проекции межсфинктерного пространства перевязывают свищевой ход не доходя до внутреннего отверстия 0,5 см, с последующей абляцией дистального отдела свищевого хода хирургическим лазером «Лахта-Милон» внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с. Затем в просвете прямой кишки ушивают внутреннее отверстие свищевого хода наложением Z-образного шва с захватом мышц внутреннего сфинктера. Способ обеспечивает сокращение сроков лечения, предупреждение рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений за счет лазерной обработки свищевого хода, которая обладает выраженным санирующим и коагулирующим действием без повреждения сфинктера, и за счет наложения Z-образного шва на внутреннее отверстие свища с захватом мышцы внутреннего сфинктера, что препятствует образованию грубого рубца и остаточной полости. 1 пр.

способ лечения транссфинктерных параректальных свищей путем обработки свищевого хода с последующим использованием хирургического лазера, отличающийся тем, что под наркозом пуговчатым зондом проводят ревизию свищевого хода через наружное отверстие, промывают свищевой ход 0,05% водным раствором хлоргексидина, с последующей обработкой хода ложкой Фолькмана, через разрез в проекции межсфинктерного пространства перевязывают свищевой ход не доходя до внутреннего отверстия 0,5 см, с последующей абляцией дистального отдела свищевого хода хирургическим лазером «Лахта-Милон» внутрипросветно с использованием световода с круговым излучением с длиной волны 1470 нм, мощностью 9 Вт, со скоростью 1 мм/с, затем в просвете прямой кишки ушивают внутреннее отверстие свищевого хода наложением Z-образного шва с захватом мышц внутреннего сфинктера.