Способ лапароскопического лигирования червеобразного отростка при аппендэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/12 A61B17/94 

Изобретение относятся к медицине, а именно к хирургии, детской хирургии, и предназначено для использования в экстренной хирургии для удаления червеобразного отростка, а также при плановой аппендэктомии по поводу заболеваний червеобразного отростка, используется во время лапароскопии.

Важным этапом операции аппендэктомии является перевязка основания отростка и формирование его культи после отсечения. В экстренной хирургической практике известны способы аппендэктомии, включающие в себя перевязку основания червеобразного отростка как открытым методом, так и во время лапароскопического вмешательства.

Известен способ лигатурной аппендэктомии, применяемый во время открытой операции у детей младшего возраста (Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972 г. 342 с.; Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980 г. - 176 с.; Хромова В.М. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., 1972 г. 391 с.)

Известен лигатурный способ обработки культи аппендикса, заключающийся в том, что культя перевязывается нерассасывающимся шовным материалом, обрабатывается раствором йода и не погружается в стенку кишки (Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980 г. 176 с.).

Известен также погружной способ обработки культи аппендикса, при котором культя после перевязки ее основания погружается в стенку слепой кишки кисетным швом (Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972 г. - 342 с.).

Известен лапароскопический метод аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка дважды лигируют петлей Редера, без погружения. При использовании эндолигатуры Редера и экстракорпорального способа формирования узла количество ранних послеоперационных внутрибрюшных осложнений составляет минимальное число. Но следует отметить, что при экстракорпоральном формировании узла чаще возникают осложнения, чем при использовании эндолигатуры Редера (Коновалов А.А. Оценка способов лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка: Автореф. дис. канд. мед. наук: - М., 2010. - 48 с.; Шолохова В.Р. Способы обработки культи червеобразного отростка как основной аспект профилактики послеоперационных осложнений / В.Р. Шолохова. - // Молодой ученый. - 2017. - №17(151). - С. 146-148.).

В качестве прототипа выбран способ оперативного лечения - лигирования культи червеобразного отростка, используя способ формирования узла типа «констриктор», при котором перевязка культи происходила одной нитью с двумя петлями, которые зеркально расположены относительно друг друга, а затягивающие концы нити располагаются в противоположных сторонах по отношению к петле, и при затягивании одного конца второй держат в натянутом состоянии, что позволяет затянуть петли. После необходимого стягивания концы завязывают в противоразвязывающийся узел - «замок». Петля формируется экстракорпорально, желательно применять мононить. Узел формируется вне брюшной полости, затем при помощи лопаточки вводится через троакар в брюшную полость и одевается на червеобразный отросток, предварительно отделенный от брыжейки (по методике, предложенной F. Gotz). Червеобразный отросток отсекается с оставлением культи 5-6 мм. Далее подтягиванием одного конца нити затягивают шов на основании культи, после чего накладывают противоразвязывающий узел - «замок», который также формируется эстракорпорально. Осложнений у оперированных таким лапароскопическим методом больных, связанных с несостоятельностью узла на культе, авторы не наблюдали. Предложенная двухпетлевая методика перевязки культи червеобразного отростка, по мнению авторов, отличается простотой и эффективностью (Сейдинов Ш.М., Ашурметов Р.И., Оразбахов Ж..Б., Бабаханов А.Т., Таиров В.Р. Двухпетлевой метод перевязки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №4-2. - С. 213-215).

В описываемом хирургическом способе «Двухпетлевой метод перевязки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии» имеются следующие недостатки. Предложенный метод предусматривает обязательное формирование узла экстракорпорально, т.е. вне брюшной полости. Такой подход удлиняет время оперативного вмешательства и переключает внимание оператора с объектов в брюшной полости. Проведение и затягивание петли в этом случае требует использование дополнительных инструментов (лопаточки, толкателя для узла). Все это технически усложняет методику аппендэктомии. Кроме того, завязывание узлов осуществляется в два этапа - сначала одним узлом, а затем узлом типа «констриктор» - (замок). Также важно отметить, что методика не должна применяться при воспалительно-деструктивных состояниях стенки купола слепой кишки, то есть, не является гарантированно надежным способом закрытия культи аппендикса.

Цель изобретения - создание надежного, эффективного способа лапароскопической аппендэктомии с использование хирургических лигатур, накладываемых интраабдоминально.

Способ предусматривает наложение во время лапароскопической аппендэктомии лигатуры на культю червеобразного отростка, которую формируют интракорпорально.

Цель изобретения - улучшение результатов хирургического лечения острого аппендицита, снижение вероятности послеоперационных осложнений, повышение функциональных результатов операции.

В основу предполагаемого изобретения положена задача - разработать объективный, доступный и легко воспроизводимый способ обработки культи червеобразного отростка, при котором устраняются недостатки известных способов аппендэктомии, прежде всего, опасность воспалительных осложнений, образования гематомы, с последующим расхождением швов.

Технический результат - простота и легкость метода, при этом ускоряется время оперативного вмешательства, возможно интракорпоральное завязывание узла, безболезненное течение послеоперационного периода.

Технический результат изобретения достигается тем, что формируется так называемый «узел-удав» из группы узлов - «констрикторов». Особенностью узлов -«констрикторов» является то, что они практически не распускаются после затягивания, легко затягиваются и прочно удерживают ткани.

В предлагаемом способе оперативный подход осуществляется следующим образом. Во время лапароскопической аппендэктомии проводят обработку брыжейки биполярным зажимом, пересекают брыжейку; червеобразный отросток (4) фиксируют за верхушку в растянутом положении. В брюшную полость через троакар проводят рабочий (ходовой) конец лигатуры 1 и обводят его вокруг основания червеобразного отростка (3) таким образом, чтобы ходовой конец нити проводился справа от основания червеобразного отростка и укладывался поверх коренного конца, формируя 1 этап затягивающегося узла, при этом ходовой конец (1) перекрещивают с коренным концом (2) и накладывают поверх него (фиг. 1). Таким образом, вокруг основания отростка нитью обозначается круговая петля необходимого диаметра 4 см, с перекрещиванием слева от основания отростка, который при этом является центром петлевого круга. Участок перекреста фиксируют захватыванием эндозажимом обеих нитей левой рукой.

2-й этап - от места перекреста берут эндозажимом правой руки коренной конец нити, при этом обрезают его у входа в троакар и, таким образом, освобождают коренной конец (2) для полного заведения его в брюшную полость. Не отпуская зажимом левой руки места перекреста, укладывают зажимом правой руки коренной конец нити (2) таким образом, чтобы он образовывал диаметральную линию, пересекающую образованный ходовым концом (1) круг через центр, чтобы поделить его пополам (фиг. 2), причем основание отростка (3) прилежит к коренному концу и оказывается дистальнее его, оставаясь в дальнем секторе круга. Далее нить коренного конца (2) проводят через весь круг до пересечения и накладки на ходовой конец (1) с диаметрально противоположной стороны. Сняв эндозажим левой руки с места фиксации слева от основания отростка (3), переносят его вправо и захватывают место перекреста коренного конца нити (2) и ходового конца (1) круга.

3-й этап - «формирование второй петли узла» - выполняется следующим образом. Захватывают участок нити ходового конца (1), уложенного в круг, в середине этого проксимального сектора, на 6-00 часах виртуального циферблата, центром которого является основание червеобразного отростка, а на 3-00 и 9-00 часах располагаются участки перекреста ходовой нити (1), и коренного конца нити (2). Вращая зажимом участок ходового конца (1) против часовой стрелки, получают петлю, в которую проводят зажим правой руки и втягивают верхушку (4) мобилизованного от брыжейки червеобразного отростка. Ключевой момент этапа - это поворот петли на 180 градусов, в результате получается 8- образная дополнительная петля (фиг. 3).

4-й этап - «окончательное формирование и затягивание узла» - низводят обе петли узла ближе к основанию отростка (3) таким образом, чтобы они располагались параллельно друг другу, не перекрещиваясь, а ходовой конец нити (1) и коренной конец (2) были направлены в противоположные стороны, и выходили из-под узла (фиг. 4). Захватывая концы нитей зажимами, медленным потягиванием в противоположные стороны затягивают узел до полного пережатия основания червеобразного отростка (3). При этом допустимое расхождение петель узла на противоположной стороне от узла не должно превышать 3 мм. Концы нитей равномерно обрезают эндоножницами, с оставлением 3-4 мм. По такой же методике накладывают двойной узел на удаляемую часть отростка, после чего его пересекают, эвакуируют, затем санируют брюшную полость. Удаляют троакары из брюшной полости. Разрезы кожи в паховых областях ушивают длительно рассасывающимися швами (полисорб).

Преимущества предлагаемого способа заключаются в следующем.

Заявляемое изобретение позволяет быстро и результативно выполнить лапароскопическое оперативное вмешательство по поводу аппендицита, все вышеописанное в целом повышает функциональный эффект операции, снижает расход анестетика и углекислого газа, без ущерба для радикальности операции.

Заявляемый способ позволяет улучшить результаты лечения острого аппендицита, снизить продолжительность оперативного вмешательства и способствует снижению числа осложнений заболевания.

Сущность изобретения поясняется чертежами, где на фиг. 1 изображен первый этап формирования узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка,

на фиг. 2 - второй этап формирования двойного узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка.

Фиг. 3 - третий этап формирования двойного узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка.

Фиг. 4 - 4-й этап - «окончательное формирование и затягивание узла» для перевязки червеобразного отростка.

Клинический пример осуществления способа.

Пример 1: пациент Н., 46 лет, поступил в клинику госпитальной хирургии с Диагнозом: острый аппендицит, при лапароскопии обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит, принято решение о выполнении лапароскопической аппендэктомии с использованием эндоскопического двухпетлевого метода перевязки основания червеобразного отростка. Во время лапароскопической аппендэктомии провели обработку брыжейки биполярным зажимом, пересекли брыжейку; червеобразный отросток зафиксировали за верхушку в растянутом положении. В брюшную полость через троакар провели рабочий (ходовой) конец лигатуры и обвели его вокруг основания червеобразного отростка таким образом, чтобы ходовой конец нити был справа от основания червеобразного отростка и был уложен поверх коренного конца; вокруг основания отростка нитью обозначается круговая петля диаметра 4 см. Участок перекреста фиксировали захватыванием эндозажимом обеих нитей, левой рукой. Взят эндозажимом правой руки коренной конец нити, при этом обрезали его у входа в троакар вне брюшной полостии, таким образом, освободили коренной конец для полного заведения его в брюшную полость. Не отпуская зажимом левой руки места перекреста, уложили зажимом правой руки коренной конец поперек «виртуального циферблата», основание отростка прилежит в коренному концу и оказывается дистальнее его, оставаясь в дальнем секторе «виртуального циферблата». Сняв эндозажим левой руки с места фиксации слева от основания отросток, перенесли его вправо и захватили место перекреста коренного конца нити и ходового конца. Следующим движением захватили участок нити ходового конца, уложенного в круг «виртуального циферблата», в середине этого проксимального сектора, на 6-00 часах виртуального циферблата, центром которого является основание червеобразного отростка, а на 3-00 и 9-00 часах располагаются участки перекреста ходовой нити. Вращая зажимом участок ходового конца против часовой стрелки, получили петлю, в которую провели верхушку мобилизованного от брыжейки червеобразного отростка. Низвели обе петли узла ближе к основанию отростка таким образом, чтобы они располагались параллельно друг другу, не перекрещиваясь. Захватив концы нитей зажимами, медленным потягиванием в противоположные стороны затянули узел до полного пережатия основания червеобразного отростка. При этом допустимое расхождение петель узла на противоположной стороне от узла не превысило 3 мм. Концы нитей обрезали эндоножницами с оставлением 3-4 мм. По такой же методике наложили двойной узел на удаляемую часть отростка, после чего его извлекли через троакар, санировали брюшную полость. Десуфляция. Удалили троакары из брюшной полости. Разрезы кожи в паховых областях ушили длительно рассасывающимися швами (полисорб).

Новым в предлагаемом способе является формирование двухпетлевого узла по типу «узла-констриктора» непосредственно в брюшной полости, при этом для формирования узла используется модель в виде виртуального «циферблата», образованного уложенной в круг ходовой частью нити; центром «циферблата» является основание червеобразного отростка, а правая и левая сторона обозначены участками перекреста ходового и коренного концов нитей. Формирование второй петли узла происходит путем закручивания зажимом против часовой стрелки участка участка коренной нити, захваченного на 6-00 часах виртуального «циферблата», с последующим набрасыванием этой петли на червеобразный отросток и низведением до основания, при этом витки узла располагаются параллельно друг другу, расхождение их не должно превышать 3 мм.

Заявляемый способ обеспечивает надежный функциональный и косметический результат операции, является малотравматичным, эффективным методом лечения, позволяет уменьшить возможные осложнения, в том числе, развитие несостоятельности культи и перитонита.

Операция данного типа уменьшает опасность последствий «типичной» аппендэктомии по Мак-Бурнею-Волковичу.

Предполагаемое изобретение может быть применено в условиях плановой и экстренной хирургии, при оперативном лечении патологии червеобразного отростка как у детей, так и у взрослых пациентов. Способ позволяет уменьшить период реабилитации после операции. Возможно применение заявляемого способа в качестве симультантной операции при лапароскопии.

Список используемой литературы

1. Колесов В.И. Клиника и лечение острого аппендицита. Л., 1972 г. 342 с.;

2. Исаков Ю., Степанов Э.А., Дронов А. Острый аппендицит в детском возрасте. М., 1980 г. 176 с.;

3. Хромова В.М. Ошибки, опасности и осложнения в хирургии. Л., - 1972 г. - 391 с.

4. Коновалов. А.А. Оценка способов лапароскопической аппендэктомии без погружения культи червеобразного отростка: Автореф. дис. … канд. мед. наук: - М., 2010. - 48 с.

5. Шолохова В.Р. Способы обработки культи червеобразного отростка как основной аспект профилактики послеоперационных осложнений / В.Р. Шолохова. - // Молодой ученый. - 2017. - №17(151). - С. 146-148.

6. Сейдинов Ш.М., Ашурметов Р.И., Оразбахов Ж.Б., Бабаханов А.Т., Таиров В.Р. Двухпетлевой метод перевязки культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии. // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2015. - №4-2. - С. 213-215.

КРАТКОЕ ОПИСАНИЕ ЧЕРТЕЖЕЙ

Фиг. 1.

На фиг. 1 представлен первый этап формирования двойного узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка, где 1 - ходовой конец нити, 2 - коренной конец лигатуры, 3 - основание червеобразного отростка, 4 - верхушка мобилизованного от брыжейки червеобразного отростка.

Фиг. 2.

На фиг. 2 изображен второй этап формирования двойного узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка, где 1 - ходовой конец нити, 2 - коренной конец лигатуры, 3 - основание червеобразного отростка, 4 - верхушка мобилизованного от брыжейки червеобразного отростка.

Фиг. 3.

На фиг. 3 изображен третий этап формирования двойного узла-констриктора для перевязки червеобразного отростка.

Фиг. 4.

На фиг. 4 изображен 4-й этап - «окончательное формирование и затягивание узла» для перевязки червеобразного отростка.

Изобретение относятся к медицине, а именно к эндоскопической хирургии. Осуществляют введение троакаров в брюшную полость, создание карбоксиперитонеума, выделение червеобразного отростка и его перевязку. При этом в брюшную полость через троакар проводят ходовой конец лигатуры и обводят его вокруг основания червеобразного отростка таким образом, чтобы ходовой конец лигатуры прошел справа от основания червеобразного отростка и укладывался поверх коренного конца лигатуры. При этом ходовой конец перекрещивают с коренным концом лигатуры и накладывают поверх него. Таким образом формируют круговую петлю вокруг основания отростка диаметром 4 см. Затем от места перекреста берут коренной конец лигатуры, при этом обрезают его у входа в троакар, таким образом освобождают коренной конец лигатуры, не отпуская место перекреста, укладывают коренной конец лигатуры таким образом, чтобы он образовывал диаметральную линию, пересекающую через центр, образованный ходовым концом лигатуры круг, чтобы поделить его пополам. Причем основание отростка прилежит к корневому концу лигатуры и оказывается дистальнее него, оставаясь в дальнем секторе круга, далее коренной конец лигатуры проводят через весь круг до пересечения и накладки на ходовой конец с диаметрально противоположной стороны. Формируют вторую петлю узла, для этого захватывают участок ходового конца лигатуры, уложенного в круг, в середине этого проксимального сектора, на 6-00 часах виртуального циферблата, центром которого является основание червеобразного отростка, а на 3-00 и 9-00 часах располагаются участки перекреста ходового конца лигатуры и коренного конца лигатуры; вращают зажимом участок ходового конца нити против часовой стрелки, получают петлю, в которую проводят зажим и втягивают верхушку мобилизированного от брыжейки червеобразного отростка; затем низводят обе петли узла к основанию отростка таким образом, чтобы они располагались параллельно друг другу, не перекрещиваясь, а ходовой конец и коренной конец лигатуры были направлены в противоположные стороны и выходили из под узла, захватывая концы лигатуры зажимами, медленным потягиванием в противоположные стороны затягивают узел, пережимая основание червеобразного отростка. При этом расхождение петель узла на противоположной стороне от узла не должно превышать 3 мм. По такой же методике накладывают двойной узел на удаляемую часть червеобразного отростка, после чего его пересекают и эвакуируют. Способ прост, при этом ускоряется время оперативного вмешательства, возможно интракорпоральное завязывание узла, безболезненное течение послеоперационного периода. 4 ил., 1 пр.

Способ лапароскопического лигирования червеобразного отростка при аппендэктомии, включающий введение троакаров в брюшную полость, создание карбоксиперитонеума, выделение червеобразного отростка и его перевязку, отличающийся тем, что в брюшную полость через троакар проводят ходовой конец лигатуры и обводят его вокруг основания червеобразного отростка таким образом, чтобы ходовой конец лигатуры прошел справа от основания червеобразного отростка и укладывался поверх коренного конца лигатуры, при этом ходовой конец перекрещивают с коренным концом лигатуры и накладывают поверх него, таким образом формируют круговую петлю вокруг основания отростка диаметром 4 см; затем от места перекреста берут коренной конец лигатуры, при этом обрезают его у входа в троакар, таким образом освобождают коренной конец лигатуры, не отпуская место перекреста, укладывают коренной конец лигатуры таким образом, чтобы он образовывал диаметральную линию, пересекающую через центр, образованный ходовым концом лигатуры круг, чтобы поделить его пополам, причем основание отростка прилежит к корневому концу лигатуры и оказывается дистальнее него, оставаясь в дальнем секторе круга, далее коренной конец лигатуры проводят через весь круг до пересечения и накладки на ходовой конец с диаметрально противоположной стороны; формируют вторую петлю узла, для этого захватывают участок ходового конца лигатуры, уложенного в круг, в середине этого проксимального сектора на 6-00 часах виртуального циферблата, центром которого является основание червеобразного отростка, а на 3-00 и 9-00 часах располагаются участки перекреста ходового конца лигатуры и коренного конца лигатуры; вращают зажимом участок ходового конца нити против часовой стрелки, получают петлю, в которую проводят зажим и втягивают верхушку мобилизированного от брыжейки червеобразного отростка; затем низводят обе петли узла к основанию отростка таким образом, чтобы они располагались параллельно друг другу, не перекрещиваясь, а ходовой конец и коренной конец лигатуры были направлены в противоположные стороны и выходили из под узла, захватывая концы лигатуры зажимами, медленным потягиванием в противоположные стороны затягивают узел, пережимая основание червеобразного отростка, при этом расхождение петель узла на противоположной стороне от узла не должно превышать 3 мм; по такой же методике накладывают двойной узел на удаляемую часть червеобразного отростка, после чего его пересекают и эвакуируют.