Способ маркировки регионарных лимфатических узлов при хирургическом лечении рака ободочной кишки Российский патент 2023 года по МПК A61B5/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано как способ маркировки регионарных лимфатических узлов при хирургическом лечении рака ободочной кишки.

Известен способ лечения рака ободочной кишки с применением химиотерапевтических препаратов [1 - Kagawa Н. et al. Colorectal cancer // Gan to kagaku ryoho. Cancer & chemotherapy. - 2014. - T. 41. - №.11. - C. 1362-1365]. Данный способ принят за аналог.

Известен способ лечения рака ободочной кишки I-III ст. путем хирургического вмешательства. В зависимости от локализации опухоли выполняют право-левостороннюю гемиколэктомию, резекцию поперечной ободочной кишки, резекцию сигмовидной кишки и переднюю резекцию прямой кишки при локализации опухоли в ректосигмоидном отделе толстой кишки. Причем, в соответствии с современными клиническими рекомендациями рекомендуется при технической доступности проводить хирургическое лечение рака ободочной кишки лапароскопическим доступом [2 - Lacy А. М. et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial // The Lancet. - 2002. - T. 359. - №.9325. - C. 2224-2229]. Данный способ принят за прототип. Однако полной абластичности достичь при применении способа-прототипа не удается.

Цель - повышение эффективности лечения рака ободочной кишки путем маркировки региональных лимфатических узлов.

Технический результат достигается тем, что в способе маркировки региональных лимфатических узлов при лечении рака ободочной кишки с применением хирургического вмешательства, отличающимся тем, что дополнительно вводят краситель индоцианин зеленый в концентрации 2,5 мг/мл в объеме, 0,4-0,6 мл × 2 раза в подслизистый слой толстой кишки на удалении 2-3 см от видимой границы опухоли за 1-24 часа до хирургического вмешательства и в ходе хирургического вмешательства осуществляют визуальную диагностику регионарных лимфатических узлов в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм осуществляют абластичную лимфодиссекцию при лечении рака ободочной кишки.

Способ осуществляют следующим образом.

При колоноскопии, выполняемой накануне операции - за 1-24 часа, производят эндоскопический татуаж с использованием двухэтапной техники. Первичная пункция осуществляется после определения проксимальной и дистальной границ опухоли на удалении 2-3 см от видимой границы опухоли, иглой 19-22 G через инструментальный канал эндоскопа с использованием воды для инъекций, так как при взаимодействии с солевыми растворами индоцианин зеленый выпадает в осадок, на фоне постоянного предварительного низкопоточного введения жидкости для профилактики сквозного прохождения иглы сквозь все слои стенки кишки. При наличии признаков элевации слизистой создают небольшую инъекционную подушку, позволяющая надежно контролировать положении иглы в подслизистом пространстве, а также произвести повторную безопасную пункцию. Вышеописанным образом формируется 2 области для введения красителя. Следующим этапом к игле подключают шприц с раствором индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл, вводят объем красителя 0,4-0,6 мл и «прокачивается» водой для инъекций. Иглу под визуальным контролем вводят в сформированную «подушку». При этом производят контроль окрашивания «подушки» в зеленый цвет. Процедура повторяется в оставшейся области дистальнее и проксимальнее опухоли.

Следующим этапом выполняют облучение инфракрасным излучением с длиной волны 750-810 нм, используемым для возбуждения флюоресценции осветителем. В режиме инфракрасного света 820-860 нм посредством высокочувствительной видеосистемы визуализации визуализируются лимфатические узлы и сосуды, являющиеся дренажем для участка толстой кишки с опухолью. Выполняют лапароскопическую резекцию толстой кишки с расширенной лимфаденэктомией с контролем качества/полноты выполнения лимфаденэктомии посредством комбинации режимов изображения - белого света, комбинированного режима и близкого инфракрасного спектра. Маркером выполнения лимфаденэктомии будет являться отсутствие флуоресценции в области операции. Заявляемый способ разработан для маркировки регионарных лимфатических узлов при хирургическом лечении рака ободочной кишки и прошел клинические испытания на базе ГБУЗ МКНЦ им А.С. Логинова ДЗМ Минздрава России. Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1. Больная Л. 67 лет с жалобами на общую слабость, снижение массы тела, постепенно нарастающие в течение двух месяцев, обратилась в КДО МКНЦ им А.С. Логинова. Учитывая имеющиеся симптомы было проведено комплексное обследование. Результаты предоперационного обследования:

Клинический анализ крови:

Гемоглобин 11,8 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 4,51 10А6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 26,2 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 86,7 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 30,2 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 39,1% (36,0-42,0); Тромбоциты 317 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 8,90 фл (7,40-12,00); Лейкоциты 5,27 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 66,00% (48,00-78,00); Эозинофилы 3,7% (0,5-5,0); Моноциты 8,1% (3,0-11,0); Лимфоциты 20,70% (19,00-37,00); Базофилы 0,6% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 3,48 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,19 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,43 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 1,09 10^9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,03 10^9/л (0,00-0,07);

Биохимическое исследование:

Общий белок 64,7 г/л (62,0-81,0); Альбумин 37,4 г/л (32,0-46,0); АЛТ 9,1 Ед/л (10,0-28,0); ACT 12,0 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 6,4 мкмоль/л (5,0-21,0); Калий 4,72 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 141,0 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 104,2 ммоль/л (98,0-107,0); Глюкоза 5,05 ммоль/л (4,10-6,40);

Коагулограмма:

АЧТВ 31,6 сек (25,0-35,0); MHO 1,02 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 97,1% (70,0-130,0); Протромбиновое время 13,9 сек (12,5-16,5);

Определение опухолевых маркеров:

РЭА 2,1 нг/мл (0-5); СА 19-9 7,5 Ед/мл (0-34)

Колоноскопия: в восходящей ободочной кишке визуализируется опухоль, занимающая половину окружности кишки, плотная при инструментальной пальпации. При заборе материала (4 фрагмента) отмечается фрагментация и умеренная кровоточивость.

Патоморфологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа.

Компьютерная томография: КТ-картина опухоли восходящей ободочной кишки без инфильтрации окружающей клетчатки, слабовыраженной регионарной лимфаденопатии. КТ-данных за вторичное поражение паренхиматозных органов брюшной полости не выявлено.

По результатам комплексного обследования установлен диагноз: рак восходящей ободочной кишки сТ2ШМ0. Проходила лечение в условиях колопроктологического отделения МКНЦ им А.С. Логинова. Решением онкологического консилиума рекомендовано выполнить правостороннюю гемиколэктомию с D3 лимфаденэктомией.

Накануне операции в условиях отделения колопроктологии произведена предоперационная подготовка с применением комбинированных слабительных средств (макрогол 4000). В условиях операционной под сочетанной анестезией выполнена колоноскопия, визуализирована опухоль восходящей ободочной кишки, установлены дистальная и проксимальная границы видимой опухоли, на расстоянии 2 см от видимой границы опухоли произведена пункция иглой 19 G через инструментальный канал эндоскопа с использованием воды для инъекций, на фоне постоянного предварительного низкопоточного введения жидкости. Создана инъекционная подушка. К игле подключен шприц с раствором индоцианина зеленого, введено 0,4 мл индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл. Произведен контроль окрашивания «подушки» в зеленый цвет. Аналогичным образом произведено введение красителя во второй точке. Тщ есть, произведен эндоскопический татуаж опухоли за 1 час до оперативного вмешательства, с использованием индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл в объеме 0,4 мл в 2-х точках, который вводили в подслизистый слой толстой кишки на расстоянии 2 см от видимой границы опухоли. Следующим этапом выполняют облучение инфракрасным излучением с длиной волны 750 нм, используемым для возбуждения флюоресценции, осветителем. В режиме инфракрасного света 820 нм посредством высокочувствительной видеосистемы визуализации визуализируются лимфатические узлы и сосуды, являющиеся дренажем для участка толстой кишки с опухолью.

Следующим этапом после предварительной обработки операционного поля наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. при помощи иглы Вериша, установлены лапаропорты, в брюшную полость введены лапароскопические инструменты, применялось лапароскопическое оборудование Olympus Visera Elite II. Произведена прецизионная диссекция тканей в пределах эмбриональных слоев при помощи Harmonic Асе, обработаны подвздошно-ободочная, правая ободочная и средняя ободочная артерии - удалены 202, 203, 212, 213, 222 и 223-я группы лимфатических узлов. В ходе лимфаденэктомии поочередно применялись режимы «белого света» и ближней инфракрасной области спектра, в котором определялась флюоресценция индоцианина зеленого в лимфатических узлах и сосудах. Затем выполнена лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с D3 лимфаденэктомией.

В ходе операции обнажена передняя полуокружности верхней брыжеечной вены. Клипирование артерий проводилось с обнажением сегмента клипируемой артерии между верхней брыжеечной артерией и веной. Пересечение артерий тотчас у места отхождения с визуализацией стенки верхней брыжеечной артерии и смещением 202, 203, 212, 213, 222 и 223-й групп лимфатических узлов в препарат. После завершения лимфаденэктомии произведен контроль качества лимфаденэктомии в режиме ближней инфракрасной области спектра, флюоресценция в операционном поле не наблюдалась. Сформирован илеотрансверзоанастомоз бок в бок, произведено дренирование брюшной полости силиконовым дренажем. Послеоперационные раны послойно ушиты, наложены асептические повязки.

Лабораторные исследования на 2-е сутки после операции:

Клинический анализ крови: Гемоглобин 9,9 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 3,84 10^6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 25,9 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 86,7 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 29,9 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 33,3% (36,0-42,0); Тромбоциты 275 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 8,50 фл (7,40-12,00); Лейкоциты 10,68 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 82,90% (48,00-78,00); Эозинофилы 2,0% (0,5-5,0); Моноциты 5,7% (3,0-11,0); Лимфоциты 9,00% (19,00-37,00); Базофилы 0,1% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 8.85 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,22 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,61 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 0,96 10^9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,01 10^9/л (0,00-0,07);

Биохимическое исследование: Общий белок 55,9 г/л (62,0-81,0); Альбумин 31,4 г/л (32,0-46,0); АЛТ 10,1 Ед/л (10,0-28,0); ACT 13,5 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 4,8 мкмоль/л (5,0-21,0); Глюкоза 1,87 ммоль/л (4,10-6,40); Креатинин 89 мкмоль/л (53-106); Мочевина 4,10 мкмоль/л (2,90-8,20); Калий 4,00 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 140,0 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 104,0 ммоль/л (98,0-107,0);

Коагулограмма: MHO 1,19 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 79,8% (70,0-130,0); Протромбиновое время 16,0 сек (12,5-16,5);

Заключение по морфологическому исследованию:

Микроскопическое описание

Опухоль восходящей ободочной кишки представлена разрастанием умеренно-дифференцированной (G2) аденокарциномы толстой кишки с очагами некроза, с периневральной и сосудистой инвазией. Строма опухоли с умеренной лимфоидной инфильтрацией. Отмечается инвазия опухоли в мышечную оболочку, с фокальным прорастанием опухоли в параколическую клетчатку. В параколической клетчатке над опухолью лимфатический узел (201 группы) с тотальным замещением паренхимы узла метастазом опухоли, по строению аналогичной вышеописанной опухоли толстой кишки, без признаков перинодального распространения. На остальном протяжении стенка толстой и тонкой кишки обычного морфологического строения. Края резекции без признаков опухолевого роста. Гистологически обнаружены лимфатические узлы: 4 (222 группы), 4 (202 группы) 4 (203 группы) 1 (213 группы) 1 (223 группы)с реактивными изменениями. 5 (201 группы) в 2-х метастазы опухоли с тотальным замещением паренхимы узла метастазами опухоли, 2 (221 группы) в 1 метастаз опухоли.

Морфологическое заключение

Заключение Умеренно-дифференцированная (G2) аденокарцинома толстой кишки, очагами некроза, метастазами в 3-х лимфатических узлах (2-201 группы и 1-221 группы), pT3N1, R0.

При контрольных обследованиях через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции без признаков рецидива.

Пример 2. Больной Л. 73 лет. в течение нескольких месяцев отмечал нарастание слабости, обследован по месту жительства, диагностирована анемия, получен положительный анализ кала на скрытую кровь, что послужило причиной выполнения колоноскопии,

Колоноскопия: в куполе слепой кишки определяется эпителиальное новообразование, до 4 см в диаметре. Поверхность новообразования ворсинчатая, с нерегулярным поверхностным и сосудистым рисунком в центре. Выполнена биопсия.

Патоморфологическое исследование биоптата опухоли: в биоптате толстой кишки высокодифференцированная аденокарцинома (Low-grade).

Компьютерная томография: КТ-картина утолщения стенок на уровне слепой кишки (морфологическая верификация). Мезентеральная лимфаденопатия с признаками панникулита.

Результаты предоперационного обследования:

Клинический анализ крови: Гемоглобин 9,4 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 3,74 10^6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 25,1 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 83,7 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 30,0 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 31,3% (36,0-42,0); Тромбоциты 286 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 9,00 фл (7,40-12,00); Ширина распределения тромбоцитов по объему 13,80 (10,00-20,00); Тромбокрит 0,26 (0,15-0,40); Лейкоциты 6,50 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 61,30% (48,00-78,00); Эозинофилы 5,3% (0,5-5,0); Моноциты 7,2% (3,0-11,0); Лимфоциты 25,70% (19,00-37,00); Базофилы 0,5% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 4,00 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,30 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,50 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 1,70 10А9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,00 10^9/л (0,00-0,07);

Биохимическое исследование: Общий белок 68,5 г/л (62,0-81,0); Альбумин 39,7 г/л (32,0-46,0); АЛТ 8,2 Ед/л (10,0-28,0); ACT 19,5 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 7,6 мкмоль/л (5,0-21,0); Билирубин прямой 1,3 мкмоль/л (0,0-3,4); Билирубин непрямой 6,3 мкмоль/л (0,0-15,9); Глюкоза 5,38 ммоль/л (4,10-6,40); Креатинин 88 мкмоль/л (53-106); Мочевина 4,41 мкмоль/л (2,90-8,20); Калий 4,09 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 140,9 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 103,3 ммоль/л (98,0-107,0); Кальций общий 2,42 ммоль/л (2,15-2,55); Магний 0,78 ммоль/л (0,66-1,07);

Коагулограмма: АЧТВ 25,7 сек (25,4-36,9); MHO 1,12 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 84,0% (70,0-130,0); Протромбиновое время 12,3 сек (9,4-12,5); Фибриноген расчетный 4,33 г/л (2,00-4,00)

Определение опухолевых маркеров: Раковоэмбриональный антиген (СЕА) 1,7 нг/мл (0,0-5,0); СА 19-9 7,5 Ед/мл (0-34)

По результатам комплексного обследования установлен диагноз рак слепой кишки CT3N0M0, проходил лечение в условиях колопроктологического отделения МКНЦ им А.С. Логинова. Решением онкологического консилиума на первом этапе противоопухолевого лечения выполнена правосторонняя гемиколэктомия с D3 лимфаденэктомией.

Накануне операции в условиях отделения колопроктологии произведена предоперационная подготовка с применением комбинированных слабительных средств - макрогол 3350

Колоноскопия за 24 часа до операции: в куполе слепой кишки эпителиальное образование, установлены дистальная граница видимой опухоли, на расстоянии 2 см от видимой границы опухоли произведена пункция иглой 22 G через инструментальный канал эндоскопа с использованием воды для инъекций, на фоне постоянного предварительного низкопоточного введения жидкости создана инъекционная подушка. К игле подключен шприц с раствором индоцианина зеленого, введено 0,6 мл индоцианина зеленого. Игла под визуальным контролем введена в сформированную «подушку», посредством введения воды для инъекций в подушку введено 0,6 мл раствора индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл. Произведен контроль окрашивания «подушки» в зеленый цвет. Аналогичным образом произведено введение красителя во второй точке.

На следующий день выполнено оперативное вмешательство в объеме лапароскопически ассистированной правосторонней гемиколэктомии с лимфаденэктомией D3, формированием илеотрансверзоанастомоза бок в бок, дренированием брюшной полости.

Под сочетанной анестезией после предварительной обработки операционного поля по Хассону установлен лапаропорт, наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. установлены лапаропорты, в брюшную полость введены лапароскопические инструменты, применялось лапароскопическое оборудование Olympus Visera Elite II. Следующим этапом выполняют облучение инфракрасным излучением с длиной волны 810 нм, используемым для возбуждения флюоресценции, осветителем. В режиме инфракрасного света 860 нм посредством высокочувствительной видеосистемы визуализации визуализируются лимфатические узлы и сосуды, являющиеся дренажем для участка толстой кишки с опухолью. Произведена прецизионная диссекция тканей в пределах эмбриональных слоев при помощи Harmonic Асе, обработаны подвздошно-ободочная и правая ободочная артерии - удалены 203, 204, 213 и 214-я группы лимфатических узлов. В ходе лимфаденэктомии поочередно применялись режимы «белого света» и ближней инфракрасной области спектра, в котором определялась флюоресценция индоцианина зеленого в лимфатических узлах и сосудах. В ходе операции обнажена передняя полуокружности верхней брыжеечной вены. Клипирование артерий проводилось с обнажением сегмента клипируемой артерии между верхней брыжеечной артерией и веной. Пересечение артерий тотчас у места отхождения с визуализацией стенки верхней брыжеечной артерии и смещением 203 и 213-й групп лимфатических узлов в препарат. После завершения лимфаденэктомии произведен контроль качества лимфаденэктомии в режиме ближней инфракрасной области спектра, флюоресценция в операционном поле не наблюдалась. Сформирован илеотрансверзоанастомоз бок в бок, произведено дренирование брюшной полости силиконовым дренажем. Послеоперационные раны послойно ушиты, наложены асептические повязки.

Лабораторные исследования на 2-е сутки после операции:

Клинический анализ крови: Гемоглобин 9,0 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 3,61 4,51 10^6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 24,8 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 80,8 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 30,7 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 29,2% (36,0-42,0); Тромбоциты 232 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 7,50 фл (7,40-12,00); Лейкоциты 8,64 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 72,60% (48,00-78,00); Эозинофилы 0,7% (0,5-5,0); Моноциты 4,4% (3,0-11,0); Лимфоциты 20,10% (19,00-37,00); Базофилы 0,6% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 6,27 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,06 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,38 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 1,74 10А9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,06 10^9/л (0,00-0,07);

Биохимическое исследование: Общий белок 69,9 г/л (62,0-81,0); Альбумин 40,7 г/л (32,0-46,0); АЛТ 13,1 Ед/л (10,0-28,0); ACT 17,4 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 6,1 мкмоль/л (5,0-21,0); Билирубин прямой 0,8 мкмоль/л (0,0-3,4); Билирубин непрямой 5,3 мкмоль/л (0,0-15,9); Глюкоза 6,09 ммоль/л (4,10-6,40); Креатинин 95 мкмоль/л (53-106); Мочевина 10,51 мкмоль/л (2,90-8,20); Калий 3,97 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 139,7 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 102,6 ммоль/л (98,0-107,0); Альфа-амилаза 79 Ед/л (28-100); С-реактивный белок 4,13 мг/л (0,00-5,00);

Коагулограмма: АЧТВ 27,2 сек (25,4-36,9); MHO 1,32 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 67,0% (70,0-130,0); Протромбиновое время 14,5 сек (9,4-12,5); Фибриноген по Клауссу 3,87 г/л (2,00-4,00);

Патоморфологическое исследование операционного препарата: Умеренно дифференцированная аденокарцинома слепой кишки, прорастанием всех слоев стенки органа, с инвазией прилежащей жировой клетчатки, без инвазии серозной оболочки, с очагами интра- и экстрамуральной васкулярной и периневральной инвазии, без метастазов в 14 регионарных лимфатических узлах. Края резекции интактны. pT3N0(0/14) G2 V1Pn1 R0.

При контрольных обследованиях через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции - без признаков прогрессирования и рецидива опухоли,

Пример 3.

Больная Т. 75 лет поступила с жалобами на общую слабость, снижение массы тела, постепенно нарастающие в течение шести месяцев. Учитывая имеющиеся симптомы, было проведено комплексное обследование. Результаты предоперационного обследования. Колоноскопия: в восходящей ободочной кишке визуализируется опухоль, занимающая две трети окружности кишки, плотная при инструментальной пальпации. При заборе материала (4 фрагмента) отмечается фрагментация и умеренная кровоточивость.

Патоморфологическое исследование: умеренно дифференцированная аденокарцинома кишечного типа.

Компьютерная томография: КТ-картина опухоли восходящей ободочной кишки без инфильтрации окружающей клетчатки, срелневыраженная регионарная лимфаденопатия. КТ-данных за вторичное поражение паренхиматозных органов брюшной полости не выявлено.

Клинический анализ крови:

Гемоглобин 11,5 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 4,31 10^6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 26,0 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 83,4 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 30,5 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 39,8% (36,0-42,0); Тромбоциты 319 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 8,60 фл (7,40-12,00); Лейкоциты 5,47 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 65,00% (48,00-78,00); Эозинофилы 4,5% (0,5-5,0); Моноциты 8,3% (3,0-11,0); Лимфоциты 20,3% (19,00-37,00); Базофилы 1.0% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 3,48 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,17 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,4 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 1,1 10^9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,03 10А9/л (0,00 - 0,07);

Биохимическое исследование:

Общий белок 64,0 г/л (62,0-81,0); Альбумин 37,8 г/л (32,0-46,0); АЛТ 9,0 Ед/л (10,0-28,0); ACT 12,6 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 6,8 мкмоль/л (5,0-21,0); Калий 4,82 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 146,0 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 102,2.4 ммоль/л (98,0-107,0); Глюкоза 5,12 ммоль/л (4,10-6,40);

Коагулограмма:

АЧТВ 30,4 сек (25,0-35,0); MHO 0,92 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 95,3% (70,0-130,0); Протромбиновое время 13,7 сек (12,5-16,5);

Определение опухолевых маркеров:

РЭА 3,2 нг/мл (0-5); СА 19-9 8,6 Ед/мл (0-34)

По результатам комплексного обследования установлен диагноз: рак восходящей ободочной кишки cT2N1M0. Проходила лечение в условиях колопроктологического отделения МКНЦ им А.С. Логинова. Решением онкологического консилиума рекомендовано выполнить правостороннюю гемиколэктомию с D3 лимфаденэктомией.

Накануне операции в условиях отделения колопроктологии произведена предоперационная подготовка с применением комбинированных слабительных средств (макрогол 4000). В условиях операционной под сочетанной анестезией выполнена колоноскопия, визуализирована опухоль восходящей ободочной кишки, установлены дистальная и проксимальная границы видимой опухоли, на расстоянии 2 см от видимой границы опухоли произведена пункция иглой 19 G через инструментальный канал эндоскопа с использованием воды для инъекций, на фоне постоянного предварительного низкопоточного введения жидкости. Создана инъекционная подушка. К игле подключен шприц с раствором индоцианина зеленого в конценрации, введено 0,4 мл индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл. Произведен контроль окрашивания «подушки» в зеленый цвет. Аналогичным образом произведено введение красителя во второй точке. Произведен эндоскопический татуаж опухоли за 1 час до оперативного вмешательства. С использованием индоцианина зеленого в концентрации 2,5 мг/мл в объеме 0,5 мл в 2-х точках, который вводили в подслизистый слой толстой кишки на расстоянии 2,5 см от видимой границы опухоли. Следующим этапом выполняют облучение инфракрасным излучением с длиной волны 780 нм, используемым для возбуждения флюоресценции, осветителем. В режиме инфракрасного света 840 нм посредством высокочувствительной видеосистемы визуализации визуализируются лимфатические узлы и сосуды, являющиеся дренажем для участка толстой кишки с опухолью.

Следующим этапом после предварительной обработки операционного поля наложен карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. при помощи иглы Вериша, установлены лапаропорты, в брюшную полость введены лапароскопические инструменты, применялось лапароскопическое оборудование Olympus Visera Elite II. Произведена прецизионная диссекция тканей в пределах эмбриональных слоев при помощи Harmonic Асе, обработаны подвздошно-ободочная, правая ободочная и средняя ободочная артерии - удалены 201, 202, 211,213, 222 и 223-я группы лимфатических узлов. В ходе лимфаденэктомии поочередно применялись режимы «белого света» и ближней инфракрасной области спектра, в котором определялась флюоресценция индоцианина зеленого в лимфатических узлах и сосудах. Затем выполнена лапароскопически-ассистированная правосторонняя гемиколэктомия с D3 лимфаденэктомией.

В ходе операции обнажена передняя полуокружности верхней брыжеечной вены. Клипирование артерий проводилось с обнажением сегмента клипируемой артерии между верхней брыжеечной артерией и веной. Пересечение артерий тотчас у места отхождения с визуализацией стенки верхней брыжеечной артерии и смещением 201, 202, 211, 213, 222 и 223-й групп лимфатических узлов в препарат. После завершения лимфаденэктомии произведен контроль качества лимфаденэктомии в режиме ближней инфракрасной области спектра, флюоресценция в операционном поле не наблюдалась. Сформирован илеотрансверзоанастомоз бок в бок, произведено дренирование брюшной полости силиконовым дренажем. Послеоперационные раны послойно ушиты, наложены асептические повязки.

Лабораторные исследования на 2-е сутки после операции:

Клинический анализ крови: Гемоглобин 10,1 г/дл (12,0-14,0); Эритроциты 3,8* 10^6/мкл (3,90-4,70); Ср. содержание гемоглобина в эритроците 26,3 пг (27,0-31,0); Средний объем эритроцита 86,9 фл (80,0-100,0); Ср. концентрация гемоглобина в эритроците 30,5 г/дл (30,0-38,0); Гематокрит 34,3% (36,0-42,0); Тромбоциты 283 10^3/мкл (180-320); Средний объем тромбоцита 8,40 фл (7,40-12,00); Лейкоциты 10,8 10^9/л (4,00-9,00); Нейтрофилы 83,40% (48,00-78,00); Эозинофилы 2,3% (0,5-5,0); Моноциты 6,8% (3,0-11,0); Лимфоциты 8,00% (19,00-37,00); Базофилы 0,3% (0,0-1,0); Нейтрофилы абс. 8,97 10^9/л (2,00-7,50); Эозинофилы абс. 0,24 10^9/л (0,02-0,30); Моноциты абс. 0,67 10^9/л (0,09-0,60); Лимфоциты абс. 1,2 10^9/л (1,20-3,00); Базофилы абс. 0,03 10^9/л (0,00-0,07);

Биохимическое исследование: Общий белок 56,8 г/л (62,0-81,0); Альбумин 30,4 г/л (32,0-46,0); АЛТ 10,6 Ед/л (10,0-28,0); ACT 14,7 Ед/л (19,0-36,0); Билирубин общий 4,6 мкмоль/л (5,0-21,0); Глюкоза 2,7 ммоль/л (4,10-6,40); Креатинин 91 мкмоль/л (53-106); Мочевина 4,20 мкмоль/л (2,90-8,20); Калий 4,30 ммоль/л (3,50-5,10); Натрий 142,0 ммоль/л (136,0-145,0); Хлор 105,0 ммоль/л (98,0-107,0);

Коагулограмма: MHO 1,2 (0,90-1,20); Протромбин по Квику 80,8% (70,0-130,0); Протромбиновое время 16,2 сек (12,5-16,5);

Заключение по морфологическому исследованию:

Микроскопическое описание

Опухоль восходящей ободочной кишки представлена разрастанием умеренно-дифференцированной (G2) аденокарциномы толстой кишки с очагами некроза, с периневральной и сосудистой инвазией. Строма опухоли с умеренной лимфоидной инфильтрацией. Отмечается инвазия опухоли в мышечную оболочку, с фокальным прорастанием опухоли в параколическую клетчатку. В параколической клетчатке над опухолью лимфатический узел (201 группы) с тотальным замещением паренхимы узла метастазом опухоли, по строению аналогичной вышеописанной опухоли толстой кишки, без признаков перинодального распространения. На остальном протяжении стенка толстой и тонкой кишки обычного морфологического строения. Края резекции без признаков опухолевого роста. Гистологически обнаружены лимфатические узлы: 4 (222 группы), 4 (202 группы) 4 (202 группы) 1 (211 группы) 1\ 213\-1 (223 группы) с реактивными изменениями. 5 (201 группы) в 2-х метастазы опухоли с тотальным замещением паренхимы узла метастазами опухоли, 2 (221 группы) в 1 метастаз опухоли.

Морфологическое заключение

Заключение Умеренно-дифференцированная (G2) аденокарцинома толстой кишки, очагами некроза, метастазами в 3-х лимфатических узлах (2-201 группы и 1-221 группы), pT3N1, R0.

При контрольных обследованиях через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции без признаков рецидива.

Использование индоцианина зеленого в хирургии рака ободочной кишки, позволяет повысить качество лимфаденэктомии и увеличить эффективность лечения рака ободочной кишки.

Источники информации

1 - Kagawa Н. et al. Colorectal cancer // Gan to kagaku ryoho. Cancer & chemotherapy. - 2014. - T. 41. - №.11. - C. 1362-1365

2 - Lacy A. M. et al. Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial // The Lancet. - 2002. - T. 359. - №.9325. - C. 2224-2229.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и может быть использовано для маркировки регионарных лимфатических узлов при хирургическом лечении рака ободочной кишки. Для этого в подслизистый слой толстой кишки на удалении 2-3 см от видимой границы опухоли за 1-24 ч до хирургического вмешательства вводят краситель индоцианин зеленый в концентрации 2,5 мг/мл в объеме 0,4-0,6 мл, 2 раза. В ходе хирургического вмешательства осуществляют визуальную диагностику регионарных лимфатических узлов в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм. Изобретение обеспечивает повышение эффективности лечения рака ободочной кишки за счет эффективной маркировки региональных лимфатических узлов, что, в свою очередь, обеспечивает высокое качество лимфаденэктомии. 3 пр.

Способ маркировки регионарных лимфатических узлов при хирургическом лечении рака ободочной кишки, отличающийся тем, что дополнительно вводят краситель индоцианин зеленый в концентрации 2,5 мг/мл в объеме 0,4-0,6 мл × 2 раза в подслизистый слой толстой кишки на удалении 2-3 см от видимой границы опухоли за 1-24 ч до хирургического вмешательства и в ходе хирургического вмешательства осуществляют визуальную диагностику регионарных лимфатических узлов в свете инфракрасной флуоресценции при использовании длины волны возбуждающего излучения 750-810 нм и длине волны регистрируемой флуоресценции 820-860 нм.