Способ хирургического лечения локализованных форм рака слепой кишки Российский патент 2024 года по МПК A61B17/94 A61B17/11 

Изобретение относится к медицине, в частности к колопроктологии, и может быть применено при лечении пациентов с локализованной формой рака слепой кишки.

Известно, что рак правых отделов толстой кишки имеет определенные особенности. Так, трудность диагностики и длительный бессимптомный характер опухолевого процесса нередко приводят к необходимости лечения осложненных форм поздних стадий заболевания. При этом хирургический этап в условиях ургентных ситуаций напрямую связан с интраоперационными сложностями и выполнением минимального объема лимфаденэктомии. Впоследствии это может приводить к возникновению местных рецидивов и прогностически неблагоприятному исходу-[1- Miles, W. Е. (1971). A Method of Performing Abdomino-Perineal Excision for Carcinoma of the Rectum and of the Terminal Portion of the Pelvic Colon (1908). CA: A Cancer Journal for Clinicians, 21(6), 361-364. doi:10.3322/canjclin.21.6.361]. Данный способ принят за аналог.

При локализованных формах рака правой половины ободочной кишки основой хирургической тактики является правосторонняя или расширенная правосторонняя гемиколэктомия. Данные объемы оперативного лечения требуют должного уровня подготовки хирургической бригады и сопряжены с риском возникновения осложнений [2-Anania G, Davies RJ, Bagolini F. et. al. Right hemicolectomy with complete mesocolic excision is safe, leads to an increased lymph node yield and to increased survival: results of a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2021 Oct;25(10):1099-1113. doi: 10.1007/sl0151-021-02471-2. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34120270; PMCID: РМС8419145]. Данный способ принят за прототип.Однако проведение расширенной гемиколэктомии сопряжены с риском возникновения постоперационных осложнений.

Цель - повышение эффективности лечения при снижении постоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что выполняют лапароскопически ассистированную илеоцекальную резекцию с расширенной D3-лимфаденэктомией, последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6-7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5-6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно, причем, на уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют объем лимфаденэктомии, включающий удаление следующих групп лимфатических узлов 201, 202, 203, 212 и 213 с последующим наложением илеоасцендоанастомоза.

Способ осуществляется следующим образом.

Колоректальный рак по распространенности стабильно занимает третье место в общемировой статистике. Общая заболеваемость раком ободочной кишки с каждым годом имеет тенденцию к увеличению и, если в 2011 г. на территории Российской Федерации она составляла 111,9 случая на 100 000 населения, то в 2021 г. - 161 случай на 100 000 населения. На сегодняшний день рак толстой кишки прочно занимает 1-е место по показателю распространенности среди опухолей желудочно-кишечного тракта [3- The state of oncological care to the population of Russia in 2021 / Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova. Moscow: P.A. Herzen Moscow State Medical Research Institute - branch of the Federal State Budgetary Institution "NMHC of Radiology" of the Ministry of Health of Russia, 2022 (In Russ.)]. ISBN 978-5-85502-275-9].

При лечении колоректального рака прогностически верным решением является выбор в пользу органно-сохранных операций, при этом риск возникновения хирургических осложнений значительно ниже, что благоприятно сказывается на качестве жизни пациентов. Постепенно сегментарные резекции начали активно применяться при локализованных формах рака правого изгиба и средней трети поперечной ободочной кишки, при этом сохраняя онкологическую целесообразность и являясь более безопасными по сравнению со стандартными объемами оперативного лечения.

По данным научных исследований, включающих постоперационную морфологическую оценку регионарного метастазирования на ранних стадиях рака слепой кишки, метастазы в лимфатических узлах локализуются вдоль подвздошно-ободочных сосудов, распространения в лимфатические узлы по ходу правых ободочных или средних ободочных сосудов не наблюдается [4 - Lan, Y.-T., Lin, J.-K., Jiang, J.-K., Chang, S.-C, Liang, W.-Y., & Yang, S.-H. (2011). Significance of Lymph Node Retrieval From the Terminal Ileum for Patients With Cecal and Ascending Colonic Cancers. Annals of Surgical Oncology, 18(1), 146-152. doi: 10.1245/s 10434-010-1270-2].

Выполняют лапароскопически-ассистированную илеоцекальную резекцию с расширенной D3-лимфаденэктомией. Последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6-7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5-6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно. На уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют заявленный объем лимфаденэктомии, который включает удаление следующих групп лимфатических узлов: 201, 202, 203, 212 и 213. Данная методика илеоцекальной резекции при локализованных формах рака слепой кишки позволит добиться улучшения непосредственных результатов лечения, повышая качество жизни пациентов, снижая общее время операции и риск возникновения хирургических осложнений.

Обобщая вышеизложенные данные, показано, что на сегодняшний день применяемое многообразие методик хирургического лечения колоректального рака нацелено на сохранение главных онкологических принципов в пользу органно-сохранных операций. Однако сделать выбор в пользу одной оптимальной не представляется возможным. Этот факт позволяет рассмотреть илеоцекальную резекцию с расширенной D3-лимфаденэктомией в качестве нового метода оптимизации хирургической тактики лечения локализованных форм рака слепой кишки.

Способ выполнения операции

Операционная бригада располагается следующим образом: оперирующий хирург слева от пациента, первый ассистент слева у головы пациента, второй между ног. Лапароскопическая стойка с монитором располагается у правой ноги пациента.

После обработки операционного поля раствором антисептика и обкладки стерильным бельем в положении пациента с разведенными ногами и приведенной левой рукой выполняют пункцию передней брюшной стенки иглой Вереша в параумбиликальной области с формированием карбоксиперитонеума 12 мм рт.ст. Устанавливают 10 мм троакар, вводят 30 градусную оптику, выполняют ревизию органов брюшной полости, оценку опухолевого поражения слепой кишки. Устанавливают дополнительные троакары: 12 мм - в левой мезогастральной области, 5 мм - в левой подвздошной области, 5 мм ассистентский троакар - в правой подвздошной области. Операционному столу придают положение Тренделенбурга с наклоном влево на 30 градусов для лучшей визуализации области слепой кишки.

Ассистент выполняет тракцию за брыжейку слепой кишки, таким образом натягивая подвздошно-ободочную артерию и вену. Последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6-7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5-6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно. На уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют заявленный объем лимфаденэктомии, который включает удаление следующих групп лимфатических узлов: 201, 202, 203, 212 и 213.

Далее выполняют рассечение брюшины в проекции сосудов, затем производят скелетизацию подвздошно-ободочных сосудов, раздельное клипирование артерии и вены у места отхождения и впадения соответственно. Затем выполняют медиа-латеральную мобилизацию восходящей ободочной кишки с сохранением целостности фасции Тольда. Выполняют тракцию кишки в противоположную сторону с переходом на диссекцию брюшины правого латерального канала. Выполняют последовательную диссекцию в краниальном направлении до уровня нисходящей части двенадцатиперстной кишки. После мобилизации участка кишки, необходимой для резекции, производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки.

Минилапаротомный разрез в параумбиликальной области расширяют до 4-6 см, устанавливают систему для ручного ассистирования DEXTRUS, через которую экстрагируют мобилизованную часть кишки. Кишку пересекают с помощью линейного сшивающего аппарата. Культи восходящей ободочной и подвздошной кишки дополнительно перитонизируют кисетными швами нитью Vicryl 3-0, затем формируют экстракорпоральный ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу «бок в бок» двумя рядами швов: внутренний - непрерывный (нить PDS 3-0), наружный - узловой (нить Vicryl 3-0). Кишку погружают в брюшную полость. Рану ушивают послойно. Производят ресуфляцию газа, далее проверка на гемостаз, установка дренажа в малый таз через контрапертуру в правой подвздошной области, извлечение троакаров под визуальным контролем. Швы на кожу, асептические наклейки.

Способ подтверждается следующими примерами.

Пример 1

Пациент М., 80 лет, жалоб активно не предъявляет. При умеренной физической нагрузке ощущает слабость, одышку, которая купируется самостоятельно при отдыхе.

В ходе планового обследования и коррекции проводимой лекарственной терапии по сердечной патологии в отделении Диагностики и Общей Терапии ГБУЗ МКНЦ им. А.С.Логинова, была выполнена диагностическая колоноскопия. Из протокола: аппарат проведен до купола слепой кишки, на всем протяжении слизистая розовая, патологических новообразований, в том числе эрозий и участков гиперемии не отмечено. В куполе слепой кишки, сразу за илеоцекальным клапаном визуализируется опухоль, размерами до 2 см, с участками контактной кровоточивости, взята биопсия. По данным гистологического исследования: умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки. Выполнено КТ ОБП с двойным в/в контрастированием: опухоль локализована, данных за регионарную лимфаденопатию, вторичное метастатическое поражение других органов нет.

Был проведен онкологический консилиум в составе: врача-онколога, врача-лучевого терапевта и врача-колопроктолога. Установлен диагноз: рак слепой кишки cT2N0M0, стадия I. Показано проведение планового оперативного лечения в объеме: лапароскопически-ассистированной илеоцекальной резекции с расширенной D3-лимфаденэктомией, последующим плановым патоморфологическим исследованием операционного материала и решением вопроса о дальнейшей тактике.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, выполнена ревизия органов брюшной полости: визуально опухоль определить не удается. При инструментальной пальпации - опухоль определяется в области купола слепой кишки, до 2,5 см в диаметре. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена,. Последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно. На уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют клипирование и производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки.

В области устья подвздошно-ободочных сосудов и области устья правой ободочной артерии выполнена лимфаденэктомия, тем самым выполнен объем D3, включающий 201, 202, 203, 212 и 213 группы лимфатических узлов. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы с отступом в 10 см от края опухоли. Намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с лимфатическими узлами. После выполнен минилапаротомный разрез до 4 см, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, сформирован ручной изоперистальтический илео-асцендоанастомоз по типу «бок в бок» двумя рядами швов. Кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 95 минут.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из малого таза удалили на 2-ые сутки после оперативного лечения, максимальный дебет по дренажу -100 мл. Самостоятельный стул у пациента со 2-х суток послеоперационного периода. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 5-ые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.

Морфологическое исследование операционного материала - умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки рТ2 N0 Pn0 Vn0 Lv0, стадия I. Удалены лимфатические узлы в составе лимфаваскулярной ножки, метастазов нет.

Пример 2

Пациент А., 72 лет, жалобы на слабость, сонливость, снижение массы тела на 5 кг за последние два месяца. Обратилась к врачу-терапевту по месту жительства, направлена на дообследование.

По данным колоноскопии: аппарат проведен до купола слепой кишки, слизистая ободочной кишки на всем протяжении без изменений, в области баугиниевой заслонки определяется опухолевидное новообразование на широком основании, признаков контактной кровоточивости не определяется, взята биопсия. По данным гистологического исследования: умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки. Пациентка направлена на КТ брюшной полости и малого таза: Визуализирована опухоль в области слепой кишки, данных за регионарную лимфаденопатию, вторичное метастатическое поражение других органов нет.

Был проведен онкологический консилиум в составе: врача-онколога, врача-лучевого терапевта и врача-колопроктолога. Установлен диагноз: рак слепой кишки CT3N0M0, стадия IIa. Показано проведение планового оперативного лечения в объеме: лапароскопически-ассистированной илеоцекальной резекции с расширенной D3-лимфаденэктомией, следующим плановым патоморфологическим исследованием операционного материала и решением вопроса о дальнейшей тактике.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, выполнена ревизия органов брюшной полости: визуализируется опухоль в области слепой кишки, до 5 см в диаметре, данных за местное распространение нет. При инструментальной пальпации - опухоль определяется в области купола слепой кишки. Вскрыта брыжейка, последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6,5 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5,5 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно. На уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют клипирование и пересечение сосудов у места отхождения от верхней брыжеечной артерии,

В области устья подвздошно-ободочных сосудов и области устья правой ободочной артерии выполнена лимфаденэктомия, тем самым выполнен объем D3, включающий 201, 202, 203, 212 и 213 группы лимфатических узлов, артерия и вена, клипированы и пересечены у места отхождения от верхней брыжеечной артерии, визуализировано устье правой ободочной артерии. Терминальный отдел подвздошной и восходящая ободочная кишка мобилизованы с отступом в 10 см от края опухоли. Намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки с лимфатическими узлами. После выполнен минилапаротомный разрез до 4,5 см, кишка экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, сформирован ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу «бок в бок» двумя рядами швов. Кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 100 минут.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из малого таза удалили на 2-ые сутки после оперативного лечения, максимальный дебет по дренажу -50 мл. Аппетит и пероральное питание с первых суток после операции. Самостоятельный стул у пациентки со 2-х суток послеоперационного периода. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 4-ые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.

Морфологическое исследование операционного материала - умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки рТ2 N0 Pn0 Vn0 Lv0, стадия I. Удалено лимфатические узлы в составе лимфаваскулярной ножки, метастазов нет.

Пример 3

Пациентка Т., 85 лет, предъявляет жалобы на слабость, чередование запоров и поноса. Данные жалобы беспокоят в течение последних 4 месяцев. Обратилась к врачу-терапевту по месту жительства. В ходе дообследования: по данным колоноскопии в области слепой кишки дистальнее илеоцекального клапана визуализируется опухоль до 4 см в диаметре, при инструментальной пальпации - контактная кровоточивость, на остальных участках слизистая интактна, патологических изменений не отмечено, взята биопсия. По данным гистологического исследования - умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки. Выполнено КТ ОБП с двойным в/в контрастированием: опухоль локализована, данных за регионарную лимфаденопатию, вторичное метастатическое поражение других органов нет.

Был проведен онкологический консилиум в составе: врача-онколога, врача- лучевого терапевта и врача-колопроктолога. Установлен диагноз: рак слепой кишки cT3N0M0, стадия IIa. Показано проведение планового оперативного лечения в объеме: лапароскопически-ассистированной илеоцекальной резекции с расширенной D3-лимфаденэктомией с последующим плановым патоморфологическим исследованием операционного материала и решением вопроса о дальнейшей тактике.

Выполнен вход в брюшную полость с помощью иглы Вереша, установлены дополнительные троакары, выполнена ревизия органов брюшной полости: визуально опухоль определить не удается. При инструментальной пальпации - опухоль определяется в области купола слепой кишки, до 5 см в диаметре. Вскрыта брыжейка восходящей ободочной кишки, визуализированы подвздошно-ободочные артерия и вена, последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену, соответственно. В области устья подвздошно-ободочных сосудов и области устья правой ободочной артерии выполнена лимфаденэктомия, тем самым выполнен объем D3, включающий 201, 202, 203, 212 и 213 группы лимфатических узлов. Намечены границы резекции в пределах неизмененных тканей: в проксимальном направлении - до 10 см от илеоцекального угла, в дистальном - также на уровне 10 см от края опухоли. Следующим этапом выполнен минилапаротомный разрез до 7 см, кишка с опухолью экстрагирована на переднюю брюшную стенку, пересечена в границах намеченной резекции, производят пересечение брыжейки подвздошной и восходящей ободочной кишки с оставлением в препарате лимфоваскулярной ножки, сформирован ручной изоперестальтический илео-асцендоанастомоз по типу «бок в бок» двумя рядами швов. Кишка погружена в брюшную полость, рана ушита послойно. Время оперативного вмешательства составило 210 минут.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей, дренаж из малого таза удалили на 4-ые сутки после оперативного лечения, максимальный дебет по дренажу - 250 мл. Самостоятельный стул у пациента со 2-х суток послеоперационного периода. Пациентка в удовлетворительном состоянии выписана на 7-ые сутки после операции. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 10-е сутки.

Морфологическое исследование операционного материала - умеренно-дифференцированная аденокарцинома слепой кишки рТ3 N0 Pn0 Vn0 Lv0, стадия IIa. Удалены лимфатические узлы из операционного материала, метастазов нет.

Предлагаемый способ хирургического лечения локализованных форм рака слепой кишки применен у 36 больных. При 3-х летнем катамнестическом наблюдении рецидива опухоли не отмечается, что подтверждает достижение цели изобретения.

Литература

1. Miles, W. E. (1971). A Method of Performing Abdomino-Perineal Excision for Carcinoma of the Rectum and of the Terminal Portion of the Pelvic Colon (1908). CA: A Cancer Journal for Clinicians, 21(6), 361-364. doi:10.3322/canjclin.21.6.361]

2. Anania G, Davies RJ, Bagolini F. et. al. Right hemicolectomy with complete mesocolic excision is safe, leads to an increased lymph node yield and to increased survival: results of a systematic review and meta-analysis. Tech Coloproctol. 2021 Oct;25(10):1099-1113. doi: 10.1007/s10151-021-02471-2. Epub 2021 Jun 12. PMID: 34120270; PMCID: PMC8419145

3. The state of oncological care to the population of Russia in 2021 / Edited by A.D. Kaprin, V.V. Starinsky, A.O. Shakhzadova. Moscow: P.A. Herzen Moscow State Medical Research Institute - branch of the Federal State Budgetary Institution "NMHC of Radiology" of the Ministry of Health of Russia, 2022 (In Russ.)]. ISBN 978-5-85502-275-9].

4. Lan, Y.-T., Lin, J.-K., Jiang, J.-K., Chang, S.-C, Liang, W.-Y., & Yang, S.-H. (2011). Significance of Lymph Node Retrieval From the Terminal Ileum for Patients With Cecal and Ascending Colonic Cancers. Annals of Surgical Oncology, 18(1), 146-152. doi:10.1245/s10434-010-1270-2].

Изобретение относится к медицине, а именно к колопроктологии, онкологии, хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с локализованной формой рака слепой кишки. Выполняют лапароскопически ассистированную илеоцекальную резекцию с расширенной D3-лимфаденэктомией. Последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6-7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5-6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену соответственно. На уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют объем лимфаденэктомии, включающий удаление следующих групп лимфатических узлов 201, 202, 203, 212 и 213 с последующим наложением илеоасцендоанастомоза. Способ обеспечивает повышение эффективности лечения при снижении послеоперационных осложнений, снижение риска рецидива, улучшение качества жизни больных. 3 пр.

Способ хирургического лечения локализованных форм рака слепой кишки путем хирургического вмешательства, отличающийся тем, что выполняют лапароскопически ассистированную илеоцекальную резекцию с расширенной D3-лимфаденэктомией, последовательно пересекают подвздошно-ободочную артерию на 6-7 мм дистальнее устья артерии и одноименную вену на 5-6 мм проксимальнее уровня впадения в верхнюю брыжеечную вену соответственно, причем на уровне пересечения данных структур, а также в области устья правой ободочной артерии выполняют объем лимфаденэктомии, включающий удаление следующих групп лимфатических узлов 201, 202, 203, 212 и 213 с последующим наложением илеоасцендоанастомоза.