Способ экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы при одномоментном проведении сквозной кератопластики с частичной фиксацией трепанированной роговицы (варианты) Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 A61F2/16 A61K8/63 A61P27/12 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для хирургического лечения различных помутнений роговицы, сочетанных с катарактой.

Известен патент на полезную модель №163774 при котором, за счет менискообразной формы кератопротеза, радиусом, соответствующим кривизне роговицы и выпуклой поверхности корпуса, достигается создание передней камеры, наличие которой позволяет производить одномоментную экстракцию катаракты (ЭК) и сквозную кератопластику (СКП), не нарушая герметизации.

Недостатками способа является техническая сложность, а также высокий риск интраоперационных осложнений.

Ближайшим аналогом является способ имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) при одномоментном проведении СКП (патент РФ 2468773).

Способ заключается в том, что производят трепанацию роговицу реципиента, экстракапсулярно удаляют катаракту, затем укладывают трансплантат в ложе реципиента и частично его фиксируют к роговице, оставляя просвет для прохода инжектора с ИОЛ, переднюю и заднюю камеру заполняют вискоэластиком, после этого с помощью инжектора имплантируют эластичную ИОЛ в заднюю камеру, удаляют вискоэластик и полностью фиксируют трансплантат.

Недостатки способа: отсутствие передней камеры при выполнении ЭК, невозможность быстрой герметизации при начинающейся офтальмогипертензии, риск травматизации задней капсулы хрусталика, передней гиалоидной мембраны и развития экспульсивной геморрагии.

Задачей изобретения является создание двух вариантов ЭК при одномоментном проведении СКП у пациентов с различной степенью помутнения роговицы.

Для решения поставленной задачи разработаны два варианта способа.

Техническим результатом обоих вариантов является снижение риска возникновения интраоперационных осложнений за счет сохранения относительно герметичной передней камеры у пациентов с помутнениями роговицы, при которых визуализируется передняя камера и возможность менять угол между трепанированной роговицей реципиента (ТРР) и радужкой у пациентов с диффузным помутнением роговицы.

Способ по первому варианту, при котором помутнение роговицы дает возможность визуализировать переднюю камеру, осуществляется следующим образом.

Вначале донорскую роговицу извлекают из среды для консервирования роговиц (раствор для хранения роговицы ТУ №9398-013-29039336-2008, производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский 6-р, д. 59А) и помещают на вакуумный высекатель Barron. Производят центрацию донорской роговицы, ее фиксацию с помощью вакуума, далее механизм закрывают и производят выкраивание трансплантата необходимого диаметра. Трансплантат помещают обратно в среду для консервирования роговицы. Далее производят трепанацию роговицы реципиента с помощью трепана Barron необходимого диаметра, оставшиеся перемычки рассекают с помощью ножниц, с сохранением перемычки на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах, фиксируют ее к оставшейся после трепанации роговице (ОПТР), при этом ТРР оказывается фиксирована в двух точках. После чего в переднюю камеру вводят мезатон и вискоэластик, далее производят круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс. Все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят в переднюю камеру через пространство между двумя точками фиксации ТРР. После ЭК производят рассечение перемычки на 6 часах и лигатуры на 12 часах с помощью ножниц, и ТРР удаляют. Далее укладывают трансплантат в образовавшееся ложе реципиента и фиксируют к ОПТР узловыми швами, сохраняя просвет для прохождения мануального инжектора размером 2,2 или 2,75 мм в зависимости от используемого картриджа. Далее в переднюю и заднюю камеры вводят когезивный вискоэластик и проводят имплантацию эластичной ИОЛ с помощью мануального инжектора в капсульный мешок. После чего производят удаление вискоэластика и полностью фиксируют трансплантат к ОПТР.

Способ по второму варианту при диффузном помутнении роговицы, при котором помутнение роговицы не дает возможность визуализировать переднюю камеру, осуществляется следующим образом.

Сначала донорскую роговицу извлекают из среды для консервирования роговиц (раствор для хранения роговицы ТУ №9398-013-29039336-2008, производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза», Москва, Бескудниковский 6-р, д. 59А) и помещают на вакуумный высекатель Barron. Производят центрацию донорской роговицы, ее фиксацию с помощью вакуума, далее механизм закрывают и производят выкраивание трансплантата необходимого диаметра. Трансплантат помещают обратно в среду для консервирования роговицы. Далее производят трепанацию роговицы реципиента с помощью трепана Barron необходимого диаметра, оставшиеся перемычки рассекают с помощью ножниц, с сохранением перемычки на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах. ТРР поднимают за лигатуру, создавая угол между ТРР и радужкой 40 градусов. После чего вводят мезатон и вискоэластик, и начинают производить экстракцию катаркты, выполняют круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс. Все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят в пространство между ТРР и ОПТР и при отсутствии интраоперационных осложнений, заканчивают экстракцию катаракты. Далее укладывают трансплантат в образовавшееся ложе реципиента и фиксируют к ОПТР узловыми швами, сохраняя просвет для прохождения мануального инжектора размером 2,2 или 2,75 мм в зависимости от используемого картриджа. Далее в переднюю и заднюю камеры вводят когезивный вискоэластик и проводят имплантацию эластичной ИОЛ с помощью мануального инжектора в капсульный мешок. После чего производят удаление вискоэластика и полностью фиксируют трансплантат к ОПТР.

Если возникают интраоперационные осложнения, то ТРР опускают, фиксируют к ОПТР и при нормализации состояния глаза производят расфиксацию ТРР, и ее снова поднимают под углом 40 градусов к радужке. После ЭК производят рассечение перемычки на 6 часах и лигатуры на 12 часах с помощью ножниц, и ТРР удаляют. Далее укладывают трансплантат в ложе реципиента и фиксируют к ОПТР узловыми швами, сохраняя просвет для прохождения мануального инжектора размером 2,2 или 2,75 мм в зависимости от используемого картриджа. Далее в переднюю и заднюю камеру вводят когезивный вискоэластик и проводят имплантацию эластичной ИОЛ с помощью мануального инжектора в капсульный мешок. После чего производят удаление вискоэластика и полностью фиксируют трансплантат к ОПТР.

Существенные отличия данного способа:

способ позволяет сохранить относительно стабильную переднюю камеру за счет перемычки и накладывания лигатуры с фиксацией между ТРР и ОПТР, что позволяет производить ЭК при сохраненной передней камере, у пациентов с помутнениями роговицы, дающими возможность визуализировать переднюю камеру;

способ позволяет создать угол между ТРР и радужкой, что позволяет выполнить ЭК у пациентов, с диффузными помутнениями роговицы. Способ поясняется следующими примерами

Пример 1

Пациентка А, 64 года. Диагноз: OD Кератоконус 4 стадии. Осложненная катаракта OS Кератоконус 2 стадии. Осложненная катаракта.

Из анамнеза известно, что диагноз кератоконус на оба глаза был выставлен 7 лет назад по месту жительства, последние несколько лет отмечает ухудшение зрения правого глаза.

При биомикроскопии роговица прозрачная, в оптической области единичные помутнения, роговица асферичная, оптический срез истончен, в центральной оптической зоне стрии Фогта, передняя камера глубже средней, влага передней камеры прозрачная, радужка структурная, зрачок 3 мм, хрусталик диффузно помутнен в ядре и кортикальных слоях. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - 0,05, не корригирует; OS - 0,2 с коррекцией sph -1,0 D cyl -5,0 D ах 80=0,7. При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка правого глаза визуализировалась элевация задней поверхности роговицы, толщина которой в центре составила 297 мкм.

Учитывая наличие истончения роговицы и помутнение, которое дает возможность визуализировать переднюю камеру, а также наличие катаракты, была проведена одномоментная сквозная кератопластика, экстракция катаракты и имплантации ИОЛ с частичной фиксацией роговицы реципиента по первому варианту предложенного способа.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений.

В первые дни были отмечены умеренный отек трансплантата, складки десцеметовой оболочки, состоятельные роговичные швы. Влага передней камеры прозрачная, реакция зрачка на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, трансплантат прозрачный, эпителизирован, хорошо адаптирован узловыми швами, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения правого глаза 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление - пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца отмечалась положительная динамика: оперированный глаз был спокойным, трансплантат прозрачным, роговичные швы состоятельные, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OD - 0,1 (не корригирует). Внутриглазное давление - 15 мм рт.ст.

Через 6 месяцев при осмотре отмечалась полная прозрачность трансплантата, состоятельность роговичных швов, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OD - 0,2 с коррекцией sph -1,0 D cyl -4,25 D ах 110=0,8. Внутриглазное давление - 16 мм рт.ст.

Пример 2

Пациент М, 81 год. Диагноз: OD Дегенерация роговицы. Осложненная катаракта OS Артифакия

Из анамнеза известно, что несколько лет назад на правом глазу было перенесено воспаление, по поводу которого пациент находился в стационаре.

При биомикроскопии визуализируется диффузное помутнение роговицы, отечность, буллезность эпителия. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD Visus=l/∞ proectia lucis certa; OS - 0,7.

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка правого глаза визуализируются изменения во всех слоях роговицы и строме. Минимальная толщина роговицы в центре составляет 874 мкм.

По данным В-сканирования определяется наличие увеличенного плотного хрусталика, что дает возможность предположить наличие катаракты.

Учитывая отек роговицы, буллезность эпителия и диффузное помутнение всех слоев роговицы, а также наличие катаракты, было принято решение о проведении одномоментной сквозной кератопластики, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ с частичной фиксацией роговицы реципиента в зоне перемычки на 6 часах и накладывание лигатуры на 12 часах, что создаст возможность интраоперационно изменять угол между ТРР и радужкой, согласно второму варианту способа

Интраоперационно выполнили выкраивание трансплантата, далее трепананировали роговицу реципиента диаметром 8 мм, оставшиеся перемычки рассекли, с сохранением перемычки на 6 часах, была наложена лигатура на 12 часах, ТРР подняли за лигатуру, создавая угол между ТРР и радужкой 40 градусов, учитывая отсутствие интраоперационных осложнений ЭК производили под углом 40 градусов между ТРР и радужкой, далее трансплантат поместили в ложе реципиента и фиксировали к ОПТР узловыми швами, при этом сохранили просвет для прохождения мануального инжектора размером 2,2 мм, и после введения когезивного вискоэластика имплантировали ИОЛ в капсульный мешок и полностью фиксировали трансплантат к ОПТР.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек трансплантата, складки десцеметовой оболочки, состоятельные роговичные швы. Влага передней камеры прозрачная, реакция зрачка на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, трансплантат прозрачный, эпителизирован, хорошо адаптирован узловыми, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения правого глаза 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление - пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца отмечалась положительная динамика: оперированный глаз был спокойным, трансплантат прозрачным, роговичные швы состоятельные, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OD - 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление - 15 мм рт.ст.

Через 6 месяцев при осмотре отмечалась полная прозрачность трансплантата, состоятельность роговичных швов, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OD - 0,1 с коррекцией sph -2,0 D cyl -3,75 D ах 15=0,7. Внутриглазное давление - 14 мм рт.ст.

Пример 3

Пациент Д, 74 год. Диагноз: OD Осложненная катаракта. Псевдоэксфолиативный синдром OS Дегенерация роговицы. Осложненная катаракта. Из анамнеза известно, что несколько лет назад на левом глазу было перенесено воспаление, по поводу которого пациент находился в стационаре.

При биомикроскопии визуализируется диффузное помутнение роговицы, отечность, буллезность эпителия. Глубжележащие среды не офтальмоскопируются.

Острота зрения: OD - 0,4 sph -1,0 D cyl -0,75 D ах 94=0,8; OS - Visus=l/∞ proectia lucis certa.

При оптической когерентной томографии (ОКТ) переднего отрезка правого глаза визуализируются изменения во всех слоях роговицы и строме. Минимальная толщина роговицы в центре составляет 887 мкм.

По данным В-сканирования определяется наличие увеличенного плотного хрусталика, что дает возможность предположить наличие катаракты.

Учитывая отек роговицы, буллезность эпителия и диффузное помутнение всех слоев роговицы, а также наличие катаракты, было принято решение о проведении одномоментной сквозной кератопластики, экстракции катаракты и имплантации ИОЛ с частичной фиксацией роговицы реципиента в зоне перемычки на 6 часах и накладывание лигатуры на 12 часах, что создаст возможность интраоперационно изменять угол между ТРР и радужкой, согласно второму варианту способа.

Интраоперационно выполнено выкраивание трансплантата, далее трепананировали роговицу реципиента диаметром 7,5 мм, оставшиеся перемычки рассекли, с сохранением перемычки на 6 часах, была наложена лигатура на 12 часах, ТРР подняли за лигатуру, создавая угол между ТРР и радужкой 40 градусов, произвели круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделинеацию и в момент введения инструментов для факофрагментации ядра хрусталика интраоперационно возникло повышение артериального давления, что привело к возникновению офтальмогипертензии. Инструменты были удалены из глаза, а ТРР опущена за лигатуру и фиксирована к ОПТР. Анестезиологом внутривенно были введены гипотензивные препараты и после нормализации тонуса глаза лигатура была расфиксирована и ТРР вновь была приподнята на 40 градусов, что позволило закончить ЭК. Далее трансплантат поместили в ложе реципиента и фиксировали к ОПТР узловыми швами, при этом сохранили просвет для прохождения мануального инжектора размером 2,75 мм, и после введения когезивного вискоэластика имплантировали ИОЛ в капсульный мешок и полностью фиксировали трансплантат к ОПТР.

Течение раннего послеоперационного периода происходило без осложнений. В первые дни были отмечены умеренный отек трансплантата, складки десцеметовой оболочки, состоятельные роговичные швы. Влага передней камеры прозрачная, реакция зрачка на свет живая, ИОЛ в капсульном мешке.

При выписке из стационара на 7-е сутки: глаз спокойный, трансплантат прозрачный, эпителизирован, хорошо адаптирован узловыми, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения правого глаза 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление - пальпаторно в норме.

При осмотре пациента через 3 месяца отмечалась положительная динамика: оперированный глаз был спокойным, трансплантат прозрачным, роговичные швы состоятельные, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OS - 0,05 (не корригирует). Внутриглазное давление - 14 мм рт. ст.

Через 6 месяцев при осмотре отмечалась полная прозрачность трансплантата, состоятельность роговичных швов, ИОЛ в капсульном мешке. Острота зрения OS - 0,1 с коррекцией sph -3,0 D cyl -4,00 D ах 48=0,7. Внутриглазное давление - 14 мм рт.ст.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к офтальмологии. Согласно первому варианту осуществляют трепанацию роговицы реципиента, рассекают оставшиеся перемычки с помощью ножниц. Проводят экстракапсулярное удаление катаракты, укладывают донорский трансплантат в ложе реципиента и частично фиксируют к оставшейся после трепанации роговице реципиента, оставляя просвет для прохода инжектора с эластичной интраокулярной линзой (ИОЛ). Осуществляют заполнение передней и задней камер вискоэластиком, имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, удаляют вискоэластик и фиксируют трансплантат. При рассечении оставшихся перемычек сохраняют перемычку на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах, и если помутнение роговицы дает возможность визуализировать переднюю камеру, то лигатуру фиксируют к оставшейся после трепанации роговице (ОПТР). При этом трепанированная роговица реципиента (ТРР) оказывается фиксирована в двух точках, после чего в переднюю камеру вводят мезатон и вискоэластик. Далее производят круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделениацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс. При этом все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят в переднюю камеру через пространство между двумя точками фиксации ТРР и завершают операцию удалением вискоэластика и фиксацией трансплантата к ОПТР. Согласно второму варианту при рассечении оставшихся перемычек сохраняют перемычку на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах, и если помутнение роговицы диффузное и не дает возможности визуализировать переднюю камеру, то ТРР приподнимают за лигатуру, создавая угол 40 градусов между ТРР и радужкой, для визуализации структур передней камеры, после чего вводят мезатон и вискоэластик. Далее производят круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделениацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс, все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят через пространство между приподнятой ТРР и ОПТР, и при отсутствии интраоперационных осложнений, после экстракции катаракты, завершают операцию удалением вискоэластика и фиксацией трансплантата к ОПТР. Группа изобретений позволяет снизить количество интраоперационных осложнений, в частности выпадение стекловидного тела, экспульсивную геморрагию, травматизацию задней капсулы хрусталика и передней гиалоидной мембраны, что достигается благодаря тому, что экстракция катаракты и имплантация ИОЛ производится при наличии относительно герметичной передней камеры или создается возможность управлять герметичностью при наличии диффузного помутнения роговицы. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 3 пр.

1. Способ экстракции катаракты и имплантации эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ) при одномоментном проведении сквозной кератопластики, включающий трепанацию роговицы реципиента, рассечение оставшихся перемычек с помощью ножниц, экстракапсулярное удаление катаракты, укладывание донорского трансплантата в ложе реципиента и частичную фиксацию к оставшейся после трепанации роговице реципиента, оставляя просвет для прохода инжектора с ИОЛ, заполнение передней и задней камер вискоэластиком, имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, удаление вискоэластика и фиксацию трансплантата, отличающийся тем, что при рассечении оставшихся перемычек сохраняют перемычку на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах, и если помутнение роговицы дает возможность визуализировать переднюю камеру, то лигатуру фиксируют к оставшейся после трепанации роговице (ОПТР), при этом трепанированная роговица реципиента (ТРР) оказывается фиксирована в двух точках, после чего в переднюю камеру вводят мезатон и вискоэластик, далее производят круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделениацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс, при этом все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят в переднюю камеру через пространство между двумя точками фиксации ТРР и завершают операцию удалением вискоэластика и фиксацией трансплантата к ОПТР.

2. Способ экстракции катаракты и имплантации эластичной ИОЛ при одномоментном проведении сквозной кератопластики, включающий трепанацию роговицы реципиента, рассечение оставшихся перемычек с помощью ножниц, экстракапсулярное удаление катаракты, укладывание донорского трансплантата в ложе реципиента и частичную фиксацию к оставшейся после трепанации роговице реципиента, оставляя просвет для прохода инжектора с ИОЛ, заполнение передней и задней камер вискоэластиком, имплантацию ИОЛ в капсульный мешок, удаление вискоэластика и фиксацию трансплантата, отличающийся тем, что при рассечении оставшихся перемычек сохраняют перемычку на 6 часах и накладывают лигатуру на 12 часах, и если помутнение роговицы диффузное и не дает возможности визуализировать переднюю камеру, то ТРР приподнимают за лигатуру, создавая угол 40 градусов между ТРР и радужкой, для визуализации структур передней камеры, после чего вводят мезатон и вискоэластик, далее производят круговой капсулорексис, гидродиссекцию, гидроделениацию, с помощью факонаконечника производят факофрагментацию и аспирацию хрусталиковых масс, все инструменты для вышеперечисленных манипуляций вводят через пространство между приподнятой ТРР и ОПТР, и при отсутствии интраоперационных осложнений, после экстракции катаракты, завершают операцию удалением вискоэластика и фиксацией трансплантата к ОПТР.

3. Способ по п.2, отличающийся тем, что в случае возникновения интраоперационных осложнений ТРР опускают за лигатуру, фиксируют ее к ОПТР, а после нормализации состояния глаза лигатуру расфиксируют, ТРР поднимают, восстанавливая угол 40 градусов, и после экстракции катаракты завершают операцию удалением вискоэластика и фиксацией трансплантата к ОПТР.