Способ поднадкостничной фрагментации теменных костей с остеотомией в проекции сагиттального шва при изолированном сагиттальном краниосиностозе у грудных детей Российский патент 2024 года по МПК A61B17/16 A61B17/80 A61L15/28 

Изобретение относится к медицине, в частности, к нейрохирургии, и может применяться при нейрохирургическом лечении сагиттального краниосиностоза у грудных детей.

Краниосиностоз представляет собой преждевременное закрытие одного и более швов черепа, что приводит к появлению косметических дефектов и отставанию ребёнка в психомоторном развитии, а в редких случаях развитию эпилепсии. Распространённость краниосиностозов, по разным данным, составляет от 3.1 до 4.3 на 10000 новорожденных. В России каждый год рождается от 3500 до 5000 детей в год с диагнозом краниосиностоз. Среди них самая большая популяция (40%) это пациенты со скафоцефалией (синостозирование сагиттального шва черепа). В настоящее время, хирургическое вмешательство в максимально ранние сроки в возрасте детей от 3 до 6 месяцев жизни приводит к лучшему косметическому и клиническому эффекту и связано с меньшим риском послеоперационных осложнений (Esparza, J., Hinojosa, J., Garcia-Recuero, I., Romance, A., Pascual, B., De Aragon, A. M. Surgical treatment of isolated and syndromic craniosynostosis. Results and complications in 283 consecutive cases. Neurocirugia. 2008; 19(6): 509–529.)

Принципиально имеется два вида хирургических вмешательств при сагиттальных изолированных краниосиностозах: эндоскопический и открытая реконструкция костей свода черепа. При эндоскопической коррекции краниосионостозов основное значение имеет ранний возраст пациента (до 5 месяцев) (Kathryn V. Isaac, MD, 1 John G. Meara, MD, DMD, MBA, 1 and Mark R. Proctor, MD2, Analysis of clinical outcomes for treatment of sagittal craniosynostosis: a comparison of endoscopic suturectomy and cranial vault remodeling, J Neurosurg Pediatr August 3, 2018) и дополнительное использование в послеоперационном периоде ортопедической терапии индивидуальным шлемом ( D F Jimenez , C M Barone Endoscopic craniectomy for early surgical correction of sagittal craniosynostosis. . 1998 Jan;88(1):77-81.

doi: 10.3171/jns.1998.88.1.0077)

При открытой реконструкции используется большое количество различных методик хирургии сагиттальных краниосионостозов.

Известен способ лечения несиндромальных сагиттальных краниосиностозов с помощью компрессионно-дистракционного аппарата для билатеральной дистракции, описанный в патенте РФ № 2666922, опубл. 2018. Недостатком данного способа является установка инородного тела (компрессионно-дистракционный аппарат: несколько групп пластин, ходовые винты) и в последующем требует повторного хирургического вмешательства для удаления конструкции.

Известен способ Пи-пластика сагиттального краниосионостоза без надкостничной диссекции, который выбран в качестве ближайшего аналога, прототипа (Cranioplasty without Periosteal Dissection Reduces Blood Loss in Pi-Plasty Surgery for Sagittal Synostosis, Pediatr Neurosurg, 2017 ;52(4):284-287. doi: 10.1159/000477444. Epub 2017 Jul 8). Способ заключается в том, что выполняется доступ без повреждения надкостницы, чем снижается интраоперационная кровопотеря. Выполняются распилы свода черепа в виде буквы Пи. Недостатком прототипа является применение дорогостоящих биорезорбируемых пластин (инородное тело) для фиксации фрагментов костей.

Задачей заявляемого изобретения является сокращение времени проведения операции, снижение кровопотери, риска послеоперационных инфекционных осложнений, упрощение способа моделирования теменных костей отсутствие имплантации инородных тел (ретракторов, пружин, титановых и биодеградируемых пластин).

Использование ретракторов, пружин и фиксирующих титановых мостиков, пластин требует одного — повторных хирургических вмешательств с целью удаления инородных элементов с прогрессивно растущих костей свода черепа. [Spring Cranioplasty: Incorporation Into Practice, Gregory Pearson, MD, Ibrahim Khansa, MD, and Annie Drapeau, MD, The Journal of Craniofacial Surgery Volume 31, Number 7, October 2020]. Биорезорбируемые и биодеградируемые пластины и винты хорошо помогают фиксировать фрагменты при реконструкциях костей свода черепа, но имеют один большой минус, очень высокая цена. [Outcomes and Complications Based on Experience With Resorbable Plates in Pediatric Craniosynostosis Patients, Nawaiz Ahmad, MD,1 James Lyles, MD, MPH,1 Jayesh Panchal, MD, MBA, FRCS, THE JOURNAL OF CRANIOFACIAL SURGERY / VOLUME 19, NUMBER 3 May 2008].

Технический результат заключается в минимизации объема оперативного вмешательства и как следствие снижение уровня интраоперационной и послеоперационной кровопотери, отсутствие необходимости в повторных операциях и в имплантации инородных тел.

Технический результат достигается тем, что способ поднадкостничной фрагментации теменных костей с остеотомией в проекции сагиттального шва при изолированном сагиттальном краниосиностозе у грудных детей, включающий выполнение скальпелем биаурикулярного зигзагообразного разреза кожи согласно предоперационной разметке, выполнение разреза подкожно-жировой клетчатки при помощи монополярной коагуляции, наложение пластиковых гемостазирующих клипс на кожу, обнажение свода черепа от коронарных до лямбдовидных швов при помощи монополярной коагуляции без повреждения надкостницы с отведением кожных лоскутов вперёд и назад, выполнение разметки остеотомии, при этом при помощи высокоскоростного бора выполняют наложение двух фрезевых отверстий на 1 см позади от коронарного шва в теменных костях по средней линии на расстоянии 4-5 см друг от друга, затем из фрезевых отверстий при помощи высокоскоростной дрели выполняют два параллельных пропила от коронарного шва до лямбдовидного шва, формируют костный фрагмент в проекции сагиттального шва, осуществляют гемостаз венозных парасагиттальных выпускников, выполняют фрагментацию теменных костей высокоскоростной дрелью без отделения костных фрагментов от твердой мозговой оболочки путем выполнения пропилов теменной кости следующим образом: параллельно коронарному шву на расстоянии 0,5 -1 см от средней линии до чешуйчатого шва, параллельно чешуйчатому шву на расстоянии 0,5 -1 см от коронарного шва до лямбдовидного шва, от коронарного шва до лямбдовидного шва по середине теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 1/3 теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 2/3 теменной кости, параллельно лямбдовидному шву на расстоянии 0,5 -1 см от средней линии до чешуйчатого шва, затем фиксируют костные фрагменты, накладывая поверх них гемостатическую марлю.

При наличии большого родничка фрезевые отверстия не накладывают, пропилы теменной кости начинают от заднего края большого родничка.

Во время доступа на мягких тканях сохраняется надкостница, используется монополярная коагуляция, распилы осуществляются с помощью высокоскоростной дрели, тем самым значительно минимизируется кровопотеря, что в последующем не требует гемотрансфузии.

Данная техника и схема распилов теменных костей (описанная и иллюстрированная на фиг.5) позволяет добиться быстрого косметического эффекта в послеоперационном периоде, а также достигнуть основной цели операции - декомпрессии головного мозга. Фиксация костных фрагментов теменных костей осуществляется с помощью «армирования» гемостатической марлей (Серджисел Нью-Нит (Surgicel Nu-Knit) Ethicon, Johnson & Johnson или подобная), что предотвращает подкожную миграцию костных фрагментов в послеоперационном периоде.

Изобретение поясняется следующими фигурами:

фиг. 1 - изображена схема предоперационной разметки,

фиг. 2 - разметка остеотомии и фрагментации на надкостнице,

фиг. 3 - внешний вид после выполнения фрагментации,

фиг. 4 - внешний вид после ушивания раны,

фиг.5 - схема распилов теменной кости, где 1- лямбдовидный шов, 2-чешуйчатый шов, 3-коронарный шов. Нумерация порядка распилов теменной кости: 4 - параллельно коронарному швы на расстоянии 0,5см-1см от средней линии до чешуйчатого шва, 5 - параллельно чешуйчатому на расстоянии 0,5см-1см от коронарного до лямбдовидного, 6- от коронарного до лямбдовидного по середине теменной кости, 7-от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 1/3 теменной кости, 8- от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 2/3 теменной кости, 9-параллельно лямбдовидному шву на расстоянии 0,5см-1см от средней линии до чешуйчатого шва.

Фиг.6 – пример 1, КТ снимок до операции (3D) — фронтальный.

Фиг.7 – пример 1, КТ снимок до операции (3D) — аксиальный.

Фиг.8- пример 1, КТ снимок после операции через 1 день (3D) - фронтальный.

Фиг.9- пример 1, КТ снимок после операции через 1 день (3D) - аксиальный.

Фиг.10 – пример 2, КТ снимок до операции (3D) — фронтальный.

Фиг.11 – пример 2, КТ снимок до операции (3D) — аксиальный.

Фиг.12- пример 2, КТ снимок после операции через 6 мес. 3D- фронтальный.

Фиг.13- пример 2, КТ снимок после операции через 6 мес. 3D- аксиальный (Краниальный индекс 82%).

Способ оперативного лечения при изолированном сагиттальном краниосиностозе у детей грудного возраста: поднадкостничная фрагментация теменных костей с остеотомией в проекции сагиттального шва, осуществляется следующим образом.

Под интубационным наркозом, в положении пациента на спине. Голова уложена на гелевую подушку по типу «подкова». После удаления всех волос свода черепа, выполняется трёхкратная обработка кожных покровов растворами антисептиков. Согласно предоперационной разметке доступа на коже (фиг.1), скальпелем выполняется биаурикулярный зигзагообразный разрез кожи. При помощи монополярной коагуляции разрез подкожно-жировой клетчатки не затрагивая надкостницу, с последующим наложением пластиковых гемостазирующих клипс на кожу (минимизирует кровопотерю и сохраняет надкостницу, для дальнейшего эффективного моделирования). Далее обнажение свода черепа от коронарных до лямбдовидных швов при помощи монополярной коагуляции без повреждения надкостницы, с отведением кожных лоскутов вперёд и назад. После выполняется разметка остеотомии и высокоскоростного бора выполняется наложение двух фрезевых отверстий на 1см позади от коронарного шва в теменных костях, на расстоянии 4-5см друг от друга по средней линии (при наличии большого родничка фрезевые отверстия не накладываются, пропилы начинают от заднего края большого родничка). При помощи высокоскоростной дрели выполняются два параллельных пропила из фрезевых отверстий до лямбдовидного шва с остеотомией костного фрагмента в проекции сагиттального шва с гемостазом венозных парасагиттальных выпускников. Далее согласно схеме разметки (фиг.2) выполняется фрагментация теменных костей высокоскоростной дрелью, по типу марок (выполняется по схеме, что сокращает время операции). Без отделения костных фрагментов от твердой мозговой оболочки (сохраняется анатомическая внутренняя фиксация костных фрагментов на своде черепа). По верх костных фрагментов для фиксации укладывается гемостатическая марля (Серджисел Нью-Нит (Surgicel Nu-Knit) Ethicon, Johnson & Johnson или подобная) для вторичной наружной фиксации (фиг.3). В проекции доступа на 1-2 суток устанавливается раневой дренаж с выведением через контраппертуру на коже. Непрерывный шов на апоневроз и подкожно-жировую клетчатку. Внутрикожный непрерывный шов. (Фиг.4) Асептическая повязка. Дренаж подключается к активному резервуару и в течении 24 часов излившаяся подкожно кровь удаляется из-под лоскута, затем дренаж удаляется.

Клинические примеры.

Пример №1. Ребёнок, мальчик 2 мес., см.фиг.10, 11. Изолированный сагиттальный краниосиностоз. Скафоцефалия. Краниальный индекс до операции 70%. Время операции 1 час 45 мин, объем кровопотери 5мл, гемотрансфузия не проводилась.

Пример№2. Ребёнок, мальчик 10 мес., см.фиг.12, 13. Изолированный сагиттальный краниосиностоз. Скафоцефалия. Краниальный индекс до операции 68%. Время операции 2 часа 5 мин, объем кровопотери 50мл, гемотрансфузия не проводилась.

Изобретение относится к медицине, в частности к нейрохирургии. Скальпелем выполняют биаурикулярный зигзагообразный разрез кожи согласно предоперационной разметке. Выполняют разрез подкожно-жировой клетчатки при помощи монополярной коагуляции. Накладывают пластиковые гемостазирующие клипсы на кожу. Выполняют обнажение свода черепа от коронарных до лямбдовидных швов при помощи монополярной коагуляции без повреждения надкостницы с отведением кожных лоскутов вперед и назад. Выполняют разметки остеотомии. При этом при помощи высокоскоростного бора выполняют наложение двух фрезевых отверстий на 1 см позади от коронарного шва в теменных костях по средней линии на расстоянии 4-5 см друг от друга. Затем из фрезевых отверстий при помощи высокоскоростной дрели выполняют два параллельных пропила от коронарного шва до лямбдовидного шва. Формируют костный фрагмент в проекции сагиттального шва. Осуществляют гемостаз венозных парасагиттальных выпускников. Выполняют фрагментацию теменных костей высокоскоростной дрелью без отделения костных фрагментов от твердой мозговой оболочки. При этом выполняют пропилы теменной кости следующим образом: параллельно коронарному шву на расстоянии 0,5-1 см от средней линии до чешуйчатого шва, параллельно чешуйчатому шву на расстоянии 0,5-1 см от коронарного шва до лямбдовидного шва, от коронарного шва до лямбдовидного шва по середине теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 1/3 теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 2/3 теменной кости, параллельно лямбдовидному шву на расстоянии 0,5-1 см от средней линии до чешуйчатого шва. Затем фиксируют костные фрагменты, накладывая поверх них гемостатическую марлю. Способ позволяет добиться декомпрессии головного мозга, предотвратить подкожную миграцию костных фрагментов в послеоперационном периоде, минимизировать объем оперативного вмешательства, снизить уровень интраоперационной и послеоперационной кровопотерь, снизить необходимость в повторных операциях и в имплантации инородных тел, достичь быстрого косметического эффекта в послеоперационном периоде. 1 з.п. ф-лы, 13 ил., 2 пр.

1. Способ поднадкостничной фрагментации теменных костей с остеотомией в проекции сагиттального шва при изолированном сагиттальном краниосиностозе у грудных детей, включающий выполнение скальпелем биаурикулярного зигзагообразного разреза кожи согласно предоперационной разметке, выполнение разреза подкожно-жировой клетчатки при помощи монополярной коагуляции, наложение пластиковых гемостазирующих клипс на кожу, обнажение свода черепа от коронарных до лямбдовидных швов при помощи монополярной коагуляции без повреждения надкостницы с отведением кожных лоскутов вперед и назад, выполнение разметки остеотомии, отличающийся тем, что при помощи высокоскоростного бора выполняют наложение двух фрезевых отверстий на 1 см позади от коронарного шва в теменных костях по средней линии на расстоянии 4-5 см друг от друга, затем из фрезевых отверстий при помощи высокоскоростной дрели выполняют два параллельных пропила от коронарного шва до лямбдовидного шва, формируют костный фрагмент в проекции сагиттального шва, осуществляют гемостаз венозных парасагиттальных выпускников, выполняют фрагментацию теменных костей высокоскоростной дрелью без отделения костных фрагментов от твердой мозговой оболочки путем выполнения пропилов теменной кости следующим образом: параллельно коронарному шву на расстоянии 0,5-1 см от средней линии до чешуйчатого шва, параллельно чешуйчатому шву на расстоянии 0,5-1 см от коронарного шва до лямбдовидного шва, от коронарного шва до лямбдовидного шва по середине теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 1/3 теменной кости, от средней линии до чешуйчатого шва на расстоянии 2/3 теменной кости, параллельно лямбдовидному шву на расстоянии 0,5-1 см от средней линии до чешуйчатого шва, затем фиксируют костные фрагменты, накладывая поверх них гемостатическую марлю.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии большого родничка фрезевые отверстия не накладывают, пропилы теменной кости начинают от заднего края большого родничка.