Способ дифференцированного использования климатотерапии при санаторно-курортном лечении пациентов с повышением массы тела Российский патент 2023 года по МПК A61B5/02 A61B5/16 A61H1/00 

Изобретение относится к медицине, кардиологии, медицинской реабилитации, использованию лечебной ходьбы при климатотерапии в санаторно-курортном лечении при наличии рисков сердечно-сосудистых заболеваний и обменных нарушениях, в частности, с избыточной массой тела и ожирением.

По данным ВОЗ хронические неинфекционные заболевания (НИЗ) ежегодно убивают 41 млн человек (71% всех смертей в мире) (World Health Organization. Non-communicable diseases: key facts. 2021. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/noncommunicable-diseases (October 21, 2021, last accessed). Каждый год более 15 млн человек умирают от НИЗ в возрасте от 30 до 69 лет; 85% этих «преждевременных» смертей приходится на страны с низким и средним уровнем дохода. Причиной большинства из них (17,9 млн/год) являются ССЗ (Go LIKE et al. Summary: Statistics of heart diseases and strokes-update for 2014: report of the American Heart Association. Circulation. 2014; 129:399-410), за которыми следуют рак (9,3 млн/год), респираторные заболевания (4,1 млн/год) и диабет (1,5 млн/год). Одним из основных факторов риска, снижающих смертность от ССЗ, является борьба с недостаточной физической активностью и избыточной массой тела (Adam Timmis et al. Atlas Writing Group, European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021, European Heart Journal. 2022; ehab892, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab892). Никотин, высокий уровень холестерина, ожирение, диабет, нездоровое питание и алкоголь оказывают дополнительное влияние на причины ССЗ и смертность от них.

Согласно систематическому обзору (Kyu CH et al. Physical activity and risk of breast cancer, colon cancer, diabetes, coronary heart disease and ischemic stroke: a systematic review and dose-response meta-analysis for the 2013 Global Burden of Disease study. BMJ 2016;354: i3857. doi:10.1136/bmj. i3857. pmid:27510511), доказан защитный эффект высоких уровней физической активности в предотвращении многих хронических заболеваний (таких как ССЗ, диабет 2 типа и рак) и в снижении смертности от всех причин. При этом отсутствуют прямые доказательства, что лишь диета и снижение потребление энергии подавляют развитие ССЗ. Изменение всего образа жизни, включая снижение массы тела, оказывает положительное влияние на факторы риска ССЗ, включая уровни липидов в сыворотке крови, которые, в свою очередь, могут снижать риск ССЗ (Kinoshita M. et al. Japan Atherosclerosis Society (JAS) Guidelines for Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Diseases 2017. Journal of Atherosclerosis and Thrombosis. 2018;25(9):846-984. doi:10.5551/jat.GL2017).

Исследования (Wang L. et al. Dosing and prescribing exercise is a Safe Game: Dangers and Recipes. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2017; 1000:357-387. doi: 10.1007/978-981-10-4304-8_19. PMID: 29098630) показали благотворное влияние физических упражнений на ССЗ и факторы риска их развития. Однако клиницисты испытывают трудности при назначении физических упражнений при наличии различных сопутствующих заболеваний и факторов риска у одного и того же пациента. Кардиологи для назначения физических упражнений пациентам в клинической практике предлагают определять диагностические критерии для конкретных ССЗ, их факторов риска и других хронических заболеваний, не связанных с сердечно-сосудистой системой (ССС), основные цели физических упражнений, назначение физических упражнений для конкретного заболевания (интенсивность, частота, объем, тип, продолжительность сеанса и программы) и рекомендации по безопасности тренировок. Влияние толерантности к физической нагрузке, приема распространенных сердечно-сосудистых препаратов и побочных явлений при тестировании на физические нагрузки специалисты дополнительно принимают во внимание для оптимизации режима физической нагрузки (Hansen D. et al. The European Association of Preventive Cardiology tool for prescribing exercises in daily practice and rehabilitation training (EXPERT): A digital training and decision support system for optimizing the appointment of exercises in cardiovascular diseases. Concept, definitions and methodology of construction. Europ. J. of Prev. Cardiol. July 2017; 24(10):1017-1031. doi: 10.1177/2047487317702042. Epub 2017 April 18. PMID: 28420250.).

В современной медицине используют большое число оздоровительных методов ЛФК. Один из них - терренкур, ходьба по гористой (пересеченной) местности, представляет собой комплексное понятие, в основу которого положена научно обоснованная методика лечебной ходьбы, усиленная дополнительными терапевтическими эффектами воздействия местности - такими как климат, ландшафт, аэрофитовоздействие и др.

Терапевтический эффект терренкура многокомпонентен и включает благоприятное влияние на нервно-психическую и эмоциональную сферу, улучшение показателей резервно-адаптационных функций организма, в частности, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение функций кардиореспираторной системы, коррекцию метаболических показателей, восстановление паттерна ходьбы после перенесенных тяжелых заболеваний, повреждений опорно-двигательного аппарата, нервной системы.

В исследованиях (Bilo G. et al. Outpatient blood pressure in untreated and treated patients with hypertension at high altitude: A study of the cardiovascular system at high altitude-Andes study. Hypertension. 2015; 65:1266-1272) изучали воздействие высоких высот на сердечно-сосудистые риски, однако, нет данных, изучающих сердечно-сосудистый риск для случайных туристов среднего возраста, с избыточным весом или ожирением, пребывающих на высотах.

Лечебная ходьба включена в рекомендации по лечению ИБС, инфаркта миокарда (ИМ), артериальной гипертензии (АГ), после коронарного шунтирования, атеросклероза сосудов нижних конечностей (АСНК) (Ерёмушкин, М. А. Применение дозированной ходьбы на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: учебно-методическое пособие /М. А. Ерёмушкин, Т. А. Князева, Е. М. Стяжкина [и др.]. - Москва: БИБЛИО-ГЛОБУС, 2018. 32 с.). Однако при неправильном паттерне ходьбы невозможно достичь необходимой ее скорости и получить тренирующий эффект у пациентов с ССЗ или при наличии избыточной массы тела или ожирения.

Терренкур (от франц. terrain - местность, нем. Kuhr - лечение) - дозированные по расстоянию, времени и углу наклона пешие восхождения, метод тренировки и лечения (Кривобоков Н.Г. и др. Лечение местностью при умеренной высотной гипоксии в комбинированном санаторно-курортном лечении пациентов с ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 1995; 1:7-9). Он позволяет предотвращать ослабление мышц, увеличивать сниженный коронарный резерв, уменьшить проявления сердечной недостаточности, повышенной утомляемости, и, тем самым, влиять на развитие, течение заболевания, его прогноз, значимо повысить эффективность кардиореабилитации и качество жизни кардиологических больных. Терренкур устраняет не только миопатический синдром при ограничении физической активности, обусловленной недостаточной перфузией мышц в результате сниженного сердечного выброса или усиления вазопрессорных влияний при нейрогуморальном дисбалансе, воздействий воспалительных цитокинов (интерлейкины-1β, фактор некроза опухоли), но также морфологические и метаболические изменения скелетных мышц при снижении их силы и ухудшении переносимости нагрузок, возрастании массы тела, заинтересованности дыхательной мускулатуры как одной из причин одышки (Ерёмушкин, М. А. Терренное лечение на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. А. Ерёмушкин, Т. А. Князева, Е. М. Стяжкина [и др.] // Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии. Москва: БИБЛИО-ГЛОБУС, 2019. 50 с.). Причем изменения в организме при лечебной ходьбе проходят фазы срочной и долговременной адаптации. Механизмы, лежащие в основе адаптации, обеспечивают тренированному организму преимущества: выполнение более интенсивной и продолжительной работы, более экономное функционирование физиологических систем в покое и при умеренных физических нагрузках, повышение резистентности к неблагоприятным факторам и воздействиям, что основано на целом каскаде биохимических и физических адаптивных изменений в организме как на молекулярном уровне, так и на системном.

В известном рандомизированном контролируемом исследовании (Vella KA. et al. High-intensity interval and continuous training of medium intensity cause the same pleasure and commitment in overweight and obese adults. European Journal of Sports Sciences. 2017 Oct.; 17(9):1203-1211. doi: 10.1080/17461391.2017.1359679. Epub 2017 August 9) показано, что высокоинтенсивные интервальные тренировки (ВИТ) улучшают кардиометаболическое здоровье как в плане приверженности, комфорта, так и непосредственно кардиометаболических результатов, которые включали кардиореспираторную пригодность (пик VO2), липиды и маркеры воспаления. Результаты свидетельствуют о том, что ВИT имеют высокие показатели неконтролируемой приверженности у взрослых с избыточным весом и ожирением.

Известен опыт кисловодского терренкура (Барашков Г.Н. и др. Терренкуры и физическая тренировка ходьбой: реабилитационно-профилактические аспекты. Профилактическая медицина. 2021;24(5):87-93), который показал, что природная климатотерапия - аэрофитотерапия в сочетании с физическими тренировками на маршрутах терренкура, в комплексном этапе курортной медицинской реабилитации пациентов с ИБС и гипертонией, усиливают синергический эффект действия горного климата, приводят к положительной динамике состояния пациентов, улучшению функции внешнего дыхания, показателей липидного обмена, увеличению толерантности к физической нагрузке, стабилизации АД и уменьшению метеочувствительности.

Пешие прогулки на умеренных высотах 1500-2500 м (4900-8000 футов) в течение 1-3-х недель положительно влияют на здоровье людей с метаболическим синдромом и здоровых (Schobersberger U. et al. Austrian studies at moderate altitudes (AMAS): Benefits of sleep breathing at moderate altitudes (1500-2500 m). 2010;14: 201-207). Исследования с участием лыжников и альпинистов показывают, что частота распространенности ССЗ у них меньше, чем у населения в целом (Faulhaber M. et al. Pre-existing cardiovascular diseases in high mountain climbers in the Alps. Journal of Travel Medicine. 2011; 18:355-357; Bercher M. Risk of cardiovascular events during mountain training. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2007; 618:1-11).

Известны доказательства класса I-C для обеспечения безопасности людей с хорошо контролируемой АГ при достижении большой высоты (>13 000 футов) и доказательства класса I-C, свидетельствующие, что люди с неконтролируемой АГ должны избегать воздействий большой высоты из-за риска повреждения органов (Parati G. et al. Clinical recommendations for high-altitude irradiation of persons with pre-existing cardiovascular diseases: Joint statement of the European Society of Cardiology, the Hypertension Council of the European Society of Cardiology, the European Society of Hypertension, the International Society of Mountain Medicine, the Italian Society of Hypertension and the Italian Society of Mountain Medicine. European Heart Journal. 2018; 39:1546-1554). Данное исследование проводилось в реальных условиях и включало большую выборку. Наличие АГ в анамнезе и мужской пол оказали наибольшее влияние на АД у нормотензивных и гипертонических участников. У участников, страдающих ожирением и/или АГ, наблюдалось большее повышение АД, чем у большинства людей. Начальное его повышение с последующим постепенным повышением по мере увеличения высоты было подтверждено. Эта информация помогает медицинским работникам предвидеть изменения АД при планировании поездок на умеренные высоты, в частности, у лиц с избыточной массой тела. Однако для лиц с уже существующей АГ и ожирением отмечена необходимость дальнейших исследований степени и дозозависимого характера этих эффектов.

Тонизирующее действие ходьбы обусловлено тем, что двигательная зона коры головного мозга при нагрузке, посылая импульсы опорно-двигательному аппарату, одновременно возбуждает центры вегетативной нервной системы. Возбуждение ЦНС и усиление деятельности желез внутренней секреции стимулируют вегетативные функции: улучшаются деятельность ССС, дыхательной системы, обмен веществ, различные типы защитных реакций. Изменяемая и контролируемая динамика ходьбы, правильное дыхание способствуют восстановлению нормальной подвижности нервных процессов. Перестройка гормонального звена регуляции при тренированности приводит к повышению способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и улучшению эндокринной функции поджелудочной железы. Снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое, уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку. Уменьшение секреции инсулина в ответ на углеводную пищу уменьшает стимуляцию в печени синтеза триглицеридов, ЛПНП, что важно для предупреждения и лечения гиперинсулинемии, ожирения и диабета. Систематическое занятие ходьбой способствует восстановлению регуляции трофики внутренних органов и опорно-двигательного аппарата (Ерёмушкин, М. А. Терренное лечение на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями / М. А. Ерёмушкин, Т. А. Князева, Е. М. Стяжкина [и др.] // Национальный медицинский исследовательский центр реабилитации и курортологии. Москва: БИБЛИО-ГЛОБУС, 2019. 50 с.).

Известно также, что ожирение и метаболический синдром характеризуются повышенной активностью симпатической нервной системы и циркулирующими в крови биохимическими маркерами окислительного стресса и воспаления, которые можно значительно уменьшить с помощью физических нагрузок. Метаболические эффекты терренкура у пациентов с избыточной массой тела объясняют воздействиями на симпатическую гиперактивность (Schlaich M. et al. Metabolic syndrome: a sympathetic disease? The Lancet Diabetes & Endocrinology 3: 148-157; Karnagarin R. et al. (2019). Bidirectional interaction between the sympathetic nervous system and immune mechanisms in the pathogenesis of hypertension. British Journal of Pharmacology. 176(12), 1839-1852).

В исследовании Hansen D. et al., 2017, установлено влияние гипоксии на состав тела и на изменение веса в пределах трех уровней высоты, классифицированных на международном уровне (средняя высота: 1500-3500 м; большая высота: 3500-5300 м; экстремальная высота: >5300 м). Установлено также, что люди с ожирением, работающие от средней до высокой высоты, теряют вес (Wu TAI et al. Who should not climb high: chronic diseases and work at height during the construction of the Qinghai-Tibet railway. High Altitude Medicine & Biology. 2007; 8:88-107). Высотная и контролируемая гипоксия является терапевтической стратегией при лечении пациентов с метаболическим синдромом. Однако, чтобы высота оказала благотворное влияние на показатели липидов и изменения параметров метаболизма глюкозы, требуются длительные воздействия прерывистой гипоксии (Shtevas AS et al. The effect of acute exposure to moderate altitude on vascular function, metabolism and systemic inflammation. PLOS ONE. 2013; 8: e70081. doi: 10.1371/journal.pone.0070081).

Известно также, что умеренные физические нагрузки в условиях гипобарической гипоксии на высоте 1900 м над уровнем моря более эффективно влияют на параметры липидного обмена и уровни адипокинов в плазме крови пациентов с метаболическим синдромом (МС), чем умеренные физические нагрузки на высоте 300 м над уровнем моря (Schobersberger W. et al. The effect of moderate altitude (1700 m) on cardiovascular and metabolic parameters in patients with metabolic syndrome. European Journal of Applied Physiology. 2000;2003(88):506-14; Greye S. et al. Improving markers of metabolic syndrome with altitude-specific hiking. Journal of Endocrinological Investigation. 2006; 29:497-504).

Проводили рандомизированное контролируемое исследование по сочетанию физических упражнений с гипоксическим воздействием в качестве терапевтической стратегии при ожирении (Chakarun S. et al. Hypoxic training to improve physical performance in obese people. British Journal of Sports Medicine. 2020 Aug; 52(8):1641-1649). При этом оценивали большие преимущества гипоксической тренировки (ГТ) в отношении состава тела и кардиометаболических параметров, по сравнению с нормоксической тренировкой (НТ). В результате пиковое потребление кислорода и максимальная выходная мощность значительно увеличились только после ГТ. Субмаксимальные реакции на физические упражнения аналогично улучшились после ГТ и НТ. Сочетание физических упражнений и гипоксического воздействия обеспечивало дополнительные преимущества для индивидуального состояния здоровья лиц с ожирением.

По данным разных авторов, в результате лечебного действия терренкура уменьшаются одышка, сердцебиение, болевые ощущения, утомляемость, повышается работоспособность (Бариева Ю.Б., Ботвинева Л.А., Кайсинова А.С., Самсонова Н.А. Роль физических нагрузок и питьевых минеральных вод в профилактике и лечении абдоминального ожирения - основы метаболического синдрома// Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. 2017; 16(5), с.228-233. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-5-228-233). Терренкур нормализует нарушенный обмен веществ, поэтому при ожирении масса тела уменьшается. В комплексной курортной терапии используют прием минеральных вод (МВ) Кисловодска, воздействие гипоксии в условиях низкогорного курорта, терренкур у пациентов с метаболическим синдромом (МС). Такие эффекты сохраняются до 7 мес после окончания курортного лечения.

По оценкам ВОЗ, климатические изменения сейчас являются причиной примерно 150 тыс. преждевременных смертей в мире и 55 млн. человеко-лет нетрудоспособности в среднем в год, что составляет, соответственно, 0,3% и 0,4% мировых показателей смертности и нетрудоспособности. Основные погодные условия, индуцирующие метеопатические реакции являются факторами земной и космической погоды: атмосферное давление, температура атмосферного воздуха и его влажность, напряженность электрического поля атмосферы, магнитные бури. Таким образом, метеопатические реакции могут протекать в виде ухудшения общего самочувствия, колебаний АД, головной боли, миалгий и артралгий, кардиалгий, стенокардии. Причинами ухудшения самочувствия могут быть неблагоприятные последствия изменений климата, в частности, на территории РФ, такие, как увеличение числа дней в году с аномальными погодными условиями, которые в случае санаторно-курортного лечения будут снижать его эффективность для конкретных пациентов, имеющих такие реакции:

-волны жары и холода,

-циклоническая активность с перепадами Pатм, рO2,

-изменения электрической активности атмосферы,

-наводнения, засухи, ураганы и т.п.,

-загрязнение окружающей среды в результате трансформации веществ под воздействием инсоляции и высокой температуры, лесных пожаров.

В Рекомендациях Межправительственной группы экспертов по изменениям климата за 2007 г, в частности, были предложены меры по решению проблем влияния климата и погоды на здоровье человека:

-изучение адаптации населения к климатическим изменениям, включающее медицинские аспекты,

-разработка национальных программ действий по снижению рисков, связанных с изменением погоды и климата.

Наиболее распространенными метеозависимыми заболеваниями, по данным исследований, считаются болезни ССС (ИБС, ОНМК и др.) - 82% от общего числа заболеваний.

В научной литературе распространены термины «метеотропная реакция» и «метеочувствительность» - способность организма (в первую очередь нервной системы) реагировать на изменения погодных (атмосферное давление, ветер, интенсивность солнечного излучения и др.), геофизических и космических факторов. Это в целом нормальная физиологическая реакция, направленная на поддержание гармонии с меняющимся миром и характерная для всех людей. При ослаблении организма, болезни, стрессе, длительном и интенсивном воздействии природных факторов наблюдается декомпенсация функций различных систем организма, проявляющаяся в возникновении болезненной (патологической) метеочувствительности - реагировании организма на возникающие возмущения метеорологических и гелиогеофизических факторов развитием дезадаптивных или патологических метеопатических реакций, которые проявляются в ухудшении субъективного самочувствия и в формировании многочисленных функциональных расстройств. Данные реакции у пациентов с ССЗ при неадекватном санаторно-курортном лечении - без учета особенностей климата, в котором назначают санаторно-курортное лечение с физическими нагрузками, могут привести к значительному ухудшению состояния здоровья, вплоть до развития острых сердечно-сосудистых состояний.

Обычно выделяют три типа погоды: клинически оптимальный, клинически раздражающий и клинически острый. Каждый из этих типов оказывает различные эффекты, тем более у пациентов с теми или иными сердечно-сосудистыми нарушениями. Клинически оптимальный тип погоды благоприятен для организма, вызывает бодрость, оказывает щадящее действие и характеризуется умеренными колебаниями в течение суток температуры (не более 2°С) и давления (не более 4 мбар) при небольшой подвижности воздуха (не более 3 м/с). К клинически раздражающим типам относят погоду с нарушением оптимального хода одного или ряда метеорологических элементов. Это солнечная и пасмурная, сухая и влажная (относительная влажность не выше 90%) погода, когда скорость ветра менее или равна 9 м/с, изменчивость температур не более 4°С, а перепад давления не более 8 мбар. К клинически острым типам погоды относят комплексы погод с резкими изменениями метеоэлементов: изменчивость атмосферного давления более 8 мбар, температуры - более 4°С, скорость ветра более 9 м/с. К таким погодам относят сырые (более 90% влажности), дождливые, пасмурные и очень ветреные. До настоящего времени считалось, что пациентам с нарушениями ССС не следует бывать, например, в южных широтах в периоды наиболее жарких месяцев или неустойчивой погоды на курортах, а для пребывания там данной группы пациентов более предпочтительны осенние и зимние месяцы. Однако проведенные нами исследования позволили усомниться в подобных выводах, показав, что переносимость тех или иных погодных условий, времен года и особенностей климата, а также эффективность самого санаторно-курортного лечения у разных пациентов с повышенной массой тела - при использовании в санаторно-курортных условиях различных нагрузок при разных микроклиматических условиях - может существенно отличаться.

Известен способ оценки метеочувствительности у пациентов с ССЗ (RU 2719018 C1, 16.04.2020, Бобровницкий И.П. и др.). Пациенту на протяжении недели ежедневно предлагают отмечать наличие следующих жалоб: головные боли, головокружения, ощущение нехватки воздуха, повышенная утомляемость, боли в мышцах или ощущение ломоты и/или скованности в суставах, ухудшения самочувствия в сравнении с обычным состоянием пациента, субъективное ощущение текущих погодных условий. Посредством ЭКГ определяют сердечный ритм. Результаты нормируют в 4-хуровневую балльную оценку с последующим расчетом интегрального показателя выраженности жалоб по оригинальной формуле. Если показатель составляет до 1,06 - метеочувствительность отсутствует, от 1,07 до 1,11 - она слабая, от 1,12 до 4 - сильно выраженная. Обеспечивается объективная и быстрая оценка метеочувствительности у пациентов с ССЗ, доступная в любых условиях. Однако это не обеспечивает дифференцированного, индивидуального выбора соответствующего типа климата для проведения оптимального санаторно-курортного лечения для конкретного пациента, в частности, с повышением массы тела.

Известен способ лечения и ранней (экстренной) и плановой профилактики метеопатических реакций у больных с ИБС и АГ с синдромом дизадаптации с помощью транскраниальной мезодиэнцефальной модуляции (RU 2422128 C1, 27.06.2011, Жерлицина Л.И. и др.). Проводят бальнеотерапию в виде курса из 10 процедур углекислых минеральных ванн. Прогулки в парке проводят по маршрутам терренкура протяженностью 6800 м, физиотерапию - воздействием постоянного и импульсного электрического тока низкой частоты, в оригинальном режиме. Дополнительно принимают питьевую минеральную воду Кисловодского нарзана средней минерализации. Повышаются адаптационные возможности гипоталамо-стволовых регуляторных центров, тормозное влияние на кору головного мозга и нижележащие структуры ствола мозга, снижается частота рецидивов стенокардии, улучшается переносимость физических нагрузок и качество жизни пациентов. Однако это так же не обеспечивает индивидуализации выбора климатической зоны при санаторно-курортном лечении с терренкуром для снижения риска отрицательных реакций у конкретного пациента с повышением массы тела.

Известен способ оценки метеочувствительности человека (RU 2736612 C1, 19.11.2020, ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России), в котором измеряют ежедневно, в одно и то же время, систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) и ЧСС. В течение года заполняют анкету и дневник самонаблюдений. Устанавливают степень метеочувствительности в зависимости от определенных сочетаний полученных диагностических показателей за все время наблюдения: легкую, среднюю или тяжелую. Способ позволяет оценить степень метеочувствительности любого пациента, здорового или имеющего нарушения различных органов и систем, независимо от региона его проживания, за счет формирования унифицированных, интегральных критериев. Однако такой способ, скорее, предотвращает неблагоприятные эффекты климатической зоны санаторно-курортного лечения для такого пациента, но не определяет оптимальные, показанные для данного пациента климатические зоны для его эффективного санаторно-курортного лечения.

Известен способ восстановительного лечения больных с метаболическим синдромом (МС) на санаторно-курортном этапе (RU 2727465 C1, 21.07.2020, Душкин И.Ф. и др.). Проводят климатотерапию, гипокалорийную диетотерапию, терренкур, выполнение физических нагрузок, бальнеотерапию в определенных режимах. Уменьшается риск развития побочных эффектов за счет комплексного подбора процедур, комбинированного воздействия на основные этапы патогенеза МС.

Известен способ комплексного лечения АГ при метаболических нарушениях (RU 2525593 C1, 20.08.2014, ГБОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Минздрава РФ). Проводят прием ингибитора АПФ или бета-блокатора, метформина. Диетотерапия включает дробное питание с переменной калорийностью в зависимости от дня недели. Физическую нагрузку проводят в виде ходьбы в медленном темпе, с остановками, общей продолжительностью 90-120 мин, в условиях климата Белокурихи. Обеспечивается аэроионотерапевтический лечебный эффект за счет содержания в воздухе большого числа отрицательно заряженных аэроионов с высокой электропроводностью и концентрацией по ходу маршрутов терренкуров вдоль реки Белокуриха на территории курорта, преимущественно в ранние утренние и вечерние часы. Климат курорта - умеренно-континентальный с преобладанием безветренной ясной погоды в течение года. В результате формируется более глубокое дыхание, альвеолярная вентиляция с увеличением парциального давления кислорода в альвеолах и выделения углекислоты. Стимулируются окислительно-восстановительные процессы в тканях, производительность работы сердца, работоспособность, тонус мышц шеи, туловища и сгибателей конечностей, теплопродукция организма на фоне гормональной термоадаптации, формируется синхронность работы сосудистого и сердечного компонентов кровообращения. Прогулки в окружении хвойного, смешанного леса способствуют формированию положительных психоэмоциональных реакций - «ландшафтного рефлекса». Бальнеотерапию проводят утром пресной водой в виде дождевого душа. Затем - ручной поверхностный массаж воротниковой зоны. С 12 до 17 ч дня проводят ванны с гидрокарбонатно-сульфатно-натриевой минеральной водой курорта Белокуриха с повышенным содержанием кремниевой кислоты и фтора, минерализацией 0,3 г/л. Концентрация радона при проведении ванны - 3,9-4,6 нКи/дм3, температура воды 36-37°C. Длительность ванн постепенно ежедневно увеличивают с 5 до 15 мин. Удлиняется ремиссия за счет повышения неспецифической резистентности факторов защиты организма, нормализации оксигенации и метаболических процессов в тканях. Однако не обеспечивается индивидуализация выбора воздействия климатических факторов курорта для эффективного санаторно-курортного лечения.

Известен (RU 2308930 C2, 27.10.2007, ЗАО «Санаторий «Горячий Ключ») способ ранней санаторно-курортной реабилитации после хирургического лечения ИБС, в том числе - на фоне ожирения, повышенной массы тела. Используют минеральную воду Псекупского месторождения №104 для питья и ингаляций зева. Для ванн используют гидросульфидную воду источника №102-Э. Водолечение сочетают с воздействием на грудную клетку и область послеоперационных рубцов поляризованным светом лампы «Биоптрон» или лазерным излучением. Пациенты занимаются терренкуром. Достигается ранняя эффективная реабилитация. Однако не обеспечивается индивидуализация климатотерапии для санаторно-курортного лечения конкретного пациента.

Известен способ реабилитации больных с МС, повышенной массой тела и ожирением (RU 2750188 C1, 23.06.2021, ГБУЗ Респ. Крым «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И.М. Сеченова»). Применяют климатотерапию: солнечные и воздушные ванны, купание в морской воде, лечебную гимнастику, терренкур на свежем воздухе, диетическое питание и прием растительного препарата («Фукоидан-100»). Курс 19-22 дня. Однако это также не обеспечивает дифференциацию, индивидуализацию выбора климатического курорта для эффективного лечения пациента с повышением массы тела той или иной степени.

Известен способ восстановительного лечения больных с ИБС, в том числе на фоне ожирения, в санаторных и амбулаторных условиях (RU 2464006 C2, 20.10.2012, Быков А.Т. и др.). Проводят климато- и диетотерапию, ЛФК, физио- и гидротермотерапию, прием медикаментов. Климатотерапию выполняют с первого дня пребывания пациента на курорте, ежедневно, с увеличением длительности процедур, на фоне психотерапии и обучающих программ кардиошколы. Проводят диетотерапию с калорийностью 2000-2500 ккал/сут. Физиотерапию отпускают в виде сухих углекислых ванн с концентрацией газа 15%, температурой 28-30°С, по 15-20 мин, через день, курс 7-10 ванн. Нормобарическую интервальную гипокситерапию проводят на аппарате «Горный воздух». Процедуры включают дыхание газовой смесью, содержащей 16-18% кислорода при давлении, равном атмосферному, 50-60 мин. Гидротермотерапию проводят с помощью душа Шарко, шотландского, подводного душа-массажа, закаливающей и терморелаксационной терапии. Персонализированную физическую активность осуществляют с помощью тренировочно-диагностических систем. Проводят медикаментозную терапию аспирином, сартанами, бета-блокаторами, антагонистами калия, статинами. Способ увеличивает сроки ремиссии. Однако при этом отмечено, что не следует полностью отменять «стратегические» медикаменты у пациентов с ССЗ во время санаторно-курортного лечения из-за короткого (21 день) пребывания в санатории и непривычных для пациента условий (климат, питание, психоэмоциональный фон, физическая активность), которые могут привести к атипичному действию лекарств, возникновению обострений и осложнений. В данном случае не достигается индивидуальный, дифференцированный подход к климатотерапии при санаторно-курортном лечении для пациентов с различными нарушениями ССС, включая наличие фонового ожирения.

Представленные известные научные исследования свидетельствуют о положительном, основанном на принципах доказательной медицины влиянии дозированной лечебной ходьбы, терренкура на ССС как у пациентов с избыточной массой тела и ожирением, так и у здоровых лиц. Приведенные ссылки свидетельствуют о необходимости разработки программ занятий терренкуром с учетом многих значимых факторов, а именно: степени повышения массы тела, высоты подъема маршрутов терренкура, его длительности, а также климатических особенностей местности, где назначается терренкур, и с учетом реакций конкретного пациента на погодные условия. В настоящее время нет четких данных по разработке цифровых технологий для изучения микроклиматических влияний на ССС у пациентов с повышением массы тела. Это делает перспективным изучение и разработку таких технологий биоклиматического прогнозирования и микроклиматического зонирования - для уточнения клинической эффективности и безопасности влияния на ССС применения терренкура в санаторно-курортном и климатолечении пациентов с повышением массы тела.

Таким образом, задачей предлагаемого изобретения является разработка принципов дифференцированного использования климатотерапии и режимов терренкура для эффективного санаторно-курортного лечения пациентов с различной степенью повышения массы тела (избыточной массой тела и ожирением).

Техническим результатом способа является дифференциация за счет индивидуализации климатотерапии с терренкуром при санаторно-курортном лечении с учетом индивидуальных проявлений метеочувствительности пациента и степени повышения у него массы тела, что позволяет выбрать подходящее по климатическим и погодным характеристикам место и время проведения санаторно-курортного лечения и режима терренкура для уменьшения риска развития нежелательных реакций у пациента, сокращения объема медикаментозных вмешательств.

Для его достижения мы предлагаем способ индивидуализированной климатотерапии с терренкуром при санаторно-курортном лечении пациентов с повышением массы тела, включающий определение физиологических параметров и проведение индивидуального анкетирования пациента.

В качестве физиологических параметров используют измеряемые пациентом ежедневно, в одно и то же время суток в течение предшествующего года наблюдения, систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

В качестве индивидуального анкетирования проводят заполнение анкеты, представленной в таблице 1, по результатам предшествующего года наблюдения. При этом заполнение анкеты включает определение по месяцам года и в зависимости от субъективного ощущения пациентом влияния таких погодных факторов (ПФ), как: температура, ветер, атмосферное давление, влажность и осадки, - на следующие проявления в состоянии здоровья (ПСЗ) пациента, по результатам наблюдения за которыми пациент отмечает в анкете наличие или отсутствие этих ПСЗ у себя:

повышение САД и/или ДАД, нарушения ритма сердца, головная боль, одышка, аллергические заболевания, боли в суставах, в области печени и желчного пузыря, в области желудка, нарушения менструального цикла, сонливость, бессонница, слабость, раздражительность, страх, тревога, депрессия, а также проявления герпеса, и/или ОРВИ, и/или синуситов, и/или ангин, и/или фарингитов.

В баллах (от 0 - нет эффекта, до 10 - максимальный эффект) пациент оценивает влияние перечисленных ПФ за предшествующий год наблюдения на четыре показателя своего здоровья: работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и частоту обострений его заболеваний.

При условии, что оценка по меньшей мере двух из этих четырех показателей составляет от 5 до 10 баллов, далее осуществляют санаторно-курортное лечение с проведением занятий терренкуром в таком климатическом регионе с учетом характерной для него совокупности ПФ и в такой месяц или месяцы года, в условиях которых у пациента за предыдущий год наблюдения в анкете зарегистрировано наименьшее количество перечисленных ПСЗ.

При этом для пациентов с избыточной массой тела - при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2 и у пациентов с ожирением 1, 2, 3 и 4-й степеней используют дифференцированные режимы терренкура в зависимости от степени повышения массы тела в соответствии с режимами, приведенными в таблице 2.

Таблица 1. Анкета «Метеопатии» Имя возраст пол Постоянное место жительства (ПМЖ)

Тел. E-mail

Здоров Диагноз основной Диагноз сопутствующий

1. Оцените влияние погодных факторов в течение года на Вашу работоспособность в баллах от 0 до 10 (0-нет эффекта; 10 максимальный эффект).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Оцените влияние погодных факторов в течение года на Ваше самочувствие в баллах от 0 до 10 (0-нет эффекта; 10 максимальный эффект).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Оцените влияние погодных факторов в течение года на Вашу эмоциональную сферу в баллах от 0 до 10 (0-нет эффекта; 10 максимальный эффект).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Оцените влияние погодных факторов в течение года на частоту обострений Ваших заболеваний в баллах от 0 до 10 (0-нет эффекта; 10 максимальный эффект).

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. В какие месяцы Вы наиболее часто испытываете данные симптомы?

Месяцы 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Симптомы Повышение артериального давления (САД и/или ДАД) Нарушения ритма сердца Головная боль Одышка Аллергические заболевания Боли в суставах Боли в области печени и желчного пузыря Боли в области желудка Нарушения менструального цикла Сонливость Бессонница Слабость, снижение активности Раздражительность Страх, тревога Депрессия ОРВИ, синуситы, ангина, фарингит, герпес Другой симптом (вписать)

Какие симптомы Вы связываете с влиянием погоды?

Погодные факторы Жара Холод Ветер Высокое атмосферное давление Низкое атмосферное давление Высокая влажность и осадки Любая перемена погоды Симптомы Повышение артериального давления Нарушения ритма сердца Головная боль Одышка Аллергические заболевания Боли в суставах Боли в области печени и желчного пузыря Боли в области желудка Нарушения менструального цикла Сонливость Бессонница Слабость, снижение активности Раздражительность Страх, тревога Депрессия Герпес ОРВИ, фарингит, синуситы, ангина Другой симптом (вписать)

Показания и противопоказания к проведению занятий терренкуром при различных ССЗ, у пациентов с различной степенью повышения массы тела (избыточная масса или степени ожирения), принципы проведения терренкура, а также общие методы расчета и контроля нагрузки при лечебной ходьбе изложены в публикации ряда наших соавторов (Еремушкин М.А., Князева Т.А., Стяжкина Е.М., Отто М.П., Колышенков В.А. Терренное лечение на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. М. БИБЛИОГЛОБУС. 2019. Уч. пособ. Гл. VII).

Избыточной считают массу тела при значениях ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, ожирением 1-й ст. - 30-34,9 кг/м2, 2-й степени - 35-39,9 кг/м2, 3-й степени - 40-44,9 кг/м2, 4-й степени - от 45 кг/м2 и выше.

Занятия терренкуром в выбранной климатической курортной зоне проводят с соблюдением ряда принятых клиницистами рекомендаций. Рекомендуют дозированную ходьбу в утренние (до 11 часов) и в предвечерние (17-19 часов) часы летом и в наиболее теплое время зимой (при температуре воздуха не ниже -20°С или -15°С при ветре), через 1 час после еды, прекращать - за 30 минут до приема пищи. Во второй половине дня ходьбу назначают с меньшей нагрузкой, чем утром. Между дозированной ходьбой и другими процедурами необходим отдых длительностью в 0,5-1,0 час.

Перед ходьбой пациенту подсчитывают пульс. Во время процедуры ходьбы не разрешают курить и разговаривать. Необходимо обращать внимание на соблюдение осанки. При движении дыхание должно быть свободным и ритмичным. На первых занятиях вырабатывают определенный ритм дыхания: вдох носом на 2-4 шага, выдох через нос или рот на 3-6 шагов. При подъеме в гору лучше выдыхать через рот, произнося звуки «пф» или «фо». При увеличении нагрузки по мере освоения маршрута сначала удлиняют расстояние, а затем, при нормальной переносимости нагрузки, можно увеличивать скорость ходьбы, согласно соответствующему двигательному режиму пациента.

При ухудшении состояния (возникновение болей в области сердца, перебоев, выраженного сердцебиения) ходьбу прекращают, следует обратиться к врачу. Максимальная ЧСС не должна превышать заданного тренирующего пульса, который предварительно рассчитывают, например, с помощью велоэргометра. При дозированной ходьбе пациенту нужно вести дневник самоконтроля, куда записывают пульс в покое и после нагрузки.

Для пациентов с различной кардиальной и сосудистой патологией имеются некоторые различия в режиме дозированной ходьбы, например, дозированную ходьбу у больных со стабильной стенокардией проводят в зависимости от функционального класса стенокардии, а после перенесенного острого инфаркта миокарда - в зависимости от стадии недостаточности кровообращения (НК) и наличия других возможных осложнений (Еремушкин М.А., Князева Т.А., Стяжкина Е.М., Отто М.П., Колышенков В.А. Терренное лечение на санаторно-курортном этапе медицинской реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. М. БИБЛИОГЛОБУС. 2019. Уч. пособ. Гл. III-IV, с.15-22, 39-40). Уровень тренировочной нагрузки должен быть безопасным - около 50% индивидуальной максимальной толерантности к физической нагрузке, установленной, например, при велоэргометрии. Это нагрузка умеренной интенсивности.

Рекомендуемая длительность расстояния при дозированной ходьбе определяется толерантностью к физической нагрузке (по данным велоэргометрии или теста 6-минутной ходьбы). При максимальной мощности нагрузки 50 Вт пациентам предлагают проходить рекомендуемое суточное расстояние в километрах за 2-3 приема, при мощности выше 50 Вт - это расстояние может увеличиваться, но его также проходят за 2-3 приема, например, увеличивая нагрузку темпом ходьбы от 70 до 100 шаг/мин.

Индивидуальный темп ходьбы (Р) может быть определен по формуле:

P = 0,029X + 0,124Y + 72,212, где X - максимальная мощность нагрузки (кгм/мин); Y - ЧСС на высоте нагрузки.

У пациентов на назначенном маршруте терренкура проверяют реакцию на пробный темп ходьбы. Целесообразно начинать с темпа 80 шаг/мин. При отсутствии физиологической реакции на следующий день проверяют реакцию на более быстрый темп ходьбы (90 или 100 шаг/мин). При патологической реакции пациента на более быстрый темп ходьбы адекватным должен считаться предыдущий пробный темп. Если реакция на более быстрый темп определяется как физиологическая, допустима проверка индивидуальной реакции на темп 110-120 шаг/мин. При патологической реакции на пробный темп 80 шаг/мин пациенту назначают более медленный темп ходьбы 60-70 шаг/мин или ниже, вплоть до прогулочного темпа 10-15 шаг/мин.

Дозированную ходьбу в адекватном темпе назначают пациенту на 6-7 дней. Дозирование и обучение ходьбе в заданном темпе при возможности целесообразно проводить с использованием дозаторов темпа ходьбы (например, такого как ЭДТ-1). Шкала ЭДТ-1 имеет диапазон от 60 до 180. Темп ходьбы задают по частоте звуковых сигналов. Заданный темп также может быть освоен с помощью секундомера, часов или мобильных устройств, имеющих устройство таймера.

На 7-8-й день курса лечебной ходьбы и терренкура проводят увеличение нагрузки в соответствии со вторым условием - ступенчатым возрастанием нагрузки.

При физиологической реакции на увеличенную нагрузку она переносится на следующий период лечения. При патологической реакции сохраняют прежнюю нагрузку. В зависимости от условий, сроков наблюдения и контингента пациентов, увеличение нагрузки может осуществляться 2-4 раза.

Последнее увеличение нагрузки рекомендуют проводить за 5-6 дней до окончания курса лечения. В целом же практическое выполнение лечебной ходьбы и терренкура рекомендуют осуществлять, исходя из положения, что лечебную ходьбу и терренкур расценивают как дозируемые нагрузки с определенной структурой интенсивности их выполнения - так называемой «формулой ходьбы» (Селуянов В.Н., Федякин А.А. Биологические основы оздоровительного туризма. М.: СпортАкадемПресс; 2000; Васильковская Ю.А., Малыгина Л.В., Тумасян Ю.А., Федякина Л.К. Особенности использования терренкура и ходьбы с палками (Nordic Walking) в физическом воспитании студентов. // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2016;3(133):47-49).

«Формула ходьбы» включает три периода:

1) вводный: 10-15% времени или протяженности пути занимает ходьба в более низком темпе, чем установленный адекватный темп ходьбы (субадекватный темп);

2) основной период: 70-80% времени и/или протяженности пути занимает ходьба в адекватном темпе. Величину нагрузки в этом периоде различают как рабочую на легких участках и пиковую на наиболее трудных, пересеченных участках маршрута терренкура. На маршрутах лечебной ходьбы рабочей нагрузкой служит увеличенный на 30-50% привычный прогулочный темп;

3) заключительный, или восстановительный, период: 10-15% времени и/или протяженности маршрута, ходьбу проводят в субадекватном темпе на маршруте терренкура.

Противопоказания к назначению лечебной ходьбы на терренкуре полностью соответствуют таковым для аэробных тренировок (Селуянов В.Н., Федякин А.А. Биологические основы оздоровительного туризма. М.: СпортАкадемПресс; 2000; Васильковская Ю.А., Малыгина Л.В., Тумасян Ю.А., Федякина Л.К. Особенности использования терренкура и ходьбы с палками (Nordic Walking) в физическом воспитании студентов. // Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта. 2016;3(133):47-49).

Дыхание на маршрутах терренкура должно быть равномерным, через нос (при вдохе следует умеренно выпячивать брюшную стенку и расширять грудную клетку). Необходимо сочетать дыхание с ритмом ходьбы и темпом (по ровной дороге примерно на 2-4 шага производят вдох, на 3-5 шагов - выдох; на подъеме на 2-3 шага - вдох, на 3-4 шага - выдох). Шаг на подъемах должен быть более коротким. Независимо от ощущения утомления необходимо делать остановки на 1-3 мин для отдыха: лечащимся по щадящему режиму - через 150-200 м, а по щадяще-тренирующему - через 300-500 м; по тренирующему - через 600-800 м, во время которых рекомендуют выполнить 2-3 дыхательных упражнения и упражнения на расслабление мышц ног.

По окончании маршрута полезен отдых в положении сидя в течение 15-30 мин. Лечебную ходьбу необходимо заканчивать не позже, чем за 1 ч до приема минеральных ванн, грязевых аппликаций и других общих физиотерапевтических процедур. После приема процедур пользоваться терренкуром или дозированной ходьбой по ровной местности можно спустя 1,5-2 ч.

Для пациентов с повышением массы тела разной степени выраженности (включая ожирение) нами предлагается, с учетом вышеотмеченных погодных факторов и результатов заполнения пациентом представленной анкеты по метеопатиям, следующий режим проведения занятий терренкуром (таблица 2). Курс терренкура при таком санаторно-курортном лечении составляет от 14 до 21 дня.

В случае снижения массы тела (при ее ежедневном контроле) в процессе текущего курса санаторно-курортного лечения пациенты, соответственно, переходят на режим терренкура, рекомендуемый для достигнутой степени повышения массы тела. В случае же нормализации массы тела (снижении ИМТ ниже 25 кг/м2) в процессе курса пациенты продолжают заниматься терренкуром до окончания всего курса в тренировочном режиме.

Продолжительность каждого занятия терренкуром зависит от соответствующего применяемого темпа ходьбы и скорости передвижения пациента.

Таблица 2. Режимы терренкура у пациентов с факторами риска ССЗ с учетом разной степени выраженности избыточной массы тела. Параметры режима терренкура в установленной по анкетированию благоприятной микроклиматической зоне санаторно-курортного лечения Степени избыточной массы тела Избыток массы тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2) I-II ст. ожирения III-IV ст. ожирения Темп ходьбы (в основном периоде, шаг/мин) Быстрый,
с ускорениями,
в диапазоне темпа
80-100 Средний,
с ускорениями, в диапазоне темпа
70-80 Медленный, без ускорений, в диапазоне 60-70 Угол наклона (подъема) на маршруте, градусов От более 10
до 15 От более 7 до 10 От более 4 до 7 Протяженность маршрута с подъемом, доля от общей протяженности маршрута 2/3 1/2 1/3 Общая протяженность маршрута, км От 6 до 9 От 4 до 6 От 3 до 4 Скорость ходьбы, км/ч 5-6 3-5 2-3 Характер режима терренкура Тренировочный Щадяще-тренировочный Щадящий Пик ЧСС при нагрузках, % от максимальной Выше 70 до 80 Выше 60 до 70 Выше 50
до 60

Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает примерно через 3 нед после их прекращения или ограничения, введение физических нагрузок в постоянную программу оздоровления пациентов с повышением массы тела является необходимым. В связи с этим, в санаторных условиях программу физических нагрузок начинают, а продолжают амбулаторно с учетом совокупности тех же погодных факторов, для которых у данного пациента определена хорошая переносимость терренных прогулок.

Важность занятий терренкуром у пациентов с различными ССЗ или факторами риска их развития, такими как повышение массы тела, и сопутствующими нарушениями была показана выше. При этом сочетание занятий терренкуром у таких пациентов с адекватной климатотерапией в условиях определенного курорта в определенное время года (при определенных погодных условиях) дает более выраженный лечебный эффект и позволяет уменьшить частоту проявлений метеореакций, акклиматизации, других нежелательных проявлений.

Для выделения ряда существенных проявлений состояния здоровья пациентов, которые следует учитывать для дифференцированного, индивидуального выбора климатотерапии при санаторно-курортном лечении, по результатам проведенных в течение нескольких лет исследований, мы использовали корреляционный и регрессионный анализы, методы иерархической агломеративной кластеризации с построением прогностической логит-модели, ARIMA анализ для изучения периодичности и связи воздействие-эффект при сочетании нескольких погодных факторов (ПФ), с разработкой краткосрочных, среднесрочных и долгосрочных прогностических моделей. Таким образом, был выбран ряд показателей состояния здоровья (ПСЗ), а также исследована их взаимосвязь у пациентов с различными ПФ и временами года. Первые результаты исследования легли в основу нашей более ранней разработки по патенту RU 2736612 C1, опубл.19.11.2020, «Способ оценки метеочувствительности человека». В процессе его создания была разработана анкета для изучения влияния метеофакторов на те или иные параметры самочувствия человека, которая теперь использована и в настоящем способе.

В продолжение ранее проведенных исследований для целей настоящего изобретения были обследованы и наблюдались на протяжении 2-х лет 152 пациента (80 мужчин и 72 женщины, возраст - от 35 до 55 лет) с различными факторами риска ССЗ, при отсутствии явных клинических проявлений самих ССЗ. Общим фактором риска у данных пациентов было увеличение массы тела: от избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2, 64 человека) до ожирения 1-2 ст. (52 человека) и 3-4 ст. (46 человек).

Пациенты рандомизировано были разделены на 2 группы, для первой из которых (основной группы, 80 человек) комплексное санаторно-курортное лечение с включением программы терренного лечения проводилось дифференцированно - в соответствии с предлагаемым способом.

Для второй группы (контрольной, 72 человека) комплексное санаторно-курортное лечение проводилось с включением терренных прогулок обычным известным, недифференцированным способом, без предлагаемой нами индивидуализации (Г.Н. Барашков, В.Н. Сергеев, Н.С. Карамнова. Терренкуры и физическая тренировка ходьбой: реабилитационно-профилактические аспекты. // Профилактическая медицина. 2021, Т. 24, №5, с. 87-93 2021, vol. 24, no 5, pp. 87-93. https://doi.org/10.17116/profmed20212405187).

Пациенты первой группы получали санаторно-курортное лечение с учетом предварительно проведенного (в течение предыдущего года) выбора наиболее оптимальной для них климатической зоны - по совокупности ПСЗ, приведенных в таблице 1, в зависимости от воздействия перечисленных в таблице 1 погодных, климатических условий конкретной зоны (жаркий сухой климат, жаркий влажный климат, предгорье, горная местность у морского побережья, горная местность вдали от моря, средняя полоса и др.) в определенное время (месяцы) года (весна, лето, осень, зима).

Все пациенты в рамках комплексного санаторно-курортного лечения также получали процедуры физио- и бальнеотерапии, в соответствии с имеющимися у них индивидуальными показаниями.

При статистической обработке результатов исследования использовался критерий Вилкоксона для связанных выборок - до и после санаторно-курортного лечения, а также критерий Манна-Уитни для сравнения значимости различий в результатах, полученных для 1 и 2 групп.

В качестве санаторно-курортных зон для получения лечения пациентами использовались: Геленджик, Сочи, Новороссийск, Краснодар, Ессентуки, Подмосковье (ЛРКЦ «Юдино»), Кисловодск, Пятигорск, курорты горного Алтая, курорты Чечни и др.

Установлено, что лишь в 1,3% (2 человека) при предлагаемом дифференцированном выборе климатической зоны у пациентов 1 группы с соблюдением предлагаемого режима назначения терренкура во время санаторно-курортного лечения наблюдались такие нежелательные явления, как слабость, раздражительность, небольшие головные боли и колебания АД, боли в области желудка, которые могли быть связаны с неблагоприятным воздействием данной климатической зоны или времени ее посещения в году для конкретного пациента. Полученные данные были статистически достоверными (р<0,05).

Ни в одном случае на протяжении всего периода наблюдений не было необходимости в назначении или усилении базовой терапии имеющихся у пациентов легких сердечно-сосудистых нарушений. Всем пациентам в ходе исследования проводили комплексное обследование, включающее: клинический осмотр со сбором анамнеза, измерением массы тела и ИМТ, проведением ЭКГ, мониторирования АД и ЧСС, клинических анализов крови и мочи, определением липидного профиля, уровня фибриногена, глюкозы, инсулина, МНО. Пациенты также вели дневник самонаблюдений для отслеживания собственных метеопатических реакций, в соответствии с таблицей 3.

Таблица 3. Дневник самонаблюдений.

1. В каком регионе Вы лучше всего себя чувствуете?

Летом Осенью Зимой Весной

2. В каком регионе Вы хуже всего себя чувствуете?

Летом Осенью Зимой Весной

3. В какие регионы Вы выезжали на отдых последние 5 лет?

Регион России
или другая страна Год Месяц Оцените самочувствие в баллах
от 0 до 10 (0 - нет эффекта; 10 - максимальный эффект)

Для пациентов второй группы (контрольной) такое исследование их метеочувствительности, с использованием таблиц 1 и 3, не проводилось.

Выявленные корреляционные связи при обследовании и санаторно-курортном лечении пациентов группы 1 позволили построить надежную прогностическую модель по выбору определенного типа климата (сочетания климатических, погодных факторов) для санаторно-курортного лечения пациента с повышением массы тела, имеющего определенный набор показателей состояния здоровья (ПСЗ), представленных в таблице 1.

В целом, представляется, что полученные результаты объяснимы нелинейным ответом организма на перечисленные в таблице 1 погодные факторы (ПФ), а также наличием нескольких фаз адаптации человека на курорте, отсутствием безусловно лидирующего фактора, наложением и кумуляцией периодов изменений погоды в течение года, а также индивидуальным сочетанием факторов самого организма пациента с повышением массы тела.

Таким образом, наше исследование позволило выбрать приоритетные ПФ для дальнейшего анализа, а также наиболее благоприятные для санаторно-курортного лечения периоды года у пациентов с повышением массы тела. В частности, оказалось, что для ряда таких пациентов более оптимальным в плане положительного влияния на состояние здоровья является поездка на определенный курорт в летние жаркие месяцы, а не в зимние, в противовес тому, что ранее такое курортное лечение для данной группы пациентов не рекомендовалось как таковое.

Использование разработанных моделей на платформе ARIMA анализа позволило на основе доступных данных о температуре воздуха, относительной влажности, атмосферном давлении, К-индексе геомагнитной активности строить достаточно точные прогностические модели для дозирования климатического воздействия, профилактики метеопатий, определения наиболее благоприятных периодов для санаторно-курортного лечения в конкретных климатических зонах.

В результате функциональных и биохимических исследований наблюдаемых пациентов в рамках данной работы была оценена значимость положительных изменений в состоянии их здоровья. Так, по результатам повторных обследований было установлено, что у пациентов первой (основной группы), в отличие от пациентов контрольной группы, после прохождения курса санаторно-курортного лечения по предлагаемому способу, наблюдались достоверные (p<0,05) стабилизация АД и ЧСС, без использования дополнительной медикаментозной поддержки, снижение уровня фибриногена, улучшение показателей липидного обмена, повышение толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэргометрии, улучшение качества жизни (по данным опросника SF-36), а также - у 77,5% (62 человека) наблюдалось постепенное снижение массы тела с переходом в предыдущую группу (в частности, от 3-й степени ожирения - во 2-ю степень, со 2-й - до 1-й и т.п.). В контрольной группе такая динамика наблюдалась лишь у 62,5% (45 человек), причем у пациентов 2-й группы нежелательные метеопатические реакции отмечались в 50% случаев (36 пациентов), в противовес 1,3% (2 человека) - в первой группе.

Пример 1.

Пациентка В., 49 лет, постоянное место жительства - г. Томск. Страдает избыточной массой тела - ИМТ=28 кг/м2. Сердечно-сосудистые заболевания не установлены. Помимо повышенной массы тела, имеются факторы сердечно-сосудистого риска: курение, высокие уровни ЛПНП, преддиабет 2 типа. Жалобы на метеозависимость, в частности, при колебаниях атмосферного давления, резких перепадах температуры воздуха, смене типа погоды. Наблюдаются такие симптомы, как колебания АД, сердечные аритмии, головные боли, боли в суставах, сонливость, раздражительность и др. (фиг.1, а-б).

При заполнении анкеты «Метеопатии» (фиг.1, а-б) установлено, что менее всего эти симптомы нарушения состояния пациентки (проявления в состоянии здоровья, ПСЗ) выражены в месяцы года с 4-го по 9-й, менее всего она испытывает их в жаркую погоду и при низком атмосферном давлении в условиях своего постоянного места жительства (по данным наблюдений в течение предыдущего года). По шкалам влияния погодных факторов на работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и обострение заболеваний - соответственно, оценка в 8, 7, 8 и 7 баллов.

С учетом этих результатов для целей санаторно-курортного лечения с включением программы терренных тренировок пациентке было рекомендовано санаторно-курортное лечение в условиях города Геленджик в один из благоприятных для здоровья пациентки месяцев года (с апреля по сентябрь). Данный курортный район характеризуется очень теплым летом, со среднемесячной температурой июля до 23°С, сильной биологической активностью ультрафиолетового излучения, с преобладанием солнечных погод 70-80%, при наличии дождливых - лишь 5%, жарких и влажных - всего около 10% в году. Климат характеризуется наименьшими величинами относительной влажности (55-70%), по сравнению с более южными районами Черноморского побережья Кавказа, что благоприятно для лечения многих заболеваний.

Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в условиях данного климата с середины июля по август, 14 дней, занятия терренкуром проходили в соответствии с тренирующим режимом (таблица 2) для пациентов с избыточной массой тела, не имеющих диагноза ожирения.

В результате пациентка переносила курс хорошо, жалоб на метеочувствительность и упомянутые ранее ПСЗ у нее не отмечалось. За время курса удалось снизить ИМТ на 2 кг/м2.

По возвращении на постоянное место жительство пациентка продолжила занятия лечебной ходьбой, через месяц занятий ИМТ - 25 кг/м2. (норма).

Пример 2.

Пациентка М., 41 год, ожирение 2 ст., гиперлипидемия, преддиабет 2 типа (глюкоза 6,3-6,7 г/л), периодические повышения артериального давления на 10-15 мм рт ст, купируются седативными препаратами. Постоянное место жительства г. Самара.

Жалобы на метеозависимость, в частности, при жаркой и холодной погоде, повышении атмосферного давления, ветре, переменах погоды. Наблюдаемые ПСЗ: повышение артериального давления, головные боли, боли в суставах, сонливость, страх, тревога и др. (фиг.2, а-б).

При заполнении анкеты «Метеопатии» (фиг.2, а-б) установлено, что менее всего эти ПСЗ наблюдаются в месяцы года: с мая по август, менее всего она испытывает их при низком атмосферном давлении и высокой влажности в условиях своего постоянного места жительства (по данным наблюдений в течение предыдущего года). Оценка по шкалам влияния ПФ на работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и обострение заболеваний - соответственно, 6, 7, 4 и 8 баллов.

С учетом этого для целей санаторно-курортного лечения с включением программы терренных тренировок пациентке было рекомендовано санаторно-курортное лечение в условиях г. Сочи с влажным субтропическим климатом (влажность в течение года удерживается на показателях 70-80%), однако, не в жаркую середину лета, а прохладное время начала июня, с учетом данных анкеты (таблица 1). В это время при снижении атмосферного давления облаками задерживается часть тепла и испарений, отражённых от поверхности Земли, и увеличивается влажность воздуха, уменьшается концентрация кислорода, а у человека, соответственно, снижается артериальное давление.

Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в условиях данного климата с начала до середины июня, 14 дней, занятия терренкуром проходили в соответствии со щадяще-тренирующим режимом (таблица 2) для пациентов с ожирением 1-2 ст. Пациентка переносила курс хорошо, жалоб на метеочувствительность и упомянутые ранее ПСЗ у нее не отмечалось. За время курса удалось снизить степень ожирения до 1-й.

По возвращении на постоянное место жительство пациентка продолжила занятия лечебной ходьбой, через 3 месяца занятий - ИМТ снизилось и составляет 30 кг/м2, приближаясь к значениям, позволяющим снять диагноз ожирения.

Пример 3.

Пациентка Ч., 44 года, ожирение 3 ст., гиперлипидемия, диабет 2 типа (глюкоза 7,3 г/л), периодические (1-2 раза в неделю) повышения артериального давления на 10-15 мм рт ст, купируются седативными препаратами. Постоянное место жительства - г. Анадырь (ЧАО).

Жалобы на метеозависимость, в частности, при холодной погоде, повышении атмосферного давления, переменах погоды. Наблюдаемые ПСЗ: повышение артериального давления, сердечные аритмии, головные боли, одышка при незначительной физической нагрузке, слабость, раздражительность и др. (фиг.3, а-б). Оценка по шкалам влияния погодных факторов на работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и обострение заболеваний, соответственно, составляет 8, 8, 3 и 8 баллов.

Ранее пациентка получала санаторно-курортное лечение летом в Геленджике, Адыгее, Краснодаре, Ессентуках. Оценивая свое самочувствие на «10 баллов» по каждой из этих поездок, однако, она отмечала отсутствие какого-либо эффекта от прохождения таких курсов в отношении диагноза ожирения.

При заполнении анкеты «Метеопатии» (фиг.3, а-б) установлено, что менее всего указанные пациенткой ПСЗ наблюдаются в летние месяцы года: июнь-август, а также в зимние - с декабря по февраль. Менее всего она испытывает ПСЗ при жаркой и холодной, ветреной погоде, низком атмосферном давлении и высокой влажности в условиях своего постоянного места жительства (по данным наблюдений в течение предыдущего года).

С учетом этого для целей санаторно-курортного лечения с включением программы терренных тренировок пациентке было рекомендовано санаторно-курортное лечение в условиях курорта Анталии (Турция) в декабре, где в это время наблюдается практически самая высокая влажность воздуха и прохладная погода (до +14-15°С, влажность выше 70%).

Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в условиях данного климата в конце февраля, 14 дней, при этом занятия терренкуром проводила в соответствии со щадящим режимом (таблица 2) для пациентов с ожирением 3-4 ст. Пациентка переносила курс хорошо, жалоб на метеочувствительность и упомянутые ранее ПСЗ у нее не отмечалось. За время курса удалось снизить степень ожирения до 2-й.

По возвращении на постоянное место жительство пациентка продолжила занятия лечебной ходьбой, через 6 месяцев занятий у пациентки диагностируется ожирение 2 ст, повышения АД практически не беспокоят, снизился уровень ЛПНП.

Изобретение относится к медицине, кардиологии, медицинской реабилитации. Пациент ежедневно в одно и то же время суток в течение предшествующего года измеряет систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). В качестве индивидуального анкетирования проводят заполнение анкеты, представленной в таблице 1. Пациент отмечает в анкете наличие или отсутствие влияния погодных факторов (ПФ) на проявления в состоянии здоровья (ПСЗ) в баллах от 0 - нет эффекта, до 10 - максимальный эффект на четыре показателя своего здоровья: работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и частоту обострений заболеваний. Если оценка по меньшей мере двух из этих четырех показателей составляет от 5 до 10 баллов, далее осуществляют санаторно-курортное лечение с проведением занятий терренкуром в таком климатическом регионе и в такие месяцы года, в условиях которых у пациента за предыдущий год наблюдения в анкете зарегистрировано наименьшее количество ПСЗ. Для пациентов с избыточной массой тела - при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м² и у пациентов с ожирением 1, 2, 3 и 4-й степеней используют дифференцированные режимы терренкура в соответствии с таблицей 2. Способ обеспечивает дифференциацию и индивидуализацию климатотерапии с терренкуром при санаторно-курортном лечении, позволяет выбрать подходящее по климатическим и погодным характеристикам место и время проведения санаторно-курортного лечения и режима терренкура для уменьшения риска развития нежелательных реакций у пациента, сокращения объема медикаментозных вмешательств за счет оценки индивидуальных проявлений метеочувствительности пациента и степени повышения у него массы тела. 3 ил., 3 табл., 3 пр.

Способ индивидуализированной климатотерапии с терренкуром при санаторно-курортном лечении пациентов с повышением массы тела, включающий определение физиологических параметров и проведение индивидуального анкетирования пациента,

где в качестве физиологических параметров используют измеряемые пациентом ежедневно, в одно и то же время суток в течение предшествующего года наблюдения, систолическое и диастолическое артериальное давление (САД и ДАД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС),

а в качестве индивидуального анкетирования проводят заполнение анкеты, представленной в таблице 1, по результатам предшествующего года наблюдения,

при этом заполнение анкеты включает определение по месяцам года и в зависимости от субъективного ощущения пациентом влияния таких погодных факторов (ПФ), как: температура, ветер, атмосферное давление, влажность и осадки, - на следующие проявления в состоянии здоровья (ПСЗ) пациента, по результатам наблюдения за которыми пациент отмечает в анкете наличие или отсутствие этих ПСЗ у себя:

повышение САД и/или ДАД, нарушения ритма сердца, головная боль, одышка, аллергические заболевания, боли в суставах, в области печени и желчного пузыря, в области желудка, нарушения менструального цикла, сонливость, бессонница, слабость, раздражительность, страх, тревога, депрессия, а также проявления герпеса, и/или ОРВИ, и/или синуситов, и/или ангин, и/или фарингитов;

в баллах от 0 – нет эффекта, до 10 – максимальный эффект – пациент оценивает влияние перечисленных ПФ за предшествующий год наблюдения на четыре показателя своего здоровья: работоспособность, общее самочувствие, эмоциональную сферу и частоту обострений его заболеваний,

и при условии, что оценка по меньшей мере двух из этих четырех показателей составляет от 5 до 10 баллов, далее осуществляют санаторно-курортное лечение с проведением занятий терренкуром в таком климатическом регионе с учетом характерной для него совокупности ПФ и в такой месяц или месяцы года, в условиях которых у пациента за предыдущий год наблюдения в анкете зарегистрировано наименьшее количество перечисленных ПСЗ;

при этом для пациентов с избыточной массой тела – при ИМТ от 25 до 29,9 кг/м² и у пациентов с ожирением 1, 2, 3 и 4-й степеней используют дифференцированные режимы терренкура в зависимости от степени повышения массы тела в соответствии с режимами, приведенными в таблице 2.