Способ комплексного обследования пациента при болях в спине Российский патент 2023 года по МПК A61B5/00 A61H1/00 

Изобретение относится к области медицины, неврологии, восстановительной медицины, педиатрии и может быть использовано для диагностики и локализации причины боли в спине.

Отсутствие общепринятых методик комплексного обследования детей и взрослых с жалобами на боль в спине и шее уменьшает точность диагностики и снижает эффективность реабилитационного лечения.

Известен клинический алгоритм диагностики при боли в спине, применяемый в амбулаторной практике («Алгоритмы диагностики и лечения боли в спине». Кукушкин М.Л. «Диагностика и лечение неспецифической боли в спине». РМЖ. Медицинское обозрение. №11, 2014, стр. 844). После тщательного сбора анамнеза у пациентов с болью в нижней части спины проводят неврологический и ортопедический осмотры. При неврологическом исследовании выявляют признаки двигательных нарушений, расстройства чувствительности и изменение сухожильных рефлексов. При ортопедическом осмотре обращают внимание на особенности позы и осанки, выявляют сколиотические деформации при их наличии и асимметрию конечностей. Выявляют взаимосвязьневрологической и ортопедической симптоматики с болевым синдромом. Слабовыраженная симптоматика при сильных болях - это признак возможной сопутствующей патологии, требующей дополнительного обследования. В связи с чем проводят дополнительное инструментальное обследование.

Известен способ дифференциальной диагностики и выбора терапии при острой боли в спинев практике семейной медицины (Пизова Н.В. «Боль в нижней части спины: алгоритм действий». Медицинский Совет. 2014; (11):56-59), для чего проводят осмотр области позвоночника, выявляют зоны мышечного напряжения, подвижность суставов позвоночника, положение таза и длину ног, оценивают походку больного, симптомы натяжения, перкуссию каждого позвонка, чувствительные, двигательные, тазовые расстройства. Затем выявляют клинические патологические признаки, вызывающих боль в нижней части спины (БНЧС): при подозрении на серьезное заболевание, также проводятся дополнительные инструментальные исследования. При подтверждении серьезного заболевания, назначается необходимое лечение и при необходимости пациенты направляются к профильным специалистам. Если нет данных о заболевании, которое может привести к боли в спине, когда исключена патология внутренних органов, воспалительные и онкологические заболевания, то диагностируют дорсопатию. Тактика ведения пациента с острой БНЧС основана на принципах доказательной медицины и включает в себя: информирование пациента; исключение постельного режима; назначение доказанного эффективного лечения; коррекция тактики ведения при ее неэффективности в течение 4-12 недель.

Известен способ диагностики и лечения при боли в нижней части спины, применяемый в неврологической практике, согласно которому проводят клинико-неврологическое обследование пациента с жалобами на боль в НЧС с целью определения типа боли. Боль подразделяется нарадикулопатическую при наличии компрессии нервных структур, специфическую при тяжелой органической патологии и неспецифическую боль. При обследовании проводят сбор анамнеза с учетом психосоциальных факторов риска формирования хронического болевого синдрома. Учитывают знаки опасности, называемые «красными флагами», характерные для специфической боли в спине. Уточняют особенности движений, при жалобах на симптомы перемежающейся хромоты исключают стеноз позвоночника при проведении МРТ. (Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины. Данилов А.Б. Неврологический алгоритм. Атмосфера. Нервные болезни. №4. 2010.)

Недостатком этих способов является то, что не проводится функциональное мышечное тестирование, включающее оценку физической и тонической мускулатуры и других параметров, позволяющих более точно определить локальную причину неспецифической боли в спине. Не оценивают постуральные нарушения с функциональной недостаточностью глубоких мышц, несостоятельность мышечно-фасциальных лент и патологию дыхательной мускулатуры.

Обследование пациентов с острой неспецифической болью в шее включает в себя анализ жалоб и анамнеза с поиском признаков «красных флагов» для тревожных признаков органической патологии с дальнейшим клинико-неврологическим и нейроортопедическим обследованием для исключения радикулопатии и миелопатии, в том числе посттравматической. Для решения вопроса о целесообразности проведения нейровизуализации при диагностике клинически значимой травмы применяют критерии Канадского протокола для шейного отдела C-spinerule (CCSR) или рекомендации Национального исследования по использованию экстренной рентгенографии (National Emergency X-RadiographyUtilization, NEXUS) (Guzman J., Haldeman S., Carroll L.J. et al. Clinical practice implications of the Bone and Joint Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders: from concepts and findings to recommendations // Spine. 2008. Vol. 33. Suppl. 4. P. S199-S213).Согласно CCSR, оценивают три критерия: наличие факторов высокого риска серьезного повреждения: возраст старше 65 лет, опасный механизм травмы, парестезии; наличие факторов низкого риска: нетяжелое дорожно-транспортное происшествие, отсутствие необходимости в экстренной госпитализации с момента травмы, сидячее положение в отделении неотложной помощи, отсроченное начало боли в шее, отсутствие сильной боли по средней линии шейного отдела позвоночника; способность пациента активно двигать головой на 45° влево и вправо. На основании NEXUS оценивают: отсутствие болезненности по задней срединной линии шеи; отсутствие признаков локального неврологического дефицита; нормальный уровень тревожности отсутствие признаков интоксикации/опьянения отсутствие других серьезных повреждений, маскирующих клиническую картину травмы шеи. При наличии всех пяти критериев пациент не нуждается в рентгенологическом обследовании. Серьезные и тяжелые травмы требуют проведения неотложного рентгенологического исследования. Методом выбора является мультиспиральная компьютерная томография. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать повреждения спинного мозга и мягкотканых структур позвоночника.

Недостатком способа является то, что не проводят функциональное тестирование, позволяющее определить уровень баланса миофасциальной системы с определением состояния тонической мускулатуры и физиологической активности дыхательных мышц, особенно выполняющих постуральную функцию. Не оценивают подвижность мышечных лент и особенности мышечного контроля. Что приводит к игнорированию неспецифическсих причин боли, встречающихся в большинстве случаев, в среднем, в 90% случаев. Что, в свою очередь, не позволяет подобрать правильную тактику реабилитационного лечения и предотвратить формирование хронического болевого синдрома.

Известен способ реабилитационного тестирования, применяемый в системе Neurac и аналогах с оценкой работы постуральных мышц. (Theeffectoftheneuracslingexerciseonposturalbalanceadjustmentandmuscularresponsepatternsinchroniclowbackpainpatients. Ji Нае Kim 1, Young Eok Kim, Sea Hyun Bae, Kyung Yoon Kim. 2015). Тестирование проводят на подвесных системах: применяют жесткие и прорезиненные тросы с возможностью применения поддерживающих подвесов. Тестирование проводят для определения возможности удержания в горизонтальной системе нестабильности. Основное положение при тестировании: лежа на спине, на боку или на животе. Дается опора для ног или рук с задачей поднять корпус и удержать в системе открытой кинематической цепи, по терминологии Артура Стейндлера, 1955. При проведении теста оценивают возможность удержания и симметрию корпуса и конечностей. Тестирование проводится и на четырех нестабильных тросах, при отжимании или подтягивании, при усложнении убирается опора одной из конечностей с задачей удержания ее в подвешенном состоянии. В данной системе оценивается согласованная работа мышечных лент и состояние глубоких мышц. Способ позволяет оценить функциональные возможности, в том числе глубокой мускулатуры.

Недостатком данного способа является отсутствие базового тестирования в вертикальной системе, в положение стоя и сидя на нестабильной опоре. В вертикальной системе возможно проведение упражнений только на продвинутом уровне в основном при опоре ногами на тросы с целью удержания стабильности при флексионно-экстезионных упражнениях или при приведении и отведении. Данный тип упражнений недопустим при острой боли в спине или без специальной подготовки. Отсутствует мануальное тестирования мышц, участвующих в дыхании, которые могут быть источником боли в спине. Неоднозначность интерпретации выявляемых нарушений из-за введенной системы с малым диапазоном оценочных баллов: пятибалльная система оценки не позволяет оценить тонкости постурального баланса и большинство пациентов получает 3-4 балла, что затрудняет динамическое обследование, необходимое для контроля результатов реабилитации. Способ выбран нами в качестве прототипа.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка способа комплексной диагностики пациентов с болью в спине с определением постурального статуса.

Техническим результатом осуществления поставленной задачи является повышение точности диагностики и составление персонифицированной реабилитационной программы.

Сущность изобретения заключается в разработке способа диагностики с обязательным неврологическим, нейроортопедическим и дополнительным функциональным мышечным тестированием для исключения частных причин неспецифической боли в спине. В настоящее время не существует стандартизированной системы оценки мышечного баланса как взаимоотношения постуральных и физических мышц, с учетом активности тонической мускулатуры, состояния мышечных лент и функциональной активности дыхательной мускулатуры. Оценку миофасциального баланса проводят в несколько этапов. Первоначально оценивается возможность расслабления физических мышц и рефлекторного включения постуральных (тонических) мышц, включающих глубокие аутохтонные мышцы и часть дыхательных мышц. При более сложных тестах оценивается синхронность работы тонических мышц, мышечных лент и дыхательной мускулатуры с учетом состояния фазических мышц. При тестировании обращается внимание на включенность всей мышечной ленты, так как спазм одной мышцы может привести к неэффективной работе всей цепи. Например, отсутствие адекватной работы средней ягодичной мышцы ограничивает активность боковой ленты, что сказывается на эффективности движений в тестовом упражнении и на особенности ходьбы и бега. Обязательно проводят тестирование лестничных мышц, диафрагмы, подвздошно-поясничных, квадратных мышц поясницы и передних зубчатых мышц. Так как нарушения в их работе приводят к наиболее грубым изменениям движения, снижая функциональные возможности при балансовой нагрузке. Особое внимание уделяют оценке мышечного контроля и осознанной про прирецепции. Определяют ведущий тип нарушений: снижение функциональной активности глубокой мускулатуры, как в вертикальной, так и в горизонтальной системе оценки; недостаточность мышечных лент: фронтальных, боковых, диагональных; снижение активности и спазм дыхательной мускулатуры с нарушением, как функции дыхания, так и постуры - осанки. Отдельно рассматривают возможность и степень пропри рецепции и мышечного контроля.

Способ осуществляют следующим образом. Для получения полной и достоверной информации о состоянии пациента, дающей возможность определения индивидуального постурального статуса, проводят пошаговую диагностику.

На I этапе проводят неврологическое тестирование, включающее определение мышечной силы, для чего определяют способность удержания верхних и нижних конечностей при сопротивлении рукам врача: флексия/экстензия, приведение/отведение на проксимальном и дистальном уровнях; определяют особенности рефлекторного ответа при исследовании сухожильных и периостальных рефлексов: рефлексы с бицепса, трицепса, карпорадиальный, коленный, ахиллов, с учетом изменения рефлексов при наличии нарушений мышечного тонуса, выявление патологических знаков - верхний аналог Россолимо, симптом Бабинского и др. и симптомов орального автоматизма при их наличии; проводят определение различных видов чувствительности: поверхностной при проведении игольчатого теста по сегментам тела, выявляя сегментарный тип нарушений и при следовании от проксимального к дистальному участку конечностей, исключая проводниковые нарушения, а также по ходу конкретных нервов, исключая периферические нарушения чувствительности, возникающие при моно невропатии; оценивают температурную чувствительность с оценкой восприятия тепла и холода, глубокой проприоцептивной чувствительности с определением чувства веса и давления при мануальном тесте врача и вибрационной при тестировании с помощью камертона; оценивают координацию во всех тестах и с дополнительным применением пальценосовой и пяточно-коленных проб. На этом этапе получают информацию о наличии органической неврологической патологии. При этом, необходимо осторожно относится к выявляемым негрубым парезам и незначительной рефлекторной асимметрии, так как данные изменения могут возникать при нарушениях мышечного баланса за счет мягкотканой компрессии, регрессирующей при восстановление физиологического мышечного тонуса.

На II этапе проводят нейроортопедическое обследование, включающее: проведение стандартных тестов для определения мобильности суставов позвоночника и конечностей, таких как флексионный тест сгибания в положении стоя и сидя, называемый симптомом опережения, Спайн-симптом - тест Джиллета, тест Патрика, Маннеля и др., позволяющие выявить специфику движения крестцово-подвздошного сочленения при наклоне туловища, в положении стоя и сидя и при сгибании нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах в положении стоя; определение функции фасеточных суставов с помощью косвенных тестов, таких как «складка Киблера», выполняемая с мануальным формированием кожной складки паравертебрально с двух сторон с определением возможности ее проведения по всей длине вдоль позвоночника; проба «косого сидения» при асимметричном сгибании суставов нижних конечностей и выведении их друг за другом с одной или другой стороны от корпуса: одна нога располагается спередии внутрь, вторая кзади и кнаружи; визуальную оценку ключевых точек тела для определения их асимметрии, как в статике, так и при динамических пробах. Оценивают положение шеи и головы, особое внимание уделяют наличию протракции шеи и реклинации головы, выявляют протракцию плеч, симметрию положения плеч, ключиц, реберной дуги, положения таза, особенности крестцово-подвздошных сочленений и остей тазовых костей, оценивают длину конечностей.

На III этапе проводят функциональные мышечные тесты, включающие:

определение глобальной эластичности мышечных лент. Примером может послужить тест поднятия прямой ноги из положения лежа на спине, аналог Ласега, с учетом положения таза и позиции поднимаемой ноги, а также симптом «треножника» при акценте внимания на положение позвоночника с недопустимостью функционального кифоза на поясничном уровне; оценку локальной мышечной эластичности: подлопаточной, передней зубчатой, подвздошно-поясничной и др., при выведении конечности в положение, допустимое при максимальном расслаблении данной мышцы. Подлопаточная мышца оценивается при наружной ротации руки, согнутой в локтевом суставе под 90 градусов. Амплитуда движений передней зубчатой мышцы оценивается по степени ретракции лопатки. Подвздошно-поясничную мышцу оценивают как визуально, с определением степени поясничного лордоза: наличие «поясничной арки» в положении лежа на спине и степени флексии тазобедренных суставов в положении лежа на спине, стоя и при ходьбе, так и при выполнении тест со сгибанием одной ноги и опусканием тестируемой ногис кушетки ниже уровня горизонтали; тестирование силы мышечных лент при выполнении упражнений на тренажерах блокового типа - механотерапия; тестирование постурального баланса в системе нестабильности с помощью балансировочного оборудования: подушки, фитболы, TRX, с выявлением стабильности и особенностей мышечного контроля в горизонтальной и вертикальных системах удержания тела; оценку эластичности и функциональных возможностей дыхательных мышц; определение наличия силы и эластичности фазической мускулатуры, мышечных лент, функциональной активности дыхательной мускулатуры и постуральной активности тонических мышц в системе нестабильности при возможности расслабления поверхностных мышц, т.е. степени баланса. Особенность тестирования заключается в выборе уровня сложности при первом сканировании, так как при недостаточной активности тонических мышц и перегруженности фазических мышц возможно усиление боли в спине. В связи с этим предлагают наиболее легкие тесты, такие как удержание на нестабильной опоре в положение лежа на животе с минимальной коррекцией положения за счет касания рук и ног пола; удержание положения, аналогичного планке на спине при фиксации ног на фитболе или петле троса TRX/системы Redcord; а при хорошей физической подготовке - удержание баланса в положение планки на боку. При тестировании в вертикальном положении, сидя на мяче, в положении «соскользнувшегося сидения», в положении «стоя на коленях» и «стоя ногами/стопами» на мяче. Не допускается проведение тестов повышенной сложности при неудовлетворительном выполнении упражнений базового цикла. При хорошем выполнении стандартных тестов, проводят углубленное тестирование в системе двойной нестабильности с опорой на мяч и балансировочную подушку, на два мяча, выполнение сложно координационных тестов, например диагональных флексионных движений в системе «остановленного падения», в том числе дополнительных заданий, таких как, рисование кругов, восьмерок и более сложных фигур. На высоком спортивном уровне важно оценивать симметрию моторики и координации. При проведении тестов обязательно выявляется наличие патологических паттернов с избыточным включением фазической мускулатуры, активизацией мышц цервикального уровня при недостаточной работе мышц корпуса и др.

Отдельно оценивают степень мышечного контроля с возможностью удержания симметрии проксимальных и дистальных отделов конечностей при проведении постуральных тестов, а также переход из наиболее стабильного в наименее стабильное положение по заданию. Обязательно проведение тестирования и в горизонтальной, и в вертикальной системе оценки. Так, как часть пациентов, четко выполняющие тестовые упражнения в одной проекции, не могут удовлетворительно выполнить тест в другой системе, что и является причиной боли в спине у данной категории тестируемых. Особое внимание уделяют возможности проведения самостоятельной оценки симметрии выполнения упражнений, в том числе после обучения и способности исправить неточные движения, что позволяет дать большую свободу при проведении реабилитации и тренировок, особенно при наличии привычного подвывиха крестцово-подвздошных суставов. Дополнительно проводят мануальное мышечное тестирование для определения тонуса диафрагмы, передних зубчатых и подвздошно-поясничных и др. мышц. Базовое тестирование проводят в положении лежа на спине, лежа на боку, в том числе, с ретракцией нижележащей лопатки. Диафрагму пальпируют по краю реберной дуги с оценкой ее эластичности и мобильности ребер. Подвздошно-поясничные мышцы оценивают при моно- или бимануальной пальпации живота по краю прямой мышцы живота, достигая поясничных мышц, и также по краю подвздошных костей для оценки состояния подвздошных мышц. Наличие мышечного спазма в этих мышцах и болезненности при их пальпации характерно для постуральных нарушений, приводящих к нарушению устойчивости. Данные изменения сопровождаются нарушением тонико-фазического баланса.

В итоге при неврологическом и нейроортопедическом осмотре исключают органические причины боли в спине, а также костно-суставные и мышечные дисфункции. При функциональном мышечном тестировании и при мануальной оценке выявляют локальные причины неспецифической боли в спине, характеризующиеся тонико фазическим дисбалансом на фоне выраженной перегрузки фазической мускулатуры, недостаточности постуральных мышц, включающих тонические (аутохтонные) мышцы, мышечные ленты и дыхательную мускулатуру. При любых нарушениях на данном уровне возникают биомеханические нарушения и боли в спине. Выявление данных нарушений при диагностическом тестировании, позволяет разработать оптимальную систему коррекции выявленных нарушений и составить реабилитационную программу, которая позволить восстановить тонико фазический баланс и добиться адекватного мышечного контроля. Определение причины неспецифической боли в спине позволит подобрать не только наиболее точную программу восстановления, но и сократит сроки реабилитации и позволит подобрать комплекс упражнений, направленный на профилактику рецидивов.

Клинические примеры осуществления способа.

Пример 1. Пациент 64 лет, с жалобами на боль в области шеи с иррадиацией в правую руку. При неврологическом тестировании патология не выявлена, признаки радикулопатии - парезы, нарушение чувствительности и рефлекторные нарушения отсутствуют. При нейровизуализации - MP-признаки множественных грыж. Учитывая отсутствие корреляции неврологического статуса и нейровизуализации, при отсутствии MP-признаков значимой компрессии, проведен дальнейший поиск причины боли в спине по предложенному алгоритму. При определении теста на эластичность выявлено снижение амплитуды движений в правом плечевом суставе при специфическом тесте на подлопаточную мышцу справа, некоторое снижение глобальной эластичности. Фиксировано повышение тонуса фазической мускулатуры с одновременным снижением функциональной активности постуральных мышц. Снижение эффективности работы мышечных лент и мышечного контроля. Некоторое повышение тонуса дыхательной и постуральной мускулатуры. Учитывая острую симптоматику остро возникшего мышечно-тонического синдрома подлопаточной мышц, проведен дополнительный сбор анамнеза, подтверждено предположение о причине острой боли по типу брахиалгии - пациент резко поднялся из положения сидя на кресле с опорой на правую руку, в связи с чем из-за недостаточной эффективности постуральных мышц, возник синдром подлопаточной мышцы. При проведении мануальных техник, направленных на локальную релаксацию с последующей работой в системе нестабильности восстановлен тонико-фазический баланс с полным регрессом боли.

Пример 2. Пациент 17 лет, профессионально занимающийся хоккеем, обратился с жалобами на боль в области поясничного отдела позвоночника с иррадиацией в паховую область с периодической сменой сторон в зависимости от выполняемой нагрузки. При неврологическом тестировании патология не выявлена. При нейроортопедическом тестировании выявлена дисфункция крестцово-подвздошного сочленения справа (положительный Спайн-симптом и симптом опережения). При тестировании мышечных лент выявлена недостаточность диагональной ленты - слабость правой широчайшей и левой большой ягодичной мышц. Снижение функциональной активности глубоких мышц при тестировании на фитболе (спортивный уровень). В результате проведенной мобилизации крестцово-подвздошного сустава с помощью асимметричного включения паттернов таза регрессировала острая боль. Была проведена активизация мышечных лент и восстановлен тонико-фазический баланс.

Пример 3. Пациентка 9 лет, с жалобами на значительный болевой синдром в области поясничного отдела позвоночника с иррадиацией в область тазобедренного сустава. При неврологическом и нейроортопедическом тестировании патология не выявлена. При функциональном тестировании выявляется снижение эластичности задней поверхностной ленты на тазовом уровне при высокой мобильности паравертебральной мускулатуры. Пациентка профессионально занимается художественной гимнастикой, выполняет шпагаты, но с асимметрией таза, хуже слева, выполняет упражнение «складка» за счет грубого функционального кифоза на поясничном уровне. Учитывая недостаточную силу мышц на поясничном уровне и выраженный мышечно-тонический синдром ягодичных мышц, проведена мануальная коррекция с применением исключительно мягких техник для снятия болевого синдрома за счет расслабления точек прикрепления ягодичных мышц. В дальнейшем проведен курс механотерапии, направленный на укрепление мышц спины с постуральными тренировками. В результате проведенной работы в течение 2 недель снизился болевой синдром, через месяц боль регрессировала и через 3 месяца пациентка смогла вернуться к профессиональным нагрузкам.

Использование заявляемого способа позволяет выявить узколокальные причины неспецифической боли в спине с возможностью подбора максимально эффективного метода лечения и реабилитации. Способ позволяет увеличить точность диагностики и составить персонифицированную реабилитационную программу.

Изобретение может быть использовано в лечебно-профилактических учреждениях, оказывающих медицинскую и медико-социальную помощь детям и взрослым для уточнения причины боли в спине с последующей возможностью создания персонифицированной программы лечения и реабилитации.

Изобретение относится к области медицины, неврологии, восстановительной медицины, педиатрии и может быть использовано для диагностики и локализации причины боли в спине. Проводят пошаговую диагностику: на I этапе проводят неврологическое тестирование: определяют мышечную силу, особенности рефлекторного ответа при исследовании сухожильных и периостальных рефлексов, различные виды чувствительности. Оценивают температурную чувствительность с оценкой восприятия тепла и холода, глубокую проприоцептивную чувствительности с определением чувства веса и давления при мануальном тесте врача и вибрационной при тестировании с помощью камертона. Оценивают координацию во всех тестах с дополнительным применением пальценосовой и пяточно-коленных проб. На II этапе проводят нейроортопедическое обследование, включающее проведение стандартных тестов для определения мобильности суставов позвоночника и конечностей, определение функции фасеточных суставов с помощью косвенных тестов визуальную оценку ключевых точек тела для определения их асимметрии. На III этапе проводят функциональные мышечные тесты, включающие: выведение конечности в крайнее положение при максимальном растяжении тестируемой мышцы; тестирование силы тренажерах блокового типа; тестирование постурального баланса в системе нестабильности с помощью балансировочного оборудования. Использование способа позволяет выявить узколокальные причины неспецифической боли в спине с возможностью подбора максимально эффективного метода лечения и реабилитации. Способ обеспечивает повышение точности диагностики и упрощение составления персонифицированной реабилитационной программы. 3 пр.

Способ комплексного обследования пациента при болях в спине, заключающийся в том, что на I этапе проводят неврологическое тестирование, включающее определение мышечной силы, для чего определяют способность удержания верхних и нижних конечностей при сопротивлении рукам врача; исследуют сухожильные и периостальные рефлексы; проводят определение чувствительности: поверхностной при проведении игольчатого теста по сегментам тела и конечностей, с определением проводниковых нарушений; проприоцептивной с определением чувства веса и давления при мануальном тесте врача; вибрационной при тестировании с помощью камертона; оценивают координацию в тестах на наличие органической неврологической патологии с применением пальценосовой и пяточно-коленных проб; на II этапе проводят нейроортопедическое обследование, включающее проведение тестов для определения мобильности суставов позвоночника и конечностей: флексионный тест сгибания в положении стоя и сидя с оценкой подвижности крестцово-подвздошных сочленений; оценивают длину конечностей; проводят тест складка Киблера, выполняемый с мануальным формированием кожной складки паравертебрально с двух сторон с определением возможности ее проведения по всей длине вдоль позвоночника; пробу «косого сидения» при асимметричном сгибании суставов нижних конечностей, когда одна нога располагается спереди и внутрь, вторая кзади и кнаружи; оценивают положение шеи и головы, выявляя наличие протракции шеи и реклинации головы, протракции плеч, симметрию положения плеч, ключиц, реберной дуги, положения таза; на III этапе проводят функциональные мышечные тесты: определение эластичности при поднятии прямой ноги из положения, лежа на спине с учетом положения таза и позиции поднимаемой ноги, возможности находится в положении сидя на плоской поверхности с выпрямленными ногами и прямой спиной, а также оценку эластичности тестируемой мышцы при выведении конечностей в крайнее положение при её максимальном растяжении; тестирование силы при выполнении упражнений на тренажерах блокового типа; тестирование постурального баланса в системе нестабильности с помощью балансировочного оборудования: подушки, фитболы, TRX; пальпируют диафрагму по краю реберной дуги, осуществляют моно- или бимануальную пальпацию подвздошно-поясничных мышц по краю прямой мышцы живота, и также по краю подвздошных костей.