Способ комплексного лечения паравагинальных гематом более 10 см с применением вагинального катетера Жуковского Российский патент 2023 года по МПК A61B17/42 A61M25/10 A61K31/496 A61K31/245 A61K9/06 A61P41/00 

Область техники, к которой относится объект, и преимущественная область его использования. Изобретение относится к медицине, хирургии, акушерству и может быть применено для лечения паравагинальных гематом размером более 10 см.

Акушерские кровотечения в послеродовом периоде остаются одной из серьезных проблем современного акушерства, оказывающих влияние на показатели материнской и перинатальной смертности, приводящие нередко к потере репродуктивного органа [Zhang Y, Yan J, Han Q, et all Emergency obstetric hysterectomy for life-threatening postpartum hemorrhage: A 12-year review. 1 Medicine (Baltimore). 2017, Nov;96(45): 8443; Gibbins K.J., Einerson B.D., Varner M.W., Silver R.M. Placenta previa and maternal hemorrhagic morbidity. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 Feb;31(4):494-499. doi: 10.1080/14767058.2017.1289163]. Риски развития послеродовых кровотечений многочисленны. Среди них выделяют: предлежание плаценты, аномальное прикрепление плаценты, отслойку плаценты [Sikora-Szczęśniak D.L., Szczęśniak G., Szatanek M., Sikora W., Sikora-Szczęśniak D. Clinical analysis of 52 obstetric hysterectomies. Ginekol Pol. 2016; 87(6):460-6]; нарушение сократительной способности матки – гипотонию, атонию матки [Huls C.K. Cesarean Hysterectomy and Uterine-Preserving Alternatives. Obstet Gynecol Clin North Am. 2016 Sep;43(3):517-38]. Также считается, что способствовать развитию массивной кровопотери могут разрывы матки и мягких тканей влагалища [Chawla J., Arora D., Paul M., Ajmani S.N. Emergency Obstetric Hysterectomy: A Retrospective Study from a Teaching Hospital in North India over Eight Years. Oman Med J. 2015 May;30(3):181-6].

В структуре акушерского травматизма особое внимание уделяется послеродовым паравагинальным гематомам больших размеров, которые являются одной из частых причин массивных акушерских кровотечений в различных родовспомогательных учреждениях. Зачастую, эти случаи являются наглядными примерами near miss, едва не ставшие причиной фатального исхода, когда консервативные мероприятия по остановке акушерского кровотечения не имеют эффекта [Acreman ML, Sainani M. Retzius space haematoma as a rare cause of concealed retroperitoneal postpartum haemorrhage following spontaneous vaginal delivery. BMJ Case Rep. 2018 Aug 29;2018:bcr2018225980].

Причинами развития материнского травматизма могут стать такие, как: воспалительные заболевания влагалища, наличие крупного плода, переношенная беременность, анатомически/клинически узкий таз, стремительные/ затяжные роды, разгибательные вставления головки плода, тазовое предлежание плода с запрокидыванием ручек/ головки, преждевременное излитие околоплодных вод. По литературным данным при разрывах влагалища кровотечение возникает: при повреждении верхней трети влагалища - из a. vaginalis (влагалищной артерии) или её ветвей, a. uterinae (маточной артерии); при повреждении cредней трети - из a. vesicalis inferior (нижней пузырной артерии); при повреждении нижней трети влагалища - из a. rectalis media (средней ректальной артерии) и a. pudenda interna (внутренней срамной артерии); многочисленные варикозно расширенные вены на всем протяжении влагалища [Bellussi F, Cataneo I, Dodaro MG, Youssef A, Salsi G, Pilu G. The use of ultrasound in the evaluation of postpartum paravaginal hematomas. Am J Obstet Gynecol MFM. 2019 Mar;1(1):82-88]. По мнению ряда авторов, имеются определенные технические трудности в опорожнении паравагинальных гематом и ушивании стенки влагалища, которые во многом связаны с анатомическими особенностями кровоснабжения малого таза, имбибицией кровью стенки влагалища, значительные риски травматизации прямой кишки, уретры, потерей сосудистого пучка [Malevich, Yu. K. Modern approaches to the treatment of obstetric vaginal ruptures / Yu. K. Malevich // Medical Journal. 2020, 3,P. 90-94 (in Russian); Stobie W, Krishnan D. Large concealed paravaginal haematoma: A case report of an occult postpartum haemorrhage. Case Rep Womens Health. 2021 Mar 26;30:e00311].

Частота паравагинальных гематом составляет от 1 случая на 762 родов до 1 на 1113 родов [ Evaluation of risk factors in women with puerperal genital hematomas. J Matern Fetal Neonatal Med. 2016;29(9):1435-9; Rani S, Verma M, Pandher DK, Takkar N, Huria A. Risk Factors and Incidence of Puerperal Genital Haematomas. J Clin Diagn Res. 2017 May;11(5):QC01-QC03.].

Гематомы тазового дна объемом 1500 мм3 или встречаются в 6,02 раза (95% доверительный интервал, 1,09–33,24) чаще у первородящих женщин по сравнению с повторнородящими женщинами при вагинальных родах [Denson LE, Terrell DR, Vesely SK, Peck JD, Quiroz LH, Shobeiri SA. The Prevalence of Pelvic Floor Hematoma After Vaginal Delivery. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2021 Jun 1;27(6):393-397].

Ведение больных с паравагинальными гематомами может быть консервативным и оперативным, что определяется размерами гематом, скоростью их нарастания. Консервативное лечение обычно включает использование пакетов со льдом, местного тампонирования влагалища, постельного режима и анальгетических препаратов. Консервативное ведение может быть эффективным при гематомах менее 10 см в диаметре. В случае неэффективности консервативного лечения проводится хирургическое вмешательство. Фактически было обнаружено, что консервативное лечение больших гематом (более 10 см в диаметре) связано с более длительным периодом госпитализации, большей потребностью в антибиотиках и переливании крови [Oong GC, Eruo FU. Vulvar Hematoma. 2021 Aug 14. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 32809588.]. Хирургическое лечение включает хирургическое дренирование гематомы, эвакуацию любых присутствующих тромбов, перевязку кровоточащих сосудов [Mangwi AA, Ebasone PV, Aroke D, Ngek LT, Nji AS. Non-obstetric vulva haematomas in a low resource setting: two case reports. Pan Afr Med J. 2019;33:314], тампонирование влагалища с использованием лапаровских салфеток. Интравагинальный подход наиболее часто используется для лечения гематом влагалища [Yadav GS, Marashi A. Evacuation of a large traumatic vulvar haematoma with an intravaginal cosmetic approach. BMJ Case Rep. 2019 May 10;12(5):e228535].

Альтернативным методом является селективная артериальная эмболизация. Впервые методика описана Brown et al. для лечения послеродового кровотечения [Brown BJ, Heaston DK, Poulson AM, Gabert HA, Mineau DE, Miller FJ. Uncontrollable postpartum bleeding: a new approach to hemostasis through angiographic arterial embolization. Obstet Gynecol. 1979 Sep;54(3):361-5]. Тазовая ангиография проводится до селективной эмболизации для исследования и локализации кровоточащих сосудов. Ангиографическая эмболизация рекомендуется при продолжающемся послеоперационном кровотечении и при рецидиве гематомы влагалища после хирургического лечения, а также в ситуациях, когда операция невозможна, например, у пациентов с нестабильной гемодинамикой, которым не подходят хирургические процедуры лигирования [ Angiographic Embolization in the Treatment of Puerperal Hematoma. Oman Med J. 2017 Mar; 32(2):154-156]. Транскатетерная артериальная эмболизация с использованием различных эмболических агентов (желатиновой губки, микроспиралей, н-бутилцианоакрилата и др.) имеет клиническую эффективность в 88%, а в последующей регулярный менструальный цикл восстанавливался у 95,2% [Lee SM, Shin JH, Shim JJ, Yoon KW, Cho YJ, Kim JW, Ko HK. Postpartum haemorrhage due to genital tract injury after vaginal delivery: safety and efficacy of transcatheter arterial embolisation. Eur Radiol. 2018 Nov;28(11):4800-4809; Chen C, Lee SM, Kim JW, Shin JH. Recent Update of Embolization of Postpartum Hemorrhage. Korean J Radiol. 2018 Jul-Aug;19(4):585-596]. Метод артериальной эмболизации может быть применен только в многопрофильных стационарах, где есть отделение ангиохирургии, к тому же данный метод не эффективен при травме a.pudendalis (срамной артерии), являющейся ветвью a. iliaci externa (наружной подвздошной артерии). Таким образом, создается необходимость поиска доступных и эффективных методов лечения паравагинальных гематом.

Принимая во внимание всевозможные трудности, возникающие осложнения при оказании помощи родильницам с паравагинальными гематомами больших размеров, предлагаем вниманию разработанный нами модифицированный способ лечения паравагинальных гематом.

Задача, на решение которой направлено изобретение. Задачей настоящего изобретения является разработка и создание модифицированного способа лечения паравагинальных гематом, позволяющим уменьшить объем кровопотери, снизить уровень постгеморрагической анемии, улучшить инволютивные процессы матки в послеродовом периоде, уменьшить длительность стационарного лечения. Кроме того, повышение эффективности и снижение процента осложнений, простота, быстрота и безопасность выполнения в кризисной ситуации ургентной хирургии явились весьма ценными характеристиками разработанного способа.

Раскрытие сущности изобретения: сущность изобретения и отличительные (от прототипа) признаки.

Для решения поставленной задачи разработан модифицированный способ остановки послеродового кровотечения, в котором задействован другой механизм достижения гемостаза, а именно: применение параректального разреза у родильниц с паравагинальными гематомами размером более 10 см для опорожнения гематомы влагалища, компрессия стенки влагалища в месте опорожненной гематомы вагинальным катетером Жуковского (Фиг. 1 Комплексный подход с применением параректального разреза и вагинального катетера Жуковского).

Предлагаемая методика комплексного лечения при паравагинальных гематомах заключается в следующем:

А) при спонтанных гематомах без повреждения стенки влагалища (1) : осмотр мягких тканей родовых путей с определением места расположения гематомы (4), ее протяженности и объема; вскрытие гематомы с использованием параректального разреза (5) (на 2 см латеральнее нижней трети большой половой губы со стороны гематомы), ее опорожнение (удаление сгустков), введение лапаровской салфетки до основания гематомы (6); постановка вагинального модуля (2) на 24 часа; удаление вагинального катетера Жуковского и марлевого дренажа из полости опорожненной гематомы; проведение антибактериальной терапии с использованием цефалоспоринов III поколения в течение 5 дней. Методика комплексного подхода хирургического лечения с применением параректального разреза и вагинального катетера Жуковского при спонтанных гематомах без повреждения стенки влагалища представлена на рисунке (Фиг. 2 Блок-схема хирургического лечения спонтанных паравагинальных гематом больших размеров). При отсутствии кровотечения: промывание полости опорожненной гематомы 1%-ным раствором диоксидина – 10 мл в 0,9% растворе NaCl 200 мл, 1 раз в день, в течение 5 дней. Проведение мазевых аппликаций раны с мазью Левомеколь в течение 2 дней. При отсутствии нагноения области опорожненной гематомы, раневого хода до кожной раны параректального разреза проводится ушивание кожной раны отдельными викриловыми швами с выпиской из стационара на следующие сутки.

Б) при гематомах с повреждением стенки влагалища (1): осмотр мягких тканей родовых путей с определением места расположения гематомы (4), ее протяженности и объема; в ложе разрыва (3) вводится лапаровская салфетка до основания разрыва; параректальный разрез (5) и выведение лапаровской салфетки (6) на кожу промежности, ушивание разрыва стенки влагалища. Установка вагинального на 24 часа. Методика комплексного подхода хирургического лечения с применением параректального разреза и вагинального катетера Жуковского (2) при спонтанных гематомах с повреждением стенки влагалища представлена на рисунке (Фиг. 3 Схема хирургического лечения паравагинальных гематом больших размеров с повреждением стенки влагалища). При отсутствии кровотечения проводился контроль за ушитой раной влагалища. Проведение антибактериальной терапии с использованием цефалоспоринов III поколения в течение 5 дней. Через 24 часа удаление вагинального катетера Жуковского и лапаровской салфетки из полости опорожненной гематомы. При отсутствии кровотечения: промывание полости опорожненной гематомы 1%-ным раствором диоксидина – 10 мл в 0,9% растворе NaCl 200 мл, 1 раз в день, в течение 5 дней. Обработка кожного шва раствором бриллиантового зеленого. Проведение мазевых аппликаций раны с мазью Левомеколь в течение 2 дней. При отсутствии нагноения области опорожненной гематомы, раневого хода до кожной раны параректального разреза проводится ушивание кожной раны отдельными викриловыми швами с выпиской из стационара на следующие сутки.

Отличительные (от прототипа) признаки. Предлагаемая методика комплексного лечения при паравагинальных гематомах относится к хирургическим. При традиционной методике лечения паравагинальных гематом хирургическое дренирование гематомы выполняют интравагинально, а также эвакуацию любых присутствующих тромбов, перевязку кровоточащих сосудов, тампонирование влагалища с использованием лапаровских салфеток. [Yadav GS, Marashi A. Evacuation of a large traumatic vulvar haematoma with an intravaginal cosmetic approach. BMJ Case Rep. 2019 May 10;12(5):e228535; Mangwi AA, Ebasone PV, Aroke D, Ngek LT, Nji AS. Non-obstetric vulva haematomas in a low resource setting: two case reports. Pan Afr Med J. 2019;33:314]. Однако, находящиеся в глубине ткани сосуды достаточно сложно эффективно лигировать при их повреждении, а имбибиция (пропитывание) кровью стенки влагалища; значительные риски травматизации прямой кишки, уретры, потеря сосудистого пучка, создают большие трудности для эффективного хирургического гемостаза. В общей хирургии для остановки кровотечения используется, сдавление кровоточащего сосуда снаружи путем наложения жгута. Длительная компрессия стенки поврежденного сосуда приводит к их смыканию, а в дальнейшем включаются процессы тромбообразования, что обеспечивает надежную остановку кровотечения. В предлагаемой методике применение параректального разреза у родильниц с паравагинальными гематомами размером более 10 см позволяет опорожнить гематому влагалища, а тампонирование лапаровской салфеткой раны через параректальный разрез и компрессия стенки влагалища в месте опорожненной гематомы вагинальным катетером Жуковского эффективно воздействовать на сосуды в глубине тканей с достижением гемостаза.

Технический результат предложенного способа лечения паравагинальных гематом представлен данными о его применении в перинатальном центре БУЗОО «Областная клиническая больница», Омской области за период с 2012 по 2022 гг. Под наблюдением находились 30 родильниц с паравагинальными гематомами больших размеров (более 10 см). Для оценки эффективности предлагаемого метода лечения были выделены 2 группы. Первую группу составили 15 женщин с послеродовыми паравагинальных гематомах проводилась традиционная акушерская тактика, которая включала: осмотр мягких тканей родовых путей с определением места расположения гематомы, ее протяженности и объема, вскрытие, лигирование кровоточащих сосудов, тугое тампонирование влагалища с использованием гемостатического бинта, через 24 часа, контроль гемостаза области ушитой раны влагалища, удаление марлевых дренажей на 2 сутки, обработка раны влагалища растворами антисептика (1% раствор диоксидина), проведение антибактериальной терапии с использованием цефалоспоринов III поколения в течение 7 дней, для дальнейшего ведения родильница переводилась в отделение гинекологии; выписка из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения.

Во вторую группу вошли 15 родильниц, которым применялась хирургическое лечение (параректальный разрез) в комбинации с вагинальным катетером Жуковского.

Применение предложенного способа лечения паравагинальных гематом позволило уменьшить объем кровопотери с 850 (665; 925) мл до 780 (750; 1000) мл (r=- 0,22 р=0,29), в отличие от традиционной тактики сократить сроки госпитализации пациенток паравагинальными гематомами с 12 (11,5; 13,5) дней до 9 (7,5; 10,0) дней (p<0,001).

Осуществление изобретения представлено в клинических примерах

Клинический пример 1.

Пациентка Р., 25 лет, первородящая, родоразрешилась живым мальчиком массой 3478г, длиной 54см, с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Имеет общеравномерносуженный таз 1 степени, дефицит массы тела. Последовый период протекал без особенностей. При осмотре родовых путей после родов разрывов не выявлено. Переведена в послеродовое отделение. Через 7 часов после родов предъявила жалобы на распирающие боли во влагалище, слабость, сонливость. При осмотре состояние родильницы тяжелое, кожные покровы бледные, АД90/60 мм рт ст, пульс 100 ударов в мин. При локальном осмотре по левой боковой стенке влагалища туго-эластичное, болезненное образование10*10 см, достигающее верхней трети влагалища. Матка плотная размером до 14- 15 недель беременности. Показатели крови: гемоглобин 69 г/л, гематокрит 19%, эритроциты 2,07 1012/л, тромбоциты 120 109 /л. При обработке влагалища гематома вскрылась самостоятельно, с излитием около 300 мл крови со сгустками, основание гематомы туго тампонировано марлевым дренажом. Выполнен параректальный разрез на коже промежности латеральнее на 2 см большой половой губы, марлевый дренаж выведен через параректальный разрез, ложе гематомы ушито отдельными швами викрилом. Выполнена баллонная тампонада влагалища баллоном Жуковского. Общая кровопотеря составила 2000 мл. Учитывая постгеморрагическую анемию тяжелой степени, выполнена инфузионно- трансфузионная терапия, а также утеротоническая, антибактериальная терапия. На вторые сутки вагинальный модуль Жуковского удален. Проведена обработка послеоперационной раны 3% раствором перекиси водорода, промывание раны 20 мл 1% раствора диоксидина в течение 5 дней. На 6 и 7 день местно введена мазь левомеколь 10мл. На 8- е сутки рана очистилась, и полость раневого хода закрылась. Наложен 1 шов викрилом на кожу в области параректального разреза. На 9-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Клинический пример 2.

Пациентка Х, первородящая, 33 лет, имеющая осложнения беременности: гестационный сахарный диабет, сопутствующую патологию: дисплазию соединительной ткани (пролапс митрального клапана 1 степени), дефицит массы тела. Роды осложнились дисстрессом плода в потужном периоде родов. Выполнена левосторонняя медиально- латеральная эпизиотомия. Родоразрешилась живым мальчиком массой 2905г, длиной 50см, с оценкой по Апгар 7/7 баллов, с однократным тугим обвитием пуповины вокруг шеи плода. Последовый период протекал без особенностей. При осмотре родовых путей выявлен глубокий разрыв левой боковой стенки влагалища, с образованием гематомы стенки 10*10 см. Под внутривенным наркозом выполнено вскрытие гематомы через влагалища, удалено 300 мл сгустков крови, основание гематомы туго тампонировано марлевым дренажом, выведенным через параректальный разрез. Проведено ушивание стенки влагалища отдельными викриловыми швами, эпизиоррафия. Выполнена баллонная тампонада влагалища баллоном Жуковского. Общая кровопотеря составила 600 мл. Проводилась утеротоническая, антибактериальная терапия. На вторые сутки удален вагинальный модуль Жуковского. Проведена обработка послеоперационной раны 3% раствором перекиси водорода, промывание раны 20мл 1% раствора диоксидина в течение 5 дней. На 6 и 7 день местно введена мазь левомеколь в количестве 10 мл. При осмотре на 8 сутки полость раневого хода закрылась. На кожу в области параректального разреза наложен викриловый шов. На 9-е сутки пациентка выписана домой в удовлетворительном состоянии с ребенком.

Таким образом, модифицированный способ лечения паравагинальных гематом, позволяет уменьшить объем кровопотери, снизить уровень постгеморрагической анемии, уменьшить процент гнойно-септических осложнений, длительность стационарного лечения.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и акушерству. Выполняют вскрытие и дренирование гематомы, профилактику гнойно-септических осложнений. При этом вскрытие гематомы выполняют через параректальный разрез на 2 см латеральнее нижней трети большой половой губы со стороны гематомы. Через разрез дренируют гематому. Устанавливают во влагалище вагинальный катетер Жуковского. Через 24 часа удаляют катетер из влагалища и дренаж из полости гематомы. Проводят промывание полости гематомы 1%-ным раствором диоксидина на фоне системной антибактериальной терапии в течение 5 дней. Затем на 6 и 7 день осуществляют мазевые аппликации раны с мазью Левомеколь. Способ лечения паравагинальных гематом позволяет уменьшить объем кровопотери, снизить уровень постгеморрагической анемии, уменьшить процент гнойно-септических осложнений, длительность стационарного лечения. 3 ил., 2 пр.

Способ комплексного лечения паравагинальных гематом размером более 10 см с применением вагинального катетера Жуковского, включающий вскрытие и дренирование гематомы, профилактику гнойно-септических осложнений, отличающийся тем, что вскрытие гематомы выполняют через параректальный разрез на 2 см латеральнее нижней трети большой половой губы со стороны гематомы, через разрез дренируют гематому, устанавливают во влагалище вагинальный катетер Жуковского, через 24 часа удаляют катетер из влагалища и дренаж из полости гематомы, проводят промывание полости гематомы 1%-ным раствором диоксидина на фоне системной антибактериальной терапии в течение 5 дней, затем на 6 и 7 день осуществляют мазевые аппликации раны с мазью Левомеколь.