СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ БРОНХИАЛЬНОЙ ФИСТУЛЫ ПОСЛЕ БРОНХОПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61L17/08 A61K38/39 A61P11/00 A61F2/04 

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии.

Число выполняемых бронхопластических вмешательств в настоящее время неуклонно увеличивается, причинами данного явления стали улучшение лекарственной предоперационной терапии, а также улучшение хирургической техники.

Выполнение данного типа оперативного вмешательства позволяет выполнять радикальные вмешательства у пациентов с ограниченными дыхательными резервами. По данным большинства отечественных и зарубежных авторов непосредственные и отдаленные результаты подобных операций следует признать удовлетворительными.

Вид бронхопластики в отдельных случаях выбирают в зависимости от локализации первичной опухоли и распространенности по бронху/бронхам. Наиболее часто выполняемой бронхопластической операцией является лобэктомия (чаще верхняя) с циркулярной резекцией бронхов и формированием межбронхиального анастомоза. Основная цель операции - сохранить как можно больше здоровой легочной ткани, при этом обеспечить R0 резекцию. Существует много различных модификаций выполнения бронхопластических вмешательств.

Наиболее распространенной методикой является следующие способы: бронх выделяют от окружающих тканей с возможным сохранением бронхиальной артерии, выполняют бронхотомию и при визуализации опухоли делают резекцию пораженного участка бронха, препарат направляют на срочное гистологическое исследование с целью исключения нерадикальной резекции. После того, как достигнута R0 резекция формируют анастомоз «конец в конец» (Трахтенберг А. X., Чиссов В. И. Клиническая онкопульмонология. - М., 2000) или «инвагинационным методом» (RU 2237445 C2, Способ трахеобронхиального анастомоза после расширенно-комбинированной пневмонэктомии справа с циркулярной резекцией бифуркации трахеи), мембрану бронха, как правило, ушивают непрерывным швом атравматической нитью, далее узловыми швами атравматичной нитью ушивают хрящевые полукольца, швы накладывают на расстоянии нескольких миллиметров друг от друга.

Однако, на продолжающиеся разработки оптимальной технологии бронхиального анастомоза и методы его дополнительного укрытия, частота встречаемости бронхиальных фистул в последние десятилетия сохраняется на уровне 2-5%, и летальностью около 1-2%.

С целью профилактики бронхиальной фистулы, а также формирования бронхиально-сосудистой фистулы используют следующие варианты укрытия анастомоза: плевро-перикардиальный жировой лоскут, мышечные лоскуты из мышечного каркаса грудной клетки (межреберная, зубчатая, широчайшая), лоскуты из диафрагмы, лоскут перикарда.

Недостатками вышеуказанных способов укрытия анастомоза является повышение травматичности вмешательства, при мышечных способах укрытия бронхиального анастомоза могут быть компрометированы сосуды лоскута, что в последующем может приводить к развитию гной-воспалительных осложнений. Недостатком плевро-жирового лоскута является его слабая механическая прочность. Следует также отметить, что данные методики обеспечивают только механическую защиту бронхиального анастомоза, их положительные влияние на репаративные процессы изучаются, но еще не обладают высокой доказательной базой.

Поскольку дыхательные пути состоят из гетерогенных компонентов: хондроцитов, эпителия, эндотелия, мышц, и внеклеточного матрикса, который представлен коллагеном 28 типов, которые обеспечивают структурную поддержку, адгезию клеток и развитие тканей. Среди 28 различных подтипов коллагена преобладают подтипы I, II и III, составляющие 80-90% общего количества коллагена.

Коллаген I типа уникален благодаря своей высокой биосовместимости в тканях человека, и в последние десятилетия стал очень популярен в различных направлениях медицины. Многими авторами было показано, что мембраны коллагена I типа широко используются для герметизации твердой мозговой оболочки, перевязки обширных ран и направленной регенерации тканей в стоматологии. Также было доказано, что листы коллагена I типа эффективны при лечении чистых хронических ран, обеспечивая скорейшее заживление. Это связано с легкой интеграцией коллагена I типа в области его применения. Безопасное использование аутоперикарда в кардиохирургии было продемонстрировано несколько десятилетий назад.

Было предложено несколько способов, которые представляют собой варианты укрытия плевро-жировым лоскутом представлены в работе (Brewer LA, 3^rd, King EL, Lilly LJ, et al. Bronchial closure in pulmonary resection: a clinical and experimental study using a pedicled pericardial fat graft reinforcement. J Thorac Surg 1953;26:507-32), (Anderson TM, Miller JI, Jr. Surgical technique and application of pericardial fat pad and pericardiophrenic grafts. Ann Thorac Surg 1995;59:1590-1.), межреберным лоскутом (Rendina EA, Venuta F, Ricci P, et al. Protection and revascularization of bronchial anastomoses by the intercostal pedicle flap. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1251-4), диафрагмальным (Чичеватов Д.А. Хирургическая профилактика бронхоплевральных свищей после резекций легких и пневмонэктомий /Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев, И.В. Сергеев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2004.-№5.-С. 125-127.), лоскут перикарда (Haverich A, Frimpong-Boateng K, Wahlers T, et al. Pericardial flap-plasty for protection of the tracheal anastomosis in heart-lung transplantation. J Card Surg 1989;4:136-9.), лоскут сальника (Levashev YN, Akopov AL, Mosin IV. The possibilities of greater omentum usage in thoracic surgery. Eur J Cardiothorac Surg 1999;15:465-8).

К недостаткам мышечных вариантов реконструкции можно отнести следующие: в случае неадекватного кровоснабжения имеется риск некроза лоскута с последующими гной-некротическими осложнениями, в отдаленный срок возможно окостенение лоскута с последующим стенозом области анастомоза (Deeb ME, Sterman DH, Shrager JB, et al. Bronchial anastomotic stricutre caused by ossification of an intercostal muscle flap. Ann Thorac Surg 2001;71:1700-2).

Самым близким (прототипом) является способ, где используют плевро-жировой лоскут (на ножке или свободный), который позволяет обеспечивать продукцию различных ангиогенных факторов и факторой роста, чем мышечный лоскут (Katsunari Matsuoka, Naoko Imanishi, Tetsu Yamada, Takahisa Matsuoka, Shinjiro Nagai, Mitsuhiro Ueda, Yoshihiro Miyamoto, Clinical results of bronchial stump coverage using free pericardial fat pad, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, Volume 23, Issue 4, October 2016, Pages 553-559).

Однако известный способ не обладает достаточной каркасностью, и при гнойно-воспалительных явлениях не способен обеспечить эффективное укрытие области бронхиального анастомоза.

С учетом существующей необходимости обеспечения укрытия области бронхиального анастомоза, и имеющихся недостатках известных способов, и ранее изученных положительных свойств коллагена I типа был разработан способ укрытия бронхиального анастомоза с целью достижения оптимальных репаративных процессов, а также обеспечение механической прочности области анастомоза.

При систематическом поиске среди источников нами не найдено упоминаний о применении предложенного нами способа укрытия бронхиального анастомоза после бронхопластических операций на легких.

Техническим результатом предлагаемого решения является создание эффективной герметичности раны вокруг бронхиального анастомоза, и обеспечение патогенетических предпосылок для полноценного его заживления в послеоперационном периоде.

Указанные технические и лечебные результаты при осуществлении изобретения достигаются за счет того, что также как и в известных способах выполняют бронхопластическую операцию с формированием межбронхиального анастомоза.

Особенность заявленного способа заключается в том, что после завершения формирования анастомоза выкраивают свободный лоскут перикарда, размером 60×30 мм, дефект перикарда ушивают узловыми швами, перед использованием перикард помещают в 2%-ный раствор глутаральдегида в течение 5 минут и затем промывают в стерильном физиологическом растворе, после чего перикард фиксируют по углам к пластине «коллост» четырьмя П-образными швами нитью пролен 3-0, сформированную комбинированную мембрану фиксируют двумя узловыми швами в области перехода хрящевых полуколец и мембранозной части бронха, затем комбинированную мембрану обворачивают вокруг области бронхиального анастомоза и фиксируют «мембрана-мембрана» тремя швами нитью пролен 3-0, операцию завершают дренированием плевральной полости.

Предлагаемый способ укрытия межбронхиального анастомоза после бронхопластической операции обеспечил надежное укрытие данной области от плевральной полости, и обеспечивает лучшие репаративные условия и тем самым обеспечивает профилактику несостоятельности бронхиального анастомоза.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - фотоиллюстрация: а) сформированная комбинированная мембрана: пластина «коллост»+перикард фиксированный четырьмя П-образными швами; б) сформированный межбронхиальный анастомоз «конец в конец».

Фиг. 2 - фотоиллюстрация: вид фиксированной мембраны к месту перехода мембранозной части бронха и хрящевых полуколец.

Фиг. 3 - фотоиллюстрация: окончательный вид комбинированной мембраны в виде сформированной манжеты вокруг межбронхиального анастомоза с тремя 3 фиксирующими швами «мембрана-мембрана».

Фиг. 4 - фотоиллюстрация: сформированный комплекс комбинированной мембраны рассечен пополам в области анастомоза; на разрезе продемонстрировано плотное прилегание сформированной манжеты вокруг бронхиального анастомоза.

Фиг. 5 - фотоиллюстрация: вид анастомоза при выполнении фибробронхоскопии.

Фиг. 6 - фотоиллюстрация: мультиспиральная компьютерная томография пациентки после бронхопластической верхней лобэктомии с формированием анастомоза предложенным способом, стрелкой указана область анастомоза.

Способ осуществляют следующим образом.

До использования разработки в клинической практике, были отработаны основные этапы операции на трупном материале (на 17 моделях межбронхиального анастомоза).

После завершения хирургического вмешательства на органах грудной клетки, выполняют формирование межбронхиального анастомоза «конец в конец» (Фиг. 1б). При полной герметичности начинают формирование комбинированной манжеты. Выполняют иссечение лоскута перикарда размером 60×30 мм, дефект в перикарде ушивают узловым капроновым швом. Перед дальнейшим использованием перикард помещают в 2%-ный раствор глутаральдегида в течение 5 минут и затем промывают в стерильном физиологическом растворе. Далее, перикард фиксируют по углам к подготовленной, согласно инструкции, пластине «коллост» четырьмя П-образными швами нитью пролен 3-0 (Фиг. 1а). Далее сформированную комбинированную мембрану фиксируют двумя узловыми швами в области перехода хрящевых полуколец и мембранозной части бронха (Фиг. 2). Затем комбинированную мембрану обворачивают вокруг области бронхиального анастомоза и фиксируют «мембрана-мембрана» тремя швами нитью пролен 3-0 (Фиг. 3).

Для демонстрации сформированный комплекс в области анастомоза был рассечен пополам (Фиг. 4) - на разрезе видно плотное прилегание сформированной манжеты вокруг бронхиального анастомоза.

По данной методике ушивание послеоперационной раны после бронхопластической лобэктомии выполнено у 5 больных, во всех случаях не было отмечено возникновения осложнений, связанных с предложенной методикой.

Клинический пример 1.

Больная К., 58 лет. В сентябре 2022 года госпитализирована в хирургическое торакальное отделение ГУЗ ОКОД г. Ульяновска, с диагнозом типичный карциноид верхней доли левого легкого. По данным предоперационного обследования было выявлено поражение устья верхнедолевого бронха слева, выставлены показания для выполнения бронхопластической верхней лобэктомии. В плановом порядке операция: торакотомия слева, бронхопластическая верхняя лобэктомия с лимфодиссекцией средостения.

Укрытие анастомоза было выполнено предложенным способом.

После завершения хирургического вмешательства на органах грудной клетки, выполнили формирование межбронхиального анастомоза «конец в конец». Выполнили пробу на аэростаз под уровнем жидкости с целью исключения негерметичности анастомоза. После достижения полной герметичности сформировали комбинированную манжету. Выполнили иссечение лоскута перикарда размером 60×30 мм, дефект в перикарде ушили узловым капроновым швом. Перед дальнейшим использованием лоскут, сформированный из перикарда, поместили в 2%-ный раствор глутаральдегида в течение 5 минут и затем промыли в стерильном физиологическом растворе. Далее после предварительной подготовки пластины «коллост», согласно инструкции, перикард фиксировали четырьмя П-образными швами нитью пролен 3-0 по углам к мембране «коллост». Сформированную комбинированную мембрану фиксировали двумя узловыми швами в области перехода хрящевых полуколец и мембранозной части бронха, затем мембрану обернули вокруг области бронхиального анастомоза и фиксировали тремя швами нитью пролен 3-0 (шов «мембрана-мембрана»). После этого, выполнено дренирование плевральной полости двумя ПВХ трубками, одна трубка впереди корня легкого в купол плевральной полости, вторая трубка по задней поверхности плевральной полости к куполу. На следующий день после операции по рентгенографии ОГК - легкое слева после операции расправлено, жидкости нет. Дренажи при проверке герметичны с первых суток, сброса воздуха не отмечалось, удалены своевременно.

Больная выписана на 11 сутки после операции, заживление раны первичным натяжением, без признаков воспаления. Перед выпиской пациентке выполнена фибробронхоскопия (Фиг. 5), где были получены данные о благополучном заживлении анастомоза. При контрольном осмотре через 5 месяцев после операции признаков стенозирования области анастомоза по данным МКС КТ (Фиг. 6) и фибробронхоскопии не выявлено.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет:

- снизить риск развития бронхиальной фистулы после бронхопластических резекций легкого;

- легко сформировать воспроизводимую в клинической практике комбинированную манжету;

- использовать коллагеновую мембрану совместно с перикардом, что обеспечивает отграничение области анастомоза от плевральной полости;

- обеспечить патогенетически доказанное положительное влияние на репаративные процессы области анастомоза;

- минимизировать развитие бронхиальной/бронхо-сосудистой фистулы вследствие частичной несостоятельности анастомоза.

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии и торакальной хирургии. Выполняют бронхопластическую операцию с формированием межбронхиального анастомоза. После завершения формирования анастомоза выкраивают свободный лоскут перикарда размером 60×30 мм. Дефект перикарда ушивают узловыми швами. Перед использованием лоскут перикарда помещают в 2%-ный раствор глутаральдегида в течение 5 минут и затем промывают в стерильном физиологическом растворе. Затем лоскут перикарда фиксируют по углам к подготовленной, согласно инструкции, пластине «коллост» четырьмя П-образными швами нитью пролен 3-0. Сформированную комбинированную мембрану фиксируют двумя узловыми швами в области перехода хрящевых полуколец и мембранозной части бронха. Затем комбинированную мембрану обворачивают вокруг области бронхиального анастомоза и фиксируют «мембрана-мембрана» тремя швами нитью пролен 3-0. Операцию завершают дренированием плевральной полости. Способ позволяет обеспечить герметичное укрытие межбронхиального анастомоза после бронхопластической операции, улучшить репаративные процессы в послеоперационном периоде, снизить риск развития бронхиальной фистулы. 6 ил., 1 пр.

Способ профилактики бронхиальной фистулы после бронхопластических операций, включающий формирование межбронхиального анастомоза, отличающийся тем, что после завершения формирования анастомоза выкраивают свободный лоскут перикарда размером 60×30 мм, дефект перикарда ушивают узловыми швами, перед использованием лоскут перикарда помещают в 2%-ный раствор глутаральдегида в течение 5 мин и затем промывают в стерильном физиологическом растворе, после чего лоскут перикарда фиксируют по углам к пластине «коллост» четырьмя П-образными швами нитью пролен 3-0, сформированную комбинированную мембрану фиксируют двумя узловыми швами в области перехода хрящевых полуколец и мембранозной части бронха, затем комбинированную мембрану обворачивают вокруг области бронхиального анастомоза и фиксируют «мембрана-мембрана» тремя швами нитью пролен 3-0, операцию завершают дренированием плевральной полости.