Способ лечения длительно незаживающих ран Российский патент 2023 года по МПК A61M35/00 A61K38/36 A61K38/46 A61P17/02 A61L24/10 A61L15/16 

Область применения

Способ лечения длительно незаживающих ран относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использован для лечения таких ран, как трофические язвы, пролежни, послеоперационные раны у пациентов с нарушением регионального кровообращения, обменными нарушениями, лежачих пациентов, при противопоказаниях к оперативному лечению, послеоперационных раневых осложнениях или отказе больного от операции. Может применяться в стационаре, амбулаторных, домашних и военно-полевых условиях лечения при соблюдении техники применения клея и правил асептики и антисептики.

В восстановительной медицине, благодаря хорошей фиксации на живых тканях и положительному влиянию на регенерацию биологические клеи в основном, получили распространение в качестве физиологической матрицы, способной фиксировать к ране биологические и фармакологические субстанции (1).

Известна технология получения и использования биологического адгезивного клея для остановки кровотечений и достоверного ускорения и стимуляции регенерации тканей (2). Недостатком данного клеевой комбинации является высокая активность тромбина - 160-700 ед., которая, как показано в исследованиях, сопровождается снижением прикрепления, снижением пролиферации, ухудшением морфологии и увеличением количества мертвых клеток. Сгустки фибриноген-тромбинового клея, полученные с низкой концентрацией тромбина (1-100 ME), поддерживают прикрепление первичных кератиноцитов и распространение клеток.

Известен способ лечения трофических и вялотекущих ран, где указанный технический результат достигается тем, что перед пересадкой расщепленного сетчатого аутодермотрансплантата на язву проводят фенестрацию раневой поверхности до здоровой кровоснабжаемой нижележащей ткани и тангенциальное иссечение раневой поверхности (3). Способ улучшает состояние раневого ложа за счет удаления нежизнеспособных, инфицированных тканей, превращения хронической раны в острую, механической стимуляции заживления. Недостатками метода являются значительная операционная травма, требующая общей анестезии, необходимость применения хирургических методов остановки кровотечения после фенестрации, риск повреждений глубжележащих анатомических структур и увеличение длительности операции за счет данного этапа.

Прототипом изобретения является способ комбинированного лечения пролежней у пациентов в хроническом критическом состоянии, где указанный технический результат, достигается тем, что после очищения раны и появления грануляционной ткани выполняют перевязки с нанесением фибринового клея и закрытием раны неадгезивной повязкой с периодичностью один раз в три дня в течение 3 недель (4). Наносимый на рану фибриновый клей изготавливают из криоплазмы размораживанием и центрифугированием в течение часа, далее к полученному концентрату фибриногена в обьеме 3-5 мл добавляют 600-800 ME тромбина в 2-3 мл 10% раствора хлористого кальция и образованный, в течение нескольких секунд, мягкий фибриновый сгусток равномерно наносят на пролежень. Недостатком способа является отсутствие подготовки раневого ложа: хроническая рана откликается на любые лечебные воздействия хуже, чем острая. Недостатком способа является сложность подготовки клея до нанесения его на рану, необходимость выполнения технологии перевязок строго в лечебных учреждениях. Недостатком способа является использование фибринового сгустка, образованного под воздействием высокой активности тромбина, которая тормозит регенеративные процессы в ране, вызывая апоптоз клеток. Недостатком способа являются ограниченные сроки реализации метода - 3 недели, неоправданно большие материальные и временные затраты на многократное воздействие биологическим клеем, делающим лечение в крайне дорогостоящим и трудоемким.

Задачей изобретения является разработка эффективного консервативного способа лечения пациентов с длительно незаживающими ранами, посредством расширения арсенала лечебных средств и технических приемов.

Предлагаемый способ лечения длительно незаживающих ран, включает нанесение на рану фибринового клея Криофит и наложение повязки, отличающийся тем, что перед нанесением клея производят скарификацию дна, стенок и краев раны до появления на ране поверхностной кровоточивости, затем наносят на рану жидкую фибриноген-тромбиновую композицию с низкой активностью тромбина, добиваясь смешивания ее с раневым коагулятом, остановки кровотечения, застывания на ране в виде гидрогеля и прочной фиксации его к стенкам раны, после чего накладывают герметичную гидроактивную повязку, создавая в ране влажную среду, далее, перевязки проводят один раз в 7-8 дней, осуществляют наблюдение за раной, смену гидроактивных повязок и повторяют нанесение фибринового клея, если в ране затухают или прекращаются признаки заживления.

Использование в клинической практике заявляемого способа позволяет добиться:

- увеличения темпа заживления раны за счет использования фибринового клея Криофит, представляющего собой безопасный биологически активный белковый комплекс, обладающий неклеточными факторами индукции регенерации.

- сокращения сроков лечения хронических ран за счет рационального сочетания элементов инициации заживления - скарификации раны и нанесения клея на ее кровоточивую поверхность и фактора поддержания активного заживления посредством влажной среды.

- уменьшения затрат на лечение хронических ран путем сокращения количества перевязок, уменьшения расхода биологического клея и других расходных материалов, отсутствия необходимости лечения в условиях специализированного лечебного учреждения.

- заживления хронических ран, в том числе больших размеров по площади и глубине с восстановлением естественных анатомических обьемов и нормальной кожи на большей части поверхности первичной раны без проведения кожно-аутопластических операций и использования дермальных эквивалентов.

Осуществление перевязок в соответствии с заявленным способом возможно не только в условиях хирургического стационара, но и в амбулаториях, на дому, в военно-полевых условиях и других условиях вынужденного пребывания пациента при наличии одного обученного специалиста, соблюдений правил асептики и антисептики и условий перевозки и хранения биологического клея.

Хронические раны крайне устойчивы к заживлению, плохо реагируют на лечение, имеют тенденцию к увеличению размеров. Осложняет лечение таких ран, как правило, тяжесть общего состояния больного, обусловленная сопутствующей патологией, пожилым возрастом, нарушениями сознания, вынужденным положением тела и. т.д. То есть, рана становится хронической и не может зажить, в связи отсутствием местных и общих регенеративных ресурсов организма и часто вынужденных условий пребывания пациента. Классические методы лечения, включающие комплексную патогенетическую терапию, эти ресурсы не повышают. Для заживления хронической раны требуется интенсивный локальный регенеративный стимул, включающий сочетание рациональных лечебных факторов, не требующих специальных условий пребывания пациента.

С этой целью был выбран хирургический стерильный клей промышленного производства «Криофит», обладающий регенеративными свойствами, производимый в РФ. Ожидалось, что нанесение клея на раны осуществит воздействие фибриноген-тромбинового гидрогеля на ткани пациента по типу имплантации неоматрикса и, тем самым, вызовет стимуляцию пролиферации.

Криофит представляет собой систему, состоящую из 2-х шприцев, содержащих раздельно фибриноген и тромбин в одноразовой стерильной упаковке. Производится клей из карантинизированной донорской плазмы, хранится при температуре -18 градусов. Наносится на ткани пациента в размороженном жидком состоянии через наконечник-смеситель. При попадании на рану происходит полимеризация клея с образованием тонкой прозрачной пленки фибрина, плотно фиксированной к стенкам и дну.

Выбор данного вида клея был обусловлен доступностью на рынке и по цене, удобством применения, выраженными адгезивными и регенеративными свойствами и отсутствием публикаций его применения для лечения длительно незаживающих ран. Выраженные адгезивные и регенеративные свойства данного клея обусловлены низкой (40-50 ME) активностью тромбина, играющего важнейшую роль в стимуляции регенерации и формировании надежной фиксации образованного сгустка до полного его рассасывания. Быстрое размораживание в течение 10-15 минут, стерильная упаковка и удобство нанесения на рану позволяют использовать клей в любых условиях нахождения пациента.

Важным фактором стимуляции регенерации является также механическое раздражение раны. После повреждения ткани активизируются миофибробласты - основные клетки регенерации. В течение репаративного процесса они выделяют цитокины, эйкозаноиды, N0, факторы роста, а также секретируют коллаген и другие белки внеклеточного матрикса. Поэтому методы травматизации живых тканей и ран с целью стимуляции процессов заживления широко распространены в хирургической практике. Используют выскабливание раны ложечкой, иссечение скальпелем, бритье дерматомом, сдавление губкой, присыпки кристаллического сахара и т.д. Выявлено, что наиболее активный рост клеток и структурный рост отмечается прежде всего у предварительно травмированных тканей (5).

Кроме того, в результате травмирования (скарификации) раны происходит выделение жидкой крови и образование собственного сгустка в ране - еще одного тригера или пускового механизма заживления. Контакт фибринового клея и собственного свежего кровяного сгустка способствует укреплению фибринового слоя на поверхности раны и обеспечивает сохранение всех регенеративных факторов под слоем фибрина за счет присутствия в свежей крови тромбоцитов и фибрин-стабилизирующего фактора. Фибрин-стабилизирующий фактор, вначале активируется тромбином, содержащимся в клеевой композиции, а затем укрепляет рыхлую сеть полимеризующегося фибриногена переходящего в фибрин за счет многочисленного поперечного связывания его волокон.

Сгусток крови, образующийся в результате травмирования раны перед воздействием клеем, таким образом, увеличивает объем, толщину сформированного затем слоя фибринового гидрогеля, его прочность, степень фиксации к ране и более активное действие неоматрицы.

В фазе эпителизации необходимо защитить чувствительную, вновь образовавшуюся ткань и стимулировать эпителизацию на протяжении всего процесса лечения. Эпителизация наступает, когда грануляционная ткань достигнет верхнего слоя кожи. Влажная среда препятствует высыханию нанесенного слоя фибринового клея и тканей раны, защищает раневую поверхность от загрязнения и механических повреждений. Благодаря влажным условиям происходит размножение клеток, сохранение их жизнеспособности и ускоряется эпителизация краев раны.

Способ осуществляется следующим образом:

Рана осматривается, фиксируются ее размеры, форма, внешний вид на видео и фото с приложенной линейкой для последующей оценки изменений в динамике.

Проводится иссечение струпа, краевого некроза, удаляются инородные тела, секвестры, проводится обработка антисептиками раны и кожи вокруг раны.

Скальпелем или инъекционной иглой от шприца проводится скарификация краев кожи по периметру раны, стенок и дна раны до появления капель крови и заполнения раневого ложа свежей кровью.

Предварительно размороженный жидкий клей Криофит, находящийся в 2-х шприцах, равномерно наносится на поверхность раны орошением.

В течение 2 минут происходит застывание клея на ране с формированием и фиксацией к ране свежего сгустка крови, полной остановки кровоточивости, вызванной скарификацией раны.

Рана закрывается повязкой, состоящей из гидрогелевого или гидроколлоидного покрытия с фиксацией ее по периферии раны до полного герметизма, посредством лейкопластыря.

Перевязки проводятся при потере герметичности повязки для жидкости и газа. Необходимость в очередной перевязке может вызвать появление запаха из раны, промокание одежды вокруг повязки или нарушение целостности повязки. При сохранении герметичности очередная перевязка выполняется не ранее 7-8 дня от предыдущей.

Пример выполнения.

При амбулаторном осмотре пациента, перенесшего перелом костей правой голени и 3 операции аутодермопластики по передне-наружной поверхности н\3 правой голени выявлена трофическая язва овальной формы, размерами 10×4×0,5 см, покрытая очередным высохшим пересаженным кожным лоскутом. На правом бедре - несколько заживших и незаживших ран-донорских дефектов от перенесенных ранее трех аутопластических операций. Вокруг раны голени имеется гиперпигментация кожи. Правая голень резко отечная в н\3, варикозные вены визуально не определяются. На УЗДГ патологии вен н/конечностей не выявлено, в н\3 обеих голеней, больше справа, выраженный отек подкожной клетчатки. Пациент малоподвижен, ходит с трудом, самостоятельно, прихрамывает из-за болей в правой голени. Другой хронической патологии у пациента не выявлено.

В перевязочной последовательно произведены: очистка раны от сухого струпа, обработка антисептиками, скарификация краев и стенок до появления легкой кровоточивости, нанесение жидкого фибринового клея Криофит до полной остановки кровоточивости и образования фибриновой пленки, герметичное закрытие раны гидрогелевой повязкой.

Перевязки выполнялись пациентом самостоятельно в домашних условиях один раз в неделю. Производилась перевязка с видео- и фотофиксацией, сменой гидрогелевой повязки. На третьей перевязке, на 22 день после нанесения фибринового клея, рана полностью покрылась новой кожей, исчезли гиперпигментация кожи вокруг раны и значительно уменьшился отек правой голени. Пациент наблюдается в течение 4 лет: кожа в области зажившей трофической язвы не отличается от окружающих участков правой голени.

Сочетание комбинации лечебных приемов, позволяющих одновременно вызвать в тканях незаживающей раны механический и биологический стимулы заживления, за счет скарификации раны и имплантации в нее неклеточных факторов роста в виде клеевой композиции и создания условий для максимально продолжительного действия этих факторов в условиях влажной среды, посредством герметичной изоляции раны и гидроактивных повязок обеспечило эффективность предложенного способа.

Источники информации

1. Meleshina A.V., Bystrova A.S., Rogovaya O.S., Vorotelyak E.A., Vasiliev A.V., Zagaynova E.V. Tissue-engineered skin constructs and application of stem cells for creation of skin equivalents (review). Sovremennye tehnologii v medicine 2017; 9(1): 198-218, https://doi.orq/10.17691/stm2017.9.1.24

2. Пат. 2224540 Российская Федерация. МКП A61K 38/37 (2000, 01), А61Р 7/04 (2000, 01). Биологический адгезивный клей. / Люляева О.Д., Грицкова И.В.. Родоман Г.В.; Заявитель и патентообладатель(и): Люляева О.Д., Грицкова И.В., Родоман Г.В. - №2002133273/15, заявл. 15.12.2002; опубл. 27.02.2004, Бюл. №6.

3. Пат. 2341208 Российская Федерация, МКП А61В 17/00 (2006, 01). СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ И ВЯЛОТЕКУЩИХ РАН. / Хунафин Саубан Нурлыгаянович (RU) с соавт.; Заявитель и патентообладатель(и): Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" (ГОУ ВПО БГМУ РОСЗДРАВА). - №2007137172/14, заявл. 27.09.2007; опубл. 20.12.2008 Бюл. №35.

4. Пат. 2777483, Российская Федерация, МКП A61K 55/75(2015.01), A61K 38/36(2006.01), А61Р 17/02(2006.01), A61F 75/00(2006.01). Способ комбинированного лечения пролежней у пациентов в хроническом критическом состоянии. / Шайбак Александр Анатольевич (RU), Яковлев Алексей Александрович (RU), Хоробрых Татьяна Витальевна (RU); Заявитель и патентообладатель(и): Федеральное Государственное Бюджетное Научное Учреждение "Федеральный Научно-Клинический Центр Реаниматологии и Реабилитологии" (ФНКЦ РР) (RU). - №2021131558, заявл. 28.10.2021, опубл. 04.08.2022 Бюл. №22. - прототип!

5. Раны и раневой процесс. Учебно-методическое пособие для интернов, ординаторов и практических врачей./ Под ред. В.В. Кочубей. Краснодар, 2016, 29 с.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения больных с длительно незаживающими ранами. Производят скарификацию дна, стенок и краев раны до появления на ране поверхностной кровоточивости. Затем наносят на рану фибриновый клей «Криофит», смешивая его с раневым коагулятом, после чего накладывают герметичную гидроактивную повязку. Последующие перевязки выполняют со сменой гидроактивных повязок один раз в 7-8 дней или раньше при нарушении герметичности повязки. Способ обеспечивает увеличение темпа заживления раны, сокращение сроков лечения хронических ран, заживление хронических ран, в том числе большого размера по площади и глубине с восстановлением естественных анатомических объёмов и нормальной кожи. 1 пр.

Способ лечения длительно незаживающих ран, включающий нанесение на рану фибринового клея и наложение повязки, отличающийся тем, что перед нанесением клея производят скарификацию дна, стенок и краев раны до появления на ране поверхностной кровоточивости, затем наносят на рану фибриновый клей «Криофит», смешивая его с раневым коагулятом, после чего накладывают герметичную гидроактивную повязку, последующие перевязки выполняют со сменой гидроактивных повязок один раз в 7-8 дней или раньше при нарушении герметичности повязки.