Способ ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии и может использоваться для ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

Классическая КЭЭ выполняется путем продольного рассечения общей сонной артерии (ОСА) с переходом на внутреннюю сонную артерию (ВСА), удаления атеросклеротической бляшки и имплантации заплаты в артериотомное отверстие. Однако в редких случаях возможно образования дефекта на дистальном конце заплаты в результате прорезывания нити (Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Бухтоярова В.И., Грачев К.И., Хирургические факторы рестеноза внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11. № 4. С. 47-53; Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287). Данный дефект может быть источником кровотечения после снятия сосудистых зажимов с артерий и запуска кровотока (Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Бухтоярова В.И., Грачев К.И., Хирургические факторы рестеноза внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11. № 4. С. 47-53; Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287).

Известно несколько способов ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической КЭЭ. Некоторые способы описывают возможность наложения узлового шва на полученный дефект (Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Бухтоярова В.И., Грачев К.И., Хирургические факторы рестеноза внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11. № 4. С. 47-53; Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287). Однако этот способ имеет недостаток. При наложении данного шва происходит резкое сужение просвета ВСА, что приведет к развитию рестеноза и необходимости в повторной операции (Тарасов Р.С., Казанцев А.Н., Ануфриев А.И., Бурков Н.Н., Шабаев А.Р., Бухтоярова В.И., Грачев К.И., Хирургические факторы рестеноза внутренней сонной артерии после каротидной эндартерэктомии, Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2018. Т. 11. № 4. С. 47-53; Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287).

Известен также способ ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической КЭЭ, заключающийся в том, что заплата полностью удаляется и на ее место имплантируется новая, полностью закрывающая зону артериотомии и полученный дефект стенки в дистальном отделе (Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287). Недостатком данного способа является то, что время операции и пережатия артерий значительно удлиняется (обычно для реализации классической КЭЭ требуется не более 30 минут, пережатия артерий - не более 20 минут. В этой же ситуации длительность операции может достигать 60 минут, а пережатия артерий - 55 минут), что может привести к развитию интраоперационного ишемического инсульта (Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287). Также для осуществления способа требуется новая заплата, что увеличивает финансовые затраты учреждения, если применяется синтетический или биологический (ксеноперикард) материал.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности был выбран способ ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической КЭЭ (Казанцев А.Н., Черных К.П., Шабаев А.Р., Лидер Р.Ю., Бурков Н.Н., Устранение дефекта стенки сонной артерии в результате технической ошибки при классической каротидной эндартерэктомии, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2020. Т. 21. № 3. С. 282-287). Способ заключается в следующем: дефект на дистальном конце имплантированной заплаты увеличивают до 1 см в длину в дистальном направлении, путем рассечения артерии сосудистыми ножницами. Из остатков заплаты из ксеноперикарда выполняется моделирование мини-заплаты длиною 1 см и шириной 4 мм с постепенным уменьшением поперечного размера к ее концам путем иссечения сосудистыми ножницами. Затем заплата имплантируется в зону дефекта стенки артерии непрерывным сосудистым швом с применением полипропиленовой сосудистой нити размером 6/0.

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является:

Данный способ подходит только в том случае, если для закрытия артериотомного отверстия используется заплата из ксеноперикарда. В том случае, когда применяется аутовенозная заплата, отсутствуют остатки заплаты из ксеноперикарда, из которых можно было бы сформировать мини-заплату для закрытия дефекта. Это потребовало бы распаковки и применения новой заплаты из ксеноперикарда, что увеличило бы финансовые расходы для реализации операции.

В ситуации же, когда изначально применяется заплата из ксеноперикарда, может не остаться остатков этой заплаты, из которых можно было бы сформировать мини-заплату для закрытия дефекта. Это также потребовало бы распаковки и применения новой заплаты, что увеличило бы финансовые расходы для реализации операции.

Для осуществления данного способа применяется полипропиленовая сосудистая нить размером 6/0, с иглой длиною 15 мм. Такие параметры вызывают технические неудобства хирургу для осуществления имплантации мини-заплаты в ране, ввиду дефицита свободного пространства в результате чего время операции удлинится и пережатия артерий может удлиниться максимально на 20 минут. Такие условия увеличат риск развития интраоперационного ишемического инсульта.

Для имплантации заплаты применяется непрерывный сосудистый шов, что также вызывает технические неудобства хирургу ввиду дефицита свободного пространства в ране.

Техническая проблема состоит в необходимости снижения финансовых расходов для осуществления операции и уменьшении времени операции в результате ликвидации технических неудобств.

Технический результат состоит в возможности ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической КЭЭ без применения остатков заплаты из ксеноперикарда или новой заплаты из ксеноперикарда, что исключает дополнительные финансовые затраты для реализации операции.

Технический результат достигается тем, что способ ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии при осуществлении которого проводят резекцию участка стенки внутренней яремной вены длиной 1 см и шириной 4 мм. Затем производят ее иссечение с постепенным уменьшением к концам с помощью сосудистых ножниц и формируют мини-заплату. Далее мини-заплата имплантируется в зону дефекта стенки артерии при этом мини-заплата формируется из участка стенки внутренней яремной вены, для ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты применяется полипропиленовая сосудистая нить размером 8/0, с иглой длиною 8 мм, а при имплантации мини-заплаты применяются отдельные узловые швы.

Способ осуществляется следующим образом:

На боковую стенку внутренней яремной вены накладывается сосудистый зажим. Сосудистыми ножницами резецируется участок длиною 1 см и шириною 4 мм. Дефект в стенке внутренней яремной вены ушивается полипропиленовой нитью размером 8/0 с иглой длиной 8 мм. Сосудистый зажим с боковой стенки внутренней яремной вены удаляется. Далее производится иссечение поперечного размера резецированного участка с постепенным уменьшением к ее концам. Затем формируется мини-заплата из участка стенки внутренней яремной вены. Полученная мини-заплата имплантируется в зону дефекта стенки артерии отдельными узловыми швами с применением остатков (оставшихся после ушивания дефекта стенки внутренней яремной вены) полипропиленовой сосудистой нити размером 8/0 (длина иглы 8 мм).

При реализации способа следует отметить:

• Мини-заплата формируется из участка стенки внутренней яремной вены, что исключает дополнительные затраты учреждения на применение дополнительной заводской заплаты из ксеноперикарда.

• Для ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты применяется полипропиленовая сосудистая нить размером 8/0, с иглой длиною 8 мм, что исключает дефицит пространства в ране и технические сложности для реализации сосудистого шва.

• Для имплантации мини-заплаты применяются отдельные узловые швы, что исключает дефицит пространства в ране и технические сложности для реализации сосудистого шва.

Заявляемое изобретение поясняется примерами:

Пример 1. Пациент А., 70 лет. Во время классической КЭЭ с применением заплаты из ксеноперикарда сформировался дефект стенки на дистальном конце имплантированной заплаты. Выполнено ушивание дефекта тремя узловыми швами. Послеоперационный период проходил без особенностей. Через 6 месяцев после операции во время проведения цветного дуплексного сканирования (ЦДС) зоны реконструкции выявлен рестеноз 99% в зоне ушивания дефекта стенки. Пациент направлен на повторное оперативное вмешательство.

Пример 2. Пациент Е., 76 лет. Во время классической КЭЭ с применением заплаты из ксеноперикарда сформировался дефект стенки на дистальном конце имплантированной заплаты. Выполнено удаление заплаты и имплантация новой заплаты из ксеноперикарда, закрывающей и артериотомное отверстие и дефект стенки. Время операции составило 60 минут, время пережатия артерий - 55 минут. В раннем послеоперационном периоде сознание пациента - кома II. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлен ишемический инсульт в ипсилатеральном бассейне внутренней сонной артерии. На фоне консервативного лечения положительная динамика состояния пациента не достигнута. На 8 сутки после операции получен летальный исход.

Пример 3. Пациент З., 69 лет. Во время классической КЭЭ с применением заплаты из ксеноперикарда сформировался дефект стенки на дистальном конце имплантированной заплаты. Выполнена имплантация мини-заплаты из ксеноперикарда согласно способу прототипу. Время операции составило 50 минут, время пережатия артерий составило 40 минут. В раннем послеоперационном периоде сознание пациента - сопор. По данным магнитно-резонансной томографии головного мозга выявлен ишемический инсульт в ипсилатеральном бассейне внутренней сонной артерии. На фоне консервативного лечения положительная динамика состояния пациента не достигнута, сознание - кома II. На 6 сутки после операции получен летальный исход.

Пример 4. Пациент О., 75 лет. Во время классической КЭЭ с применением заплаты из ксеноперикарда сформировался дефект стенки на дистальном конце имплантированной заплаты. Выполнена имплантация мини-заплаты из ксеноперикарда согласно заявленному способу. Время операции составило 40 минут, время пережатия артерий составило 30 минут. Послеоперационный период проходил без особенностей. Через 6 месяцев после операции во время проведения цветного дуплексного сканирования (ЦДС) зоны реконструкции данных за рестеноз не получено.

За период с 1.12.2012 по 1.03.2022 гг. выполнено 129 ликвидаций дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии.

В зависимости от способа ликвидации дефекта сформировано 4 группы:

В 1 группу вошло 25 пациентов, которым выполнялось ушивание дефекта узловым швом.

Во 2 группу вошло 46 пациентов, которым выполнялось удаление заплаты и имплантация новой заплаты из ксеноперикарда.

В 3 группу вошло 22 пациента, которым выполнялась имплантация мини-заплаты из ксеноперикарда.

В 4 группу вошло 36 пациентов, которым выполнялась КЭЭ, согласно заявленному способу.

Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.

Все интраоперационные ишемические инсульты были выявлены только во 2 и 3 группах. Через 6 месяцев после операции все рестенозы ВСА были диагностированы в 1 группе.

В Таблице 1 показаны результаты проводимых исследований.

Таблица 1. Результаты проводимых исследований Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 р n = 25 n = 46 n = 22 n = 36 Интраоперационный ишемический инсульт, n (%) 0 6 (13,0) 3 (13,6) 0 0,03 Рестеноз ВСА через 6 месяцев после операции, n (%) 21 (84) 0 0 0 < 0,0001

Данные Таблицы 1 демонстрируют, что в группе 4, в которой апробировался заявляемый способ, интраоперационного ишемического инсульта и рестеноза ВСА не диагностировалось.

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют резекцию участка стенки внутренней яремной вены длиной 1 см и шириной 4 мм, затем производят формирование мини-заплаты из резецированного участка яремной вены. Для чего с помощью сосудистых ножниц уменьшают поперечный размер резецированного участка яремной вены к концам. Далее мини-заплату имплантируют в зону дефекта отдельными узловыми швами полипропиленовой сосудистой нитью размером 8/0 с иглой длинною 8 мм. Способ позволяет ликвидировать дефект на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) без применения остатков заплаты из ксеноперикарда или новой заплаты из ксеноперикарда. 4 пр., 1 табл.

Способ ликвидации дефекта на дистальном конце имплантированной заплаты во время выполнения классической каротидной эндартерэктомии, включающий резекцию участка стенки внутренней яремной вены длиной 1 см и шириной 4 мм, затем производят формирование мини-заплаты из резецированного участка яремной вены, для чего с помощью сосудистых ножниц уменьшают поперечный размер резецированного участка яремной вены к концам, далее мини-заплату имплантируют в зону дефекта отдельными узловыми швами полипропиленовой сосудистой нитью размером 8/0 с иглой длинною 8 мм.