СПОСОБ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ОЦЕНКИ ВОЗМОЖНОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО СТЕБЛЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПИЩЕВОДА С ГАСТРОСТОМОЙ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 G01N33/53 

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии в онкологии, и может использоваться для интраоперационной оценки возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой.

Хирургическое лечение рака пищевода у больных с гастростомой желудка сопряжено с высоким риском периоперационных осложнений. Уровень их может достигать 40-60%. Наиболее грозным осложнением у таких больных, сопряженным с высоким риском летального исхода, является несостоятельность сформированного желудочного стебля. Основная причина несостоятельности желудочного стебля - это нарушение кровоснабжения по a.gastroepiploica dextra (Б.И.Мирошников, Г.Н.Горбунов, А.П.Иванов Пластика пищевода.- СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2012. - С. 218-220).

Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляции тканей путем лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) (Review of methodological developments in laser Doppler flowmetry / V. Rajan, B. Varghese, T. G. van Leeuwen, W. Steenbergen // Lasers Med. Sci. 2009. Vol.24. P. 269-283.; Ikeda Y., Niimi M., Kan S. et al. Clinical significance of tissue blood flow during esophagectomy by laser Doppler flowmetry // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. Vol. 122, №6. P. 1101-1106).

Недостатки способа: не учитывается гетерогенность строения сети капилляров в стенке полого органа, параметры измерения выражаются в перфузионных единицах и являются относительными величинами. Существенным ограничением является высокая чувствительность датчика к давлению на ткани, в результате чего неодинаковое надавливание хирургом привносит артефакты в измерение.

Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляции тканей путем ультразвуковой доплерографии (Cooperman М., Martin Е. W. Jr., Carey L. С.Evaluation of ischemic intestine by Doppler ultrasound // Am. J. Surg. 1980. №139. P. 73-77).

Недостатки способа: высокий уровень ложноположительных и ложноотрицательных результатов, чувствительность к сигналу от соседних крупных сосудов.

Известен способ интраоперационной оценки микроциркуляции тканей путем флуоресценции компартментов окислительного метаболизма (Rose J. High-resolution intravital NADH fluorescence microscopy allows measurements of tissue bioenergetics in rat ileal mucosa // Microcirculation. 2006. Vol. 13, №1. P. 41-47), принцип которого заключается в определении относительной величины содержания коферментов окислительного метаболизма НАДН и ФАД в ткани посредством возбуждения их флуоресценции в спектре излучения 365 и 450 нм соответственно. При этом уровень получаемой флуоресценции позволяет косвенно судить об ишемии ткани. Этот способ является ближайшим аналогом.

Недостатками способа, выбранного в качестве ближайшего аналога, является относительность параметров флуоресценции, а также необходимость контакта датчика прибора с исследуемой поверхностью, что предопределяет существенное влияние двигательных артефактов и человеческого фактора на достоверность измерения.

Техническим результатом изобретения является возможность формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой, повышение эффективности оценки микроциркуляции скомпрометированного стомой желудка, значительное сокращение времени до 15 секунд для принятия решения о возможности формирования состоятельного желудочного стебля, снижение количества случаев несостоятельности анастомоза, доступность, простота, неинвазивность, высокая чувствительность, возможность работы в светлых помещениях, безопасность для больного и персонала. Еще одним важным преимуществом является высокая контрастность получаемых изображений, благодаря которой легко и быстро можно произвести визуализацию перфузии желудка, более того, возможно совмещение изображения, полученного в свете флуоресценции, с изображением в белом свете, для того, чтобы хирург мог проводить операцию максимально безопасно. Получение изображения возможно уже через 15 секунд после введения ИЦЗ. Применение данного метода позволяет определить сохранность перфузии желудка и оценить возможность его использования после ранее проведенной гастростомии, для формирования желудочного стебля и пластики пищевода.

Необходимо отметить, что применение интраоперационной оценки микроциркуляции тканей путем флуоресцентной ангиографии с использованием ИЦЗ известно (Benson R.C., Kues Н.А. Fluorescence properties of indocyanine green as related to angiography. Phys Med Biol 1978;23 (1):159-63/ Jarmo Т., Ilkka K., Aki L., et al. A Review of Indocyanine Green Fluorescent Imaging in Surgery. Int J Biomed Imaging. 2012; 2012: 940585). Однако в заявляемом способе флуоресцентную ангиографию с ИЦЗ применяют для оценки возможности формирования желудочного стебля и состоятельного анастомоза у больных раком пищевода с гастростомой. Большинство хирургов воздерживаются от применения скомпрометированного желудка в качестве пластического материала, ввиду того, что велика вероятность несостоятельности.

Способ осуществляют, например, следующим образом.

Интраоперационно готовят раствор индоцианина зеленого (ИЦЗ) путем добавления 3 мл воды для инъекций во флакон с лиофилизатом ИЦЗ. В полученный раствор добавляют 27 мл 20%-го альбумина человеческого. В итоге получают 30 мл раствора, готового к использованию. Для визуализации микроциркуляции (перфузии) желудка раствор в количестве 2 мл и концентрации 0,1 мг/мл вводят внутривенно. Через 15 секунд после инъекции ИЦЗ проводят оценку перфузии ткани. Исследование проводят с помощью инструментальной системы «FLUM-808». Регистрация осуществляют с помощью телевизионно-компьютерной системы, включающей мультиспектральную телевизионную (ТВ) камеру ICG- Skope (960×960 пикс) и ноутбук. При выявлении сохранности микроциркуляции ткани желудка принимают решение о возможности формирования желудочного стебля.

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Больной К., 40 лет.Диагноз: Аденокарцинома нижнегрудного отдела пищевода с распространением на кардию, CT3N1M0 IIIa. Состояние после 4 циклов неоадъювантной ПХТ по схеме FLOT. Гастростома. Выполнена одномоментная резекция пищевода с пластикой желудка. Во время операции выявлено, что ранее сформированная гастростома расположена в антральном отделе желудка в 2 см от большой кривизны желудка. Выполнена флуоресцентная ангиография желудка с применением ИЦЗ. Через 15 сек. после введения 2 мл коньюгированного раствора индоцианина зеленого с водой для инъекций и 20% альбумином человеческим произведен анализ полученного изображения. По данным флуоресцентной ангиографии желудок признан жизнеспособным, микроциркуляция сохранена на всем протяжении мобилизованного желудка за счет правой и левой желудочно-сальниковых артерий. Произведена резекция кардиального отдела желудка с малой кривизной. В результате сформирован узкий желудочный стебель, диаметром 4 см. По данным рентгенологического исследования, выполненного на 5-е сутки после операции, несостоятельности сформированного стебля и анастамоза не выявлено. Больной выписан на 15-е сутки после операции.

Пример 2. Больная Б., 56 лет. Диагноз: Плоскоклеточный Са среднегрудного отдела пищевода cT4aN1M0/ycT4N1M0, IVA ст. Гастростомия по Кадеру. Состояние после ХЛТ (СОД 45Гр), карбоплатин (170 мг), паклитаксел (80 мг). Частичный ответ.Выполнена одномоментная резекция и пластика пищевода с одномоментным формированием шейного желудочно-пищеводного анастомоза. Во время операции выявлено, что гастростома локализуется в теле желудка, ближе к большой кривизне. Трубчатый свищ желудка иссечен. Гастростомическое отверстие желудка ушито отдельными узловыми двухрядными швами. Выполнена флуоресцентная ангиография желудка с применением ИЦЗ. Через 15 сек. после введения 2 мл коньюгированного раствора индоцианина зеленого с водой для инъекций и 20% альбумином человеческим произведен анализ полученного изображения. По данным флуоресцентной ангиографии желудок признан жизнеспособным, микроциркуляция сохранена на всем протяжении желудочного стебля. Признаков нарушения микроциркуляции, связанных с гастростомой нет. В результате сформирован узкий желудочный трансплантат.По данным рентгенологического исследования, выполненного на 6-е сутки после операции, несостоятельности трансплантанта и анастамоза не выявлено. Больная выписана на 19-е сутки после операции.

Таким образом, заявляемый способ интраоперационной оценки возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой, основанный на применении индоционина зеленого, позволяет визуализировать кровоснабжение скомпрометированного желудка, что дает возможность хирургу определить дальнейшую тактику операции и уровень формирования анастомоза.

Способ позволяет повысить эффективность оценки микроциркуляции скомпрометированного стомой желудка, значительно сократить время для принятия решения о возможности формирования состоятельного желудочного стебля, снизить случаи несостоятельности анастомоза, расширяет возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой. Способ обладает простотой и доступностью, является неинвазивным, обладает высокой чувствительностью, контрастностью, позволяет работать в светлых помещениях, безопасен для больного и персонала. Возможно совмещение изображения, полученного в свете флуоресценции, с изображением в белом свете, для того, чтобы хирург мог проводить операцию максимально безопасно. Получение изображения возможно уже через 15 секунд после введения ИЦЗ. Применение данного способа позволяет определить сохранность перфузии желудка и оценить возможность его использования после ранее проведенной гастростомии, для формирования желудочного стебля и пластики пищевода.

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, онкологии, и может использоваться для интраоперационной оценки возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой. Осуществляют флуоресцентную визуализацию микроциркуляции ткани желудка после внутривенного введения 2 мл коньюгированного раствора индоцианина зеленого в концентрации 0,1 мг/мл, полученного путем добавления к лиофилизату индоцианина зеленого воды для инъекций и 20% альбумина человеческого. Через 15 секунд после введения анализируют изображение микроциркуляции, полученное с помощью инструментальной системы «FLUM-808». При выявлении сохранности микроциркуляции ткани желудка принимают решение о возможности формирования желудочного стебля. Способ повышает эффективность оценки микроциркуляции скомпрометированного стомой желудка, значительно сокращает время для принятия решения о возможности формирования состоятельного желудочного стебля, снижает случаи несостоятельности анастомоза, имеет высокую чувствительность, контрастность, позволяет работать в светлых помещениях, безопасен для больного и персонала, позволяет, расширяет возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой. 2 пр.

Способ интраоперационной оценки возможности формирования желудочного стебля у больных раком пищевода с гастростомой путем флуоресцентной визуализации микроциркуляции ткани, отличающийся тем, что визуализацию микроциркуляции ткани желудка осуществляют после внутривенного введения 2 мл конъюгированного раствора индоцианина зеленого в концентрации 0,1 мг/мл, полученного путем добавления к лиофилизату индоцианина зеленого воды для инъекций и 20% альбумина человеческого, через 15 секунд после введения анализируют изображение микроциркуляции, полученное с помощью инструментальной системы «FLUM-808», и при выявлении сохранности микроциркуляции ткани желудка принимают решение о возможности формирования желудочного стебля.