СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ГИПОПАРАТИРЕОЗА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 A61B5/00 G01N33/52 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы, в частности к флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне - автофлуоресценция и ангиография с индоцианином зеленым (далее - ICGA) для обнаружения, идентификации и последующего сохранения паращитовидных желез.

Послеоперационная гипокальциемия вследствие тотальной тиреоидэктомии является распространенным явлением и оказывает существенное влияние на качество жизни пациента. Транзиторный гипопаратиреоз продолжается менее 6 месяцев после операции и встречается у 38% пациентов. Постоянная гипокальциемия продолжается более 6 месяцев после операции и встречается до 29%. Возникновение гипопаратиреоза зависит как от анатомической и технической сложности хирургического вмешательства, так и от опыта и квалификации хирурга. У большинства пациентов такое явление обусловлено случайным повреждением, резекцией паращитовидных желез или нарушением их кровоснабжения.

У пациентов с гипопаратиреозом могут развиваться усталость, мышечные судороги, боли в костях, а также сердечные аритмии. В случае постоянного гипопаратиреоза пациенты подвержены риску осложнений со стороны почек, ухудшению качества жизни и даже смерти.

На протяжении многих лет основным средством «защиты» паращитовидных желез была их обычная визуализация.

Известен способ профилактики послеоперационного гипопаратиреоза (RU 2393776 C1)  заключающейся в реплантации жизнеспособных и морфологически неизмененных фрагментов удаленных паращитовидных желез, их реплантируют на интиму в просвет притоковой ветви большой подкожной вены нижней конечности.

Недостатком данного способа является то, что не во всех ситуациях удается визуально дифференцировать паращитовидные железы от иной ткани с целью последующей реимплантации. В таких случаях данный способ теряет целесообразность.

Известен способ двух-этапной флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне (автофлуоресценция и ангиография с индоцианином зеленым (ICGA) (Demarchi MS, Seeliger B, Lifante J-C, Alesina PF, Triponez F. Fluorescence Image-Guided Surgery for Thyroid Cancer: Utility for Preventing Hypoparathyroidism. Cancers (2021) 13(15):3792. doi: 10.3390/cancers13153792), помогающим обнаруживать, идентифицировать и сохранять паращитовидные железы во время операции на щитовидной железе.

Данный способ является наиболее близким (прототипом) к заявленному способу. Индоцианин-зеленый 25 мг разводят в 10 мл стерильного физиологического раствора. Уровень токсичности ICG составляет 5 мг/кг, поэтому постепенное введение 5 мг ICG в несколько приемов во время операции показало себя безопасным. Во время тиреоидэктомии ICG помогает локализовать паращитовидные железы и оценить их кровоснабжение и возможную аваскуляризацию железы. После визуализации щитовидной железы и возможности мобилизации ее долей вводится 5 мг ICG в растворе 2,5 мг/мл через внутривенный доступ. Аппарат Stryker используется для наблюдения за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах через 60 секунд - первый этап. Сосудистое поглощение и внешний вид паращитовидных желез зависят от того, насколько близко они расположены к самой щитовидной железе. Второй этап осуществляется после выполненной операции, оценивается перфузия паращитовидных желез для определения их жизнеспособности в операционной ране по существующей классификации степени флуоресценции паращитовидной железы по цвету свечения (0 – черный, деваскуляризированный; 1- серый/гетерогенный, умеренно хорошо васкуляризированный; и 2- белый, хорошо васкуляризированный).

Однако, основным недостатком данного способа является отсутствие флуоресцентной визуализации в ближнем инфракрасном диапазоне (автофлуоресценция и ангиография с индоцианином зеленым (ICGA)) удаленной щитовидной железы и как следствие исключение возможности идентификации паращитовидных желез при их интратиреоидной локализации.

Таким образом, становится невозможным провести реимплантацию паращитовидной железы по общепринятой методике, когда сразу после забора, паратиреоидную ткань на 30 минут помещают в охлажденный, до 4 С солевой раствор, или культурную среду, после чего нарезают в виде тонких, 1 - 2 мм пластин в количестве до 20 фрагментов и помещают в отдельные, искусственно сформированные туннели в плече-лучевой мышце, далее туннели ушиваю или клипируют с целью последующей визуализации места имплантации.

Техническим результатом является, профилактика персистентного гипопаратиреоза при операциях на щитовидной железе.

Указанный технический результат достигается за счет того, что так же как и в известном способе (прототипе) индоцианин-зеленый 25 мг разводят в 10 мл стерильного физиологического раствора и во время операции, после визуализации щитовидной железы и мобилизации ее долей внутривенно вводят 5 мг ICG в растворе 2,5 мг/мл и через 60 секунд на аппарате Stryker наблюдают за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах, после выполненной операции оценивают перфузию паращитовидных желез для определения их жизнеспособности в операционной ране по существующей классификации степени флуоресценции паращитовидной железы по цвету свечения: 0 – черный, деваскуляризированный; 1 - серый/гетерогенный, умеренно васкуляризированный; 2 - белый, хорошо васкуляризированный.

Особенностью заявляемого способа является то, что оценивают перфузию паращитовидных желез в операционной ране по цвету флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне, и если цвет свечения:

- «0-чёрный», то проводят реимплантацию паращитоивдных желез;

- «1-серый» или «2-белый» - отсутствует интратиреоидная локализация, то реимплантацию не выполняют.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – интраоперационное применение ICGA в разных режимах (первый этап): а) наблюдение за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах через 60 секунд после введения препарата в обычном режиме (стрелкой указана паращитовидная железа), б) наблюдение за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах через 60 секунд после введения препарата в монохромном режиме на аппарате Stryker (стрелкой указана паращитовидная железа),

Фиг.2 – интраоперационное применение ICGA в разных режимах (второй этап): а) интраоперационное применение ICGA в обычном режиме после тиреоидэктомии, б) интраоперационное применение ICGA в монохромном режиме на аппарате Stryker.

Фиг. 3 – интраоперационное применение ICGA в разных режимах удаленного препарата (третий этап): а) в обычном режиме б) в монохромном режиме на аппарате Stryker.

Способ осуществляют следующим образом.

Во время операции по удалению щитовидной железы ндоцианин-зеленый 25 мг разводят в 10 мл стерильного физиологического раствора. После визуализации щитовидной железы и мобилизации ее долей вводится 5 мг ICG в растворе 2,5 мг/мл через внутривенный доступ. Аппарат Stryker используется для наблюдения за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах через 60 секунд - первый этап.

После выполненной операции оценивают перфузию паращитовидных желез для определения их жизнеспособности в операционной ране.

После удаления препарата проводят дополнительную (третий этап) флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне (автофлуоресценция и ангиография с индоцианином зеленым (ICGA)) и идентификации по цвету свечения паращитовидных желез при их интратиреоидной локализации по существующей классификации степени флуоресценции паращитовидной железы по цвету свечения (0 – черный, деваскуляризированный; 1 - серый/гетерогенный, умеренно васкуляризированный; и 2- белый, хорошо васкуляризированный), и если цвет свечения:

- «0-чёрный», то проводят реимплантацию паращитоивдных желез;

- «1-серый» или «2-белый» - отсутствует интратиреоидная локализация, то реимплантацию не выполняют.

Таким образом, становится возможным провести реимплантацию паращитовидной железы по общепринятой методике, в случае ее интратиреоидной локализации и предотвратить развития персестентного гипопаратиреоза.

Клинический пример.

Пациент Б., 28 год, поступила с диагнозом: Рак щитовидной железы cT1bN0M0, I стадии.

Пациенту выполнили операцию тиреоидэктомия, селективная шейная лимфаденэктмия (уровень VI).

Во время операции по удалению щитовидной железы ндоцианин-зеленый 25 мг разводили в 10 мл стерильного физиологического раствора. После визуализации щитовидной железы и мобилизации ее долей вводили 5 мг ICG в растворе 2,5 мг/мл через внутривенный доступ. Аппарат Stryker использовали для наблюдения за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах через 60 секунд - первый этап (Фиг. 1 а, б).

Второй этап осуществляли после выполненной операции, оценивали перфузию паращитовидных желез для определения их жизнеспособности в операционной ране - интраоперационное применение ICGA в обычном режиме после тиреоидэктомии (Фиг. 2 а) и интраоперационное применение ICGA в монохромном режиме на аппарате Stryker (Фиг. 2 б).

После удаления препарата проводили дополнительную (третий этап) флуоресцентную визуализацию в ближнем инфракрасном диапазоне (автофлуоресценция и ангиография с индоцианином зеленым (ICGA)): применение ICGA в обычном режиме (Фиг. 3 а) и интраоперационное применение ICGA в монохромном режиме на аппарате Stryker (Фиг. 3 б). По существующей классификации цвет свечения диффузный серый/гетерогенный, умеренно васкуляризированный (следы препарата ICGA), без локального белого, характерного для паращитовидных желез, т.е. отсутствует интратиреоидная локализация.

Таким образом, установлен факт отсутствия интратиреоидной локализации паращитовидных желез. Следовательно, все паращитовидные железы сохранены и их реимплантация не показана.

Предложенный способ позволяет осуществить профилактику гипопаратиреоза при операциях на щитовидной железе, тем самым предотвратить такие осложнения, как усталость, мышечные судороги, боли в костях, нарушения ритма сердца, кальциноз почек и даже смерть.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии щитовидной железы. На первом этапе во время операции по удалению щитовидной железы после визуализации щитовидной железы и мобилизации ее долей выполняют флуоресцентную ангиографию с индоцианином зеленым (ICGA). При этом внутривенно вводят 5 мг индоцианина зеленного (ICG) в растворе 2,5 мг/мл и наблюдают за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах. Выполняют удаление щитовидной железы. На втором этапе оценивают перфузию паращитовидных желез в операционной ране по цвету флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне. При этом цвет флуоресценции 0 – черный - указывает на деваскуляризацию, в этом случае проводят реимплантацию паращитовидных желез, 1 - серый/гетерогенный - указывает на умеренно хорошую васкуляризацию, отсутствует интратиреоидная локализация, реимплантацию не выполняют, 2 – белый - указывает на хорошую васкуляризацию, отсутствует интратиреоидная локализация, реимплантацию не выполняют. Способ позволяет осуществить профилактику гипопаратиреоза при операциях на щитовидной железе, предотвратить такие осложнения, как усталость, мышечные судороги, боли в костях, нарушения ритма сердца, кальциноз почек. 3 ил., 1 пр.

Способ профилактики гипопаратиреоза при операциях на щитовидной железе, характеризующийся тем, что на первом этапе во время операции по удалению щитовидной железы после визуализации щитовидной железы и мобилизации ее долей выполняют флуоресцентную ангиографию с индоцианином зеленым (ICGA), при этом внутривенно вводят 5 мг индоцианина зеленного (ICG) в растворе 2,5 мг/мл и наблюдают за поглощением ICG в паращитовидных и щитовидной железах, выполняют удаление щитовидной железы; на втором этапе оценивают перфузию паращитовидных желез в операционной ране по цвету флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне, при этом цвет флуоресценции 0 – черный - указывает на деваскуляризацию; 1 - серый/гетерогенный - умеренно хорошую васкуляризацию; 2 – белый - хорошую васкуляризацию, отличающийся тем, что оценивают перфузию паращитовидных желез в операционной ране по цвету флуоресценции в ближнем инфракрасном диапазоне, и если цвет свечения:

- 0 - чёрный, то проводят реимплантацию паращитоивдных желез;

- 1 - серый или 2 - белый - отсутствует интратиреоидная локализация, то реимплантацию не выполняют.