СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЭТИОЛОГИИ СИАЛОАДЕНИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ГЕПАТИТАМИ И ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ Российский патент 2023 года по МПК A61B6/00 A61B5/55 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в лучевой диагностике, гепатологии, гастроэнтерологии, оториноларингологии, стоматологии.

Известен способ диагностики изменений со стороны больших слюнных желез по данным предварительно объективных методов исследования, с последующим решением вопроса о проведении альтернативных лучевых методов диагностики: рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансное исследование (Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. - 2-е изд., перераб. и доп.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. (Серия «Национальные руководства»), Глава 6. Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода, с. 179-182). Но эти способы позволяют заподозрить доброкачественный и злокачественный процессы в слюнных железах, нет возможности проведения дифференциальной диагностики в структуре доброкачественной патологии; авторы не указывают четко о возможностях лучевых методов (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) в дифференциальной диагностике сиалоаденитов, в Главе 4 руководства (с.41-105) возможности лучевых методов исследования ограничиваются такими нозологиями как изменения со стороны околоносовых пазух, травмы, доброкачественные опухоли, пороки развития; отсутствует информация об особенностях диагностики патологии слюнных желез при диффузных заболеваниях печени.

Известен способ оценки изменений слюнных желез у больных хроническим алкоголизмом (Токмакова С.И., Луницына Ю.В., Талааева Р.С. Особенности стоматологического статуса больных хроническим алкоголизмом // Проблемы стоматологии, 2014 - №2, с. 26-30. Но в данной работе авторы ориентируются только на морфологический аспект, требующий малоинвазивного вмешательства, что не всегда можно использовать для пациентов с хроническим алкоголизмом, так как общий статус пациентов отягощается травмами, риском развития кровотечений, пациенты отказываются от проведения биопсии слюнных желез.

О возможностях лучевых методов диагностики при заболеваниях слюнных желез подробно описывается в авторами Б.Л. Кохом, Б.Э. Гамильтоном, П.А. Хаджинсом, Х.Р. Харнсбергером в монографии «Лучевая диагностика. Голова и шея», 2020. - 1272 с. Основные преимущества методов лучевой диагностики, таких как компьютерная томография, магнитно-резонансная томография заключаются в проведении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований слюнных желез при использовании внутривенного контрастирования, что приводит к увеличению экономических затрат на процедуру, возможно наличие противопоказаний у пациентов для применения парентерального контрастного вещества. В монографии нет указаний на изменения со стороны слюнных желез при диффузных заболеваниях печени.

Наиболее близким прототипом является способ оценки поражения слюнных желез у больных хроническим гепатитом С (авторы: Эсауленко Е.В., Штапров Ю.Н., Кудрявцева Т.В., Добродеева Н.А., Грудинин М.П. «Поражение больших слюнных желез у больных хроническим гепатитом С // Мир вирусных гепатитов, 2007, №1 - с. 8-13). Данный способ подтверждает сиалотропность вируса гепатита С, но изменения со стороны слюнных желез у пациентов с вирусными гепатитами С должны быть подтверждены помимо объективных данных, оценкой потока саливации, собранный натощак с 9 до 10 часов утра, путем сплевывания в лабораторную пробирку в течение 15 минут, дополнительно в последующем требовалось проведение сцинтиграфии слюнных желез по общепринятой методике, части пациентов проводилось морфологическое исследование с использованием метода иммуногистохимии. Представленный способ характеризуется объемным, экономически затратным алгоритмом ведения пациента, требующего дополнительного оснащения, проводимый в нескольких помещениях, комплексное использование не всегда возможно в лечебном учреждении, в связи с имеющимся, например, только одним методом исследования. Способ направлен на возможности исследования пациентов только с вирусными гепатитами С. В доступных литературных источниках отсутствуют сведения об использовании режима диффузионного взвешенного изображения (ДВИ) при сиалоаденитах.

Таким образом, необходимость данного изобретения связана с трудностями, возникающими у гепатологов, гастроэнтерологов, оториноларингологов, стоматологов, врачей лучевой диагностики при анализе результатов объективных данных и лучевых методов обследования, в выборе тактики построения диагностических и лечебных мероприятий, своевременной коррекции и правильной маршрутизации пациентов. Трудности обусловлены отсутствием критериев дифференциальной диагностики по данным лучевых методов исследования, с преимущественным акцентом на неспецифические признаки, позволяющие подтвердить сиалоадениты, но не заподозрить их этиологию, что в последующем удлиняет диагностический алгоритм, в связи с не корректной маршрутизацией пациентов.

Задачей предлагаемого изобретения является дифференциальная диагностика сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Сущность предлагаемого способа прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени заключается в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) больших слюнных желез с определением их размеров, и при обнаружении увеличения размеров больших слюнных желез проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) с качественной и количественной оценкой структуры больших слюнных желез; если на ДВИ определяют ограничение диффузии и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) ≤2,9 мм²/с, то делают вывод об алкогольной этиологии сиалоаденита; если на ДВИ отсутствует ограничение диффузии и ИКД ≤2,9 мм²/с, то делают вывод о вирусной этиологии сиалоаденита; если ИКД ≥3 мм²/с, то делают вывод о невирусной и неалкогольной этиологии сиалоаденита.

Способ осуществляют с помощью магнитно-резонансного томографа. У нас это магнитно-резонансный томограф «Vantage Titan» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Используют 8-канальную головную катушку, положение пациента горизонтальное, на спине. После установки предварительного клинического диагноза проводят магнитно-резонансную томографию области голова - верхний отдел шеи, где определяют размеры желез, проводят режимом диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) желез с качественной и количественной оценками.

Делают вывод: если на ДВИ определяют ограничение диффузии и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) ≤2,9 мм²/с, то делают вывод об алкогольной этиологии сиалоаденита; если на ДВИ отсутствует ограничение диффузии и ИКД ≤2,9 мм²/с, то делают вывод о вирусной этиологии сиалоаденита; если ИКД ≥3 мм²/с, то делают вывод о невирусной и неалкогольной этиологии сиалоаденита.

Референтным методом для проверки полученных данных по ДВИ при МРТ больших слюнных желез явилась пункционно-аспирационная биопсия у 31 пациента.

Пример №1: Больной К., 49 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 10 мая 2022 года с диагнозом: цирроз печени, неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью. Ранее госпитализировался 1,5 года назад, результаты предыдущих исследований не предоставлены. В течение двух месяцев появились жалобы на увеличение живота в объеме, иктеричность склер, пальпируемых опухолеподобных образований в месте проекции больших слюнных желез.

Объективно: кожные покровы иктеричны, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги+3 см, край пальпируется, бугристый. Отмечается увеличение околоушных слюнных желез, при пальпации железы мягкотканной консистенции, припухлость с обеих сторон, умеренная болезненность.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HCV - положительно.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, нет ограничения диффузии (черная цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,9 мм²/с. Заключение: сиалоаденит вирусной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: лимфоцитарные инфильтраты в слюнных железах, что соответствует вирусной природе.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: обнаружен NS3 - вирус гепатита С.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии вирусного гепатита С, назначение поливитаминов, приеме препаратов растительного происхождения (настойка календулы), раствор димексида, электрофорез области слюнной железы с использованием 1% раствора лизоцима или 1% раствора аскорбиновой кислоты.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №2: Больной С., 51 года.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 13 апреля 2022 года с диагнозом: цирроз печени неустановленной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. В анамнезе - ранее госпитализировался 5 лет, с диагнозом хронический гепатит неустановленной этиологии; самостоятельно прервал стационарное лечение - ушел из отделения. Ухудшение самочувствия в течение 6 месяцев, когда появились жалобы на увеличение живота, иктеричность склер, слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, припухлость.

Объективно: кожные покровы желтушного оттенка, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное. Болезненность при пальпации околоушных слюнных желез, там же припухлость, кожный покров над ними не изменен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги +2 см, край пальпируется, плотный.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Заключение: Асцит (умеренное количество). Гепатомегалия, расширение воротной вены. Спленомегалия. Расширение селезеночной вены. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,2 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, жировая дистрофия эпителия протоков; полиморфизм ядер эпителия ацинусов, плазматические клетки отсутствуют, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №3: Больная Ф., 39 лет.

Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 15 июня 2022 года с предварительным диагнозом: хронический гепатит, тяжелое течение, высокой активности смешанной этиологии (алкогольной + вирусной).

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +2,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край плотный. Отмечается двухсторонняя припухлость в области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, кожный покров над ними не изменен, болезненность при пальпации не резко выраженная.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени Увеличение печени в размерах. Расширение воротной вены.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HBV - положительно.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: околоушные железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,5 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия.

Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, фиброз стромы без воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, врач - гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии хронического гепатита смешанного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №4: Больной Г., 48 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 19 октября 2022 года с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, неясной этиологии.

Жалобы пациент предъявляет на утомляемость, боль в правом подреберье, дополнительно отмечает припухание и боль в области слюнных желез. Указывает на злоупотребление спиртосодержащими напитками.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена,+1,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - умеренно болезненная, нижний край пальпируется, бугристый. Безболезненное припухание мягкой консистенции.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Асцит (малое кол-во). Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Гепатоспленомегалия. Расширение воротной вены.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 3,0 мм²/с. Заключение: сиалоаденит иного происхождения.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: фиброз стромы с признаками воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям воспалительного процесса.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, стоматолог). При дообследовании врачом-стоматологом установлен диагноз стриктуры протока околоушной слюнной железы справа, поднижнечелюстной сиалолитиаз слева. Малоинвазивного вмешательства не требуется. Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 12 мес. после лечения и динамического наблюдения, так как именно в эти сроки проводится оценка эффективности терапии для пациентов с сиалолитиазом или стриктурами протоков больших слюнных желез.

Отдаленные результаты: через 12 месяцев после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденитов иного происхождение: гипербарическая оксигенация, протеолитические ферменты, массаж области желез, антибактериальная терапия.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №5: Больной 3., 64 года.

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 25 ноября 2021 года с диагнозом: Хронический гепатит, средней степени тяжести, высокой степени активности (неустановленной этиология).

Объективно: кожные покровы телесного цвета, язык влажный, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень не увеличена, при пальпации - безболезненная, нижний край не пальпируется, отмечается увеличение околоушных слюнных желез, при пальпации умеренно болезненные.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени, гепатомегалия, спленомегалия.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HCV - положительно, HBV - положительно.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, нет ограничения диффузии (черная цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 1,3 мм²/с. Заключение: сиалоаденит вирусной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: лимфоцитарные инфильтраты в слюнных железах, что соответствует вирусной природе.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: обнаружен NS3 - вирус гепатита С.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии вирусного гепатита С и В, назначения поливитаминов, приема препаратов растительного происхождения (настойка календулы), раствор димексида, электрофорез области слюнной железы с использованием 1% раствора лизоцима или 1% раствора аскорбиновой кислоты.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №6: Больная Л., 50 лет.

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 26 января 2022 года с диагнозом: хронический гепатит неустановленной этиологии. В анамнезе - ранее не госпитализировалась. Ухудшение самочувствия в течение 4 месяцев, когда появились жалобы на слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт в области больших слюнных желез, припухлость.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное. Болезненность при пальпации околоушных слюнных желез, там же припухлость, кожный покров над ними не изменен. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги+1,5 см, край пальпируется, эластичный.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Гепатомегалия, расширение воротной вены. Диффузные изменения паренхимы печени.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 1,9 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, жировая дистрофия эпителия протоков; полиморфизм ядер эпителия ацинусов, плазматические клетки отсутствуют, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии хронического гепатита алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №7: Больной А., 60 лет.

Госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 27 января 2022 года с предварительным диагнозом: хронический гепатит, средней степени тяжести, высокой активности смешанной этиологии (алкогольной + вирусной).

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена,+2 см из-под края реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край плотный. Отмечается двухсторонняя припухлость в области околоушных слюнных желез, кожный покров над ними не изменен, болезненность при пальпации не резко выраженная.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Увеличение печени в размерах. Расширение воротной вены.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HCV - положительно, HBV - отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: околоушные железы увеличены в размерах, нет ограничения диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,3 мм²/с. Заключение: сиалоаденит вирусной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия.

Заключение: лимфоцитарные инфильтраты в слюнных железах, что соответствует вирусной природе.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: обнаружен NS3 - вирус гепатита С.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической терапии вирусного гепатита С, назначения поливитаминов, приема препаратов растительного происхождения (настойка календулы), раствор димексида, электрофорез области слюнной железы с использованием 1% раствора лизоцима или 1% раствора аскорбиновой кислоты.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №8: Больной М., 54 года.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 16 февраля 2022 года с диагнозом: цирроз печени, класс С по Чайлд-Пью, алкогольной этиологии.

Жалобы пациент предъявляет на слабость, утомляемость, боль ноющего характера в правом подреберье, дополнительно отмечает припухание в области больших слюнных желез, кожный покров не изменен. Указывает на злоупотребление спиртосодержащими напитками. Вышеуказанные жалобы

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена,+1,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - умеренно болезненная, нижний край пальпируется, бугристый. При пальпации отмечается болезненность в области больших слюнных желез.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Асцит (умеренное кол-во). Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Гепатоспленомегалия. Расширение воротной и селезеночной вен.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, нет ограничения диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 3,8 мм²/с. Заключение: сиалоаденит иного происхождения.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: фиброз стромы с признаками воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям воспалительного процесса.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, стоматолог). При дообследовании врачом-стоматологом установлен диагноз двухстороннего поднижнечелюстного сиалолитиаза. Малоинвазивного вмешательства не требуется.

Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 12 мес. после лечения и динамического наблюдения, так как именно в эти сроки проводится оценка эффективности терапии для пациентов с сиалолитиазом.

Отдаленные результаты: через 12 месяцев после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденитов иного происхождение: гипербарическая оксигенация, протеолитические ферменты, массаж области желез, антибактериальная терапия.

Пример №9: Больная В., 46 лет.

Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 9 февраля 2022 года с диагнозом: хронический гепатит, вирусной этиологии, высокой степени активности.

Жалобы пациентка предъявляет боль ноющего характера в правом подреберье, снижение аппетита, сухость, горечь во рту, указывает на увеличение размеров больших слюнных желез, кожный покров не изменен.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена, +2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - умеренно болезненная, нижний край пальпируется, эластичный. При пальпации отмечается болезненность в области больших слюнных желез, характеризуются мягко-эластичной консистенцией.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Гепатомегалия. Расширение воротной вены.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HBV – положительно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, нет ограничения диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 3,3 мм²/с. Заключение: сиалоаденит иного происхождения.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: фиброз стромы с признаками воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям воспалительного процесса.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, стоматолог). При дообследовании врачом-стоматологом установлен диагноз двухстороннего поднижнечелюстного сиалолитиаза, стриктура протока левой околоушной железы. Малоинвазивного вмешательства не требуется. Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 12 мес. после лечения и динамического наблюдения, так как именно в эти сроки проводится оценка эффективности терапии для пациентов с сиалолитиазом и стриктурами протоков околоушных желез.

Отдаленные результаты: через 12 месяцев после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденитов иного происхождение: гипербарическая оксигенация, протеолитические ферменты, массаж области желез, антибактериальная терапия.

Пример №10: Больной Е., 57 лет.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 12 июля 2022 года с диагнозом: хронический гепатит, алкогольной этиологии, класс В по Чайлд-Пью. Ухудшение самочувствия в течение 3 месяцев, когда появились жалобы иктеричность склер, слабость, недомогание, снижение аппетита, боль в правом подреберье, тяжесть, дискомфорт в области подчелюстных слюнных желез, их припухлость. Объективно: кожные покровы желтушного оттенка, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное. Болезненность при пальпации подчелюстных слюнных желез, визуально увеличение припухлость, кожный покров над ними не изменен. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края правой реберной дуги+2,5 см, край пальпируется, плотный, бугристый. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Асцит (малое количество). Гепатоспленомегалия, расширение воротной и селезеночной вен. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,6 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, жировая дистрофия эпителия протоков; полиморфизм ядер эпителия ацинусов, плазматические клетки отсутствуют, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №11: Больной Щ., 43 года.

Госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 22 марта 2022 года с диагнозом: цирроз печени неустановленной этиологии, класс А по Чайлд-Пью. В анамнезе - ранее госпитализировался 1 год назад, с диагнозом хронический гепатит неустановленной этиологии; лечение проходил. Ухудшение самочувствия в течение 2 месяцев, когда появились жалобы на боль ноющего характера в правом подреберье, периодическое вздутие живота, иктеричность склер, слабость, недомогание, снижение аппетита, дискомфорт, боль в области околоушных и подчелюстных слюнных желез, их визуальное увеличение.

Объективно: кожные покровы желтушного оттенка, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное. Болезненность при пальпации околоушных и подчелюстных слюнных желез, там же припухлость, мягкотканная консистенция, кожный покров над ними не изменен. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот не увеличен в объеме, мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, эпигастральной области. Печень выступает из-под края правой реберной дуги+2,5 см, край пальпируется, плотный.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Заключение: Асцит (малое количество). Гепатомегалия, расширение воротной вены. Спленомегалия. Расширение селезеночной вены. Выраженные диффузные изменения паренхимы печени по типу цирротической трансформации.

Анализ крови на вирусные гепатиты: отрицательно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,7 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, жировая дистрофия эпителия протоков; полиморфизм ядер эпителия ацинусов, плазматические клетки отсутствуют, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Пациент самостоятельно ушел из отделения, лечение получал в течение 5 дней. Повторное поступление через 8 месяцев.

Отдаленные результаты через 8 месяцев (ноябрь 2022):

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) при объективном осмотре - динамика отрицательная, большие слюнные железы визуально увеличены, преимущественно околоушные, болезненны при пальпации. Рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациента с циррозом печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах (динамика отрицательная), есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 2,6 мм²/с Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени алкогольного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №12: Больная П., 59 лет.

Госпитализирована в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 13 декабря 2021 года с диагнозом: хронический гепатит, средней степени тяжести, средней активности смешанной этиологии (алкогольной + вирусной).

Объективно: кожные покровы телесные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена,+1,5 см из-под края реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край плотный. Отмечается двухсторонняя припухлость в области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез, кожный покров над ними не изменен, болезненность при пальпации не резко выраженная.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Диффузные изменения паренхимы печени. Увеличение печени в размерах. Расширение воротной вены.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HCV - положительно.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: околоушные железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 1,1 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия.

Заключение: гиперплазия ацинусов, расширение протоков, фиброз стромы без воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям при хроническом алкоголизме.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, врач - гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии хронического гепатита смешанного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: околоушные и подчелюстные железы увеличены в размерах (динамика отрицательная), есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 1,5 мм²/с. Заключение: сиалоаденит алкогольной этиологии.

При дополнительной беседе с пациенткой было установлено, продолжающееся употребление спиртосодержащими напитками, на фоне терапии.

Консилиумом врачей было продолжить совместное наблюдение (врач-инфекционист, врач - гастроэнтеролог, оториноларинголог). Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 1 мес. после лечения.

Отдаленные результаты: через 1 месяц после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии хронического гепатита смешанного генеза, проведения лечения сиалоаденита: гипербарическая оксигенация, электрофорез новокаина на область шейных симпатических ганглиев.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Пример №13: Больной Щ., 61 год.

Госпитализирован в инфекционное отделение ОГБУЗ «Клиническая больница №1» 11 октября 2021 года с диагнозом: цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью, вирусной этиологии.

Жалобы пациент предъявляет на утомляемость, боль в правом подреберье, дополнительно отмечает припухание и боль в области больших слюнных желез.

Объективно: кожные покровы бледные, язык обложен белым налетом, в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень увеличена,+2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации - болезненная, нижний край пальпируется, бугристый. Безболезненное припухание мягкой консистенции в месте проекции подчелюстных желез.

Ультразвуковое исследование печени. Заключение: Выраженные диффузные изменения паренхимы печени, по типу цирротической трансформации. Гепатоспленомегалия. Расширение воротной и селезеночной вен.

Анализ крови на вирусные гепатиты: HBV - положительно.

Консилиумом врачей (врач-гастроэнтеролог, оториноларинголог, стоматолог) рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациентов с диффузными заболеваниями печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах, есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 3,4 мм²/с. Заключение: сиалоаденит иного происхождения.

Референтный метод: тонкоигольная аспирационная биопсия. Заключение: фиброз стромы с признаками воспалительной реакции, что соответствует морфологическим изменениям воспалительного процесса.

Иммуноцитохимическое исследование секрета и клеток слюнных желез: признаков вируса не обнаружено.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, стоматолог). При дообследовании врачом - стоматологом установлен диагноз стриктуры протока околоушной слюнной железы справа, поднижнечелюстной сиалолитиаз слева. Малоинвазивного вмешательства не требуется. Рекомендовано проведение ДВИ при МРТ слюнных желез через 12 мес. после лечения и динамического наблюдения, так как именно в эти сроки проводится оценка эффективности терапии для пациентов с сиалолитиазом или стриктурами протоков больших слюнных желез.

Пациент отказался от рекомендаций стоматолога, не посещал на протяжении года.

Отдаленные результаты (октябрь 2022): через 12 месяцев после проведения этиотропной и патогенетической, симптоматической терапии цирроза печени вирусного генеза.

Консилиумом врачей (врач-инфекционист, оториноларинголог, стоматолог) при объективном осмотре - динамика отрицательная, большие слюнные железы визуально увеличены, преимущественно подчелюстные, болезненны при пальпации, визуализировано покраснение кожного покрова над ними. Рекомендовано проведение ДВИ слюнных желез, с целью прогнозирования этиологии сиалоаденитов у пациента с циррозом печени.

ДВИ при МРТ слюнных желез: железы увеличены в размерах (динамика отрицательная), есть ограничение диффузии (белая цветовая гамма), измеряемый коэффициент диффузии 3,6 мм²/с. Заключение: сиалоаденит иного происхождения.

Консилиумом врачей было рекомендовано совместное наблюдение (врач-инфекционист, стоматолог). Рекомендовано проведения лечения сиалоаденитов иного происхождение: гипербарическая оксигенация, протеолитические ферменты, массаж области желез, антибактериальная терапия. Через 1 месяц - проведение ДВИ при МРТ слюнных желез.

Отдаленные результаты (ноябрь 2022): через 1 месяц.

ДВИ при МРТ слюнных желез: нормальные размеры больших слюнных желез, режим ДВИ не проводят. Заключение: норма. Динамика положительная.

Таким образом, способ дифференциальной диагностики сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени, построенный на основании проведения магнитно-резонансной томографии больших слюнных желез для определения их размеров, отличающийся тем, что при обнаружении увеличения размеров больших слюнных желез проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) с качественной и количественной оценкой структуры больших слюнных желез, подтверждается клинически и обеспечивает своевременную дифференциальную диагностику этиологии сиалоаденитов, влияет на лечебную тактику, своевременную корректировку алгоритма ведения пациентов при хронических гепатитах и циррозах печени.

На клинической базе кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом ДПО СГМУ (ОГБУЗ КБ №1) обследовано предлагаемым способом 86 пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени, из них 69 с человек гепатитами, 17 - с циррозами печени. Полученные данные проверялись референтным методом в инфекционном, гастроэнтерологическом, отделениях: тонкоигольная аспирационная биопсия. Была обнаружена корреляционная связь между результатами тонкоигольной аспирационной биопсии слюнных желез и данными ДВИ при МРТ (r=0,993).

Таким образом, предлагаемый способ дифференциальной диагностики сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени позволяет проводить своевременную дифференциальную диагностику этиологии сиалоаденитов, влияет на лечебную тактику, своевременную корректировку алгоритма ведения пациентов при хронических гепатитах и циррозах печени.

Способ дифференциальной диагностики сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени позволяет проводить своевременно динамическое наблюдение за пациентами, корректировать лечебно-диагностические мероприятия при поступлении и динамическом наблюдении за пациентами.

Способ позволяет проводить дифференциальную диагностику этиологии сиалоаденита, с последующей четкой маршрутизацией пациента к специалистам: специалистам: инфекционист, гастроэнтеролог, гепатолог, оториноларинголог, стоматолог, что способствует грамотной коррекции лечебно-диагностических мероприятий.

Изобретение относится к медицине, к лучевой диагностике и может быть использовано для дифференциальной диагностики сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени. Проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) больших слюнных желез с определением их размеров. При обнаружении увеличения размеров больших слюнных желез проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) с качественной и количественной оценкой структуры больших слюнных желез. Если на ДВИ определяют ограничение диффузии и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) ≤2,9 мм²/с, то делают вывод об алкогольной этиологии сиалоаденита. Если на ДВИ отсутствует ограничение диффузии и ИКД ≤2,9 мм²/с, то делают вывод о вирусной этиологии сиалоаденита. Если ИКД ≥3 мм²/с, то делают вывод о невирусной и неалкогольной этиологии сиалоаденита. Способ позволяет определить этиологию сиалоаденитов за счет заявленных данных МРТ ДВИ. 12 пр.

Способ дифференциальной диагностики сиалоаденитов у пациентов с хроническими гепатитами и циррозами печени, заключающийся в том, что проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) больших слюнных желез с определением их размеров, и при обнаружении увеличения размеров больших слюнных желез проводят МРТ в режиме диффузионно-взвешенного изображения (ДВИ) с качественной и количественной оценкой структуры больших слюнных желез; если на ДВИ определяют ограничение диффузии и измеряемый коэффициент диффузии (ИКД) ≤2,9 мм²/с, то делают вывод об алкогольной этиологии сиалоаденита; если на ДВИ отсутствует ограничение диффузии и ИКД ≤2,9 мм²/с, то делают вывод о вирусной этиологии сиалоаденита; если ИКД ≥3 мм²/с, то делают вывод о невирусной и неалкогольной этиологии сиалоаденита.