СПОСОБ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМОГО СИНУСА Российский патент 2023 года по МПК A61B17/24 A61B17/94 

Изобретение относится к медицине, а именно к ринохирургии, и может быть использовано для хирургического лечения немого синуса.

Синдром немого синуса - это приобретенный односторонний ателектаз (постепенное уменьшение объема пазухи) с полным или частичным снижением ее пневматизации, приводящий к энофтальму (смещение нормального по размерам глазного яблока в задние отделы глазницы) и гипофтальму (опущению глазного яблока). Это редкое заболевание считается идиопатическим (неясного происхождения). Как правило, поражение одностороннее. По статистике чаще вовлекается правая верхнечелюстная пазуха, по данным литературы около 57%. Средний возраст пациентов 40-50 лет, с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Описаны случаи выявления синдрома немого синуса у детей.

Синдром может быть диагностирован клинически, однако чаще является «случайной находкой» при рентгенологическом исследовании или магнитно-резонансной томографии. Диагноз подтверждается компьютерной томографией околоносовых пазух, на которой отмечается снижение пневматизации, уменьшение объема и коллапс пазухи с опущением нижней стенки орбиты (ипсилатеральный энофтальм). Крючковидный отросток втягивается к нижнемедиальной части орбитальной стенки.

Заболевание протекает бессимптомно, постепенно прогрессирует до дебюта офтальмологических жалоб. Пациенты в анамнезе не отмечают травм и клинических признаков хронического синусита. При изменении лицевого скелета могут наблюдаться эстетические изменения - втягивание и птоз век (видимое опущение края верхнего века вследствие нарушения его подвижности), углубление верхней орбитальной борозды, уплотнение скуловой области, которые порой не столь явные, поскольку происходят медленно. Среди симптомов встречаются диплопия, асимметрия лица, опущение верхнего века, «щелканье» при движении глазного яблока, дискомфорт и боль в области глазницы, онемение и лицевая парестезия. Ключевым в диагностике является выполнение компьютерной томографии. Классические признаки: полностью развитая верхнечелюстная пазуха с частичным или полным снижением пневматизации, остиомеатальная окклюзия с латерализацией крючковидного отростка, расширение ипсилатерального среднего прохода с латерализацией средней раковины или истончение и смещение нижней орбитальной стенки.

Лечение синдрома немого синуса заключается в восстановлении нормального дренажа верхнечелюстной пазухи путем увеличения соустья верхнечелюстной пазухи [Bahgat, М., Bahgat, Y., &Bahgat, А. (2012). Silent sinus syndrome. Case Reports, 2012(oct31 1), bcr2012007198-bcr2012007198. doi:10.1136/bcr-2012-007198].

В настоящее время стандартным методом хирургического лечения является функциональная эндоскопическая синус хирургия путем расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи (инфундибулотомия). Это минимально инвазивный метод. Задача операции - расширение естественного соустья и восстановление аэрации синуса.

Однако оперативное вмешательство имеет высокий риск повреждения орбиты из-за структурных изменений в виде втяжения зоны остиомеатального комплекса и прилежания крючковидного отростка к нижнемедиальной части орбитальной стенки.

Методика инфундибулотомии (фиг. 1):

1) с помощью пуговчатого зонда, изогнутого под углом 90°, определяется место прикрепления крючковидного отростка;

2) серповидным ножом позади крючковидного отростка производится разрез слизистой оболочки полости носа, кости и слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;

3) крючковидный отросток отодвигается медиально (вывихивается);

4) с помощью щипцов Блэксли выполняется резекция крючковидного отростка;

5) после идентификации естественное соустье верхнечелюстной пазухи расширяется книзу и кзади.

Недостатком инфундибулотомии является возможность повреждения бумажной пластинки периорбиты. Риск ранения глазницы возрастает при синдроме немого синуса, так как патогенетически происходит опущение глазничной стенки и крючковидный отросток смещен к орбите [AlSaloom, N. S., &Ashri, N. Y. (2020). Silent sinus syndrome (First Case Report, Saudi Arabia with recommendation). InternationalJournalofSurgeryCaseReports, 74, 104-108. doi:10.1016/j.ijscr.2020.08.01].

Техническим результатом изобретения является исключение возможности повреждения структур глазницы при проведении инфундибулотомии.

Указанный технический результат достигается в способе хирургического лечения синдрома немого синуса путем увеличения соустья верхнечелюстной пазухи с доступом через носовой ход - инфундибулотомии, в котором доступ к верхнечелюстной пазухе осуществляют через нижний носовой ход с последующей ретроградной инфундибулотомией следующим образом: медиализируют нижнюю носовую раковину с помощью распатора, идентифицируют выводное отверстие носослезных путей створки Гаснера, формируют антростому вне слезоотводящих путей, осуществляют пальпацию и пенетрацию зоны естественного соустья пуговчатым зондом со стороны синуса с одномоментным эндоскопическим контролем среднего носового хода через полость носа, расширяют естественное соустье путем инфунтибулотомии через средний носовой ход.

Существенным отличием способа является осуществление доступа к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход с последующей ретроградной инфундибулотомией. Этот вид вмешательства позволяет избежать травмирования орбиты. При синдроме немого синуса наблюдается трансформация костного скелета, опущение орбитальной стенки, что значительно увеличивает вероятность повреждения структур глазницы при проведении инфундибулотомии. Предложенный нами способ исключает подобный вид осложнений.

Способ иллюстрируется фиг. 1-10, где:

На фиг. 1 - место доступа 1 через средний носовой ход при инфундибулотомии;

На фиг. 2 - формирование антростомы вне слезоотводящих путей, где 2 - зона остиомеатального комплекса, 3 - место доступа в нижнем носовом ходе, 4 - нижняя носовая раковина, 5 - створки Гаснера;

На фиг. 3 - пальпация и пенетрация зоны естественного соустья пуговчатым зондом со стороны синуса с одномоментным эндоскопическим контролем среднего носового хода через полость носа, где 6 - этап пальпации пуговчатым зондом зоны естественного соустья пазухи;

На фиг. 4 - на КТ челюстно-лицевой области выявлены изменения в правой верхнечелюстной пазухе - тотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи, пазуха уменьшена в размерах;

На фиг. 5 - при осмотре ригидным эндоскопа 70° визуализировано втяжение крючковидного отростка, облитерация естественного соустья, где 7 - соединительнотканная мембрана в зоне естественного соустья, 8 - крючковидный отросток;

На фиг. 6 - первым этапом после визуализации выводящего отверстия носослезного канала (створки Гаснера) сформировано соустье в нижнем носовом ходе, где 9 - антростома в нижнем носовом ходе, 10 - латеральная стенка полости носа;

На фиг. 7 - обнаруженное густое муцинозное содержимое аспирировано, где 11 - содержимое пазухи, 12 - перегородка носа;

На фиг. 8 - пуговчатым зондом, заведенным через соустье в нижнем носовом ходе, пропальпирована и пенетрирована область естественного соустья с оптической визулизацией через носовую полость, где: 13 - средняя носовая раковина, 14 - пуговчатый зонд;

На фиг. 9 - естественное соустье расширено обратным выкусывателем и щипцами Блэксли, где 15 - обратный выкусыватель;

На фиг. 10 - расширенное естественное соустье 16.

Способ осуществляют, например, следующим образом (фиг. 1-9).

Операцию проводят в условиях общей или местной анестезии.

1 этап. Для местной анестезии раствор анестетика вводят в область aggernasi, нижнюю носовую раковину, дно и латеральную стенку полости носа.

2 этап. После медиализации нижней носовой раковины под контролем ригидного 0 или 30 градусного жесткого эндоскопа диаметром 4,0 мм введение распатора для осуществления хирургического доступа.

3 этап. Определение места расположения дистальных отделов слезовыводящих путей (створки Гаснера) путем пальпации слезного мешка.

4 этап. Формирование соустья в нижнем носовом ходе вне створки Гаснера. Сформированный клапан смещают в каудальном направлении с формированием отверстия щелевидной формы.

5 этап. Эндоскопическая визуализация полости верхнечелюстной пазухи, эвакуация патологического содержимого, введение пуговчатого зонда в полость пазухи с последующей пальпацией и пенетрацией зоны естественного соустья со стороны пазухи с визуальным контролем манипуляции через полость носа.

6 этап. Инфундибулотомия, расширение естественного соустья верхнечелюстной пазухи [диссертация Баранская С.В. «Малоинвазивный доступ к верхнечелюстной пазухе», автореф. 2019 год].

Способ подтверждается следующими клиническими примерами.

Пример 1. Пациентка А. 45 лет обратилась с жалобами на периодическое отделяемое из носа слизисто-гнойного характера, стекание слизи по задней стенке глотки. Данные жалобы отмечает длительное время. При обследовании выполнена компьютерная томография околоносовых пазух: естественное соустье правой верхнечелюстной пазухи заблокировано, пазуха уменьшена в объеме, снижена пневматизация. Госпитализирована с целью хирургического лечения.

В условиях наркоза под контролем ригидного эндоскопа 0° выполнена инфильтрация Sol. Ultracaini 2 ml в область aggernasi, нижнюю носовую раковину, дно и латеральную стенку полости носа справа. Под контролем ригидного эндоскопа 0° наложено соустье с правой верхнечелюстной пазухой в нижнем носовом ходе, затем пуговчатым зондом пропальпирована область естественного соустья со стороны синуса, одновременно визуализирована эндоскопом со стороны среднего носового хода, наложено соустье в среднем носовом ходе. Ревизия пазухи эндоскопом 70°. Наложенное соустье оставлено.

Пациентка выписана из стационара на вторые сутки. Послеоперационный период без осложнений.

Пример 2. Пациентка Б. на момент осмотра жалоб со стороны ЛОР-органов не предъявляла. Из анамнеза известно, что при обследовании у стоматолога была выполнена компьютерная томография челюстно-лицевой области, выявлены изменения в правой верхнечелюстной пазухе - тотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи, пазуха уменьшена в размерах (фиг. 4). Определяется втяжение медиальной и верхней стенок. Была направлена к оториноларингологу для хирургического лечения.

Хирургическое вмешательство выполнено в условиях местной комбинированной анестезии. Под контролем торцевого эндоскопа визуализирована створка Гаснера, сформирована антростома в нижнем носовом ходе. Патологическое содержимое из полости синуса аспирировано. Через нижний носовой ход в пазуху заведен пуговчатый зонд, под трансназальным эндоскопическим контролем пенетрировано естественное соустье пазухи и в последующем расширено щипцами Блэксли и обратным выкусывателем. Соустье в нижнем носовом ходе закрыто. Осложнений не было.

Пример 3. Пациент М. 45 лет госпитализирован с жалобами на эпизодический дискомфорт в проекции правой верхнечелюстной пазухи. Перед планируемым эндодонтическим вмешательством было выполнено КТ, на котором выявлено уменьшение в объеме правой верхнечелюстной пазухи с втяжением медиальной стенки в области естественного соустья и верхней стенки, гомогенное тотальное снижение пневматизации синуса. Консервативное лечение без эффекта.

В условиях общей анестезии после анемизации слизистой оболочки полости носа выполнена инфильтрационная анестезия. При осмотре ригидным эндоскопа 70° визуализировано втяжение крючковидного отростка, облитерация естественного соустья соединительнотканной мембраной (фиг. 5). Первым этапом после визуализации выводящего отверстия носослезного канала (створки Гаснера) сформировано соустье в нижнем носовом ходе (фиг. 6). Обнаруженное густое муцинозное содержимое аспирировано (фиг. 7). Пуговчатым зондом, заведенным через соустье в нижнем носовом ходе, пропальпирована и пенетрирована область естественного соустья с оптической визулизацией через носовую полость (фиг. 8). Естественное соустье расширено обратным выкусывателем и щипцами Блэксли (фиг. 9). Соустье в нижнем носовом ходе закрыто. Операция прошла без осложнений.

Общее количество пациентов, прооперированных заявленным способом, составило 5 человек. Во всех случаях осложнений не было. Повреждения структур глазницы при проведении инфундибулотомии исключались.

Заявляемый способ исключает возможность повреждения структур глазницы при проведении инфундибулотомии.

Изобретение относится к медицине, а именно к ринохирургии. Осуществляют доступ к верхнечелюстной пазухе через нижний носовой ход с последующей ретроградной инфундибулотомией. Для этого медиализируют нижнюю носовую раковину с помощью распатора. Идентифицируют выводное отверстие носослезных путей - створки Гаснера. Формируют антростому вне слезоотводящих путей. Осуществляют пальпацию и пенетрацию зоны естественного соустья пуговчатым зондом со стороны синуса с одномоментным эндоскопическим контролем среднего носового хода через полость носа. Расширяют естественное соустье путем инфундибулотомии через средний носовой ход. Способ позволяет исключить возможность повреждения структур глазницы при проведении инфундибулотомии при лечении синдрома немого синуса. 10 ил., 3 пр.

Способ хирургического лечения синдрома немого синуса путем увеличения соустья верхнечелюстной пазухи с доступом через носовой ход - инфундибулотомии, отличающийся тем, что доступ к верхнечелюстной пазухе осуществляют через нижний носовой ход с последующей ретроградной инфундибулотомией следующим образом: медиализируют нижнюю носовую раковину с помощью распатора, идентифицируют выводное отверстие носослезных путей - створки Гаснера, формируют антростому вне слезоотводящих путей, осуществляют пальпацию и пенетрацию зоны естественного соустья пуговчатым зондом со стороны синуса с одномоментным эндоскопическим контролем среднего носового хода через полость носа, расширяют естественное соустье путем инфунтдбулотомии через средний носовой ход.