СПОСОБ ПУНКЦИОННО-ДРЕНИРУЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, ПАРАПАНКРЕАТИЧЕСКИХ ДЕСТРУКТИВНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ, ТРОАКАР-КАТЕТЕР И ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ЗАЖИМ ДЛЯ ЕГО ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/34 A61B17/29 A61M25/08 A61M27/00 

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано в комплексном лечении некротического панкреатита и парапанкреатических деструктивных изменений.

В настоящий момент хирургический аспект в комплексном лечении панкреонекроза остается наиболее актуальным и дискутабельным. Распространение воспаления с поджелудочной железы на парапанкреатическую клетчатку с последующем ее инфицированием, образований жидкостных скоплений, некрозов, инфильтративных и деструктивных изменений обуславливают развитие синдрома системной воспалительной реакции и полиорганной недостаточности. Тяжесть и прогноз острого панкреатита в основном определяется наличием, временем возникновения и продолжительностью органной недостаточности, наличием и распространенностью панкреатического и парапанкреатического некроза. Все это делает очевидным необходимость санации и дренирования жидкостных скоплений и очагов деструкции. Любое традиционное хирургическое вмешательство, лапароскопическое или открытое, сопряжено с повышенной нагрузкой на все органы и системы пациента, с травматичностью, что на фоне эндогенной интоксикации приводит к срыву органной компенсации и ухудшению состояния в послеоперационном периоде. Это положение подтверждается высокой летальностью при операциях, выполняемых в ранние сроки по вынужденным показаниям в связи с неэффективностью консервативной терапии, которые приводят к нарастанию эндогенной токсемии в результате прогрессирования панкреонекроза и парапанкреатического поражения. (Хирургические технологии минимально инвазивного лечения острого тяжелого панкреатита: методические рекомендации №9/ под ред. М.Ш. Хубутия. - М., 2017. - 40 с).

В настоящее время помимо совершенствования средств медикаментозного и физического воздействия на патологические процессы, происходящие в поджелудочной железе, продолжается поиск и разработка методик хирургического лечения некротического панкреатита и парапанкреатических деструктивных изменений.

Известен способ дренирования флегмоны забрюшинной клетчатки при инфицированном панкреонекрозе (патент РФ 2358666, опубликован 20.06.2009). Выполняют секвестрэктомию. Производят абдоминизацию поджелудочной железы. Формируют оментобурсостому. Дополнительно формируют ретроперитонеостому слева. Для чего выполняют косой разрез кожи, подкожной клетчатки, апоневроза наружной косой мышцы живота в левой подвздошной области. Расслаивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Отслаивают брюшину медиально с обнажением забрюшинной клетчатки до хвоста поджелудочной железы. Подшивают фасцию поперечной мышцы живота к апоневрозу и краям раны. Устанавливают дренажи к хвосту поджелудочной железы и клетчатке малого таза. При наличии обширного гнойного процесса в забрюшинной клетчатке с распространением его вправо дополнительно дренируют забрюшинную клетчатку справа, аналогично формируя ретроперитонеостому справа.

Однако данный способ по своей сути является полноценной операцией, требующей проведения ИВЛ, введения миорелаксантов, отличается высокой травматичностью и вместе с тем не обеспечивает в должной мере адекватного дренирования и возможность проведения этапных санаций сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Известен способ дренирования сальниковой сумки при панкреонекрозе (патент РФ 2191608, опубликован 27.10.2002) Устанавливают трубчато-дренажную систему. Проводят при этом сквозное дренирование двумя параллельными трубками с множеством боковых отверстий. Дренаж проводят через левый поясничный разрез, забрюшинное пространство, брюшную полость, верхнебоковой трансмускулярный разрез передней брюшной стенки. Осуществляют проточное промывание через дренажи.

Однако данный способ является травматичным. Кроме того, традиционная операция нарушает созданные организмом ограничительные барьеры в забрюшинном пространстве и является дополнительным стрессовым ударом, который усугубляет тяжелое состояние больного.

В качестве прототипа взят способ чрескожного лечения больных с пан-креонекрозом и распространенным парапанкреатитом («тульская технология» В.Г. Ившина). При данной методике одномоментное дренирование гнойных полостей и забрюшинного пространства осуществляется при помощи спецмального устройства - УДПО-5 (патент РФ на полезную модель №1 18854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенными на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань. Методика пункционно-дренирующего лечения состоит в следующем. Под ультразвуковым контролем выполняют пункцию иглой с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен удаляют и вводят металлический проводник. Положение иглы фиксируют и вводят в полость наружную канюлю. После попадания в полость наружной канюли ее положении фиксируют. По наружной канюле до соприкосновением с тканями передней брюшной стенки продвигают расширитель с расположенным на нем троакаром. Выполняя давление на троакар и вращение расширителя вводят их в полость. Из просвета троакара удаляют расширитель, наружную трубку и иглу. По проводнику в полость вводят катетер 5 мм. В последующем проводится санация полости. После окончательного определения локализации и объема некротизированных тканей 1-2 дренажа, установленных по оптимальной траектории меняют на дренажи диаметром 15-20 мм. Для этого в полость через ранее установленный катетер вводят металлический проводник. Катетер удаляют. По проводнику под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят направитель. По направителю до соприкосновения с тканями передней брюшной стенки вводят расширитель с расположенным на нем троакаром. После попадания троакара в полость удаляют расширитель и направитель. Затем через просвет троакара по проводнику в полость вводят катетер соответствующего диаметра и удаляют троакар.

Однако многошаговость методики ведет к потере объема выпота в сальниковой сумке непосредственно во время проведения манипуляции. Это делает невозможным осуществлять полноценный ультрасонографический контроль и ведет к преждевременному уменьшению объема полости, что в последующем затрудняет введение дополнительных дренажей. Последующая замена дренажей по проводнику, с учетом значительного увеличения диаметра дренажа, может привести к потере раневого канала и неэффективному дренированию.

В качестве прототипа устройства взят торакальный троакар-катетер, состоящий из двух частей: проводящего стилета и полого полихлорвинилового катетера. Дренажные отверстия расположены на катетере для обеспечения эффективного оттока воздуха и биологических жидкостей. Данное устройство применяется для быстрого создания дренирующего отверстия и введения катетера в брюшную или плевральную полость на необходимую глубину для эвакуации жидкости (Регистрационное удостоверение на медицинское изделие №ФСЗ 2012/11952 от 12.04.2012).

Однако данное устройство не может быть использовано при дренировании полостей малого объема или полостей сложной формы, а также не может быть использовано для прецизионного дренирования, в том числе по методике Сельдингера.

В качестве прототипа второго устройства взят зажим эндоскопический универсальный LZ-10053M5, с диаметром рабочей части 5 мм. Данное изделие имеет модульную конструкцию, состоит из трубки-корпуса с барашком, тяги с рабочей частью, рукоятки. Форма бранш - равномерно сужающаяся, с поперечной насечкой на внутренней поверхности, обе бранши подвижны. Зажим предназначен для захвата и удержания органов и тканей брюшной полости (Набор инструментов для эндоскопической хирургии ИЭХ-"ЭлеПС" по ТУ 9437-033-12966357-2009. Регистрационное удостоверение на медицинское изделие ФСР 2010/06760 от 22.04.19). Однако данное устройство не может быть использовано одновременно и в качестве устройства осуществления доступа.

Поставлена задача адекватного одномоментного сквозного дренирования патологического очага, без первоначального уменьшения объема полости, сохранение ультрасонографического контроля в процессе дренирования и получение возможности последующей замены дренажей, на дренажи большего диаметра без дополнительной операционной травмы.

Поставленная задача достигается использованием предлагаемого троакар-катетера, изображенного на фиг.1, где 1 - полихлорвиниловый катетер, 2 стилет, 3 - ручка стилета, 4 - сквозное отверстие по центру продольной оси стилета, 5 - шнек в дистальной части стилета, 6 - дискообразная ручка для вращения шнека.

На фиг.2 представлен эндоскопический зажим 7, имеющий четырехгранную заточку бранш 8, ограничитель в виде ленточного хомута 9 с червячным болтом 10. Данный зажим вставленный в гильзу троакара 11 на заданную глубину, за счет ограничителя 9 и четырехгранной заточки бранш 8 выполняет роль стилета.

На фиг.3 изображено применение предлагаемого троакар-катетера и эндоскопического зажима при пункционно-дренирующем вмешательстве, где 12 - передняя брюшная стенка, 13 - гибкий металлический проводник, 14 - конвексный датчик, для осуществления ультрасонографического контроля.

На фиг.4 изображено сквозное дренирование, где 1 - полихлорвиниловый катетер, 12 - передняя брюшная стенка, 13 - гибкий металлический проводник.

Способ пункционно-дренирующего лечения некротического панкреатита, парапанкреатических деструктивных изменений, выполняют при помощи предлагаемых устройств осуществляют следующим образом.

Дренирование полости сальниковой сумки осуществляют эндоскопическим зажимом и троакар-катетером (фиг.3). Под ультрасонографическим контролем, с использованием конвексного датчика 14, с одной стороны, дренируемой полости, производят прокол передней брюшной стенки 12, троакаром в виде эндоскопического зажима 7, с четырехгранной заточкой бранш 8, вставленным в гильзу троакара 11 на заданную глубину, за счет ограничителя в виде ленточного хомута 9 с червячным болтом 10. При вращении червячного болта 10 по часовой стрелке происходит уменьшение диаметра ленточного хомута 9 и фиксация его на эндоскопическом зажиме 7. После проникновения в сальниковую сумку снимают ограничитель путем вращения червячного болта 10 против часовой стрелки, что приводит к увеличению диаметра ленточного хомута 9 и исчезновению фиксирующего момента. Далее эндоскопический зажим 7 продвигают вглубь и в последующем используют как обычный зажим. С другой стороны, в проекции дренируемой полости, производят пункцию иглой с мандреном. Мандрен извлекают и вводят гибкий металлический проводник 13. Далее гибкий металлический проводник проводят через сквозное отверстие по центру продольной оси 4, стилета 2. Продвигают стилет 2, вместе с надетым на него полихлорвиниловым катетером 1 вперед и вращают шнек 5, посредством дискообразной ручки 6 вводят стилет 2 с надетым на него полихлорвиниловым катетером 1 в полость сальниковой сумки. Далее извлекают стилет 2. Фиксируют гибкий металлический проводник 13, ранее введенным эндоскопическим зажимом 7 и выводят через гильзу троакара 11. После чего гильзу троакара 11 извлекают. Продвигают полихлорвиниловый катетер 1 вперед по гибкому металлическому проводнику 13 и выводят в точке доступа извлеченного троакара 11. Сквозное дренирование произведено. При замене катетера на дренаж большего диаметра вставляют дренаж в расширенную часть катетера 1. Фиксируют прошиванием и протягивают через раневой канал в сальниковую сумку и далее выводят через второе отверстие.

Клинический пример. Пример. Больной Н-ов, 55 лет, поступил в экстренном порядке в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя 25.11.21 с клиникой острого алиментарного панкреатита. При поступлении предъявлял жалобы на выраженную боль в верхних отделах живота, опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, слабость. Возникновение данных симптомов связывает с погрешностью в диете. В ходе комплексного дообследования установлен клинический диагноз: острый панкреатит. При выполнении УЗИ органов брюшной полости отмечено наличие жидкостного скопления в сальниковой сумке. Предполагаемый объем до 470 мл. Учитываю динамику развития клинической картины и данные дополнительных методов исследования 29.11.21 под ультрасонографическим контролем, осуществляемым с использованием конвексного датчика 14, с одной стороны, дренируемой полости произведен прокол передней брюшной стенки 12, троакаром в виде эндоскопического зажима 7 с четырехгранной заточкой бранш 8, вставленного в гильзу троакара 11 на заданную глубину за счет ограничителя в виде ленточного хомута 9 с червячным болтом 10. При вращении червячного болта 10 по часовой стрелке произошло уменьшение диаметра ленточного хомута 9 и фиксация его на эндоскопическом зажиме 7. После проникновения в сальниковую сумку ограничитель был снят путем вращения червячного болта 10 против часовой стрелки, что привело к увеличению диаметра ленточного хомута 9 и исчезновению фиксирующего момента. Далее эндоскопический зажим ввели вглубь полости и в последующем использовали как обычный зажим. С другой стороны, в проекции дренируемой полости, произвели пункцию иглой с мандреном. После извлечения мандрена был введен гибкий металлический проводник 13, через сквозное отверстие 4 по центру продольной оси стилета 2. Применение металлического проводника 13 обеспечивает его визуализацию при сонографическом исследовании. Продвигая стилет 2 с расположенным на нем полихлорвиниловым катетером 1 вперед путем вращения шнека 5 посредством дискообразной ручки 6 ввели троакар-катетер в полость сальниковой сумки. После извлечения стилета 2, была произведена фиксация гибкого металлического проводника 13, ранее введенным эндоскопическим зажимом 7. Далее гибкий металлический проводник выведен через гильзу троакара 11. После этого гильза троакара 11 была извлечена. Полихлорвиниловый катетер 1 был продвинут вперед по гибкому металлическому проводнику 13 и выведен в точке доступа извлеченного троакара 11. Сквозное дренирование произведено катетером 16 Fr. Вмешательство было выполнено под местной анестезией sol. Novocaini - 0,5% - 50 мл. Продолжительность операции - 21 минута. В последующем проводился лаваж сальниковой сумки растворами антисептиков. Замена дренажа, на дренаж большего диаметра выполнен 07.12.21. Дренаж большего диаметра (20Fr) был вставлен в расширенную часть катетера 1, фиксирован прошиванием и протянут через раневой канал в сальниковую сумку и далее выведен через второе отверстие. Подобным же образом 15.12.21 произведена замена дренажа 20 Fr на дренаж - 24 Fr. После выполненного вмешательства наступила клиническая стабилизация. Промывание полости через установленный дренаж было адекватным, задержки жидкости не отмечалось. Достаточный диаметр дренажей позволял вымывать мелкие секвестры. С 27.12.21 - диализат без патологической примеси. На контрольной томографии от 03.01.22 - полость не определяется, отмечается регрессирование патологических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке.

В последующем, дренаж поэтапно заменялся на дренажи меньшего диаметра.

Полностью дренаж удален 11.01.22. При контрольном УЗИ и компьютерной томографии остаточная полость не определяется, патологических образований нет.

Данный пример показывает, что применение способа пункционно-дренирующего лечения некротического панкреатита, парапанкреатических деструктивных изменений и устройств для его осуществления позволило безопасно, эффективно и за короткий промежуток времени произвести мини-инвазивное оперативное вмешательство под местной анестезией, обеспечить замену дренажа на дренаж большего диаметра, что обеспечило адекватный лаваж сальниковой сумки и эвакуацию секвестров, что привело к клинической стабилизации и выздоровлению пациента.

Способ пункционно-дренирующего лечения некротического панкреатита, парапанкреатических деструктивных изменений и устройства для его осуществления апробированы в клинике и могут быть рекомендованы к широкому использованию в хирургических стационарах.

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано в комплексном лечении некротического панкреатита и парапанкреатических деструктивных изменений. Способ пункционно-дренирующего лечения некротического панкреатита, парапанкреатических деструктивных изменений, включающий пункцию под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, введение металлического проводника после попадания иглы в полость и удаления мандрена, под ультрасонографическим контролем с одной стороны дренируемой полости производят прокол передней брюшной стенки троакаром, выполненным в виде гильзы троакара, в которую на глубину, заданную ограничителем в виде ленточного хомута с червячным болтом, вставлен эндоскопический зажим с четырехгранной заточкой бранш, а с другой стороны дренируемой полости производят пункцию иглой с мандреном, который далее извлекают и вводят гибкий металлический проводник, который проводят через продольное сквозное отверстие стилета со шнеком в его дистальной части, далее продвигают стилет вместе с надетым на него полихлорвиниловым катетером вперед и путем вращения шнека, посредством дискообразной ручки, вводят стилет с надетым на него полихлорвиниловым катетером в полость сальниковой сумки, далее извлекают стилет, фиксируют гибкий металлический проводник ранее введенным эндоскопическим зажимом и выводят проводник через гильзу троакара, после чего гильзу троакара извлекают, продвигают полихлорвиниловый катетер вперед по гибкому металлическому проводнику и выводят в точке доступа извлеченного троакара, причем для замены катетера на дренаж большего диаметра вставляют дренаж в расширенную часть катетера, фиксируют прошиванием и протягивают через раневой канал в сальниковую сумку и далее выводят через второе отверстие. Троакар-катетер для введения в полость сальниковой сумки при осуществлении вышеуказанного способа включает полый полихлорвиниловый катетер, имеющий дренажные отверстия, и проводящий стилет, выполненный со сквозным отверстием по продольной оси, шнеком в его дистальной части и дискообразной ручкой для вращения шнека. Эндоскопический зажим для фиксации гибкого металлического проводника при осуществлении вышеуказанного способа включает трубку-корпус с барашком, тягу с рабочей частью диаметром 5 мм, рукоятку, подвижные бранши, имеющие поперечную насечку на своей внутренней поверхности и четырехгранную заточку, и ограничитель в виде ленточного хомута с червячным болтом. Использование изобретений позволяет обеспечить одномоментное сквозное дренирование патологического очага без первоначального уменьшения объема полости, сохранение ультрасонографического контроля в процессе дренирования и получение возможности последующей замены дренажей на дренажи большего диаметра без дополнительной операционной травмы. 3 н.п. ф-лы, 4 ил.

1. Способ пункционно-дренирующего лечения некротического панкреатита, парапанкреатических деструктивных изменений, включающий пункцию под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, введение металлического проводника после попадания иглы в полость и удаления мандрена, отличающийся тем, что под ультрасонографическим контролем с одной стороны дренируемой полости производят прокол передней брюшной стенки троакаром, выполненным в виде гильзы троакара, в которую на глубину, заданную ограничителем в виде ленточного хомута с червячным болтом, вставлен эндоскопический зажим с четырехгранной заточкой бранш, а с другой стороны дренируемой полости производят пункцию иглой с мандреном, который далее извлекают и вводят гибкий металлический проводник, который проводят через продольное сквозное отверстие стилета со шнеком в его дистальной части, далее продвигают стилет вместе с надетым на него полихлорвиниловым катетером вперед и путем вращения шнека, посредством дискообразной ручки вводят стилет с надетым на него полихлорвиниловым катетером в полость сальниковой сумки, далее извлекают стилет, фиксируют гибкий металлический проводник ранее введенным эндоскопическим зажимом и выводят проводник через гильзу троакара, после чего гильзу троакара извлекают, продвигают полихлорвиниловый катетер вперед по гибкому металлическому проводнику и выводят в точке доступа извлеченного троакара, причем для замены катетера на дренаж большего диаметра вставляют дренаж в расширенную часть катетера, фиксируют прошиванием и протягивают через раневой канал в сальниковую сумку и далее выводят через второе отверстие.

2. Троакар-катетер для введения в полость сальниковой сумки при осуществлении способа по п. 1, включающий полый полихлорвиниловый катетер, имеющий дренажные отверстия, и проводящий стилет, выполненный со сквозным отверстием по продольной оси, шнеком в его дистальной части и дискообразной ручкой для вращения шнека.

3. Эндоскопический зажим для фиксации гибкого металлического проводника при осуществлении способа по п. 1, включающий трубку-корпус с барашком, тягу с рабочей частью диаметром 5 мм, рукоятку, подвижные бранши, имеющие поперечную насечку на своей внутренней поверхности и четырехгранную заточку, и ограничитель в виде ленточного хомута с червячным болтом.