СПОСОБ САНАЦИОННОЙ ВИДЕОАССИСТИРОВАННОЙ РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ НЕКРОТИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА, УСТРОЙСТВО ДЛЯ ОТДЕЛЕНИЯ И ФРАГМЕНТАЦИИ СЕКВЕСТРОВ Российский патент 2024 года по МПК A61B1/313 A61B17/22 A61B17/32 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано в комплексе мининвазивных способов лечения некротического панкреатита (гнойно-некротического парапантреатита).

В настоящий момент метод видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии (ВАРС) является одним из самых перспективных способов лечения некротического панкреатита, осложненного парапанкреатическими гнойно-некротическими поражениями. Данный метод может быть использован в качестве самостоятельного способа хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом, а также являться частью этапного способа, состоящего из чрескожного дренирования забрюшинной клетчатки, видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии и открытого способа секвестрэктомии (Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Шиков Д.В., Колотильщиков А.А. Опыт применения видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии. Анналы хирургической гепатологии. 2018; 23 (4): 93-99. DOI: 10.16931/1995-5464.2018493-99).

Известен способ доступа для операций в забрюшинном пространстве при осложнениях панкреатита (Патент РФ 2 340 288 Опубликован 10.12.2008 Бюл. № 34). При этом способе оценивают локализацию, размеры, структуру гнойно-некротического образования с помощью компьютерной томографии. Под контролем компьютерной томографии внебрюшинно пунктируют гнойно-некротическое образование иглой длиной не более 20 см и диаметром не более 1,66 мм, с мандреном. После пункции мандрен из иглы удаляют. В полость образования вводят сверхжесткий проводник с гибким концом. Пациента выводят из апертуры томографа. Иглу удаляют из образования, жестко фиксируя проводник. На экране дисплея томографа измеряют расстояние от точки пункции на поверхности тела пациента до гнойно-некротического образования. Жестко фиксируя проводник, по проводнику вводят остроконечный дренаж либо ангиографический буж диаметром 5 мм на измеренное расстояние. Проводник удаляют. Введенное устройство фиксируют к коже швом. Пациента переводят в операционную. По введенному устройству на измеренную глубину вводят троакар либо выполняют люмботомию, ориентируясь при достижении гнойно-некротического образования на введенное устройство.

Данный способ многокомпонентен, при его осуществлении задействовано значительное количество аппаратуры и инструментария. В ходе выполнения манипуляции требуется перемещение больного из кабинета КТ в операционную. При этом данный способ не обеспечивает в должной мере адекватного дренирования и возможности непосредственной визуализации очага деструкции.

В качестве прототипа взят способ чрескожного лечения больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом («тульская технология» В.Г.Ившина). При данной методике одномоментное дренирование гнойных полостей и забрюшинного пространства осуществляется при помощи специального устройства - УДПО-5 (патент РФ на полезную модель № 118854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенными на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань. Методика пункционно-дренирующего лечения состоит в следующем. Под ультразвуковым контролем выполняют пункцию иглой с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен удаляют и вводят металлический проводник. Положение иглы фиксируют и вводят в полость наружную канюлю. После попадания в полость наружной канюли ее положение фиксируют. По наружной канюле до соприкосновения с тканями передней брюшной стенки продвигают расширитель с расположенным на нем троакаром. Выполняя давление на троакар и вращение расширителя вводят их в полость. Из просвета троакара удаляют расширитель, наружную трубку и иглу. По проводнику в полость вводят катетер 5 мм. В последующем проводится санация полости. После окончательного определения локализации и объема некротизированных тканей 1-2 дренажа, установленных по оптимальной траектории меняют на дренажи диаметром 15-20 мм. Для этого в полость через ранее установленный катетер вводят металлический проводник. Катетер удаляют. По проводнику под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят направитель. По направителю до соприкосновения с тканями передней брюшной стенки вводят расширитель с расположенным на нем троакаром. После попадания троакара в полость, удаляют расширитель и направитель. Затем через просвет троакара по проводнику в полость вводят катетер соответствующего диаметра и удаляют троакар. В последующем производят замену установленных дренажей на дренажи большего диаметра. При необходимости выполнить эндоскопическое исследование патологической полости к дренажу большого диаметра состыковывается угловой эндоскопический переходник. Переходник имеет герметизирующую мембрану под оптику 5 мм и боковой коннектор для подачи газа или жидкости. При дренировании патологической полости двумя дренажами крупного диаметра возможна экстракция секвестров под эндоскопическим контролем. При этом один дренаж используется для введения экстрактора, а второй для визуального контроля.

Данный способ многокомпонентен, при его осуществлении требуется большое количества специального инструментария. Для адекватной санации полости и удаления секвестров требуется как минимум две точки доступа.

Наиболее близким по технической сущности является устройство - насадка на аквапуратор (патент РФ на изобретение RU 2778006 C1, опубликован 12.08.2022) содержащая гильзу диаметром 10 мм, с воронкообразным упором в проксимальной части гильзы, шнек, дискообразную ручку для вращения шнека. Стандартный 5 мм наконечник на аквапуратор служит направляющей и осью для шнека, который коаксиально соединен с гильзой. При вращении дискообразной ручки происходит вращение шнека, который фрагментирует, захватывает и перемещает плотные фракции (сгустки, некротические ткани) по гильзе.

Устройство не лишено недостатков. Элементарный шнековый механизм не всегда способен переместить секвестрированные ткани. Движение шнека осуществляется за счет вращения дискообразной ручки, при этом корректная работа устройства возможна лишь при определенном положении данной ручки относительно тела пациента, что не всегда осуществимо. Кроме того, данное устройство является вспомогательным и не обеспечивает визуализацию.

Результатом предлагаемого способа ретроперитонеоскопии и устройства для его осуществления является возможность применения при санационной видеооассистированной ретроперитонеоскопии в лечении некротического панкреатита.

Поставлена задача проведения санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии с использованием одной точки доступа с получением возможности визуального контроля и адекватной санации патологического очага.

На фиг 1 представлено устройство для отделения и фрагментации секвестров в сомкнутом состоянии, где 1 – гильза диаметром 15 мм, 2 – полая ось, 3 – шнековый элемент, 4 – цилиндрическая упорно-подвижная трубка, 5 – шайба, 6 – упорная втулка с цилиндрическими лопастными ножами, 7 – упорная рукоятка, 8 – дисковый упор, 9 – первая пружина, 10 – резьба, 11 – регулировочная ручка с внутренней резьбой, 12 – возвратная пружина, 13 – рычажная прижимная планка-щипцы, 14 – торсионная пружина, 15 – отверстие в гильзе, 16 – трубка оптическая прямая.

На фиг. 2 представлено устройство для отделения и фрагментации секвестров в рабочем состоянии, где 1 – гильза диаметром 15 мм, 2 – полая ось, 3 – шнековый элемент, 4 – цилиндрическая упорно-подвижная трубка, 5 – шайба, 6 – упорная втулка с цилиндрическими лопастными ножами, 7 – упорная рукоятка, 8 – дисковый упор, 9 – первая пружина, 10 – резьба, 11 – регулировочная ручка с внутренней резьбой, 12 – возвратная пружина, 13 – рычажная прижимная планка-щипцы, 14 – торсионная пружина, 15 – отверстие в гильзе, 16 – трубка оптическая прямая.

Способ санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии при помощи предлагаемого устройства для отделения и фрагментации секвестров осуществляют следующим образом.

На первом этапе лечения применяют чрескожное дренирования патологического очага под контролем УЗИ. Выполняют пункцию патологического очага иглой, с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен удаляют и вводят металлический проводник. По проводнику вводят расширители, а затем катетер 14 - 16 Fr. В последующем, поэтапно (через каждые 5-7 суток) меняют установленный катетер, на дренаж большего диаметра. При замене катетера используют рентгенологический контроль, стандартные гибкие проводники и бужи. К началу третьей недели заболевания (фаза секвестрации) диаметр дренажа достигает 28-30 Fr, а диаметр раневого канала 32-36 Fr, что соответствует диаметру 10,7 - 12 мм. Не извлекая дренаж, по желобоватому зонду, скальпелем надсекают апоневроз с контрлатеральных сторон на 3-4 мм, что приводит к увеличению раневого канала. Далее через дренаж проводят проводник диаметром 3 мм, а сам дренаж извлекают. Проводник проходит через полую ось со шнековым элементом 2 и служит направляющей для устройства. После того, как дистальный конец устройства достигает гнойной полости, проводник извлекают и через полую ось 2 проводят трубку оптическую прямую 16. В последующем трубка оптическая прямая 16 служит направляющей и осью вращения устройства. После визуализации секвестров, под контролем зрения подводят устройство до уровня отверстий 15 в гильзе 1. Далее вращают регулировочную ручку с внутренней резьбой 11 против часовой стрелки по резьбе 10. Происходит смещение регулировочной ручки с внутренней резьбой 11 к проксимальному концу устройства. За счет торсионной пружины 14 происходит смещение рычажных прижимных планок-щипцов 13 кнаружи. Производят вращение и осуществление возвратно поступательных движений устройства вокруг трубки оптической прямой 16, при этом используют упорную рукоятку 7, что приводит к отделению секвестров от стенок полости. Далее сближают упорную рукоятку 7 с дисковым упором 8 в результате чего сжимают первую пружину 9. При этом происходит смещение цилиндрической упорно-подвижной трубки 4 вместе с шайбой 5, по шнековому элементу 3, в сторону дистального конца устройства, что приводит к вращению упорной втулки с цилиндрическими лопастными ножами 6 и сжатию возвратной пружины 12. Втулка с цилиндрическими лопастными ножами 6 проходит вдоль отверстий 15 в гильзе 1 и фрагментирует секвестры. После того как отпускают упорную рукоятку 7, за счет действия первой пружины 9 и возвратной пружины 12 происходит вращение и смещение упорной втулки с лопастными ножами 6 по шнековому элементу 3, вдоль отверстий 15 в гильзе 1 и вновь фрагментирует секвестры. При необходимости описанный цикл повторяется. Далее устройство извлекают и фрагментированные секвестры эвакуируют стандартным аквапуратором.

Клинический пример. Больной М-ко, 53 лет, поступил в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя в экстренном порядке 03.01.2023 г. с клиникой острого панкреатита. В стационаре в ходе дообследования (УЗИ и КТ) выявлены признаки острого некротического панкреатита, с поражением до 30% объема паренхима поджелудочной железы иострые жидкостные скопления в сальниковой сумке, а также выраженная инфильтрация параколлярной клетчатки слева. На третьи сутки, с момента поступления, выполнено дренирование сальниковой сумки под УЗ - навигацией, дренажем 12 Fr. Отмечалась стабилизация состояния. С 10.01.2023 г. вновь ухудшение состояния. В ходе выполнения динамического КТ исследования установлено увеличение инфильтрации левой параколлярной клетчатки, отмечалось появление жидкостного компонента. Учитывая клиническую картину и данные КТ, 11.01.2023 г. выполнено дренирование параколлярной клетчатки слева, по задней подмышечной линии под контролем УЗИ. Была выполнена пункция измененного участка параколлярной клетчатки слева иглой, с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен был удален и введен металлический проводник. По проводнику проведен расширитель, а затем катетер 16 Fr. В последующем, поэтапно 16.01.2023 г./21.01.2023 г./ 27.01.2023 г. установленный катетер, заменялся на дренаж большего диаметра. При замене использовался рентгенологический контроль, стандартные гибкие проводники и бужи. Дренаж диаметром 30 Fr был установлен 02.02.2023 г.. В последующем 05.02.2023 г., не извлекая дренаж, по желобоватому зонду, скальпелем был надсечен апоневроз с контрлатеральных сторон на 3-4 мм, что привело к увеличению раневого канала. Далее через дренаж был проведен проводник диаметром 3 мм, а сам дренаж извлечен. Проводник введен в полую ось 2 и явился направляющей для устройства. После того, как дистальный конец устройства достиг гнойной полости проводник был извлечен и через полую ось 2 проведена трубка оптическая прямая 16. В последующем трубка оптическая прямая 16 служила направляющей и осью вращения устройства. После визуализации секвестров, под контролем зрения устройство было проведено до уровня отверстий 15 в гильзе 1. Далее произвели вращение регулировочной ручки с внутренней резьбой 11 против часовой стрелки по резьбе 10. Произошло смещение регулировочной ручки с внутренней резьбой 11 к проксимальному концу устройства. За счет торсионной пружины 14 произошло смещение рычажных прижимных планок-щипцов 13 кнаружи (раскрытие). В последующем вращение и осуществлении возвратно поступательных движений устройства, вокруг трубки оптической прямой 16, при использовании упорной рукоятки 7, привело к отделению секвестров от стенок полости. После сближения упорной рукоятки 7 с дисковым упором 8 произошло сжатие первой пружины 9. При смещении цилиндрической упорно-подвижной трубки 4 вместе с шайбой 5 в сторону дистального конца устройства, по шнековому элементу 3, произошло вращение упорной втулки с цилиндрическими лопастными ножами 6 и сжатию возвратной пружины 12. Втулка с цилиндрическими лопастными ножами 6 прошла вдоль отверстий 15 в гильзе 1 и фрагментирывала секвестры. После отпускания упорной рукоятки 7, за счет действия первой пружины 9 и возвратной пружины 12 произошло вращение и смещение упорной втулки с лопастными ножами 6, по шнековому элементу 3, вдоль отверстий 15 в гильзе 1, что вновь привело к фрагментации секвестров. Описанный цикл был повторен семь раз, до полной фрагментации крупных секвестров. Далее устройство извлечено и фрагментированные секвестры были эвакуированы стандартным аквапуратором. Остаточная полость дренирована дренажем 26 Fr. Отмечалось скудное серозно-гнойное отделяемое в течение 3 суток. В последующем, 11.02.2023 г. дренаж был заменен на дренаж меньшего диаметра - 14 Fr. Окончательно дренаж удален 17.02.2023 г. При контрольном УЗИ и компьютерной томографии остаточная полость не определяется, патологических образований нет. Пациент выписан 27.02.2023 в удовлетворительном состоянии.

Данный пример показывает, что применение в лечении острого некротического панкреатита способа санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии и устройства для его осуществления позволило безопасно и малотрвматично выполнить оптическую ревизию забрюшинного пространства и выполнить эффективную санацию патологического очага и эвакуацию секвестров, что привело к клинической стабилизации и выздоровлению пациента.

Способ санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии в леченнии некротического панкреатита и устройство для его осуществления апробированы в клинике и могут быть рекомендованы к широкому использованию в хирургических стационарах.

Группа изобретений относится к медицине, а именно к способу санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии в лечении некротического панкреатита и устройству для отделения и фрагментации секвестров. Способ включает пункцию под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, введение металлического проводника после попадания иглы в полость и удаления мандрена с последующим введением расширителя и катетера. Проводник служит направляющей устройства для отделения секвестров от стенок гнойной полости и их фрагментации. После того, как дистальный конец устройства достигает гнойной полости при его введении, проводник извлекают и через полую ось со шнековым элементом проводят трубку оптическую прямую. После визуализации секвестров подводят устройство до уровня отверстий в гильзе и посредством регулировочной ручки с внутренней резьбой и торсионной пружины осуществляют смещение рычажных прижимных планок-щипцов кнаружи. Осуществляют вращение и возвратно-поступательные движения устройства вокруг трубки оптической прямой для отделения секвестров от стенок полости. Сближают упорную рукоятку с дисковым упором, сжимая первую пружину, для смещения цилиндрической упорно-подвижной трубки вместе с шайбой в сторону дистального конца устройства, что приводит к вращению упорной втулки с цилиндрическими лопастными ножами и фрагментации секвестров. Использование группы изобретений позволяет обеспечить проведение санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии с использованием одной точки доступа с получением возможности визуального контроля и адекватной санации патологического очага. 2 н.п. ф-лы, 2 ил.

1. Способ санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии в леченнии некротического панкреатита, включающий пункцию под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, введение металлического проводника после попадания иглы в полость и удаления мандрена с последующим введением расширителя и катетера, отличающийся тем, что проводник служит направляющей устройства для отделения секвестров от стенок гнойной полости и их фрагментации, которое содержит полую ось со шнековым элементом, выполненную с возможностью прохождения через нее проводника, гильзу с отверстиями, регулировочную ручку с внутренней резьбой, торсионную пружину, рычажные прижимные планки-щипцы, упорную рукоятку, дисковый упор, первую пружину, цилиндрическую упорно-подвижную трубку с шайбой, упорную втулку с цилиндрическими лопастными ножами и возвратную пружину, причем после того, как дистальный конец устройства достигает гнойной полости при его введении, проводник извлекают и через полую ось со шнековым элементом проводят трубку оптическую прямую, которая служит направляющей и осью вращения устройства, а после визуализации секвестров под контролем зрения подводят устройство до уровня отверстий в гильзе и посредством регулировочной ручки с внутренней резьбой и торсионной пружины осуществляют смещение рычажных прижимных планок-щипцов кнаружи, далее осуществляют вращение и возвратно-поступательные движения устройства вокруг трубки оптической прямой для отделения секвестров от стенок полости, сближают упорную рукоятку с дисковым упором, сжимая первую пружину, для смещения цилиндрической упорно-подвижной трубки вместе с шайбой в сторону дистального конца устройства, что приводит к вращению упорной втулки с цилиндрическими лопастными ножами, сжатию возвратной пружины, продвижению втулки с цилиндрическими лопастными ножами в гильзе вдоль отверстий и фрагментации секвестров.

2. Устройство для отделения и фрагментации секвестров при проведении санационной видеоассистированной ретроперитонеоскопии при леченнии некротического панкреатита, содержащее гильзу с отверстиями, полую ось со шнековым элементом, расположенную внутри гильзы и выполненную с возможностью проведения через нее трубки оптической прямой, цилиндрическую упорно-подвижную трубку, упорную втулку с цилиндрическими лопастными ножами, упорную рукоятку, дисковый упор, первую пружину, регулировочную ручку с внутренней резьбой, возвратную пружину, рычажные прижимные планки-щипцы и торсионную пружину, при этом регулировочная ручка с внутренней резьбой выполнена с возможностью перемещения к проксимальному концу устройства посредством ее вращения по резьбе, торсионная пружина выполнена с возможностью смещения рычажных прижимных планок-щипцов кнаружи при перемещении регулировочной ручки к проксимальному концу устройства, упорная рукоятка выполнена с возможностью сближения с дисковым упором, сжимая первую пружину, цилиндрическая упорно-подвижная трубка выполнена с возможностью смещения вместе с шайбой по шнековому элементу в сторону дистального конца устройства в результате сближения упорной рукоятки с дисковым упором, возвратная пружина выполнена с возможностью сжатия, а упорная втулка с цилиндрическими лопастными ножами выполнена с возможностью вращения и продвижения внутри гильзы вдоль отверстий в результате смещения цилиндрической упорно-подвижной трубки по шнековому элементу для фрагментации секвестров.