СПОСОБ САНАЦИОННОЙ ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВНУТРИБРЮШНЫХ АБСЦЕССОВ И УСТРОЙСТВО ДЛЯ САНАЦИОННОЙ ВИДЕОАБСЦЕССОСКОПИИ Российский патент 2024 года по МПК A61B1/313 A61B17/22 A61B17/28 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в комплексе миниинвазивных способов лечения внутрибрюшных абсцессов (ВБА) различной локализации.

Одними из частых осложнений воспалительных заболеваний органов брюшной полости, дающих высокую летальность, являются внутрибрюшные абсцессы (ВБА). Они развиваются в 20-25 % случаев при ургентной патологии органов брюшной полости (Ильюшонок, В. В. Малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем в лечении абсцессов брюшной полости и печени / В. В. Ильюшонок, А. Ч. Шулейко, С. В. Шкурин // Хирургия. Восточная Европа. - 2012. - № 3. - С. 58-59.). В настоящее время в лечении ВБА «золотым стандартом» являются пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем. Данный вид оперативного пособия имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционными методами лечения интраабдоминальных абсцессов. Несмотря на множество предлагаемых методов санаций, в 5-8 % случаев эффект лечения остается неудовлетворительным (Сравнительная оценка и клиническая эффективность различных способов санации внутрибрюшных абсцессов /Демьянова В.Н., Суздальцев И.В., Пыхтин Ю.Ю., Пустий С.А., Панченко А.С.// Медицинский вестник Северного Кавказа. 2016. Т. 11. № 1. С. 87-89.). В связи с этим поиск новых эффективных способов санации полости ВБА после выполнения дренирования под УЗ-контролем является обоснованным.

Известен способ лечения абсцессов малого таза у женщин (Патент РФ 2 195 198 С1). Под контролем лапароскопа выделяют абсцедированную полость из спаечного процесса. Эвакуируют ее содержимое. Затем через переднюю брюшную стенку в полость абсцесса вводят дренаж. Санируют полость антисептическим раствором дважды по 3 ч. По дренажу в полость вводят гистероскоп. Осуществляют осмотр полости. Выполняют механическое отслаивание и эвакуацию гнойно-некротических масс. Процедуры выполняют до нормализации результатов бактериологического и цитологического исследований желудка. Способ обеспечивает динамический контроль за контракцией абсцедированной полости.

Данный способ проводится под эндотрахеальным наркозом и требует миорелаксации, что ограничивает его применение у больных с сопутствующей патологией. Кроме того, навигационные возможности видеолапароскопии ограничены ввиду инфильтративно-спаечного процесса в брюшной полости. Данный способ не обеспечивает полной эвакуации гнойно-некротического субстрата и плотных продуктов воспаления (детрита, тканевых секвестров, инфицированных сгустков крови), что делает его малоэффективным.

В качестве прототипа взят способ чрескожного лечения больных с панкреонекрозом и распространенным парапанкреатитом («тульская технология» В.Г. Ившина). При данной методике одномоментное дренирование гнойных полостей брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляется при помощи специального устройства - УДПО-5 (патент РФ на полезную модель № 118854, опубликован 10.08.2012), содержащее иглу с держателем, мандрен, установленный внутри иглы, наружную трубку с держателем, при этом игла выполнена с заточенным срезом рабочего конца, отличающееся тем, что оно снабжено расширителем, расположенными на наружной трубке, и размещенным на нем троакаром, при этом наружная трубка и расширитель имеют суживающиеся рабочие концы, а длина наружной трубки меньше длины иглы и мандрена, но больше длины расширителя и троакара, при этом суживающийся рабочий конец расширителя имеет поверхность, обеспечивающую его плавное вхождение в ткань. Методика пункционно-дренирующего лечения состоит в следующем. Под ультразвуковым контролем выполняют пункцию иглой с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен удаляют и вводят металлический проводник. Положение иглы фиксируют и вводят в полость наружную канюлю. После попадания в полость наружной канюли ее положение фиксируют. По наружной канюле до соприкосновения с тканями передней брюшной стенки продвигают расширитель с расположенным на нем троакаром. Выполняя давление на троакар и вращение расширителя вводят их в полость. Из просвета троакара удаляют расширитель, наружную трубку и иглу. По проводнику в полость вводят катетер 5 мм. В последующем проводится санация полости. После окончательного определения локализации и объема некротизированных тканей 1-2 дренажа, установленных по оптимальной траектории меняют на дренажи диаметром 15-20 мм. Для этого в полость через ранее установленный катетер вводят металлический проводник. Катетер удаляют. По проводнику под контролем УЗИ или рентгеноскопии вводят направитель. По направителю до соприкосновения с тканями передней брюшной стенки вводят расширитель с расположенным на нем троакаром. После попадания троакара в полость, удаляют расширитель и направитель. Затем через просвет троакара по проводнику в полость вводят катетер соответствующего диаметра и удаляют троакар. В последующем производят замену установленных дренажей на дренажи большего диаметра. При необходимости выполнить эндоскопическое исследование патологической полости к дренажу большого диаметра состыковывается угловой эндоскопический переходник. Переходник имеет герметизирующую мембрану под оптику 5 мм и боковой коннектор для подачи газа или жидкости. При дренировании патологической полости двумя дренажами крупного диаметра возможна экстракция секвестров под эндоскопическим контролем. При этом один дренаж используется для введения экстрактора, а второй для визуального контроля.

Данный способ имеет сложный алгоритм применения, при его осуществлении необходимо значительное количество специального инструментария. Для адекватной санации полости и удаления секвестров требуется как минимум две точки доступа, что не всегда возможно при внутрибрюшных абсцессах.

Наиболее близким по технической сущности является устройство - насадка на аквапуратор (патент РФ на изобретение RU 2778006 C1, опубликован 12.08.2022) содержащая гильзу диаметром 10 мм, с воронкообразным упором в проксимальной части гильзы, шнек, дискообразную ручку для вращения шнека. Стандартный 5 мм наконечник на аквапуратор служит направляющей и осью для шнека, который коаксиально соединен с гильзой. При вращении дискообразной ручки происходит вращение шнека, который фрагментирует, захватывает и перемещает плотные фракции (сгустки, некротические ткани) по гильзе.

Устройство не лишено недостатков. Элементарный шнековый механизм не всегда способен переместить секвестрированные ткани. Движение шнека осуществляется за счет вращения дискообразной ручки, при этом корректная работа устройства возможна лишь при определенном положении данной ручки относительно тела пациента, что не всегда осуществимо. Кроме того, данное устройство является вспомогательным и не обеспечивает визуализацию.

Результатом предлагаемого способа санационной видеоабсцессоскопии и устройства для его осуществления является возможность применения при санационной видеоабсцессоскопии в лечении внутрибрюшных абсцессов.

Поставлена задача проведения санационной видеоабсцессоскопии с использованием одной точки доступа с получением возможности визуального контроля и адекватной санации патологического очага.

На фиг 1 представлено устройство для санационной видеоабсцессоскопии в сомкнутом состоянии, где 1 - гильза диаметром 15 мм, 2 - полая ось, 3 - дисковая рукоятка, 4 - дисковый упор, 5 - рычажная планка, 6 - рычажно-шарнирное соединение, 7 - бранши зажима, 8 - пружина, 9 - трубка оптическая прямая.

На фиг 2 представлено устройство для санационной видеоабсцессоскопии в рабочем состоянии, где 1 - гильза диаметром 15 мм, 2 - полая ось, 3 - дисковая рукоятка, 4 - дисковый упор, 5 - рычажная планка, 6 - рычажно-шарнирное соединение, 7 - бранши зажима, 8 - пружина, 9 - трубка оптическая прямая.

Способ санационной видеоабсцессоскопии при помощи предлагаемого устройства осуществляют следующим образом.

На первом этапе лечения применяют чрескожное дренирования полости абсцесса под контролем УЗИ. Выполняют пункцию патологического очага иглой, с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен удаляют и вводят металлический проводник. По проводнику вводят расширители, а затем катетер 14 - 16 Fr. В последующем, поэтапно (через каждые 5-7 суток) меняют установленный катетер, на дренаж большего диаметра. При замене катетера используют рентгенологический контроль, стандартные гибкие проводники и бужи. Таким образом расширяют канал до 28-30 Fr, а диаметр раневого канала 32-36 Fr, что соответствует диаметру 10,7 - 12 мм. Не извлекая дренаж, по желобоватому зонду, скальпелем надсекают апоневроз с контрлатеральных сторон на 3-4 мм, что приводит к увеличению раневого канала. Далее через дренаж проводят проводник диаметром 3 мм, а сам дренаж извлекают. Далее проводник вводят в полую ось 2, расположенную в гильзе диаметром 15мм - 1 и используя проводник как направляющую вводят устройство в полость абсцесса. Проводник извлекают и полой оси 2 вводят трубку оптическую прямую 9. Выполняют осмотр полости абсцесса, определяют имеющиеся внутриполостные перемычки, формирующиеся секвестры, неравномерно утолщенные стенки абсцесса. Далее сближают дисковую рукоятку 3 с дисковым упором 4, что приводит к расправлению рычажно-шарнирного соединения 6 за счет натяжения рычажной планки 5, жестко соединенной с дисковым упором 4. Расправление рычажно-шарнирного соединения 6 приводит к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима 7 и захвату патологически измененных тканей. Далее вращательными и возвратно-поступательными движениями всего устройства производят фрагментацию тканей. После чего отпускают дисковую рукоятку 3, что приводит к смещению дискового упора 4 и гильзы 2 в дистальном направлении вдоль рычажной планки 5, за счет пружины 8. Происходит складывание рычажно-шарнирного соединения 6, что приводит к раскрытию браншей зажима 7.

Клинический пример. Больной Н-ко, 67 лет, поступил в хирургическое отделение МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя в экстренном порядке 07.02.2023 г. с клиникой дивертикулеза ободочной кишки, дивертикулита, параколлярного абсцесса. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии. По данным дополнительных методов обследования у больного имеется внутрибрюшной абсцесс, расположенный латерально от нисходящего отдела ободочной кишки, неправильной формы, с достаточно выраженной капсулой, размерами 165×72×63мм. С учетом клинической картины и данных инструментальных методов 08.02.2023 выполнено дренирование полости абсцесс под УЗ - навигацией, дренажем 12 Fr. Выделилось до 250 мл густого гноя. Отмечалась стабилизация состояния. Проводилась антибиотикотерапия и санация полости абсцесса антисептиками. С 15.02.2023 г. вновь ухудшение состояния. Отмечалось повышение температуры, нарастание интоксикации. В ходе выполнения динамического КТ (16.02.2023) исследования установлено увеличение инфильтрации левой параколлярной клетчатки, полость абсцесса уменьшилась до 127×65×47мм, но отмечается неравномерное утолщение пиогенной капсулы, наличие фиксированных к стенке абсцесса секвестров. Учитывая клиническую картину и данные КТ, 16.02.2023 г. выполнено редренирование полости абсцесса, под контролем УЗИ. Была выполнена пункция остаточной полости абсцесса иглой, с расположенным в ней мандреном. После попадания иглы в полость мандрен был удален и введен металлический проводник. По проводнику проведен расширитель, а затем катетер 16 Fr. В последующем, поэтапно 19.02.2023 г./24.02.2023 г./ 28.02.2023 г. установленный катетер, заменялся на дренаж большего диаметра. При замене использовался рентгенологический контроль, стандартные гибкие проводники и бужи. Дренаж диаметром 28 Fr был установлен 01.03.2023 г. В последующем 03.03.2023 г., не извлекая дренаж, по желобоватому зонду, скальпелем был надсечен апоневроз с контрлатеральных сторон на 3-4 мм, что привело к увеличению раневого канала. Далее через дренаж был проведен проводник диаметром 3 мм, а сам дренаж извлечен. Далее проводник введен в полую ось 2, расположенную в гильзе диаметром 15мм - 1 и используя проводник как направляющую устройство было введено в полость абсцесса. Проводник был извлечен из полой оси 2 и введена трубка оптическая прямая 9. После осмотра полости абсцесса были определены внутриполостные перемычки, секвестры, фиксированные к пиогенной капсуле, визуализированы неравномерно утолщенные стенки абсцесса. После чего дисковая рукоятка 3 была сближена с дисковым упором 4, что привело к расправлению рычажно-шарнирного соединения 6 за счет натяжения рычажной планки 5, жестко соединенной с дисковым упором 4. Расправление рычажно-шарнирного соединения 6 привело к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима 7 и захвату патологически измененных тканей. Далее вращательными и возвратно-поступательными движениями всего устройства, была произведена фрагментацию тканей. После чего дисковая рукоятка 3 была отпущена, что привело к смещению дискового упора 4 и гильзы 2 в дистальном направлении вдоль рычажной планки 5, за счет пружины 8. Произошло складывание рычажно-шарнирного соединения 6, что привело к раскрытию браншей зажима 7 и их возврату в исходное положение. Подобным образом обработаны все участки неравномерно утолщенной капсулы, отделены и фрагментированы имеющиеся секвестры. В результате выполненных манипуляций разрушены внутриполостные перемычки и фрагментированные секвестры в последующем удалены предложенным устройством. Полость абсцесса приобрела правильную элипсовидную форму, что позволило дренировать ее одним дренажем 20 Fr. В последующем проводилась санация полости абсцесса растворами антисептиков, продолжена антибиотикотерапия. При контрольном КТ от 11.03.2023 отмечалось значительное уменьшение полости абсцесса до 68×31×23мм, отсутствие секвестров и затеков. Учитывая положительную динамику, 12.03.2023 дренаж заменен на дренаж меньшего диаметра (16 Fr). Полностью дренаж удален 15.03.2023, с оставлением резинового выпускника на двое суток. В удовлетворительном состоянии пациент выписан 18.03.2023 на амбулаторное лечение.

Данный пример показывает, что применение при лечении внутрибрюшного абсцесса способа санационной видеоабсцессоскопии и устройства для его осуществления позволило с минимальной операционной травмой, под местной анестезией выполнить оптическую ревизию полости абсцесса сложной формы, одновременно с адекватной санацией и фрагментацией секвестров, что способствовало клинической стабилизации и выздоровлению пациента.

Способ санационной видеоабсцессоскопии в комплексном лечении внутрибрюшных абсцессов и устройство для его осуществления, апробированы в клинике и могут быть рекомендованы к широкому использованию в хирургических стационарах.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в комплексе миниинвазивных способов лечения внутрибрюшных абсцессов (ВБА) различной локализации. Устройство для санационной видеоабсцессоскопии включает гильзу диаметром 15 мм, полую ось, расположенную в гильзе и выполненную с возможностью введения в нее трубки оптической прямой, дисковую рукоятку, дисковый упор, рычажную планку, жестко соединенную с дисковым упором, рычажно-шарнирное соединение, бранши зажима и пружину. Дисковый упор выполнен с возможностью сближения с дисковой рукояткой для расправления рычажно-шарнирного соединения, за счет натяжения рычажной планки, приводящего к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима, а также с возможностью смещения вместе с гильзой в дистальном направлении вдоль рычажной планки, за счет пружины, для складывания рычажно-шарнирного соединения, приводящего к раскрытию браншей зажима. Способ санационной видеоабсцессоскопии в комплексном лечении внутрибрюшных абсцессов включает пункцию паталогического очага под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, удаление мандрена с введением расширителя и дренажа, проведением через дренаж проводника, с удалением дренажа. Проводник вводят в полую ось, расположенную в гильзе вышеописанного устройства и, используя проводник как направляющую, вводят вышеописанное устройство в полость абсцесса. После извлечения проводника по полой оси вводят трубку оптическую прямую, выполняют осмотр полости абсцесса, сближают дисковую рукоятку с дисковым упором, при этом расправляется рычажно-шарнирное соединение натяжением рычажной планки, а расправление рычажно-шарнирного соединения приводит к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима и захвату патологически измененных тканей. Далее вращательными и возвратно-поступательными движениями всего устройства производят фрагментацию тканей, после чего дисковую рукоятку отпускают, что приводит к складыванию рычажно-шарнирного соединения, раскрытию браншей зажима и их возврату в исходное положение. Подобным образом обрабатывают все участки неравномерно утолщенной капсулы, отделяют и фрагментируют имеющиеся секвестры. Результатом способа санационной видеоабсцессоскопии и устройства для его осуществления является возможность применения при санационной видеоабсцессоскопии в лечении внутрибрюшных абсцессов с использованием одной точки доступа с получением возможности визуального контроля и адекватной санации патологического очага. 2 н.п. ф-лы, 2 ил., 1 пр.

1. Устройство для санационной видеоабсцессоскопии, включающее гильзу диаметром 15 мм, полую ось, расположенную в гильзе и выполненную с возможностью введения в нее трубки оптической прямой, дисковую рукоятку, дисковый упор, рычажную планку, жестко соединенную с дисковым упором, рычажно-шарнирное соединение, бранши зажима и пружину, причем дисковый упор выполнен с возможностью сближения с дисковой рукояткой для расправления рычажно-шарнирного соединения, за счет натяжения рычажной планки, приводящего к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима, а также с возможностью смещения вместе с гильзой в дистальном направлении вдоль рычажной планки, за счет пружины, для складывания рычажно-шарнирного соединения, приводящего к раскрытию браншей зажима.

2. Способ санационной видеоабсцессоскопии в комплексном лечении внутрибрюшных абсцессов, включающий пункцию паталогического очага под ультразвуковым контролем иглой с расположенным в ней мандреном, удаление мандрена с введением расширителя и дренажа, проведением через дренаж проводника, с удалением дренажа, отличающийся тем, что проводник вводят в полую ось, расположенную в гильзе устройства по п.1 и, используя проводник как направляющую, вводят устройство по п.1 в полость абсцесса, а после извлечения проводника по полой оси вводят трубку оптическую прямую, выполняют осмотр полости абсцесса, сближают дисковую рукоятку с дисковым упором, при этом расправляется рычажно-шарнирное соединение натяжением рычажной планки, а расправление рычажно-шарнирного соединения приводит к выдвижению вперед с одновременным смыканием браншей зажима и захвату патологически измененных тканей, далее вращательными и возвратно-поступательными движениями всего устройства производят фрагментацию тканей, после чего дисковую рукоятку отпускают, что приводит к складыванию рычажно-шарнирного соединения, раскрытию браншей зажима и их возврату в исходное положение, подобным образом обрабатывают все участки неравномерно утолщенной капсулы, отделяют и фрагментируют имеющиеся секвестры.