Способ комбинированного лазерного лечения терминальной рефрактерной глаукомы Российский патент 2023 года по МПК A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а более конкретно - к офтальмологии и предназначено для комбинированного лазерного лечения различных форм рефрактерной терминальной глаукомы: первичной открытоугольной, первичной закрытоугольной и вторичной неоваскулярной.

Глаукома является ведущей причиной необратимой слепоты во всем мире. Основой лечения является контроль внутриглазного давления (ВГД), основного изменяемого фактора патогенеза. Однако, компенсация ВГД при рефрактерных формах глаукомы является сложной задачей. Традиционные фистулизирующие операции у таких пациентов малоэффективны и небезопасны.

Одним из основных способов хирургического лечения рефрактерной глаукомы является транссклеральное воздействие диодного лазера в непрерывном режиме: экспозиция - 3 сек., мощность - 2000-2500 мВт (уменьшается на 100 мВт при возникновении звука «щелчка»), количество аппликаций от 16 до 24. Коагуляты наносятся на расстоянии 4 мм от лимба в зоне проекции отростков цилиарного тела, избегая меридианов на 3 и 9 часах (Швайликова И.Е. Оценка эффективности оптимизированной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции у пациентов с нестабилизированной глаукомой / И.Е. Швайликова, Е.И. Беликова // Офтальмология. - 2021. - Т. 18, №3. - С. 451-458).

Недостатком данного метода является то, что энергия, вырабатываемая непрерывной волной диодного лазера, приводит к чрезмерному воздействию на цилиарные отростки, что вызывает их некроз, в результате чего происходит выраженное снижение продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ). Все это может привести к длительной гипотонии с исходом в субатрофию глазного яблока. Некроз цилиарных отростков характеризуется нарушением целостности гематоофтальмического барьера, что ассоциировано с риском развития хронического внутриглазного воспаления и даже симпатической офтальмии. Кроме того, повреждение чрезмерной лазерной энергией окружающих тканей взывает рубцовые изменения конъюнктивы и склеры в зоне воздействия, что ограничивает возможность выполнения фистулизирующих операций в будущем.

Известен также способ хирургического лечения данного вида глаукомы, включающий транссклеральную циклофотокоагуляцию с помощью диодного лазера в микроимпульсном режиме (ТМЦФК): мощность - 2000 мВт, скважность - 31,3%, время экспозиции - 160 сек. Зонд устанавливается на расстоянии 3 мм от лимба, лазерное воздействие осуществляется скользящими движениями перпендикулярно глазной поверхности в верхней и нижней полусферах, избегая меридианов 3 и 9 часов (Копаенко А. И. Эффективность транссклеральной микроимпульсной диодной циклофотокоагуляции у пациентов с рефрактерной глаукомой / А.И. Копаенко, О.Г. Расин, О.О. Расина // Таврический медико-биологический вестник. - 2022. - Т. 25, №1. - С. 5-12).

Недостатком данного способа является то, что ТМЦФК, основой механизма действия которой является увеличение увеосклерального оттока, не всегда оказывает должный терапевтический эффект в случаях закрытого угла передней камеры, в частности при неоваскулярной, «ползучей» и первичной закрытоугольной глаукоме.

Задачей изобретения является создание способа хирургического лечения терминальной рефрактерной глаукомы с получением высокого гипотензивного эффекта и максимальным снижением риска послеоперационных осложнений.

Техническим результатом, достигаемым при использовании предлагаемого изобретения, является возможность применения двух стратегий лазерного воздействия с минимальными параметрами лазерной энергии, за счет потенцирования их гипотензивного эффекта и сохранением возможности выполнения фистулизирующих операций в последующем.

Технический результат достигается тем, что применяют две стратегии лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном режиме в нижней полусфере с более низкими параметрами лазерной энергии: в микроимпульсном режиме мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек и режиме непрерывного воздействия мощностью 1000 мВт, которую при звуке «щелчка» уменьшают на 250 мВт, время экспозиции - 2 сек, количество импульсов - 10.

Для комбинированного лазерного лечения разных форм рефрактерной глаукомы осуществляют воздействие диодного лазера в двух режимах: в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном в нижней полусфере. В непрерывном режиме в нижней полусфере со следующими параметрами: мощность 1000 мВт (уменьшаем на 250 мВт при возникновения звука «щелчка»), время экспозиции - 2 сек., количество аппликаций 10 - эквивалентно 20 Дж, что вызывает циклодеструкцию и, как следствие, снижение продукции ВГЖ. Данные параметры были установлены на основании данных исследований кадаверных глаз человека: локальная циклодекструкция развивается при мощности непрерывного лазерного воздействия от 2 Дж и более (Schuman JS, Noecker RJ, Puliafito CA, et al. Energy levels and probe placement in contact transscleral semiconductor diode laser cyclophotocoagulation in human cadaver eyes. Arch Ophthalmol 1991; 109:1534-8). В свою очередь, лазерное воздействие в непрерывном режиме, приводящее к общей выработке энергии 80 Дж и менее, ассоциировано с очень низким риском развития гипотонии и субатрофии (Souissi S, Le Мег Y, Metge F, Portmann A, Baudouin C, Labbe A, Hamard P. An update on continuous-wave cyclophotocoagulation (CW-CPC) and micropulse transscleral laser treatment (MP-TLT) for adult and paediatric refractory glaucoma. Acta Ophthalmol. 2021 Aug;99(5):e621-e653.). В микроимпульсном режиме в верхней полусфере с параметрами: мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек - эквивалентно 62 Дж, за счет чего улучшается увеосклеральный отток, не вызывая некроз внутриглазных структур. По данным исследования F. Sanchez именно эти параметры являются наиболее оптимальными по соотношению гипотензивного эффекта и риска развития осложнений при воздействии на гемисферу (Sanchez FG, Peirano-Bonomi JC, Grippo TM. Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation: A Hypothesis for the Ideal Parameters. Med Hypothesis Discov Innov Ophthalmol. 2018 Fall; 7(3):94-100). Выполнение данной процедуры с более высокими параметрами (200-225 Дж), ассоциировано с повышенным риском осложнений, в частности, в исследовании A. Williams длительная гипотония (более 3 месяцев) наблюдалась более чем в 45% случаев (Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad К, Resende AF, Horan T, Reynolds M, et al. Clinical Efficacy and Safety Profile of Micropulse Transscleral Cyclophotocoagulation in Refractory Glaucoma. J Glaucoma. 2018; 27(5):445-9). Кроме того, выполнение ТМЦФК в верхней полусфере позволяет сохранить интактной конъюнктиву, что сохраняет возможность выполнения фистулизирующих операций при необходимости.

Способ осуществляется следующим образом.

Процедуру проводят под ретробульбарной анестезией, комбинацией бупивакаина 0,5% и лидокаина 2% в соотношении 1:1. Используют диодный лазер Supra 810 нм (Quantel Medical, Франция). Наконечник зонда располагают на 3 мм позади лимба. Для верхней полусферы на лазере устанавливают режим микроимпульсного воздействия Subcyclo, используют мощность 2000 мВт, 31,5% скважность, время экспозиции 100 сек., воздействие осуществляют непрерывным скользящим движением перпендикулярно глазной поверхности, избегая меридианов на 3 и 9 часах. Для нижней полусферы на лазере устанавливают режим непрерывного воздействия Thermo cyclo со следующими параметрами: мощность - 1000 мВт, время экспозиции - 2 сек., при этом мощность лазера уменьшаем на 250 мВт, если раздается звук «щелчка», количество аппликаций 10. В конце процедуры выполняют субконъюнктивальную инъекцию 0,3 мл раствора дексаметазона 0,4%. Всем пациентам после процедуры назначают нестероидные противовоспалительные средства в виде инсталляций в течение 14 дней и гипотензивную терапию.

Пример 1. Пациент С., 65 лет. Диагноз глаукома на OD впервые был выставлен в 2011 году. Пациент длительное время закапывал гипотензивные капли. В 2015 году была выполнена глубокая склерэктомия (ГСЭ) на правом глазу в связи с декомпенсацией на фоне медикаментозной терапии. В 2022 году обратился в клинику с жалобами на отсутствие предметного зрения на правом глазу, периодически возникающие боли с иррадиацией в правую височную область. На момент осмотра: острота зрения правого глаза - pr.incerta н/к, ВГД по Маклакову - 38 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии. Гониоскопия правого глаза - УПК закрыт, проба Форбса отрицательная, множественные гониосинехии, зона ГСЭ на 12 часах. Пациенту было проведено комбинированное лазерное воздействие с использованием диодного лазера Supra 810 нм (Quantel Medical, Франция), подача энергии осуществлялась в непрерывном режиме в нижней полусфере и микроимпульсном режиме в верхней полусфере по предложенной методике. Через 1 день после операции: ВГД по Маклакову 28 мм рт. ст., пациент субъективно отмечал снижение болевого синдрома, осложнений не наблюдалось. Через 1 месяц ВГД OD 15 мм рт.ст., в связи с чем была отменена гипотензивная терапия, через 3 месяца ВГД OD 20 мм рт.ст. без гипотензивной терапии, болевой синдром отсутствовал.

Пример 2. Пациент Д., 68 лет. В январе 2019 года по месту жительства был выставлен диагноз OD макулярный отек, посттромботическая ретинопатия. В 2019 году были выполнены 4 интравитреальные инъекции Ранибизумаба, после чего пациент отмечал повышение зрительных функций. В 2022 году стал отмечать боли в правом глазу, по поводу чего обратился в клинику. Впервые выявлено повышение ВГД на OD, поставлен диагноз OD -вторичная неоваскулярная декомпенсированная глаукома, была назначена гипотензивная терапия - 3 препарата, ВГД на фоне гипотензивной терапии -35 мм рт.ст. На момент осмотра: острота зрения правого глаза - 0,01 н/к, ВГД по Маклакову - 35 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии. При биомикроскопии отмечался выраженный рубеоз. Гониоскопия правого глаза - УПК закрыт, проба Форбса отрицательная, множественные новообразованные сосуды в углу передней камеры. Пациенту было проведено комбинированное лазерное воздействие с использованием диодного лазер Supra 810 нм (Quantel Medical, Франция), подача энергии осуществлялась в непрерывном режиме в нижней полусфере и микроимпульсном режиме в верхней полусфере по предложенной методике. Через 1 день после операции: ВГД по Маклакову 31 мм рт.ст., осложнений не наблюдалось. Через 1 месяц ВГД OD 22 мм рт.ст. на фоне медикаментозной терапии, субъективно пациентом отмечалось исчезновение болевого синдрома, была выполнена интравитреальная инъекция Ранибизумаба. Через 3 месяца ВГД по Маклакову 20 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии, острота зрения 0,03 н/к.

Изобретение относится к медицине, а именно, к офтальмологии. Проводят транссклеральную лазерную циклофотокоагуляцию с применением диодного лазера 810 нм. Применяют две стратегии лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном режиме в нижней полусфере с более низкими параметрами лазерной энергии. В микроимпульсном режиме мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек и режиме непрерывного воздействия мощностью 1000 мВт, которую при звуке «щелчка» уменьшают на 250 мВт, время экспозиции - 2 сек, количество импульсов - 10. Способ позволяет применить две стратегии лазерного воздействия с минимальными параметрами лазерной энергии, за счет потенцирования их гипотензивного эффекта и сохранением возможности выполнения фистулизирующих операций в последующем. 2 пр.

Способ комбинированного лазерного лечения терминальной рефрактерной глаукомы, включающий проведение транссклеральной лазерной циклофотокоагуляции с применением диодного лазера 810 нм, отличающийся тем, что применяют две стратегии лазерного воздействия в микроимпульсном режиме в верхней полусфере и непрерывном режиме в нижней полусфере с более низкими параметрами лазерной энергии: в микроимпульсном режиме мощность - 2000 мВт, скважность - 31,5%, время экспозиции - 100 сек и режиме непрерывного воздействия мощностью 1000 мВт, которую при звуке «щелчка» уменьшают на 250 мВт, время экспозиции - 2 сек, количество импульсов - 10.