Способ комбинированного лечения вторичной глаукомы у пациентов с посттравматической дислокацией интраокулярной линзы Российский патент 2025 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 A61F2/16 

Способ относится к медицине, в частности, к офтальмологии, может быть использован в лечении пациентов с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) на максимальной гипотензивной терапии при посттравматической дислокации интраокулярной линзы (ИОЛ).

Вторичная глаукома у пациентов с посттравматической дислокацией ИОЛ является актуальной проблемой в связи с высокой частотой ее встречаемости. По различным литературным данным, вторичная глаукома при дислокации ИОЛ может возникать в период от 3,5 до 9 лет после имплантации ИОЛ (Rankin, Jessica K. MD; Pineda, Roberto II MD. Traumatic In-The-Bag Intraocular Lens Subluxation. International Ophthalmology Clinics 53(4):p 11-21, Fall 2013. | DOI: 10.1097/IIO.0b013e3182a12a30; Igarashi A, Shimizu K, Kamiya K (2014) Eight-Year follow-up of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for moderate to high myopia. Am J Ophthalmol 157(3):532–9. https://doi.org/10.1016/j.ajo.2013.11.006). По данным литературы, в 5,3-16% случаев дислокации ИОЛ причиной является травма (Rankin, Jessica K. MD; Pineda, Roberto II MD. Traumatic In-The-Bag Intraocular Lens Subluxation. International Ophthalmology Clinics 53(4):p 11-21, Fall 2013. | DOI: 10.1097/IIO.0b013e3182a12a30)

Глаукома у пациентов с дислокацией ИОЛ имеет вторичный характер и относится ко второй степени рефрактерности по Бессмертному A.M., что, как известно, является показанием к фистулизирующим антиглаукомным операциям (АГО). В связи с повышенным уровнем ВГД в сочетании с дислокацией ИОЛ, нормализация офтальмотонуса, до проведения подшивания ИОЛ, является первостепенной задачей. Причинами повышения ВГД у пациентов с дислокацией ИОЛ является наличие контакта ИОЛ с цилиарным телом, что вызывает его раздражение, травматизацию, а также синдром пигментной дисперсии, который развивается в связи с контактом гаптических элементов ИОЛ с пигментным листком радужки.

Известен способ одномоментного хирургического лечения некомпенсированной глаукомы и посттравматической дислокации ИОЛ. Согласно предложеному способу, проводится антиглаукомная операция - глубокая склерэктомия (ГСЭ) по Федорову с подшиванием верхнего отдела гаптического элемента ИОЛ к склере и частичной витрэктомией (Василькина А.Н., Зубенков В.И. Вариант одномоментного оперативного лечения некомпенсированной ПОУГ и посттравматической дислокации ИОЛ // Точка зрения. Восток - Запад. - №2 - 2014. - стр. 30). При данном способе выкраивают лоскут конъюнктивы длиной 5 мм в интактной зоне, отступая от лимба на 6-8 мм. Разрез склеры производят в виде треугольника с усеченной вершиной и длиной стороны 4 мм. Поверхностный лоскут отсепаровывают от вершины до роговичной части лимба, заходя на роговицу на 1-2 мм. Из подлежащих слоев склеры выкраивают и иссекают лоскут треугольной формы размером 3,5×3,5 мм до сосудистой оболочки с разрушением трабекулы и производят базальную иридэктомию. Через базальную колобому радужки, крючком для радужки, «вслепую» цепляют петлю верхнего сегмента гаптической части ИОЛ. Двойная полипропиленовая нить 10-0 проводится через фиксированную крючком петлю гаптической части, затем из задней камеры через цилиарную зону выводится через внутренний лоскут склеры в двух местах на 10-00 и 13-00 часах в 3 мм от лимба и завязывается. Производится частичная ультразвуковая витрэктомия, впереди ИОЛ плотно приближается к радужке. В переднюю камеру вводится физраствор и пузырек воздуха. Верхний склеральный лоскут укладывается на место и фиксируется 4 узловыми швами 8-0. Операцию заканчивают наложением непрерывного шва на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией кортикостероида с антибиотиками.

Однако, данный способ обладает рядом недостатков: значительная хирургическая травматизация глаза, большой объем антиглаукомного вмешательства, наличие фильтрационной подушки, ограничивающей возможности выбора области подшивания ИОЛ, выраженная реакция цилиарного тела в послеоперационном периоде, рубцевание зоны АГО, и, как следствие повышение ВГД в раннем и/или позднем послеоперационном периоде, а подшивание ИОЛ в одной точке у пациентов с посттравматической дислокацией, как правило, приводит к повторной сублюксации ИОЛ.

Известен способ комбинированного лечения вторичной глаукомы у пациентов с дислокацией ИОЛ (патент на изобретение RU 2672383 C1), заключающийся в подшивании ИОЛ и последующем проведении антиглаукомной операции. Авторы способа предлагают после подшивания ИОЛ выполнить конъюнктивальный разрез концентрично лимбу длиной 3 мм, выкроить поверхностный склеральный лоскут (ПСЛ) квадратной формы толщиной 1/3 толщины склеры, основанием к лимбу, размером 3×3 мм с заходом в прозрачные слои склеры, далее под ПСЛ выкроить глубокий склеральный лоскут (ГСЛ) толщиной 2/3 толщины оставшихся слоев склеры, до обнажения десцеметовой мембраны, затем ГСЛ вместе с наружной стенкой шлеммова канала удалить, в переднюю камеру ввести 0,1 мл вискоэластика, далее выполнить перфорацию трабекуло-десцеметовой мембраны без формирования базальной колобомы в корне радужки; под ПСЛ вводят 0,1 мл дренажного импланта HealaFlow, затем ПСЛ возвращают в исходное положение и герметизируют конъюнктивальный разрез наложением одного узлового шва.

Однако, данный способ также обладает рядом недостатков: проведение фистулизирующей АГО сразу после подшивания, что может привести к ряду осложнений и изменений, а именно: введение вискоэластика в переднюю камеру, высокий риск геморрагических интраоперационных и послеоперационных осложнений, большая травматичность операции, выраженная реакция цилиарного тела в послеоперационном периоде, рубцевание зоны АГО, и, как следствие повышение ВГД в раннем и/или позднем послеоперационном периоде.

В связи с вышесказанным, авторами был разработан способ комбинированного лечения, представляющий собой проведение первым этапом лазерной транссклеральной микроимпульсной циклофотокоагуляции (МЦФК), а затем подшивание ИОЛ в цилиарную борозду. МЦФК является высокоэффективным методом с высоким профилем безопасности, позволяющим снизить ВГД без хирургического вмешательства, а также сохранить зрительные функции.

Преимуществами данного метода лечения являются неинвазивность, высокий профиль безопасности, возможность применения у пациентов с высокими зрительными функциями, минимальные изменения тканей глаза, длительный гипотензивный эффект, возможность повторного проведения через 3-6 месяцев для достижения более стойкого результата. (Aquino MCD, Barton K, Tan Sng C, et al. Micropulse versus continuous wave transscleral diode cyclophotocoagulation in refractory glaucoma: a randomized exploratory study. Clin Exp Ophthalmol 2015; 43: 40–46; Tan AM, Chockalingam M, Aquino MC, et al. Micropulse transscleral diode laser cyclophotocoagulation in the treatment of refractory glaucoma. Clin Exp Ophthalmol 2010; 38: 266–272.; Nutterová E, Pitrová Š, Lešták J. Our experience with micropulse cyclophotocoagulation in the therapy of glaucoma. Cesk Slov Oftalmol. 2020 Winter;76(1):29-36. English. doi: 10.31348/2020/4. PMID: 32917092.)

Длительное время не было четких рекомендаций, определяющих оптимальные параметры лазера для проведения МЦФК, которые позволили бы достичь баланса между высоким и устойчивым гипотензивным эффектом с минимальным риском осложнений. (Williams AL, Moster MR, Rahmatnejad K, Resende AF, Horan T, Reynolds M, Yung E, Abramowitz B, Kuchar S, Waisbourd M. Clinical efficacy and safety profile of micropulse transscleral cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. J Glaucoma 2018 May;27(5):445-449.https://doi: 10.1097/IJG.0000000000000934). В 2023г Ходжаев Н.С., Печерская М.А. представили результаты исследования в рамках диссертационной работы, где были определены безопасные параметры лазерной энергии МЦФК: при терминальной глаукоме мощность в диапазоне от 2,0 Вт до 2,8 Вт, с экспозицией до 160 с и рабочим циклом 31,3%. В опубликованных результатах было показано, что применение МЦФК мощностью 2,8 Вт с экспозицией 160с и рабочим циклом 31,3% - в пределах допустимой и безопасной энергии, а при уменьшении толщины цилиарного тела до 0,37 мм и менее, суммарную энергию снижают на 21,9%. (Печерская М.А., Ходжаев Н.С. Оптимизированная технология транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции в микроимпульсном режиме при лечении терминальной глаукомы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; Москва, 2023г.).

В настоящее время существуют различные способы фиксации дислоцированных интраокулярных линз. В случаях, когда у пациентов нарушена целостность капсульно-связочного аппарата вследствие посттравматических изменений, рекомендована склеральная фиксация ИОЛ. Как правило, у пациентов данной группы, исходное ВГД, значительно выше нормальных значений и часто не компенсируется на фоне гипотензивной терапии. Поэтому разработан предлагаемый способ комбинированного лечения, который позволяет нормализовать ВГД на дооперационном этапе, а затем провести лечение - подшивание ИОЛ, патогенетически направленное на основную причину повышения ВГД у данной группы пациентов - посттравматическую дислокацию ИОЛ.

Авторам не известны аналогичные способы применения МЦФК в лечении вторичной глаукомы с подшиванием ИОЛ.

Задачей предлагаемого изобретения является разработка эффективного способа комбинированного лечения вторичной глаукомы, позволяющего достичь нормализации внутриглазного давления с дальнейшей репозицией ИОЛ, с минимальными осложнениями и сохранением зрительных функций.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является достижение нормального уровня ВГД при сохранении зрительных функций с минимальным риском осложнений, с последующей репозицией дислоцированной ИОЛ с целью восстановления нормальной анатомии переднего отрезка глаза и устранения контакта ИОЛ с цилиарным телом.

Способ осуществляется следующим образом.

Первым этапом проводят микроимпульсную транссклеральную циклофотокоагуляцию (МЦФК). Устанавливают следующие параметры лазера: длина волны 810 нм, мощность 2000 мДж, время экспозиции 90 секунд, длина цикла 31,3%. Одноразовый наконечник располагают на расстоянии 3,0 мм от лимба в микроимпульсном режиме воздействия проводят по верхней, затем нижней полусфере, избегая зоны 3 и 9 часов. Воздействие осуществляют скользящими движениями, с легкой компрессией, перпендикулярно глазной поверхности. Далее, вторым этапом, через 7 дней после проведенного антиглаукомного лазерного вмешательства, проводится репозиция ИОЛ с подшиванием в проекции цилиарной борозды. Хирургическое вмешательство проводилось с использованием офтальмологического шовного материала MANI sutures polypropylene 10–0 c прямыми иглами. Первым этапом хирургического вмешательства в нижнем сегменте на 6 часах копьевидным ножом выполнялся парацентез. Передняя камера была заполнена вискоэластиком. Через выполненный парацентез одну из прямых игл вводили в переднюю камеру, проводили под замкнутым гаптическим элементом ИОЛ и выводили из глаза на 12 часах в 2мм от лимба в проекции цилиарной борозды, используя инсулиновую иглу 30G в качестве проводника. Вторая прямая игла через ранее выполненный парацентез на 6 часах проводилась над гаптическим элементом ИОЛ, затем вводилась в просвет инсуллиновой иглы 30G, с помощью которой выводится из глаза, отступя 1,0–2,0 мм от места выкола первой иглы. При этом образующаяся петля нити захватывает гаптику ИОЛ. Таким же образом проводили репозицию диаметрально противоположенного гаптического элемента ИОЛ. Потянув за концы выведенных из глаза нитей, произвели репозицию ИОЛ в правильное положение в область зрачка. Выведенные концы нити фиксированы в толще склеры фланцами. Передняя камера промыта физиологическим раствором с целью эвакуации вискоэластика. Гидратировали парацентезы.

Данный способ позволяет достичь нормального уровня ВГД при сохранении зрительных функций с минимальным риском осложнений, с последующей репозицией дислоцированной ИОЛ с целью восстановления нормальной анатомии переднего отрезка глаза и устранения контакта ИОЛ с цилиарным телом.

Способ поясняется следующими клиническими примерами.

Пример 1.

Пациентка, М., 56 лет. Жалобы на снижение остроты зрения OS. При поступлении: ВГД OS 30 мм рт. ст., на фоне максимальной гипотензивной терапии, OD 18 мм рт. ст., острота зрения OS = 0,1 с коррекцией sph+4,25 cyl 1,0 ах110=0,5, OD 0,8 sph -0,5 = 1,0. Диагноз при поступлении: OS Вторичная некомпенсированная глаукома. Закрытая травма глаза, тип А3. Дислокация ИОЛ 2 степени. OD Начальная возрастная катаракта. Из анамнеза известно, что около полугода назад была тупая травма левого глаза.

При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ дислоцирована, при осмотре в условиях медикаментозного мидриаза виден экватор ИОЛ; Стекловидное тело – деструкция. ДЗН - бледный, границы четкие, ЭД=0,7; Макула - б/о.

По данным ультразвуковой биомикроскопии: OS - УПК открыт, профиль радужки прямой. На 3-8ч визуализируются единичные волокна цинновой связоки, которые истончены, растянуты L- 1,0-2,4мм, на остальном протяжении тотальный лизис волокон. ИОЛ в капсульном мешке, смещена книзу, кнаружи. Выраженный периферический ретиношизис, особенно в нижнем сегменте.

По данным В-скан: OS Оболочки прилежат. ИОЛ просматривается за радужкой с УЗ – признаками ислокации: в положении пациента «лёжа», на растоянии 1,01 мм от радужки, в положении «сидя» - несколько ниже оптической оси, слегка под углом, нижний край ИОЛ на расстоянии 0,77 мм от радужки. Деструкция стекловидного тела.

Проведено лечение по предложенному способу.

После 1 этапа – мЦФК - ВГД OS 18 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS 0,1 с коррекцией sph+4,25 cyl 1,0 ах110=0,5. При биомикроскопии: Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ дислоцирована, при осмотре в условиях мед мидриаза виден экватор ИОЛ; Стекловидное тело – деструкция. ДЗН - бледный, границы четкие, ЭД=0,7; Макула - б/о. В послеоперационном периоде стандартные назначения – противовоспалительная терапия. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.

После 2 этапа – репозиции ИОЛ - ВГД OS 19 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS 0,6 н/к. При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ центрирована, подшита в цилиарную борозду на 3 и 9 часах; Авитрия; ДЗН - бледный, границы четкие, ЭД=0,7; Макула - б/о. В послеоперационном периоде стандартные назначения – противовоспалительная терапия. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.

При осмотре через 1 месяц: ВГД OS 17 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS 0,6 sph -0.5 = 0.7. При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ центрирована, подшита в цилиарную борозду на 3 и 9 часах; Авитрия; ДЗН - бледный, границы четкие, ЭД=0,7; Макула - б/о. Поздних послеоперационных осложнений не отмечено.

Пример 2.

Пациент, Л., 61 год. Жалобы на снижение остроты зрения левого глаза. При поступлении: ВГД OS 28 мм рт. ст., на фоне максимальной гипотензивной терапии, OD 17 мм рт. ст., острота зрения OS = 0,01 с коррекцией sph +11,0 = 0,5, OD 0,8 с коррекцией sph -0,75 = 0,95. Диагноз при поступлении: OS Вторичная некомпенсированная глаукома. Закрытая травма глаза, тип А3. Дислокация ИОЛ 3 степени. OD Артифакия. Из анамнеза известно, что около 3 месяцев назад - тупая травма левого глаза.

При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ дислоцирована книзу от оптической оси; Стекловидное тело – деструкция. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ЭД=0,6; Макула - б/о.

По данным ультразвуковой биомикроскопии: OS - УПК открыт, профиль радужки прямой. УПК во всех сегментах открыт, прямой профиль радужки, с 10ч до 6 ч тотальный лизис воколон цинновой связки, на остальном протяжении визуализируются единичные волокна цинновой связки, которые истончены и растянуты L -0,57-1,0 мм; ИОЛ в капсульном мешке, смещена книзу, просматривается за радужкой под углом.

По данным В-скан: OS Оболочки прилежат. ИОЛ просматривается за радужкой с УЗ – признаками дислокации: в положении пациента «лёжа», на растоянии 2,01 мм от радужки, в положении «сидя» - ниже оптической оси, под углом, нижний край ИОЛ на растоянии 1,2 мм от радужки. Деструкция стекловидного тела.

Проведено лечение по предложенному способу.

После 1 этапа – мЦФК - ВГД OS 17 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS = 0,01 с коррекцией sph +11,0 = 0,5. При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ дислоцирована книзу от оптической оси; Стекловидное тело – деструкция. ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ЭД=0,6; Макула - б/о. В послеоперационном периоде стандартные назначения – противовоспалительная терапия. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.

После 2 этапа – репозиции ИОЛ - ВГД OS 19 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS = 0,5 с коррекцией sph -0.25 cyl -0.75 Ax 5 = 0.7. При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ центрирована, подшита в цилиарную борозду на 3 и 9 часах; Авитрия; ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ЭД=0,6; Макула - б/о. В послеоперационном периоде стандартные назначения – противовоспалительная терапия. Интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений не отмечено.

При осмотре через 1 месяц: ВГД OS 18 мм рт. ст., на фоне гипотензивной терапии: Sol. Timololi 0,5% + Sol. Brimonidini 0,15% по 1 кап 2 раза в день. Острота зрения OS = 0,5 с коррекцией sph -0.25 cyl -0.75 Ax 5 = 0.7. При биомикроскопии: OS Роговица прозрачна. Передняя камера средней глубины. Радужка - субатрофична; Зрачок - круглый, 3 мм; ИОЛ центрирована, подшита в цилиарную борозду на 3 и 9 часах; Авитрия; ДЗН - бледно-розовый, границы четкие, ЭД=0,6; Макула - б/о. Поздних послеоперационных осложнений не отмечено.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Выполняют комбинированное лечение вторичной глаукомы у пациентов с посттравматической дислокацией интраокулярной линзы (ИОЛ). Первым этапом проводят лазерную микроимпульсную транссклеральную циклофотокоагуляцию, используя диодный лазер 810 нм в микроимпульсном режиме, при этом мощность 2000 мДж, время экспозиции 90 с. Затем через 7 дней вторым этапом выполняют подшивание интраокулярной линзы в четырех точках, с фиксацией в цилиарную борозду, при этом формируют роговичный парацентез на 6 часах. Далее через выполненный парацентез одну из прямых игл вводят в переднюю камеру, проводят под замкнутым гаптическим элементом ИОЛ и выводят из глаза на 12 часах в 2 мм от лимба в проекции цилиарной борозды, используя инсулиновую иглу 30G в качестве проводника. Вторую прямую иглу, через ранее выполненный парацентез на 6 часах, проводят над гаптическим элементом ИОЛ. Затем вводят в просвет инсулиновой иглы 30G, с помощью которой выводят из глаза, отступя 2,0 мм от места выкола первой иглы, при этом образующаяся петля нити захватывает гаптику ИОЛ, таким же образом проводят репозицию диаметрально противоположного гаптического элемента ИОЛ. Далее, потянув за концы выведенных из глаза нитей, производят репозицию ИОЛ в правильное положение в область зрачка. Затем выведенные концы нити фиксируют в толще склеры фланцами. Способ позволяет достичь нормального уровня ВГД при сохранении зрительных функций с минимальным риском осложнений, с последующей репозицией, дислоцированной ИОЛ с целью восстановления нормальной анатомии переднего отрезка глаза и устранения контакта ИОЛ с цилиарным телом. 2 пр.

Способ комбинированного лечения вторичной глаукомы у пациентов с посттравматической дислокацией интраокулярной линзы (ИОЛ), отличающийся тем, что первым этапом проводят лазерную микроимпульсную транссклеральную циклофотокоагуляцию, используя диодный лазер 810 нм в микроимпульсном режиме, при этом мощность 2000 мДж, время экспозиции 90 с, затем через 7 дней вторым этапом выполняют подшивание интраокулярной линзы в четырех точках, с фиксацией в цилиарную борозду, при этом формируют роговичный парацентез на 6 часах, затем через выполненный парацентез одну из прямых игл вводят в переднюю камеру, проводят под замкнутым гаптическим элементом ИОЛ и выводят из глаза на 12 часах в 2 мм от лимба в проекции цилиарной борозды, используя инсулиновую иглу 30G в качестве проводника, вторую прямую иглу, через ранее выполненный парацентез на 6 часах, проводят над гаптическим элементом ИОЛ, затем вводят в просвет инсулиновой иглы 30G, с помощью которой выводят из глаза, отступя 2,0 мм от места выкола первой иглы, при этом образующаяся петля нити захватывает гаптику ИОЛ, таким же образом проводят репозицию диаметрально противоположного гаптического элемента ИОЛ, далее, потянув за концы выведенных из глаза нитей, производят репозицию ИОЛ в правильное положение в область зрачка, затем выведенные концы нити фиксируют в толще склеры фланцами.