Способ дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера Российский патент 2023 года по МПК A61B8/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и рентгенологии, и может быть использовано для выявления патологических изменений и дифференциальной диагностики таких форм хронических дизиммунных нейропатий, как мультифокальная моторная нейропатия и мультифокальная форма хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (синдром Льюиса-Самнера).

Хронические полинейропатии составляют более половины заболеваний периферической нервной системы. Среди них есть нозологические формы, особенно трудно поддающиеся дифференциальной диагностике в связи с их схожестью по большинству клинических и нейрофизиологических характеристик, но имеющие разную патофизиологическую основу и терапевтический подход это мультифокальная моторная нейропатия (ММН) и мультифокальный вариант хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии – синдром Льюиса-Самнера (СЛС). В настоящее время диагноз упомянутых заболеваний выставляется при наличии клинических и электрофизиологических критерий СЛС, соответствующих диагностическим критериям, предложенным Европейской академией неврологии и обществом периферической нервной системы 2021 (EAN/РNS, 2021), или при наличии клинических и электрофизиологических критерий ММН, соответствующих диагностическим критериям, предложенным Европейской федерацией неврологических обществ и обществом периферической нервной системы 2010 (EFNS/PNS 2010) (Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society--first revision// J Peripher Nerv Syst. 2010. Vol.15, N.4. P. 295-301). Тем не менее, данные заболевания имеют ряд общих клинических и диагностических проявлений (асимметричное поражение нервов конечностей, преимущественно рук, моторный блок проведения, регистрируемый при ЭНМГ и др.), В отличие от MMН при СЛС часто наблюдается поражение нижних конечностей в начале заболевания, а распространение на верхние конечности является более поздним признаком заболевания. Поражение черепных нервов отмечалось у пациентов с СЛС во время рецидивов и отсутствовало у всех пациентов с ММН. Основными отличительными особенностями были клиническое и электрофизиологическое сенсорное поражение при СЛС, а также отсутствие антител против GM1 при СЛС, тогда как IgM анти-GM1 были обнаружены у 40% пациентов с ММН. Также главной отличительной чертой СЛС и ММН является различный ответ на проведение патогенетической терапии: при СЛС может быть эффективна как высокодозная терапия глюкокортикостероидами, так и внутривенная иммунотерапия. При ММН, напротив, терапия плазмаферезом и глюкокортикостероидами усугубляет течение заболевания, а эффективны только внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ) (Van den Bergh P.Y.K., van Doorn P.A., Hadden R.D.M., et al. European Academy of Neurology/Peripheral Nerve Society guideline on diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: Report of a joint Task Force-Second revision // J Peripher Nerv Syst. 2021.Vol.26, N.3. P.242-268; Annie Verschueren, Jean Philippe Azulay, Shahram Attarian, José Boucraut, Jean François Pellissier, Jean Pouget Lewis-Sumner syndrome and multifocal motor neuropathy. Comparative Study. Muscle Nerve. 2005 Jan;31(1):88-94. doi: 10.1002/mus.20236). Таким образом, проблема диагностики и дифференциальной диагностики этих двух хронических дизиммунных нейропатий имеет существенное значение в плане выбора терапевтической тактики.

На сегодняшний день магнитно-резонансная томография (МРТ) входит лишь в поддерживающие критерии диагностики данных заболеваний. Основная роль МРТ заключается в выявлении утолщения элементов плечевых сплетений (более 5 мм) и качественной оценки интенсивности сигнала в режиме STIR. Изучались различные типы нервов (в основном срединный нерв) и использовалось несколько различных критериев для диагностики заболеваний периферических нервов. Сообщалось о больших различиях в чувствительности и специфичности. Суммарная чувствительность и специфичность для Т2-взвешенной гиперинтенсивности нерва или STIR составляли 77% (73–81%) и 67% (63–71%). Суммарная чувствительность и специфичность увеличения нервов составила 63% (57–68%) и 84% (80–88%). Суммарная чувствительность и специфичность уплощения нервов составила 31% (24–37%) и 91% (87–94%) (Kwee RM, Chhabra A, Wang KC, Marker DR, Carrino JA. Accuracy of MRI in diagnosing peripheral nerve disease: asystematic review of the literature. AJR Am. J. Roentgenol., 2014;203(6):1303–1309).

Наиболее близким техническим решением к заявленному изобретению является способ дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера путем сравнительного исследования МРТ и ультразвукового исследования высокого разрешения (HRUS) корешков шейных нервов и плечевого сплетения. При этом у пациентов с ХВДП или MMН, ранее не получавших лечения, были продемонстрированы результаты МРТ увеличения нервов и/или гиперинтенсивности Т2 у 50% пациентов с MMН, а HRUS обнаружило увеличение нервов у 67% пациентов (Wei Zhen Yeh, P James Dyck, Leonard H van den Berg, Matthew C Kiernan, Bruce V Taylor Multifocal motor neuropathy: controversies and priorities. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2020; 91:140–148. doi:10.1136/jnnp-2019-321532). При этом суждение является субъективным, зависит от опыта врача-рентгенолога и может быть значительно затруднено при симметричном поражении элементов плечевых сплетений. То есть оба метода требуют опыта эксплуатации и интерпретации результатов исследования.

Технический результат заключается в повышении достоверности дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальной формы хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (синдрома Льюиса-Самнера).

Технический результат достигается тем, что дифференциальную диагностику мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера, осуществляют путем проведения магнитно-резонансной томографии плечевых сплетений, при этом проводят магнитно-резонансную томографию в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности и регистрируют интенсивность сигнала от нервных элементов плечевых сплетений передних ветвей спинномозговых нервов и интенсивность сигнала от левой надостной мышцы, затем рассчитывают коэффициент интенсивности сигнала (KI) по формуле: KI=(IN-IM)/IM, где IN – наибольшее значение интенсивности сигнала от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других элементов передних плечевых сплетений, IM – значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы и при значении KI - 1,45-1,71 диагностируют мультифокальную моторную нейропатию, при значении KI - 1,72 и более диагностируют синдром Льюиса-Самнера.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту, испытывающему асимметричную мышечную слабость, сложность в выполнении задач, требующих задействования мелкой моторики (выполнения мелких и точных движений — например, поворота ключа в замке, удержания и перекладывания небольших предметов), а также снижение силы захвата, возникновения трудностей с разгибанием и сгибанием запястья или стопы (отвисание кисти или стопы), уменьшением подвижности рук и ног, а по мере прогрессирования заболевания повышение усталости и снижение выносливости, проводят магнитно-резонансную томографию плечевых сплетений в коронарной плоскости в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности (TR = 3000 мсек; TE = 281 мсек; TI= 230 мсек, размер реконструированного воксела 0,4 х 0,4 х 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 минут 27 секунд). Затем измеряют интенсивность сигнала в двух зонах интереса, первая зона от нервных элементов плечевых сплетений передних ветвей спинномозговых нервов справа и слева, при этом учитывают наибольшее значение интенсивности сигнала от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других нервных элементов передних плечевых сплетений и вторая зона - интенсивность сигнала от левой надостной мышцы. Далее рассчитывают коэффициент интенсивности сигнала (KI) по формуле: KI=(IN-IM)/IM, где IN – наибольшее значение интенсивности сигнала от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других нервных элементов передних плечевых сплетений, IM – значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы. При этом при значении KI - 1,45-1,71 диагностируют мультифокальную моторную нейропатию, при значении KI - 1,72 и более диагностируют мультифокальную форму хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии - синдром Льюиса-Самнера.

Исследование было проведено на 47 пациентах в возрасте от 25 до 67 лет с хронической полинейропатией (20 пациентов с ММН, 27 пациентов с СЛС) и 14 здоровых испытуемых в возрасте от 23 до 60 лет. МРТ-обследование проводилось на магнитно-резонансном томографе Siemens MAGNETOM Prisma с величиной магнитной индукции 3 Тл. В протокол сканирования была включена коронарная трехмерная последовательность STIR c высоким разрешением (TR = 3000 мсек; TE = 281 мсек; TI= 230 мсек, размер реконструированного воксела 0,4 х 0,4 х 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 минут 27 секунд), которая использовалась для расчета коэффициента интенсивности сигнала (KI) по формуле: KI=(IN-IM)/IM. Оценка изображений проводилась экспертом, не имеющим на момент измерения данных о том, относятся ли исследуемые изображения к здоровым испытуемым или пациентам с диагнозом ММН и СЛС. Результатом оценки являлся коэффициент интенсивности сигнала, рассчитанный по формуле: KI=(IN-IM)/IM, где IN это наибольшее значение интенсивности сигнала от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других элементов передних плечевых сплетений, IM это значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы. Статистический анализ данных проводился с помощью пакета программ SPSS 20.0.0.

Результаты. Рассчитанный коэффициент интенсивности сигнала варьировал от 0,88 до 4,05. В результате проведения ROC-анализа были определены пороговые значения: при значении коэффициента менее 1,45 диагностируется отсутствие патологического изменения сигнала с чувствительностью 70%, специфичностью 79% (площадь под кривой 0,78, p=0,006, см. фиг. 1а), при значении коэффициента от 1,45 до 1,71 диагностируется изменение сигнала, характерное для мультифокальной моторной нейропатии с чувствительностью 82%, специфичностью 60% (площадь под кривой 0,7, p=0,024, см. фиг. 1б), при значении коэффициента интенсивности 1,72 и более диагностируется изменение сигнала, характерное для мультифокального варианта хронической демиелинизирующей полинейропатии – синдрома Льюиса-Самнера – с чувствительностью 82%, специфичностью 93% (площадь под кривой 0,94, p<0.001, см. фиг. 1в). Учитывая высокие значения чувствительности и специфичности предлагаемый способ может быть использован для диагностики и дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера.

Примеры выполнения способа.

Пример 1

Пациент 35 лет, без жалоб и объективной клинической симптоматики. Была проведена магнитно-резонансная томография плечевых сплетений в коронарной плоскости в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности (TR = 3000 мсек; TE = 281 мсек; TI= 230 мсек, размер реконструированного воксела 0,4 х 0,4 х 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 минут 27 секунд). На фиг. 2 а, б представлена МРТ плечевых сплетений в режиме STIR в коронарной плоскости. На представленных изображениях красным выделены зоны интереса на элементах плечевого сплетения – передних ветвях спинномозговых нервов N_C5, N_C6, N_C7, N_C8, N_Th1 с обеих сторон (фиг. 2а), наибольшее значение от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других нервных элементов передних плечевых сплетений было получено на уровне N_C7 слева, значение интенсивности сигнала от него составило IN =87, а значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы на уровне брюшка (фиг. 2б), составило IM=39. При подстановке значений в формулу расчета коэффициента интенсивности сигнала получили значение KI = (87-39)/39 = 1,23, что соответствует диапазону нормальных значений и свидетельствует об отсутствии патологических изменений плечевых сплетений в виде повышения интенсивности сигнала в режиме STIR и что подтверждается отсутствием симптомов характерных для хронической полинейропатии (изолированного поражения двигательных волокон, развитием асимметричных дистальных парезов с преимущественным вовлечением рук).

Пример 2

Пациент 36 лет. Поступил с жалобами на слабость в руках, больше в кистях, неловкость движений пальцев, больше справа, трудность с открыванием банок. Пациенту проведена магнитно-резонансная томография плечевых сплетений в коронарной плоскости в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности (TR = 3000 мсек; TE = 281 мсек; TI= 230 мсек, размер реконструированного воксела 0,4 х 0,4 х 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 минут 27 секунд). На фиг 3 а,б представлена МРТ плечевых сплетений в режиме STIR в коронарной плоскости. На представленных изображениях красным выделены зоны интереса на элементах плечевого сплетения – передних ветвях спинномозговых нервов N_C5, N_C6, N_C7, N_C8, N_Th1 с обеих сторон (фиг. 3а), наибольшее значение от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других нервных элементов передних плечевых сплетений было получено на уровне N_C6 справа, значение интенсивности сигнала составило IN=102, а значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы на уровне брюшка (фиг. 3б), составило IM=39. При подстановке значений в формулу расчета коэффициента интенсивности сигнала получили значение KI = (102-39)/39 = 1,61, что находится в диапазоне значений, соответствующих изменениям (повышению) интенсивности сигнала в режиме STIR характерное для мультифокальной моторной нейропатии. Улучшение состояния пациента после проведенного фармакологического лечения, специфичного для данной формы хронической полинейропатии, подтвердило правильность постановки диагноза ММН.

Пример 3

Пациентка 40 лет с жалобами на слабость в руках, больше справа, невозможность поднять сумку, затруднение в письме. Пациентке проведена магнитно-резонансная томография плечевых сплетений в коронарной плоскости в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности (TR = 3000 мсек; TE = 281 мсек; TI= 230 мсек, размер реконструированного воксела 0,4 х 0,4 х 0,9 мм, FOV = 350 мм, количество срезов 144, длительность сканирования 7 минут 27 секунд). На фиг. 4 а, б представлена МРТ плечевых сплетений в режиме STIR в коронарной плоскости. На представленных изображениях красным выделены зоны интереса на элементах плечевого сплетения – передних ветвях спинномозговых нервов N_C5, N_C6, N_C7, N_C8, N_Th1 с обеих сторон (фиг. 4а), наибольшее значение от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других нервных элементов передних плечевых сплетений было получено на уровне N_C7 справа, значение интенсивности сигнала составило IN=106, а значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы на уровне брюшка (фиг. 4б), составило IM=29. При подстановке значений в формулу расчета коэффициента интенсивности сигнала получаем значение KI= (106-29)/29 =2,65, что находится в диапазоне значений, соответствующих изменениям (повышению) интенсивности сигнала в режиме STIR при мультифокальной форме хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии – синдроме Льюиса-Самнера. Улучшение состояния пациентки после проведенного фармакологического лечения, специфичного для данной формы хронической полинейропатии, подтвердило правильность постановки диагноза СЛС.

Таким образом заявленный способ обеспечивает высокую достоверность дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и мультифокальной формы хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (синдрома Льюиса-Самнера).

Изобретение относится к области медицины, а именно к неврологии и рентгенологии, и может быть использовано для дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера. Проводят магнитно-резонансную томографию плечевых сплетений в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности. Регистрируют интенсивность сигнала от нервных элементов плечевых сплетений, передних ветвей спинномозговых нервов и левой надостной мышцы. Затем рассчитывают коэффициент интенсивности сигнала (KI) по заявленной формуле. При значении KI - 1,45-1,71 диагностируют мультифокальную моторную нейропатию. При значении KI - 1,72 и более диагностируют синдром Льюиса-Самнера. Способ обеспечивает повышение достоверности дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера. 6 ил., 3 пр.

Способ дифференциальной диагностики мультифокальной моторной нейропатии и синдрома Льюиса-Самнера, включающий проведение магнитно-резонансной томографии плечевых сплетений, отличающийся тем, что проводят магнитно-резонансную томографию в режиме STIR с использованием ее трехмерной последовательности и регистрируют интенсивность сигнала от нервных элементов плечевых сплетений передних ветвей спинномозговых нервов и интенсивность сигнала от левой надостной мышцы, затем рассчитывают коэффициент интенсивности сигнала (KI) по формуле: KI=(IN-IM)/IM, где IN – наибольшее значение интенсивности сигнала от нервного элемента передних плечевых сплетений относительно других элементов передних плечевых сплетений, IM – значение интенсивности сигнала от левой надостной мышцы и при значении KI - 1,45-1,71 диагностируют мультифокальную моторную нейропатию, при значении KI - 1,72 и более диагностируют синдром Льюиса-Самнера.