СПОСОБ СОСУДОСБЕРЕГАЮЩЕЙ ВЫСОКОМОЩНОСТНОЙ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Российский патент 2023 года по МПК A61N5/10 A61B8/00 A61M36/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к радиационной онкологии и может быть использовано для осуществления сосудосберегающей высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы (РПЖ).

Снижение статуса эректильной функции (ЭФ) у пациентов РПЖ с исходно приемлемой потенцией после различных вариантов лучевого лечения регистрируется примерно в половине случаев на протяжении первых пяти лет наблюдения. До настоящего времени существуют определенные сложности с пониманием истинных причин постлучевых эректильных расстройств. В рамках рассматриваемой проблемы описаны три вероятных механизма развития эректильной дисфункции (ЭД) у данной категории больных: 1. радиационное повреждение стенок артериальных сосудов, снабжающих эректильную ткань, приводящее к ее гипоперфузии; 2. фиброзные изменения эректильной (кавернозной) ткани, вызывающее нарушение работы вено-окклюзивного механизма и, как, следствие формирование патологического венозного дренажа; 3. радиационно-индуцированное снижение активности нейротрансмиттеров (NO-синтазы), клинически манифестирующее нарушением проводимости нервных импульсов по nn. cavrnosi (Novikov R.V., Novikov S.N., Protoshchak V.V., Dzhalilov LB., Litinskiy S.S. Radiation-induced erectile dysfunction in prostate cancer patients: up-to-date view on pathogenesis. Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2021; 102(1): 66-74 (in Russian) DPI: 10.20862/0042-4676-2021-102-1-66-74). Удельный вес этих процессов в определении финального статуса ЭФ до сих пор не понятен. Из-за отсутствия при дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) какой-либо механической инвазии единственным повреждающим фактором является энергия ионизирующего облучения. Очевидно, что по крайней мере один из описанных выше патогенетических путей действительно лежит в основе ЭД, то есть она имеет исключительно радиационно-индуцированный характер. На основании этих представлений в 2005 году был сформулирован принцип «сосудосберегающей» ДЛТ (McLaughli п P.W., Narayana V, Meirovitz A. et al. Vessel-sparing prostate radiotherapy: dose limitation to critical erectile vascular structures (internal pudendal artery and corpus cavernosum) defined by MRI. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005; 61(1): 20-31. DOL: 10.1016/j.ijrobp.2004.04.070). Он заключается в четкой идентификации границ сосудистых структур, ответственных за обеспечение ЭФ: внутренней половой артерии (ВПА), ножек кавернозных тел и луковицы полового члена. Оконтуривание их в качестве критических структур и оптимизация лучевой нагрузки в сторону максимального снижения позволяет сохранять статус ЭФ на приемлемом уровне у большинства больных в течение длительного после облучения срока (Spratt D.E., Lee J.Y., Dess R.T. et al. Vessel-sparing radiotherapy for localized prostate cancer to preserve erectile function: a single-arm phase 2 trial. Eur Urol 2017;72(4):617-24. DOL: 10.1016/j. eururo.2017.02.007.).

Исторически, развитие постбрахитерапевтической ЭД (ПЭД) пытались объяснить, в первую очередь, зависимостью величины дозной нагрузки на область сосудисто-нервных пучков, как анатомических структур наиболее интимно прилежащих к предстательной железе. Однако, многочисленные исследования, проведенные в 2000-2006 гг.подобной связи не выявили, равно как не выявили они подобных корреляций и относительно других критических эректильных структур (Van der Wielen G.J., Mulhall J.P., Lncrocci L. Erectile dysfunction after radiotherapy for prostate cancer and radiation dose to the penile structures: a critical review. Radiother Oncol 2007; 84(2): 107-13. DOL: 10.1016/j. radonc. 2007.07.018). Это несоответствие между полученными результатами и вполне логичными и относительно доказанными причинами ЭД при ДЛТ может быть объяснено особым распределением дозы при внутритканевом облучении, а именно наличием резкого градиента ее падения по направлению от источника к периферии. При этом, важно помнить, что брахитерапия является хоть и минимально, но инвазивной процедурой, к которой наиболее близко, с точки зрения технологии выполнения, стоит промежностная биопсия предстательной железы. В целом ряде исследований (в том числе рандомизированных) было показано, что именно такой доступ при заборе биоптатов характеризуется более высокой частотой развития эректильной дисфункции (Miah S., Eldred-Evans D., Simmons L. et al. Patient reported outcome measures for transperineal template prostate mapping biopsies in the PICTURE Study. J Urol 2018;200(6):1235-40. DOI: 10.1016/j.juro.2018.06.033.). Анализ литературы показывает, что возможных причин, объясняющих этот феномен до недавнего времени описано не было.

На базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России было проведено исследование (2019-2020), посвященное детальному изучению анатомо-топографических взаимоотношений предстательной железы и сосудистых критических эректильных органов в рамках разработки методологических аспектов предлучевой подготовки «сосудосохраняющей» стереотаксической лучевой терапии РПЖ (Novikov R.V., Ponomareva О.I., Litinskiy S.S., Novikov S.N. Anatomotopographic rationale for vessel-sparing radiotherapy for prostate cancer. Experimental and Clinical urology 2020; (2):84-91. (In Russ.).

В ходе этого исследования впервые появилась альтернативная теория развития ЭД у больных после брахитерапии РПЖ (Novikov R.V., Ponomareva O.I., Novikov S.N. PRIAPOS trial: new conception of pathogenesis of post-brahytherapy erectile dysfunction. Cancer Urology 2021; 17(1): 71-81 (In Russ.). DOI: 10.17650/1726-9776-2021-17-1-71-8). В соответствии с ее положениями в основе ПЭД лежит травматическое повреждение ряда сосудистых структур, в первую очередь внутренней половой артерии (ВПА), иглами-интрастатами, по которым осуществляется доставка источника облучения в ткани. Пространственная (3D) взаимная анатомия структур интереса представлена на фиг. 1.

Техническим результатом изобретения является снижение риска развития эректильной дисфункции в постбрахитерапевтический период.

Указанный технический результат достигается в способе сосудосберегающей высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы, включающем имплантацию источника высокой мощности дозы (¹⁹²Ir) в ткани предстательной железы промежностным доступом с помощью игл-интрастатов, в котором для прохождения брахитерпевтической решетки через кожные покровы используют металлические иглы-интрастаты с глубиной введения 1 см, затем металлические иглы извлекают и на их место под контролем УЗИ устанавливают на необходимую глубину пластиковые иглы-интрастаты с закругленным концом.

Способ иллюстрируется фиг. 1-3, где:

На фиг. 1 - представлены трехмерные модели предстательной железы, луковицы полового члена, ножек кавернозных тел, ВПА и костей таза: А - вид в аксиальной плоскости; Б - вид исследуемых структур сбоку под углом 30°; В - взаимная топография нижних ветвей лобковых костей и сосудистых структур;

На фиг. 2, 3 - различные типы игл-нтрастатов для брахитерапии (Elekta): А - схематическое устройство игл-итрастатов (брошюра производителя); Б - конструктивные различия концов игл-итрастатов.

Стандартная процедура высокомощностной брахитерапии РПЖ подразумевает использование 12-20 игл-интрастатов. Такое число интрастатов позволяет равномерно покрыть весь объем железы в зависимости от ее объема. В подавляющем большинстве случаев применяются стальные иглы с острым концом (ProGuide Sharp Needle) (фиг. 2). Такая конструкция обеспечивает эффект резания тканей, что облегчает процесс имплантации, вызывая минимальные смещения предстательной железы. В ряде случаев (проведение процедуры брахитерапии под контролем компьютерной или магнитно-резонансной томографии) используются пластиковые иглы с конусным концом. В арсенале брахитерапевтических комплексов основных производителей (Elekta) имеются пластиковые иглы с закругленным концом (ProGuide Round Needle) (фиг. 2, 3). Подобная конструкция характеризуется существенно меньшей травмой, так как при введении подобной иглы реализуется эффект раздвигания тканей. Сфера их применения чаще всего ограничивается брахитерапией новообразований головы и шеи (язык, полость рта), молочной железы, то есть структур имеющих богатую васкуляризацию.

Заявляемый способ осуществляли следующим образом:

- лучевое лечение подразумевало проведение двух сеансов высокомощностной брахитерапии (¹⁹²Ir) по 13 Гр со средним межфракционным интервалом три недели пациентам РПЖ групп низкого и промежуточного риска;

- оценка статуса ЭФ на дооперационном этапе позволяла сформулировать показания для выполнения «сосудосберегающей» высокомощностной брахитерапии РПЖ: значения опросника IIEF-5 -16 баллов и более;

- подготовка пациента к высокомощностной брахитерапии выполнялась по стандартному протоколу;

- укладка в литотомическую позицию характеризовалась максимально возможной гиперэкстензией в тазобедренных суставах, что вызывало дополнительную ротацию таза кпереди и вверх и способствовало смещению ВПА относительно вероятной траектории хода иглы-интрастата;

- после введения эндоректального датчика в прямую кишку, закрепленного на степпере, производилась обработка кожных покровов операционного поля раствором антисептика и устанавливалась стандартная брахитерапевтическая решетка;

- осуществлялась обязательная фиксация предстательной железы 2-3 иглами-якорями за брахитерпевтическую решетку;

- получение трехмерного УЗИ-изображения предстательной железы и критических органов (мочевой пузырь, уретра и прямая кишка), расчет первичного дозиметрического плана, а также последующее определение позиций и глубины введения игл-интрастатов выполнялось по стандартной методике с использованием планирующей станции «Оnсеntrа Prostate» (Nucletron);

- для прохождения через кожные покровы в определенные планирующей системой позиции брахитерпевтической решетки использовались стандартные металлические иглы с глубиной введения около 1 см (кожа и подлежащая дерма) (рис. 2);

- металлическую иглу извлекали и на ее место под контролем УЗИ устанавливали на необходимую глубину пластиковую иглу с закругленным концом (фиг. 2);

- оставшиеся этапы процедуры высокомощностной брахитерапии осуществлялись по стандартной общепринятой методике.

Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами: Пример 1. Пациент Р., 1968 г. р. Клинический диагноз: рак предстательной железы cT2bN0M0G2. Уровень ПСА - 10,7 нг/мл (группа промежуточного риска по NCCN). - Значение опросника IIEF-5 - 18 баллов. Сформулированы показания для проведения «сосудосберегающей» высокомощностной брахитерапии РПЖ в виде 2 фракций (по одной за каждую имплантацию) по 13 Гр. Оба сеанса высокомощностной брахитерапии выполнены по «сосудосберегающей» методике с использованием закругленных пластиковых игл. При оценке статуса ЭФ через 3, 6 и 12 месяцев расстройств в сексуальной сфере не выявлено.

Пример 2. Пациент Е., 1971 г. р. Клинический диагноз: рак предстательной железы cT2aN0M0G1. Уровень ПСА - 5,3 нг/мл (группа низкого риска по NCCN). - Значение опросника IIEF-5 - 23 балла. Сформулированы показания для проведения высокомощностной брахитерапии РПЖ в виде 2 фракций (по одной за каждую имплантацию) по 13 Гр. Оба сеанса высокомощностной брахитерапии выполнены по стандартной методике с использованием острых металлических игл. На следующий день после брахитерапии (2-й сеанс) отмечается наличие гематомы кожи промежности, которая через несколько дней разрешилась самостоятельно. При оценке статуса ЭФ через 3 месяца наблюдаются значительное снижение уровня потенции (IEF-5 - 13 баллов). При доплерографии сосудов полового члена регистрируется практически полное отсутствие кровотока в дорзальной и глубокой артериях справа. Через 6 и 12 месяцев отмечено повышение удовлетворенности пациента своей половой жизнью (IEF-5 - 15) на фоне приема ингибиторов ФДЭ-6 типа (левитра) при сохраняющихся перфузионных нарушениях правого кавернозного тела по данным пенильной доплерографии.

Способ применяется с марта 2020 года. На данный момент сосудосберегающая высокомощностная брахитерапия РПЖ в режиме монотерапии пациентам групп низкого и промежуточного риска проведена 20 пациентам с приемлемым на момент начала лучевого лечения статусом эректильной функции.

Способ позволяет значительно снизить риск развития эректильной дисфункции в постбрахитерапевтический период.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии и радиационной онкологии. Осуществляют имплантацию источника высокой мощности дозы - ¹⁹²Ir в ткани предстательной железы промежностным доступом с помощью игл-интрастатов. При этом для прохождения брахитерапевтической решетки через кожные покровы используют металлические иглы-интрастаты с глубиной введения 1 см, затем металлические иглы извлекают и на их место под контролем УЗИ устанавливают на необходимую глубину пластиковые иглы-интрастаты с закругленным концом. Способ позволяет значительно снизить риск развития эректильной дисфункции в постбрахитерапевтический период. 3 ил., 2 пр.

Способ сосудосберегающей высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы, включающий имплантацию источника высокой мощности дозы - ¹⁹²Ir в ткани предстательной железы промежностным доступом с помощью игл-интрастатов, отличающийся тем, что для прохождения брахитерапевтической решетки через кожные покровы используют металлические иглы-интрастаты с глубиной введения 1 см, затем металлические иглы извлекают и на их место под контролем УЗИ устанавливают на необходимую глубину пластиковые иглы-интрастаты с закругленным концом.