Способ определения возможности проведения трансуретального вмешательства посредством фиброскопа и/или мочеточникового кожуха 12/14 Ch без предварительной дилатации мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью Российский патент 2023 года по МПК A61B6/03 A61K31/341 A61P13/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может применяться у больных с мочекаменной болезнью при планировании оперативного вмешательства, подразумевающего введение мочеточникового кожуха и/или эндоскопа для удаления мочевых конкрементов из почки или мочеточника.

В настоящее время отсутствуют простые и доступные способы неинвазивного измерения диаметра мочеточника в предоперационном периоде. В литературных источниках встречаются упоминания о различных методиках исследования проходимости мочеточника и разработанных на основании это коэффициентах. Так, M. Hellström и соавт. впервые предложили использовать уровень дилатации мочеточника на основании определения размеров в его нижней трети с целью прогнозирования пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей (Hellström, M. Ureteral diameter in low-risk vesicoureteral reflux in infancy and childhood / M. Hellström, K. Hjälmås, B. Jacobsson // Acta Radiol Diagn (Stockh). – 1986. – Vol. 27. – P. 77–83). В 2016 году Б.М. Лолаева и соавт. усовершенствовали методику путем разработки коэффициента расширения мочеточника для оценки результатов хирургического и эндоскопического лечения обструктивного мегауретера (Лолаева, Б.М. Определение коэффициента расширения мочеточника для оценки результатов хирургического и эндоскопического лечения обструктивного мегауретера у детей раннего возраста / Лолаева Б.М., Джелиев И.Ш. // Кубанский научный медицинский вестник, 2016. – №2. – С. 103–131). Отличительной особенностью указанных способов является измерение диаметра мочеточника только на одном заданном уровне с последующим вычислением авторских коэффициентов с привязкой к анатомическим ориентирам, в частности, к позвонкам.

Предложен инвазивный способ измерения полых трубчатых органов в урологии с целью определения протяженности стенозов и стриктур (Устройство для измерения поперечного размера полых трубчатых органов мочевыводящей системы, Патент РФ №2150233С1).

Наиболее близким к предлагаемому способу измерения интактного мочеточника является методика, основанная на данных компьютерной томографии без внутривенного контрастирования, предложенная J. Fulla и соавт. (Fulla, J. Ureteral diameter as predictor of ureteral injury during ureteral access sheath placement. / J. Fulla, P. Prasanchaimontri, A. Rizk. // J. Urol. – 2021. – Vol. 205. – P. 159–164).

Такое решение далеко не всегда способно выявить девиации мочеточника, патологические участки сужений, а также возможности его дилатации.

Технический результат изобретения – диаметр мочеточника в его физиологических сужениях более 2 мм, отсутствие уретеральных стриктур и девиаций менее 1100 обеспечивает высокую вероятность успеха при выполнении уретероскопии и/или установке мочеточникового кожуха у пациентов без предварительных дилатирующих методик.

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе определения возможности проведения трансуретального вмешательства посредством фиброскопа и/или мочеточникового кожуха 12/14 Сh без предварительной дилатации мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью, включающем цифровую обработку данных компьютерной томографии и построения 3D-структуры верхних мочевых путей при помощи программ обработки изображений DICOM для ЭВМ, за 60 минут до рентгенологического исследования пациент однократно принимает внутрь 80 мг фуросемида, после чего проводят оценку выделительной функции почек на 7 минуте исследования компьютерной томографии живота и таза с контрастированием, при этом исследование провдят в момент заполнения мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва к мочеиспусканию; после цифровой обработки данных осуществляют визуальную оценку мочеточника: определяют наличие девиаций мочеточника в трех контрольных точках, соответствующих физиологическим сужениям, а именно: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе мочеточника, в случае отсутствия значимых девиаций, составляющих менее 1100 и стриктур мочеточника, и ширине мочеточника в контрольных точках более 2 мм делают вывод о возможном выполнении трансуретального вмешательства без дилатации мочеточника.

Технический результат изобретения достигается за счет улучшения визуализации мочеточника при помощи петлевого диуретика на этапе выполнения компьютерной томографии. Увеличение диуреза приводит к тому, что темп поступления мочи из почек превосходит эвакуаторную способность мочеточника, за счет чего достигается его тугое наполнение, а выводимое контрастное вещество способствует четкому изображению всех структур верхних мочевых путей. Последующее построение 3D модели с измерением поперечного сечения мочеточника в физиологических сужениях по предложенной методике (фиг. 1 и 2), а также выявление стриктур и девиаций мочеточника менее 1100 позволяет спрогнозировать возможность беспрепятственного проведения эндоскопа и/или мочеточникового кожуха во время трансуретральных и/или перкутанных вмешательств при нефролитиазе.

Использование способа неинвазивного определения степени дилатации мочеточника предлагается впервые.

Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана трехмерная модель компьютерной томограммы живота, таза с внутривенным контрастированием (красными стрелками обозначены уровни физиологических сужений мочеточника), фиг. 2, на которой показана трехмерная модель компьютерной томограммы живота, таза с внутривенным контрастированием (красной стрелкой обозначено измерение диаметра мочеточника на уровне пересечения его с подвздошными сосудами). На фиг. 3 продемонстрирована трехмерная модель компьютерной томограммы живота, таза с внутривенным контрастированием (красной стрелкой обозначен пример стриктуры и девиации мочеточника менее 1100). На фиг. 4 показаны данные ROC анализа.

Способ осуществляется следующим образом:

На этапе предоперационной диагностики перед рентгенологическим исследованием пациент однократно принимает внутрь 80 мг фуросемида. Через 60 минут после приема петлевого диуретика выполняется компьютерная томография живота и таза с внутривенным контрастированием по стандартной методике с последующей оценкой выделительной функции почек на 7 минуте исследования. Одним из необходимых условий является заполнение мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва в момент проведения рентгенологического исследования.

После цифровой обработки данных компьютерной томографии и построения 3D-структуры верхних мочевых путей при помощи программ обработки изображений DICOM для ЭВМ, производится визуальная оценка мочеточника на предмет отсутствие значимых девиаций (менее 1100) и стриктур мочеточника, измеряется ширина мочеточника в трех контрольных точках, соответствующих физиологическим сужениям, а именно: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе мочеточника (фиг. 1). Форсирование диуреза на фоне приема фуросемида приводит к тугому заполнению мочеточника и делает возможным измерение его диаметра на всем протяжении, в том числе в физиологических сужениях (фиг. 2).

Существенные отличительные признаки заявляемого способа и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• Выполнение компьютерной томографии с внутривенным контрастированием на фоне форсированного диуреза и заполненного мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва на мочеиспускание обеспечивает улучшение визуализации мочеточника на всем его протяжении;

• Контрастирование мочеточника на всем протяжении, отсутствие значимых девиаций (менее 1100) и стриктур мочеточника, диаметр в физиологических сужениях более 2 мм обеспечивает беспрепятственное проведение эндоскопа и/или мочеточникового кожуха во время трансуретральных и/или перкутанных вмешательств при уролитиазе.

Таким образом, совокупность отличительных существенных признаков является новой и позволяет планировать оптимальный метод удаления камней.

Приводим клинический пример выполнения способа:

Пример 1. Больная В. 38 лет. Диагноз: мочекаменная болезнь. Камень левой почки.

Больной выполнен этап предоперационного исследования:

Этап А: выполнена компьютерная томография на фоне форсированного диуреза (прием внутрь 80 мг фуросемида за 60 минут до исследования) и заполненного мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва на мочеиспускание.

Этап Б: после цифровой обработки данных компьютерной томографии и построения 3D-структуры верхних мочевых путей при помощи программы обработки изображений «RadiAnt DICOM Viewer» установили отсутствие значимых девиаций (менее 1100) и стриктур мочеточника на всем его протяжении.

Этап В: произведено измерение ширины мочеточника в трех контрольных точках, соответствующих физиологическим сужениям, а именно: в пиелоуретеральном сегменте (6,8 мм), на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами (5,6 мм) и в юкставезикальном отделе мочеточника (4,8 мм) (фиг. 1).

Этап С: диаметр мочеточника в физиологических сужениях составил более 2 мм (фиг. 1, 2), что позволило произвести беспрепятственную установку мочеточникового кожуха 12/14 Ch. Далее выполнен основной этап оперативного лечения – микроперкутанная нефролитотрипсия. После завершения оперативного вмешательства, при удалении мочеточникового кожуха произведена визуальная оценка, которая не выявила повреждений стенки мочеточника. При контрольном рентгенологическом исследовании признаков наличия резидуальных фрагментов камня не выявлено.

Ранее предлагаемая нами методика (Протощак В. Прогнозирование степени дилатации мочеточника перед трансуретральными и микроперкутанными вмешательствами у больных с нефролитиазом // XXII Конгр. Росс. общ. урол.: Тез. докл. – М., 2022., 14.09.2022 – С. 195.) была апробирована на малом количестве пациентов и заключалась в расчете показателей 6 контрольных точек, без учета наличия девиаций мочеточника. На основании более существенной выборки (n=132) мы пришли к выводу о нецелесообразности определения диаметра мочеточника на всем протяжении, за исключением измерения в физиологических сужениях. Построение трехмерной структуры верхних мочевых путей по результатам компьютерной томографии выявило, что в 130 (98,4%) случаев наиболее узкими местами мочеточника являются его физиологические сужения и в 2 (1,5%) наблюдений наименьший диаметр мочеточника локализовался в верхней и средней третях мочеточника и соответствовал диагностированным уретеральным стриктурам (фиг. 3). У 30 больных зафиксированы девиации и перегибы мочеточника после воспалительных заболеваний, а также предшествующих открытых, лапароскопических и эндоскопических операциях на органах забрюшинного пространства и малого таза. Установлено, что при значимых девиациях (более 1100) выполнение уретероскопии и/или проведение мочеточникового кожуха были невозможны во всех случаях (фиг. 3). Кроме того, с помощью ROC анализа определено, что наибольшая площадь под кривой была при значении диаметра мочеточника 2 мм (фиг. 4). Таким образом, минимальным пороговым значением для успешного проведения эндоскопа и/или мочеточникового кожуха 12/14 Ch во время трансуретральных и/или перкутанных вмешательств при уролитиазе является диаметр мочеточника более 2 мм. Ранее этот показатель составлял 3 мм.

Изобретение относится к медицине, а именно, к оперативной урологии. Осуществляют цифровую обработку данных компьютерной томографии и построения 3d-структуры верхних мочевых путей при помощи программ обработки изображений DIcom для ЭВМ. При этом за 60 минут до рентгенологического исследования пациент однократно принимает внутрь 80 мг фуросемида, после чего проводят оценку выделительной функции почек на 7 минуте исследования компьютерной томографии живота и таза с контрастированием, при этом исследование проводят в момент заполнения мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва к мочеиспусканию. После цифровой обработки данных осуществляют визуальную оценку мочеточника: определяют наличие девиаций мочеточника в трех контрольных точках, соответствующих физиологическим сужениям, а именно: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе мочеточника, в случае отсутствия значимых девиаций, составляющих менее 110° и стриктур мочеточника, и ширине мочеточника в контрольных точках более 2 мм делают вывод о возможном выполнении трансуретального вмешательства без дилатации мочеточника. Способ позволяет улучшить визуализацию мочеточника, получить четкое изображение всех структур верхних мочевых путей, спрогнозировать возможность беспрепятственного проведения эндоскопа и/или мочеточникового кожуха 12/14 Ch во время трансуретральных и/или перкутанных вмешательств при нефролитиазе. 1 пр., 4 ил.

Способ определения возможности проведения трансуретального вмешательства посредством фиброскопа и/или мочеточникового кожуха 12/14 сh без предварительной дилатации мочеточника у пациентов с мочекаменной болезнью, включающий цифровую обработку данных компьютерной томографии и построения 3d-структуры верхних мочевых путей при помощи программ обработки изображений DIcom для ЭВМ, отличающийся тем, что за 60 минут до рентгенологического исследования пациент однократно принимает внутрь 80 мг фуросемида, после чего проводят оценку выделительной функции почек на 7 минуте исследования компьютерной томографии живота и таза с контрастированием, при этом исследование проводят в момент заполнения мочевого пузыря до появления у пациента физиологического позыва к мочеиспусканию; после цифровой обработки данных осуществляют визуальную оценку мочеточника: определяют наличие девиаций мочеточника в трех контрольных точках, соответствующих физиологическим сужениям, а именно: в пиелоуретеральном сегменте, на уровне пересечения мочеточника с подвздошными сосудами и в юкставезикальном отделе мочеточника, в случае отсутствия значимых девиаций, составляющих менее 110° и стриктур мочеточника, и ширине мочеточника в контрольных точках более 2 мм делают вывод о возможном выполнении трансуретального вмешательства без дилатации мочеточника.