Способ диагностики поражения подмышечных лимфатических узлов при новообразованиях молочной железы Российский патент 2023 года по МПК A61B8/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике в онкологии, и может быть использовано для повышения точности ультразвуковой диагностики подмышечных лимфатических узлов (ЛУ) при новообразованиях молочной железы, за счет применения двухмерной эластографии сдвиговой волной (2D СВЭГ).

Эластография сдвиговой волной позволяет определить жесткость тканей. Известен способ Косташ О.В. и соавторов (Патент 2697978 РФ, опубл. 21.08.2019 Бюл. № 24) дифференциальной диагностики при помощи эластографии, применяемый для расчета значения показателя вероятности метастатического поражения лимфатических узлов (Р) по формуле P=1/(1+e-z), где z=0.06*[SWE_kPa]+0.9*[Irregular_vessels] - 2.72*[Fat_gate] - 1.6. Irregular_vessels для каждого ЛУ в отдельности. Данный метод может применяться для всех групп периферических лимфатических узлов, оценка проходит комплексную ультразвуковую диагностику с определением условных единиц и количественного показателя жесткости ЛУ. Выявленные изменения преобразуются в формулу для расчета Р. Метастатическое поражение ЛУ вероятно при Р больше либо равно 0,38 у.е., если значение Р менее 0,38 у.е., то делают вывод об отсутствии поражения с чувствительностью 0,92 и специфичностью метода 0,88. Перевод качественных критериев в количественные и проведение расчетов при помощи формул является достаточно сложным процессом для применения в клинической практике при значительном количестве измененных лимфатических узлов. Качественный анализ уникальных возможностей эластографии сдвиговой волной авторами используется только при выборе зоны интереса для расчета значений жесткости, и не позволяет рассматривать как самостоятельный критерий, облегчая поиск патологического лимфатического узла.

Известен также способ Ковалевой Е.В. и соавторов (Патент 2 730 941 РФ, опубл. 26.08.2020 Бюл. № 24) применения эластографии для дифференциальной диагностики поражения периферических лимфатических узлов при лимфомах, в котором оценивались качественные критерии компрессионной эластографии (по Madoka K. Furukawa et al.) и количественные значения эластографии сдвиговой волной. При выявлении четвертого эластотипа и скорости сдвиговой волны 2,84±0,79 м/с изменения трактуют как характерные для лимфомы Ходжкина, второй или третий эластотипы и со скоростью сдвиговой волны 2,47±0,84 м/с относят к группе неходжкинских лимфом. Авторами заявлено, что данный способ дифференциальной диагностики может применяться для постановки предварительного диагноза при невозможности проведения биопсии. Недостатком данного метода является отсутствие дифференциальной диагностики общей группы лимфом, доброкачественной гиперплазии и нормы. Кроме того, не указана тактика ведения пациентов с «серой» зоной результатов эластографии, что затрудняет использование методики в клинической практике при первичном обследовании пациентов. В данном способе используются комбинация двух дополнительных режимов эластографии: компрессионная и сдвиговой волной, что увеличивает трудоемкость исследования.

Разработана схема-алгоритм Косташ О.В. и соавторов (Патент на промышленный образец 113721 РФ, опубл. 18.03.2019 Бюл. № 4) применения эластографии сдвиговой волной в диагностике патологических лимфатических узлов при раке молочной железы, которая является прототипом нашей работы. Определена последовательность действий при ультразвуковом исследовании эластографии подмышечных лимфатических узлов в В-режиме, с проведением эластографии сдвиговой волной и оценкой качественных (второй этап) и количественных (третий этап) критериев. На первом этапе все лимфатические узлы оцениваются в В-режиме, второй и третий этапы - анализ качественных и количественных критериев эластографии сдвиговой волной, соответственно. Преимуществом данного метода является удобство в применении врачей практической медицины, за счет наглядной схемы-алгоритма и этапности действий при ультразвуковой визуализации лимфатических узлов. Недостатком данного метода отмечается отсутствие разработанных паттернов окрашивания качественной эластографии сдвиговой волной (эластотипов). Кроме того, на первом этапе лимфатические узлы разделены на 2 группы: гипоэхогенный лимфатический узел, и лимфатический узел с сохраненной дифференцировкой, разделение происходит по двум разным критериям: наличие и отсутствие структурных элементов лимфатического узла и эхогенность в серошкальном режиме, в практической работе возможно сочетание данных признаков, что вызывает затруднение для определения группы. Обращает внимание первый этап исследования, в независимости от результатов которого обе группы лимфатических узлов переходят ко второму этапу. Кроме того, лимфатические узлы без изменений в В-режиме по данной схеме также исследуются при помощи эластографии сдвиговой волной, что делает процесс диагностики более трудоемким, длительным, может привести к противоречивым данным, усложняя постановку заключения.

Технической задачей настоящего изобретения является повышение точности дифференциальной диагностики подмышечных лимфатических узлов (ПЛУ), не имеющих специфичных признаков метастатического поражения при образованиях молочной железы, методом двумерной эластографии сдвиговой волной.

Преимущества данного способа диагностики метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы:

1. При неспецифичных признаках метастатического поражения ПЛУ в В-режиме и ЦДК мультипараметрическое УЗИ дополненное двумерной эластографии сдвиговой волной позволяются выявить наиболее изменённые ПЛУ;

2. Оптимизация 2D СВЭГ с использованием разработанных трех эластотипов, определяет необходимость количественного анализа, что сокращает время исследования;

3. Количественный анализ второго эластотипа уточняет показания к проведению тонкоигольных аспирационных биопсий ПЛУ;

4. Двумерная эластография сдвиговой волной позволяет получить расчет значений жесткости при визуальном контроле качественного анализа, в отличие от одномерной эластографии сдвиговой волной.

Образования молочной железы могут быть выявлены женщиной самостоятельно при самообледовании, при прохождении скрининга или врачом на приеме во время осмотра, пальпации или с помощью инструментальных методов исследования. При подозрении на наличие у пациентки рака молочной железы (РМЖ) важным этапом для определения тактики лечения является определение статуса регионарных лимфатических узлов. Основным методом оценки ПЛУ является ультразвуковое исследование, которое следует выполнять до трепан-биопсии образования молочной железы.

Нами разработан способ дифференциальной диагностики подмышечных лимфатических узлов при помощи мультипараметрического ультразвукового исследования с двухмерной эластографией сдвиговой волной при наличии изменений в молочной железе, подозрительных в отношении злокачественности и не имеющих морфологической верификации (Фиг. 1). Способ включает три этапа мультипараметрической ультразвуковой диагностики, показания к проведению каждого этапа определяются на предыдущем шаге, для всех вариантов изменений даны рекомендации по дальнейшей тактике ведения пациента.

1. На первом этапе определяются изменения подмышечного лимфатического узла в В-режиме и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) для дифференциальной диагностики:

- неизмененных лимфатических узлов (ЛУ), которые не требуют проведения тонкоигольной аспирационной биопсии;

- ЛУ с высоким риском метастического поражения (на фигуре 1 отмечены как «susp.mts»), рекомендованные к проведению ТАБ;

- лимфатических узлов с неспецифическими изменениями (на фигуре 1 отмечены как «гиперплазия?mts?»), которые должны быть дообследованы на втором этапе с целью определению необходимости проведения ТАБ.

Второй и третий этап основаны на определении степени жесткости лимфатического узла при помощи двумерной эластографии сдвиговой волной.

2. Второй этап оценивает качественные критерии 2D СВЭГ, заключающиеся в определении паттерна окрашивания ЛУ по разработанным нами трем эластотипам (1 - мягкий, 2 - умеренной жесткости, 3 - высокой жесткости).

Первый эластотип подмышечного лимфатического узла определяется по синим цветам, допускается наличие заполнения голубыми оттенками не более 24% от площади лимфатического узла. Для первого эластотипа характерны доброкачественные изменения - реактивная гиперплазия, риск наличия метастазов крайне низкий, в связи с чем проведение ТАБ ПЛУ не показано.

Рекомендована следующая тактика: если по результатам биопсии в молочной железе определены изменения по типу доброкачественной дисплазии (ДДМЖ), следует провести контрольное УЗИ ПЛУ через 3-6 месяцев для оценки динамики изменений (УЗИ-контроль); если в молочной железе по результатам биопсии молочной железы подтвержден рак (РМЖ), пациентка может быть направлена на биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии для исключения микрометастазов.

Второй эластотип имеет сине-голубое окрашивание подмышечного лимфатического узла, голубой цвет занимает 25% и более от площади ЛУ, в том числе возможно наличие желтых включений. В таком случае изменения могут быть представлены как доброкачественными, так и злокачественными, в связи с чем для более точной дифференциальной диагностики рекомендовано проведение третьего этапа.

Если на втором этапе способа диагностики ЛУ окрашивается по третьему эластотипу - любое количество красных включений в лимфатическом узле, то риск наличия метастатического поражения высок, рекомендовано проведение ТАБ. В таком случае проведение третьего этапа способа дифференциальной диагностики ЛУ (количественный анализ 2D СВЭГ) не показан.

3. Третий этап - количественный анализ 2D СВЭГ с определением показателей жесткости (EQI), рассчитанными в режиме ElastQ Imaging (среднее, медиана и максимальное) в килопаскалях (кПа) по шкале от 0 до 299кПа. При получении значений жесткости EQI среднее ≥ 17,75 кПа, EQI медиана ≥ 15,9 кПа, EQI максимальное ≥ 28,8кПа, рекомендовано провести тонкоигольную аспирационную пункцию для исключения метастатического поражения, если количественные значения жесткости меньше пограничных, то ЛУ более вероятно имеет изменения доброкачественного характера, дальнейшая тактика будет как при 1 эластотипе.

Способ осуществляется следующим образом.

Первый этап способа заключается в ультразвуковом исследовании лимфатического узла в В-режиме и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) для определения необходимости проведения второго этапа способа. На Фиг. 1 представлена Схема диагностики метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы при помощи мультипараметрического ультразвукового исследования с использование двумерной эластографии сдвиговой волной.

Неизмененный лимфатический узел имеет следующие характеристики: наличие дифференцировки на корковый слой и сердцевину; толщина коркового слоя не превышает 3мм; эхогенность лимфатического узла средняя и близка к эхогенности окружающей жировой клетчатки; капсула лимфатического узла четкая; эхогенность окружающей жировой клетчатки не изменена; в режиме ЦДК картируются ворота и ангиоархитектоника ЛУ, которая имеет древовидное строение. Для ЛУ, имеющих вышеперечисленные признаки второй этап диагностики при помощи проведения двумерной эластографии сдвиговой волной не показан, в связи высокой вероятностью отсутствия метастатического поражения в ЛУ, увеличения длительности исследования, вероятность получения ложноположительных результатов. Дальнейшее динамическое наблюдение для данных ЛУ не показано при подтверждении в молочной железе доброкачественных процессов, при выявлении РМЖ рекомендована предоперационная биопсия сторожевого лимфатического узла при помощи однофотонной эмиссионной компьютерной томографии.

Признаки высокого риска метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов, основаны на результатах литературных данных (Rukanskienė D, Veikutis V, Jonaitienė E et al. Preoperative Axillary Ultrasound versus Sentinel Lymph Node Biopsy in Patients with Early Breast Cancer. Medicina (Kaunas). 2020; 56 (3) : 127. doi: 10.3390/medicina56030127; Marino MA, Avendano D, Zapata P et al. Lymph Node Imaging in Patients with Primary Breast Cancer: Concurrent Diagnostic Tools. Oncologist. 2020; 25 (2) : e231-e242. doi: 10.1634/theoncologist.2019-0427; Chang JM, Leung JWT, Moy L et al. Axillary Nodal Evaluation in Breast Cancer: State of the Art. Radiology. 2020; 295 (3) : 500-515. doi: 10.1148/radiol.2020192534) и собственном анализе в отношении толщины коркового слоя (Таблица 1): отсутствие дифференцировки на корковый слой и сердцевину, ворота могут быть сохранены или отсутствуют; локальная зона деструкции в виде крупного анэхогенного гомогенного или гетерогенного включения; эхопозитивные включения на фоне коркового слоя сниженной эхогенности или утолщенного коркового слоя более 3мм; нечеткость капсулы с повышением эхогенности окружающей клетчатки вокруг ЛУ; в режиме ЦДК - нарушения ангиоархитектоники в виде локусов кровотока, расположенных в периферических отделах ПЛУ, не относящиеся к воротам.

При выявлении вышеперечисленных изменений не рекомендовано проведение второго и третьего этапов предлагаемого способа диагностики, так как это увеличит длительность исследования, а также может привести к ложноотрицательным результатам в случаях получения низких показателей жесткости из-за зон некроза в ЛУ. В таких случаях следует проводить тонкоигольную аспирационную биопсию для подтверждения метастатического поражения.

При выявлении неспецифических признаков изменения ПЛУ в В-режиме и ЦДК: снижение эхогенности коркового слоя ПЛУ в сравнении с остальными ПЛУ или с контралатеральной стороной; равномерное или асимметричное утолщение коркового слоя более 3 мм; или утолщение коркового слоя 3мм, при условии, что остальные рядом расположенные ЛУ или контралатеральные ЛУ имеют корковый слой 1-2мм; точечные анэхогенные или эхопозитивные включения в неутолщенном корковом слое ЛУ, атипичные локусы кровотока - показан второй этап дифференциальной диагностики.

Второй этап способа (Фиг. 1) включает качественный анализ 2D СВЭГ лимфатических узлов. Перед проведением исследования оцените качественные и количественные параметры эластографии сдвиговой волны на вашем аппарате. На Фиг. 2 представлен Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ. Данная методика использует цветовую кодировку от темно-синего, что соответствует значениям жесткости EQI = 0 кПa, с плавным переходом через голубой, зелёный, желтые, оранжевые, красные цвета (в соответствующей последовательности повышения жесткости) к темно-красному цвету, которому соответствует EQI равному 200кПа и более (Фиг. 2). На фигуре 2 представлены настройки качественных и количественных параметров двумерной эластографии сдвиговой волной: в правом верхнем углу эхограммы рядом с серой шкалой расположена цветовая шкала эластограммы и соответствующие цветам значения жесткости.

Убедитесь в качественном отображении лимфатического узла в В-режиме, используйте достаточное количество геля для исключения артефактов и уменьшения компрессии датчиком на поверхность кожи, после чего включите режим СВЭГ. Рекомендуем использовать режим двойного экрана: одно окно - визуализация в В-режиме, второе окно - отображение в режиме эластографии сдвиговой волной. Стабилизируйте изображение в СВЭГ, окружающая жировая клетчатка должна окрашиваться равномерным синим или сине-голубыми цветами, без горизонтальных линейных артефактов желтых и красных цветов. Постарайтесь исключить движение датчиком по поверхности кожи в любом направлении. При необходимости попросите пациента задержать дыхание. Проведите запись кинопетли не менее 3 секунд, в течение которых не должны появляться артефакты от движения и компрессии. Проведите запись пяти кинопетель. Анализ качественных критериев 2D СВЭГ представлен тремя эластотипами (Фиг. 3). На фигуре 3 представлены схематические изображения применяемых трех эластотипов качественного анализ 2D СВЭГ и соответствующие им эхографические примеры.

При первом эластотипе подмышечный лимфатический узел окрашен в синие цвета (допускается заполнения голубыми оттенками до 24% от площади ЛУ) соответствует мягким тканям сопоставимым по жесткости с окружающей жировой клетчаткой, не выявляются участки повышенной жесткости (Фиг. 3), что характерно для доброкачественных изменений (Таблица 2). Проведение третьего этапа, т.е. количественного анализа 2D СВЭГ не предоставит дополнительной информации для определения тактики ведения пациентки, в связи с чем расчет жесткости в данном случае не показан. У женщин с подтверждённой доброкачественной патологией молочной железы рекомендовано динамическое наблюдение за ПЛУ через 3-6 месяцев; при гистологическом подтверждении злокачественного образования следует выполнить биопсию сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) при помощи ОФЭКТ для исключения микрометастазов.

Второй эластотип - сине-голубое окрашивание подмышечного лимфатического узла (голубой цвет 25% и более от площади ЛУ), в том числе появление на данном фоне желтых включений (Фиг. 3), что говорит об умеренной жесткости тканей, встречается при различном характере изменений ПЛУ (Таблица 2). Данному эластотипу рекомендовано проведение третьего этапа способа дифференциальной диагностики (Фиг. 1) - количественного анализа 2D СВЭГ с расчетом значений жесткости (EQI), для получения дополнительной информации, влияющей на выбор ПЛУ для биопсии (см. ниже).

Третий эластотип - подмышечный лимфатический узел с красными включениями в любом количестве или неполное окрашивание ПЛУ с большим количеством красных включений (Фиг. 3). Данное окрашивание указывает на высокую жесткость, что более характерно для метастатического поражения ПЛУ (Таблица 1), рекомендовано проведение ТАБ без выполнения третьего этапа - расчета количественных значений СВЭГ, так как красным оттенкам соответствую значения EQI более 100кПа, что значительно превышает пограничные показатели жесткости (Таблица 3).

Третий этап способа заключается в анализе количественных данных двумерной эластографии сдвиговой волной (Фиг. 1), рекомендован при выявлении 2 эластотипа на втором этапе комплексного исследования. Представлен измерением жесткости ПЛУ в килопаскалях (кПа). Остановите кинопетлю, выберите для изменения количественных показателей ROI в форме эллипса или круга размерами до 3мм и установите его в наиболее жесткую точку коркового слоя лимфатического узла на эластограмме, ориентируясь на цветовую шкалу. Если отмечается повышенная жесткость вдоль капсулы лимфатического узла, захватите её в измерение. Для отчета возможно использование следующих показателей: EQI среднее, EQI медиана, EQI максимальное. Показатель EQI медиана имеет наибольшую площадь под кривой (0,910) при ROC-анализе. Проведите изменения на всех пяти кинопетлях и вычислите среднее арифметическое значение EQI в кПа для отчета. Метастатическое поражение ПЛУ выявляется с высокой вероятностью при EQI среднее ≥ 17,75кПа; при EQI медиана ≥ 15,9кПа; при EQI максимальное ≥ 28,8кПа (Таблица 3). Подмышечные лимфатические узлы 2 эластотипа с превышением пограничных количественных показателей (возможно использование только одного показателя - EQI медиана) рекомендованы к проведению ТАБ для исключения метастатического поражения. Если показатели жесткости не превышают пограничных значений, вероятность метастатического поражения ПЛУ низкая, в связи с чем рекомендовано динамическое наблюдение при доброкачественной патологии МЖ или БСЛУ при РМЖ.

Критерии дифференциальной диагностики поражения подмышечных лимфатических узлов были получены в результате анализа данных мультипараметрического ультразвукового обследования 168 ПЛУ у пациентов с образованиями молочных желез.

Исследование проводилось на аппарате Philips Epiq 5 линейным датчиком eL18-4 с частотой 2-22МГц с применением режима двумерной эластографии сдвиговой волной. По результатам морфологических исследований было выявлено: 46 неизмененных лимфатических узлов, 46 лимфатических узлов с доброкачественными изменениями (реактивная гиперплазия), 76 метастатически пораженных лимфатических узлов.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы IBM SPSS STATISTICS 26. Качественные данные представлены в виде процентов (%). В комбинационной таблице 1 представлено сопоставление морфологических заключений подмышечных лимфатических узлов (неизменённые, доброкачественные и злокачественные изменения) с толщиной коркового слоя лимфатического узла (≤3мм и >3мм). Выявлено, что увеличение толщины коркового слоя не характерно для неизмененных лимфатических узлов, может встречаться при доброкачественных изменениях, и наиболее часто встречается при метастатическом поражении при раке молочной железы.

Таблица. 1. Результаты сопоставления толщины коркового слоя и морфологических исследований. Подмышечные лимфатические узлы (ПЛУ) Толщина коркового слоя Всего ≤3мм >3мм Морфология Неизмененные Количество 40 6 46 % 54,1% 6,4% 27,4% Доброкачественные изменения Количество 23 23 46 % 31,1% 24,5% 27,4% Метастатическое поражение Количество 11 65 76 % 14,9% 69,1% 45,2% Всего Количество 74 94 168 % 100,0% 100,0% 100,0%

В таблице 2 представлены результаты сопоставления морфологического исследования с качественными критериями (эластотипами) двумерной эластографии сдвиговой волной.

Выявлено, что первому эластотипу в большинстве случаев (n = 59) соответствуют ПЛУ без метастатического поражения, и 7 ПЛУ с микрометататическим поражением (скопление опухолевых клеток диаметром более 0,2мм, но менее 2,0мм). При ретроспективном анализе определено, что эхоструктура метастатически пораженных ПЛУ первого эластотипа в В-режиме и ЦДК не имела изменений.

Окрашивание вторым эластотипом было определено для 32 случаев доброкачественных ПЛУ и 60 случаев метастатических ПЛУ, в связи с чем данной категории ПЛУ рекомендовано проведение дальнейшей диагностики для более точной оценки жесткости при помощи анализа количественных показателей 2D СВЭГ.

Третий эластотип более характерен для злокачетсвенных ПЛУ (n=9), однако был один случай ложноположительного результата - лимфатический узел с крупной зоной деструкции на фоне лимфаденита, в связи с чем мы рекомендуем для таких ПЛУ проведение тонкоигольной аспирационной биопсии.

Таблица 2. Результаты сопоставления морфологических заключений и эластотипов подмышечных лимфатических узлов при раке молочной железы Морфология (n=168) 1 эластотип (n=66) 2 эластотип (n=92) 3 эластотип (n=10) Не измененные (n=46) 19,6% (n=33) 7,7%(n=13) 0%(n=0) Доброкачественные изменения (n=46) 15,5%(n=26) 11,3%(n=19) 0,6%(n=1) Метастатическое поражение (n=76) 4,2%(n=7) 35,7%(n=60) 5,4%(n=9)

Для оценки диагностической эффективности изучаемых количественных критериев и поиска пограничных значений жесткости эластографии сдвиговой волной проводился ROC-анализ с определением площади под характеризующей кривой (AUC), статистической значимости отличий полученной площади от 0,5. Рассчитывали ряд операционных характеристик: чувствительность (Ч), Специфичность (С) (Таблица 2).

Таблица 3. Результаты ROC-анализа количественных показателей двумерной эластографии сдвиговой волной при сравнении метастатически пораженных и неизмененных подмышечных лимфатических узлов. Показатель Количественное значение Чувствительность Специфичность AUC ρ Е среднее 17,75кПа 90,1% 80,2% 0,901 <0,001 Е медиана 15,9кПа 86,5% 85,1% 0,910 <0,001 Е максимальное 28,8кПа 81,1% 83% 0,891 <0,001

Проведена оценка трех видов количественных показателей жесткости: EQI среднее, EQI медиана, EQI максимальное. Наибольшую площадь под кривой (AUC = 0,910) при ROC-анализе имеет показатель EQI медиана, поэтому оценка данного показателя является наиболее важной для принятия решения. Если EQI медиана больше и равно 15,9кПа, подмышечные лимфатические узлы рекомендованы к проведению ТАБ для исключения метастатического поражения.

Технический результат данного способа заключается в повышении диагностической точности (чувствительность 86,5%, специфичность 85,1%, AUC 0,910, ρ<0,001) определения характера изменений ПЛУ при раке молочной железы, за счет разработки трех эластотипов и пограничных значений показателей жесткости (EQI среднее 17,75 кПа, EQI медиана 15,9 кПа, EQI максимальное 28,8кПа) двумерной эластографии сдвиговой волной. Оптимизация показаний к мультипараметрическому УЗИ позволяет своевременно выбрать наиболее подходящую тактику ведения пациента, за счет выявления измененных ПЛУ определить вид биопсии (тонкоигольная аспирационная или сторожевого лимфатического узла) и её необходимость.

Клинический пример 1. Пациентка 38лет обратилась с жалобами на пальпируемое уплотнение правой молочной железы. По данным ультразвукового исследования выявлены образования правой молочной железы, характерные для мультифокальной формы рака. BI-RADS 4c. В правой подмышечной области визуализируются два лимфатических узла, в В-режиме отличающиеся от остальных корковым слоем сниженной эхогенности и равномерным утолщением до 3мм (у остальных ПЛУ до 2мм). При проведении СВЭГ выявлен 1 эластотип, рекомендовано выполнение биопсии сигнальных сторожевых лимфатических узлов. Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ (Фиг. 4).

Результаты гистологии: признаки гиперплазии лимфатических узлов, метастазов не выявлено.

Клинический пример 2. Пациентка 48 лет предъявляет жалобы на наличие пальпируемого образования в левой молочной железе в течение двух месяцев. По данным маммографии тип плотности молочной железы С, патологии не выявлено. При ультразвуковом исследовании в левой молочной железе выявлены локальные структурные изменения BI-RADS 4. В левой подмышечной области лоцируется два лимфатических узла с локальным утолщением коркового слоя до 3мм. При эластографии сдвиговой волной оба лимфатических узла окрашены с включениями красного цвета - 3 эластотип (Фиг. 5: режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ., Фиг. 6: Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ.). Рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной биопсии. По результатам цитологии: метастазы злокачественной эпителиальной опухоли, наиболее вероятно железистой карциномы.

Клинический пример 3. Пациентка 67лет, направлена в онкологический диспансер в связи с выявлением на скрининговых маммограммах объемных образований левой молочной железы категория BI-RADS 5. При ультразвуковом исследовании в левой подмышечной области визуализируются 2 лимфатических узла с утолщенным корковым слоем до 4мм. По результатам СВЭГ окрашиваются желтыми цветами, соответствуют 2 эластотипу (Фиг.7: Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ., Фиг. 8: Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ с оценкой количественных показателей жесткости). Количественный анализ показал превышение пограничных значений жёсткости: лимфатический узел №1 EQI медиана - 24,3кПа; лимфатический узел №2 EQI медиана - 25,9кПа. По результатам предоперационной цитологии и гистологии послеоперационного материала: метастазы железистого рака.

Клинический пример 4. Пациентка 38 лет, с ультразвуковыми признаками мультифокального поражения правой молочной железы. В правой подмышечной области в В-режиме выявлен единичный ЛУ с утолщенным корковым слоем размерами 16*7мм. При 2D СВЭГ окрашивается в сине-голубые цвета, характерные для 2 эластотипа (Фиг. 9: Режим двойного экрана: слева - эхограмма в В-режиме, справа - эластограмма в режиме 2D СВЭГ), количественный анализ не превышает пограничных значений жесткости: EQI медиана - 10,6 кПа. По результатам цитологического исследования и при биопсии сторожевого ЛУ метастазов РМЖ не выявлено.

Клинический пример 5. Пациентка 64 лет, в левой молочной железе заподозрено злокачественное новообразование по данным маммографии и ультразвукового исследования. В ипсилатеральной подмышечной области в В-режиме лоцируются лимфатические узлы и характерной неизмененной структурой: дифференцировка на корковый слой и сердцевину сохранена, толщина коркового слоя не превышает 3мм, эхогенность лимфатического узла средняя и близка к эхогенности окружающей жировой клетчатки, капсула лимфатического узла четкая, эхогенность окружающей жировой клетчатки не изменена (Фиг. 10: В-режим: подмышечный лимфатический узел, строение не изменено). В режиме ЦДК картируются ворота ПЛУ. По результат гистологии трепан-биопсии и секторальной резекции в молочной железе определены доброкачественные изменения: радиальный рубец. Дальнейшее наблюдение за лимфатическими узлами левой подмышечной области не требуется.

Изобретение относится к медицине, а именно к лучевой диагностике, онкологии. Проводят мультипараметрическое ультразвуковое исследование в 3 этапа. На первом этапе проводят исследование в В-режиме и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и при наличии или отсутствии специфических признаков метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов (ПЛУ) определяют низкий или высокий риск метастатического поражения ПЛУ соответственно. При наличии неспецифических признаков метастатического поражения проводят второй этап исследования, при котором выполняют двумерную эластографию сдвиговой волной (2D СВЭГ) с оценкой окрашивания ПЛУ по трем эластотипам. При определении первого эластотипа определяют низкий риск метастатического поражения ПЛУ, при определении третьего эластотипа - высокий риск метастатического поражения ПЛУ, при определении второго эластотипа - проводят третий этап исследования. На третьем этапе анализируют количественные данные 2D СВЭГ для ПЛУ второго эластотипа в виде показателя жесткости EQI медиана, и при значении EQI медиана больше или равно 15,9кПа определяют высокий риск метастатического поражения ПЛУ. Способ повышает диагностическую точность дифференциальной диагностики изменений ПЛУ при подозрительном образовании молочной железы, позволяет выявить наиболее измененный ПЛУ для биопсии, оптимизирует показания к мультипараметрическому УЗИ с применением двумерной эластографии сдвиговой волной. 1 з.п. ф-лы, 10 ил., 3 табл., 5 пр.

1. Способ определения риска метастатического поражения подмышечных лимфатических узлов (ПЛУ) при новообразованиях молочной железы, включающий мультипараметрическое ультразвуковое исследование, отличающийся тем, что на первом этапе проводят исследование в В-режиме и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и при наличии следующих характеристик:

- наличие дифференцировки на корковый слой и сердцевину, толщина коркового слоя не превышает 3 мм, эхогенность лимфатического узла средняя и близка к эхогенности окружающей жировой клетчатки, капсула лимфатического узла четкая, эхогенность окружающей жировой клетчатки не изменена, в режиме ЦДК картируются ворота и ангиоархитектоника лимфатического узла (ЛУ), которая имеет древовидное строение - определяют низкий риск метастатического поражения ПЛУ;

- отсутствие дифференцировки на корковый слой и сердцевину, ворота могут быть сохранены или отсутствуют, локальная зона деструкции в виде крупного анэхогенного гомогенного или гетерогенного включения, эхопозитивные включения на фоне коркового слоя сниженной эхогенности или утолщенного коркового слоя более 3 мм, нечеткость капсулы с повышением эхогенности окружающей клетчатки вокруг ЛУ, в режиме ЦДК - нарушения ангиоархитектоники в виде локусов кровотока, расположенных в периферических отделах ПЛУ, не относящиеся к воротам - определяют высокий риск метастатического поражения ПЛУ;

- снижение эхогенности коркового слоя ПЛУ в сравнении с остальными ПЛУ или с контралатеральной стороной, равномерное или асимметричное утолщение коркового слоя более 3 мм, или утолщение коркового слоя 3 мм, при условии, что остальные рядом расположенные ЛУ или контралатеральные ЛУ имеют корковый слой 1-2 мм, точечные анэхогенные или эхопозитивные включения в неутолщенном корковом слое ЛУ, атипичные локусы кровотока - проводят второй этап исследования;

- на втором этапе выполняют двумерную эластографию сдвиговой волной (2D СВЭГ) с оценкой окрашивания ПЛУ по трем эластотипам: первый эластотип - окрашивание в синий цвет с заполнением голубыми оттенками не более 24% от площади ЛУ, второй эластотип сине-голубое окрашивание с заполнением голубыми оттенками 25 % и более от площади ЛУ и наличие желтых включений; третий эластотип - наличие красных включений,

при определении первого эластотипа - низкий риск метастатического поражения ПЛУ, при определении третьего эластотипа - высокий риск метастатического поражения ПЛУ, при определении второго эластотипа - проводят третий этап исследования;

на третьем этапе анализируют количественные данные 2D СВЭГ для ПЛУ второго эластотипа в виде показателя жесткости EQI медиана, и при значении EQI медиана больше или равно 15,9 кПа определяют высокий риск метастатического поражения ПЛУ.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что ультразвуковое исследование проводят на ультразвуковых аппаратах Philips.