Способ определения показания для применения временного шунта при выполнении каротидной эндартерэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B5/02 A61B17/12 A61F2/00 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения показания для применения временного шунта во время выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

Временный шунт позволяет сохранить кровоток по сонным артериям при их пережатии во время выполнения КЭЭ [1]. Однако его применение сопряжено с риском развития дистальной эмболии и диссекции артерии, что может привести к формированию ишемического инсульта [1]. Поэтому устанавливать временный шунт необходимо только при наличии показаний, когда имеется дефицит церебрального кровотока [1].

Известно несколько способов определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ. Ермак М.Ю. с соавт. предложили использовать пробу Матаса на дооперационном этапе [2]. Для ее реализации производится надавливание в зоне проекции внутренней сонной артерии (ВСА) на шее в течение 10 минут. При нарастании неврологического дефицита (потеря сознания, неврологические признаки ишемии головного мозга) проба считается положительной и свидетельствует о дефиците церебрального кровотока. Это является показанием для установки временного шунта во время выполнения КЭЭ [2].

Однако, как указали Ермак М.Ю. с соавт., данный метод имеет несколько недостатков [2]. Во-первых, надавливание на сонную артерию может привести к раздражению барорецепторов в ней, что спровоцирует гипотонию, брадикардию, угнетение сознания и, соответственно, проба Матаса будет ошибочно трактоваться, как положительная [2]. Во-вторых, при наличии нестабильной атеросклеротической бляшки сдавление в этой области может привести к дистальной эмболии и развитию ишемического инсульта [2].

Другой способ был описан Караськовым А.М. с соавт. [3], заключающийся в применении церебральной оксиметрии во время выполнения КЭЭ. Так, если при пережатии ВСА показатель церебральной оксиметрии (rSO2) снижается более чем на 20%, то это свидетельствует о дефиците церебрального кровотока. В данной ситуации целесообразна установка временного шунта.

Однако этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, по данным Каменской О.В. с соавт. метод церебральной оксиметрии обладает низкой чувствительностью и в 12% случаев ошибочно демонстрирует оптимальные показатели церебрального кровотока [4]. В результате этого временный шунт не устанавливается и у пациента может развиться ишемический инсульт. Во-вторых, для его реализации требуется приобретение дополнительного оборудования (церебральный оксиметр), что вызывает необходимость в финансовых затратах учреждения, в котором выполняется КЭЭ.

Наиболее близким по технической сущности является способ определения показания для применения временного шунта при выполнении каротидной эндартерэктомии, предложенный Казанцевым А.Н. с соавт. [5], при котором общую сонную артерию (ОСА) и наружную сонную артерию (НСА) пережимают на 2-4 см проксимальнее бифуркации и на ОСА дистальнее зажима производят пункцию стенки артерии иглой, соединенной с прикроватным монитором, который имеет модуль измерения инвазивного артериального давления, после чего анализируют показатели ретроградного давления во ВСА по результатам измерения монитора. Если указанный показатель меньше 60% от системного систолического артериального давления, то это свидетельствует о дефиците церебрального кровотока и является показанием для установки временного шунта [5].

Описанный способ, выбранный в качестве прототипа, характеризуется недостаточной надежностью и низкой достоверностью оценки состояния пациента, что значительно повышает риск негативных последствий в процессе КЭЭ. Это обусловлено тем, что пункция артерии может привести к отрыву атеросклеротической бляшки в этой зоне, что станет причиной дистальной эмболии. Данное состояние вызовет ишемический инсульт. Кроме того, наличие субокклюзии ВСА (99% стеноз) может стать причиной показателя низкого ретроградного давления, которое измеряется проксимальнее стеноза. Данное состояние может быть расценено, как показание для установки временного шунта, хотя дистальнее стеноза ретроградное давление может быть удовлетворительным (50% и более).

Технической проблемой является создание эффективного и достоверного способа определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ.

Техническим результатом является исключение рисков развития ишемический инсульта в процессе определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ.

Технический результат достигается тем, что в способе определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ, при котором пережимают НСА и ОСА и оценивают показатели ретроградного давления во ВСА, согласно изобретению, одновременно с НСА И ОСА пережимают ВСА, после чего ВСА отсекают от бифуркации в устье и подносят ее конец к пробирке, затем с ВСА на 1 с удаляют зажим, обеспечивая ретроградный кроток в пробирку, и снова устанавливают зажим, оценку показателя ретроградного давления во ВСА оценивают по объему выпущенной в пробирку крови, и при регистрации объема выпущенной крови менее 6,5 мл делают заключение о наличии показания к установке временного шунта.

Заявленный способ позволяет исключить ишемию головного мозга при пережатии сонных артерий благодаря оценке адекватности церебрального кровотока. Известно, что объемный поток крови в головном мозге у взрослых людей равен 651 ± 96 мл/мин [6]. При этом кровоснабжение головного мозга осуществляется четырьмя главными артериями - две ВСА и две позвоночные артерии (ПА). Церебральная гемоциркуляция считается адекватной, если ретроградное давление из ВСА не менее 60% от системного систолического артериального давления [5]. Если считать, что объемный поток крови в головном мозге равен 651 ± 96 мл/мин при 100% кровоснабжении из всех четырех артерий и сопоставимом 100% систолическом артериальном давлении из них, то методом пропорции можно посчитать, что количество крови при 60% ретроградном давлении, которое должно выходить из ВСА ретроградно, должно достигать 390,6±57,6 мл/мин. Округлив это значение до целых чисел 391 ± 60 мл/мин. Таким образом объем ретроградного кровотока из ВСА за 1 с должен равняться 6,5 мл. Это значение будет указывать на то, что ретрогадное давление из ВСА, а значит и церебральный кровоток при пережатии ипсилатеральной ВСА, является удовлетворительным, а значения меньше 6,5 мл свидетельствуют в пользу нарушения церебрального кровотока и показания к установке временного шунта при проведении КЭЭ.

Отличительные существенные признаки и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

- зажим с ВСА удаляется на 1 с для того, чтобы не допустить крупную кровопотерю;

- конец ВСА подносится к пробирке для того, чтобы кровь была собрана строго в пробирку. На основе делений, указанных на пробирке можно определить объем крови в ней;

- через 1 с ВСА снова пережимается для того, чтобы не допустить крупную кровопотерю.

Таким образом, совокупность существенных отличительных признаков является новой и обеспечивает достижение технического результата и выполнение задачи изобретения.

Заявленный способ иллюстрируется схемой, где 1 - внутренняя сонная артерия, 2 - наружная сонная артерия, 3 - общая сонная артерия, 4 - измерительная пробирка, 5 - кровь.

Способ осуществляется следующим образом.

Выделяют и пережимают сосудистыми зажимами ОСА, НСА, ВСА. ВСА отсекают от бифуркации в устье и подносят ее конец к пробирке. Пробирка может быть любой, но содержащей деления, отражающие объем. Затем с ВСА на 1 с удаляют зажим, обеспечивая ретроградный кроток в пробирку, и снова устанавливают зажим. Время ослабления зажима засекают секундомером. При снятии зажима ретроградный кровоток из нее устремляется в пробирку. Регистрирует объем крови, наполнившей пробирку, по которому оценивают показатель ретроградного давления во ВСА. В случае, если объем крови, выпущенной из ВСА в пробирку, составляет менее 6,5 мл, принимают решение об установке временного шунта при проведении КЭЭ. В случае, если объем крови, выпущенной из ВСА в пробирку, составляет 6,5 мл и более, КЭЭ проводят без установки временного шунта.

Клинические примеры.

Пример 1. Пациент А., 68 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый стеноз ВСА. Перед операцией для определения адекватности церебрального кровотока пациенту выполнена проба Матаса. Однако во время проведения пробы после надавливания на сонную артерию у пациента случилась дистальная эмболия с развитием ишемического инсульта в результате механического воздействия на нестабильную атеросклеротическую бляшку.

Пример 2. Пациент Ё., 65 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый стеноз ВСА. Во время пережатия сонных артерий для оценки церебрального кровотока применялась церебральная оксиметрия, показатель которой снизился только на 10%. Это свидетельствовало об отсутствии необходимости в установке временного шунта. Однако у пациента развился ишемический инсульт ввиду недостаточности коллатерального кровотока и дефицита гемоциркуляции в головном мозге. Таким образом, церебральная оксиметрия продемонстрировало ошибочное заключение. При правильном заключении временный шунт мог бы быть установлен и ишемического инсульта удалось бы избежать.

Пример 3. Пациент У., 66 лет.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый стеноз ВСА. После пережатия ОСА и НСА, проксимальнее стеноза и дистальнее зажима на ОСА выполнена пункция артерии для инвазивного измерения ретроградного давления. Однако после операции у больного был диагностирован ишемический инсульт. Причиной инсульта стала дистальная эмболия, вызванная отрывом участка атеросклеротической бляшки во время пункции артерии.

Пример 4. Пациент Ю., 63 года.

У пациента диагностирован гемодинамически значимый стеноз ВСА. После отсечения ВСА от бифуркации и снятии зажима пациенту выполнено измерение объема ретроградного кровотока из ВСА в 1 с, который был равен 4 мл. Принято решение о установке временного шунта. В послеоперационном периоде осложнений не зафиксировано.

За период с 2019 по 2023 гг. было прооперировано 2918 пациента с гемодинамически значимым стенозом ВСА. Пациенты разделены на 4 группы:

В 1 группу вошло 545 пациентов, которым выполнялась проба Матаса.

Во 2 группу вошло 642 пациента, которым выполнялась церебральная оксиметрия.

В 3 группу вошло 968 пациентов, которым выполнялость измерение ретроградного давления во ВСА.

В 4 группу вошло 763 пациента, которым выполнялась измерение объема ретроградного кровотока из ВСА согласно заявленному способу.

Таблица 1 Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4 n=545 n=642 n=968 n=763 Ишемический инсульт, n 10 26 34 0

Таким образом, заявленный изобретение обеспечивает эффективный и достоверный способ определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ, исключающий риски развития ишемический инсульта в процессе определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ.

Список литературы:

1. Казанцев А.Н., Кравчук В.Н., Виноградов Р.А., Чернявский М.А., Хубулава Г.Г. Временный шунт и каротидная эндартерэктомия (обзор литературы). Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2021. Т. 180. № 3. С. 81-86.

2. Ермак М. Ю., Казанчян П. О., Сотников П. Г., Козорин М. Г., Рудакова Т. В., Дерзанов А. В., Казарян М. Г., Ларьков Р. Н. Проба Матаса в реконструкции окклюзирующих поражений внутренних сонных артерий. Pro et contra (https://racvs.ru/report/proba_matasa_v_rekonstruktsii_okklyuziruyushchikh_porazheniy_vnutrennikh_sonnykh_arteriy_pro_et_cont/).

3. Караськов А.М., Левичева Е.Н., Логинова И.Ю., Каменская О.В., Карпенко А.А., Стародубцев В.Б., Кужугет Р.А. Возможности церебральной оксиметрии в оценке эффективности коллатерального кровообращения головного мозга при проведении каротидной эндартерэктомии. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. № 6. С. 37-41.

4. Каменская О.В., Карпенко А.А., Логинова И.Ю., Стародубцев В.Б., Кужугет Р.А. Алгоритм определения показаний к применению временного шунта при каротидной эндартерэктомии с позиции оценки обеспеченности кислородом головного мозга. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2013. Т. 6. № 4. С. 24-26.

5. Казанцев А.Н., Гилева Я.О., Коротких А.В., Лидер Р.Ю., Шматов Д.В., Кравчук В.Н., Закеряев А.Б., Луценко В.А., Султанов Р.В.,Матусевич В.В., Багдавадзе Г.Ш., Ерофеев А.А., Жарова А.С., Артюхов С.В., Сироткин А.А., Палагин П.Д., Мухторов О.Ш., Сорокина В.А., Лебедев О.В. Многоцентровое российское исследование результатов временного шунтирования при каротидной эндартерэктомии. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16(1):89-102. https://doi.org/10.17116/kardio20231601189.

6. Albayrak R, Degirmenci B, Acar M, Haktanir A, Colbay M, Yaman M. Doppler sonography evaluation of flow velocity and volume of the extracranial internal carotid and vertebral arteries in healthy adults. J Clin Ultrasound. 2007;35(1):27-33.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и может быть использовано для определения показания для применения временного шунта во время выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ). Способ определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ, при котором пережимают НСА и ОСА и оценивают показатели ретроградного давления во ВСА, согласно изобретению одновременно с НСА и ОСА пережимают ВСА, после чего ВСА отсекают от бифуркации в устье и подносят ее конец к пробирке, затем с ВСА на 1 с удаляют зажим, обеспечивая ретроградный кроток в пробирку, и снова устанавливают зажим, оценку показателя ретроградного давления во ВСА оценивают по объему выпущенной в пробирку крови, и при регистрации объема выпущенной крови менее 6,5 мл делают заключение о наличии показания к установке временного шунта. Технический результат - исключение рисков развития ишемический инсульта в процессе определения показания для применения временного шунта при выполнении КЭЭ. 1 ил., 1 табл.

Способ определения показания для применения временного шунта при выполнении каротидной эндартерэктомии, при котором пережимают наружную сонную артерию и общую сонную артерию и оценивают показатели ретроградного давления во внутренней сонной артерии, отличающийся тем, что одновременно с наружной сонной артерией и общей сонной артерией пережимают внутреннюю сонную артерию, после чего внутреннюю сонную артерию отсекают от бифуркации в устье и подносят ее конец к пробирке, затем с внутренней сонной артерии на 1 с удаляют зажим, обеспечивая ретроградный кроток в пробирку, и снова устанавливают зажим, оценку показателя ретроградного давления во внутренней сонной артерии оценивают по объему выпущенной в пробирку крови, и при регистрации объема выпущенной крови менее 6,5 мл делают заключение о наличии показания к установке временного шунта.