Способ установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом при пережатии сонных артерий во время выполнения каротидной эндартерэктомии Российский патент 2023 года по МПК A61B17/135 A61B17/22 A61B17/132 A61M25/10 

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться для защиты головного мозга от ишемии при пережатии сонных артерий во время выполнения каротидной эндартерэктомии (КЭЭ).

КЭЭ - операция, направленная на удаление атеросклеротической бляшки (АСБ), вызывающей гемодинамически значимый стеноз во внутренней сонной артерии (ВСА). Для осуществления этой операции необходимо пережать общую сонную артерию (ОСА), наружную сонную артерию (НСА) и ВСА. В этот момент кровоток в головной мозг поступает только за счет двух позвоночных артерий и контралатеральной ВСА, что может быть недостаточным для профилактики интраоперационной ишемии головного мозга и приведет к ишемическому инсульту. Согласно действующим рекомендациям, избежать этого можно путем установки временного внутрипросветного шунта (ВВШ) (Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19(2): 4-68.). Одним из наиболее популярных является ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом.

Известен способ установки ВВШ (А. В. Покровский, «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, https://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/). Он заключается в том, что после пережатия ОСА, НСА и ВСА, артериотомии, промывания артерий, установка ВВШ выполняется следующим образом. Сначала производится введение дистального конца ВВШ во ВСА. Из проксимального конца ВВШ получается ретроградный кровоток и проксимальный конец вводится в ОСА. После этого ВВШ фиксируется в артерии турникетами. Недостатком способа является то, что до погружения проксимального конца ВВШ в ОСА происходит поступление из него ретроградного кровотока в рану. Установка ВВШ может достигать 3 минут. С учетом этого кровопотеря при реализации данного способа может достигнуть значительного объема.

В качестве прототипа по наиболее близкой технической сущности выбран способ проведения каротидной эндартерэктомии (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. Т. 8. №4. С. 26-29.). В представленном способе, после пережатия ОСА, НСА, ВСА, артериотомии, удаления АСБ, промывания артерий производится установка проксимального конца ВВШ в ОСА и взятие ОСА на турникет. Затем антеградным кровотоком из ОСА в проксимальный конец ВВШ и далее по системе ВВШ, производится выпуск воздуха из дистального конца шунта и места подсоединения пустого шприца для удаления крови из системы ВВШ. Далее зажим с ВСА удаляется, в нее устанавливается дистальный конец ВВШ.

Недостатками способа, выбранного в качестве прототипа, являются:

С момента установки проксимального конца ВВШ в ОСА и начала выпуска воздуха из дистального конца шунта антеградным кровотоком из ОСА до установки дистального конца ВВШ во ВСА может достигать 3 минут (А. В. Покровский, «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, https://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/). До того момента, пока дистальный конец ВВШ не погружен во ВСА и не раздут белый баллон, кровь из дистального конца ВВШ продолжает поступать в рану. С учетом того, что пациенты, направляющиеся на КЭЭ чаще всего, являются представителями пожилого возраста и страдают артериальной гипертензией, объемная скорость кровотока ОСА может достигать 108,9 ± 7,6 мл в минуту. Таким образом, за 3 минуты продолжающегося кровотечения из дистального конца ВСА объем кровопотери может составить 326,7 ± 22,8 мл. (Ефремушкин Г.Г., Филиппова Т.В., Денисова Е.А. Объемный кровоток в магистральных артерия при различных уровнях артериального давления у больных артериальной гипертензией пожилого возраста.

Российский кардиологический журнал. 2011. Т. 16. №3. С. 10-15.).

Еще одним недостатком является то, что авторы сначала выполняют эндартерэктомию из ОСА и ВСА, а потом устанавливают ВВШ. В этой ситуации ввиду того, что для реализации эндартерэктомии требуется временной промежуток, во время которого кровь в головной мозг ипсилатерально поступать не будет, может развиться ишемический инсульт.

Другим недостатком является то, что в описываемом выше способе сначала устанавливают проксимальный конец ВВШ в ОСА, а затем дистальный конец ВВШ в ВСА. При такой очередности микроэмболы и воздух могут попасть из ОСА во ВСА, что станет причиной дистальной эмболии и ишемического инсульта.

Технической проблемой является необходимость разработки способа установки ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом при КЭЭ с минимальной кровопотерей без риска дистальной эмболии.

Технический результат состоит в возможности защиты головного мозга от ишемии во время выполнения КЭЭ с минимальным объемом кровопотери без риска дистальной эмболии.

Технический результат изобретения достигается тем, что способ установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом при пережатии сонных артерий во время выполнения каротидной эндартерэктомии при осуществлении которого происходит пережатие ОСА, НСА, ВСА, артериотомия, удаления АСБ, промывание артерий, производится установка проксимального конца ВВШ в ОСА, антеградным кровотоком из ОСА в проксимальный конец ВВШ и далее по системе ВВШ производится выпуск воздуха из дистального конца шунта и места подсоединения пустого шприца для удаления крови из системы ВВШ. После этого зажим с ВСА удаляется, в нее устанавливается дистальный конец ВВШ, при этом предварительно проводят калибровку ВВШ, удаление АСБ происходит после установки ВВШ в ВСА и ОСА, после установки проксимального конца ВВШ в ОСА вокруг ОСА протягивается турникет и просовывается в удавку, а установка ВВШ выполняется перед проведением эндартерэктомии.

Сущность изобретения поясняется чертежами.

На фиг. 1 представлен ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом;

На фиг. 2 представлен установленный ВВШ.

Способ осуществляется следующим образом:

После выделения каротидной бифуркации выполнялась калибровка ВВШ. К белому кранику 1 подсоединялся первый шприц с физиологическим раствором 2. Белый краник находился на проводнике 3, по которому физиологический раствор устремлялся к белому баллону 4, задача которого заключалась в окклюзии ВСА после его раздувания. Объем физиологического раствора в первом шприце подбирался таким образом, чтобы диаметр белого баллона после полного сдавления поршня на шприце соответствовал диаметру ВСА. По аналогичному механизму вторым шприцом 5 через синий краник 6 и проводник 7 производилась калибровка синего баллона 8, диаметр которого при полном сдавлении поршня во втором шприце 5 не должен был превышать диаметр ОСА. Калибровка ВВШ была завершена. Затем вокруг ОСА протягивался турникет и просовывался в удавку 9. Далее выполнялось пережатие НСА, ОСА и ВСА. Скальпелем производилась пункция ОСА с формированием разреза передней стенки до 4 мм. Далее угловыми ножницами из этого разреза выполнялась продольная артериосекция ОСА 10 с переходом на ВСА 11 в дистальном направления на 5 мм выше места окончания АСБ. Затем зажим с ВСА снимался, последняя временно пережималась сосудистым пинцетом. Дистальный конец ВВШ 12 с белым баллоном на конце 4 свободной рукой оперирующего хирурга погружался в просвет ВСА после удаления сосудистого пинцета на 2 - 3 см в дистальном направлении. После этого ассистент сдавливал поршень на первом шприце 2, раздувая белый баллон 4. Затем белый краник закрывался 1, что служило препятствием для оттока физиологического раствора обратно в шприц и сдувания белого баллона. 2 секунды кровь поступала из дистального конца ВВШ 12 в проксимальном направлении, с удалением воздуха из всей системы ВВШ через проксимальный конец ВВШ 13. Далее на дистальный конец ВВШ 12 накладывался москитный зажим. Затем в одну руку хирург брал проксимальный конец ВВШ 13, другой рукой, первым (большой) и вторым (указательным) пальцами ОСА пережималась проксимальнее сосудистого зажима. Затем ассистент снимал зажим с ОСА. Одной рукой хирург минимально разжимал последнюю, другой погружал проксимальный конец ВВШ 13 в ОСА после чего снова сжимал артерию пальцами в зоне дистальнее синего баллона (ближе к артериотомии). Далее ассистент сжимал поршень второго шприца 5, раздувая синий баллон 8, который окклюзирует просвет ОСА. Синий краник закрывался 6. Затем ассистент натягивал турникет и зажимом 14 затягивал его через удавку 9 дистальнее раздутого синего баллона (ближе к артериосекции). После данной манипуляции сжимать пальцами ОСА больше не нужно. Далее хирург подсоединял пустой шприц к входу 15 в красный краник 16, который непосредственно был связан с просветом ВВШ 17. После открытия красного краника поршень шприца натягивался на себя (создавал отрицательное давление). Красный краник перекрывался, и кровь из шприца удалялась. Затем на проксимальный конец ВВШ 13 накладывался москитный зажим, так что кровь из ОСА переставала поступать в ВВШ. При этом с дистального конца ВВШ 12 москитный зажим снимался. Пустой шприц снова подсоединялся к красному кранику, красный краник открывался и из просвета ВВШ удалялась кровь с возможными пузырьками воздуха и эмболами. Далее красный краник закрывался 16, шприц удалялся, и производилось снятие москитного зажима с проксимального конца ВВШ 13. Таким образом, завершалась полная установка ВВШ.

При реализации способа следует отметить:

• Калибровка ВВШ выполняется для того, чтобы размер раздуваемых баллонов соответствовал диаметру просвета артерий. При невыполнении калибровки ВВШ возможно чрезмерное раздует баллонов, что приведет к диссекции артерий, разрыву их стенок и кровотечению.

• Вокруг ОСА протягивается турникет и просовывается в удавку для того, чтобы проксимальный конец ВВШ с баллоном не сместился из артерии под давлением антеградного кровотока, что могло бы привести к развитию кровотечения.

• Перед установкой дистального конца ВВШ в ВСА зажим с ВСА снимается, и последняя временно пережимается сосудистым пинцетом для того, чтобы ретроградный кровоток не поступал в рану и не было кровопотери.

• После промывания ВВШ кровотоком на дистальный конец ВВШ накладывается москитный зажим для прекращения ретроградного поступления крови из ВСА в ВВШ и предотвращения кровопотери.

• Перед установкой проксимального конца ВВШ в ОСА в одну руку хирург берет проксимальный конец ВВШ, другой рукой, первым (большой) и вторым (указательным) пальцами пережимает ОСА проксимальнее сосудистого зажима для того, чтобы после удаления сосудистого зажима с ОСА антеградный кровоток не поступал в рану и не развилось кровотечение.

• После открытия красного краника поршень шприца натягивался на себя (создавал отрицательное давление) для того, чтобы из проксимального конца ВВШ удалялась кровь с возможными пузырьками воздуха и эмболами.

• После того, как с дистального конца ВВШ москитный зажим снимается, пустой шприц снова подсоединяется к красному кранику, красный краник открывается и из просвета ВВШ удаляется кровь с возможными пузырьками воздуха и эмболами, что профилактирует дистальную эмболию и ишемический инсульт.

Заявляемое изобретение поясняется примерами:

Пример 1. В описываемом примере используется способ установки ВВШ (А. В. Покровский, «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, https://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/).

Пациент Ж., 65 лет. Во время КЭЭ был применен ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом. После установки дистального конца ВВШ во ВСА до установки проксимального конца ВВШ в ОСА прошло 35 секунд. В течение этого времени кровоток поступал из проксимального конца ВВШ в рану. Объем кровопотери составил 50 мл.

Пример 2. В описываемом примере использовался способ проведения каротидной эндартерэктомии (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. Т. 8. №4. С. 26-29.).

Пациент Л., 67 лет. Во время КЭЭ был применен ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом. После установки проксимального конца ВВШ в ОСА до установки дистального конца ВВШ во ВСА прошла 1 минута. В течение этого времени кровоток поступал из проксимального конца ВВШ в рану. Объем кровопотери составил 105 мл.

Пример 3. В описываемом примере использовался способ проведения каротидной эндартерэктомии (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. Т. 8. №4. С. 26-29.).

Пациент Р., 66 лет. Во время КЭЭ был применен ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом. После установки проксимального конца ВВШ в ОСА до установки дистального конца ВВШ во ВСА прошло 1,5 минуты. В течение этого времени кровоток поступал из проксимального конца ВВШ в рану. Объем кровопотери составил 150 мл. После окончания операции у пациента был выявлен ишемический инсульт в бассейне ипсилатеральной средней мозговой артерии по причине дистальной эмболии из ОСА через ВВШ во ВСА.

Пример 4. В описываемом примере использовался заявляемый способ.

Пациент А., 70 лет. Во время КЭЭ был применен ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом. После установки дистального конца ВВШ во ВСА до установки проксимального конца ВВШ в ОСА дистальный конец ВВШ был пережат москитным зажимом. В течение этого времени кровоток не поступал из проксимального конца ВВШ в рану. Крововопотеря не получена.

За период с 1.01.2010 по 1.03.2022 гг. выполнено 449 КЭЭ с применением ВВШ с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом.

В зависимости от способа установки ВВШ было сформировано 3 группы:

В 1 группу вошло 146 пациентов, которым выполнялась установка ВВШ согласно способу установки ВВШ (А. В. Покровский, «КЛАССИЧЕСКАЯ» КАРОТИДНАЯ ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯ, https://www.angiolsurgery.org/library/practical_medicine/publications/archive/carotid_endarterectomy/).

Во 2 группу вошло 174 пациента, которым выполнялась установка ВВШ согласно способу проведения каротидной эндартерэктомии (Лысенко А.В., Белов Ю.В., Стоногин А.В. Временное внутрипросветное шунтирование при реконструктивных операциях на брахицефальных артериях. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2015. Т. 8. №4. С. 26-29.).

В 3 группу вошло 129 пациентов, которым выполнялась установка ВВШ согласно заявляемому способу.

Статистический анализ выполнялся при помощи теста хи-квадрат Пирсона и Краскела-Уоллиса. Различия оценивались, как значимые, при р<0,05.

Все ишемические инсульты были выявлены только во 2 группе. Наибольший объем кровопотери был получен в 1 и 2 группах.

В Таблице 1 показаны результаты проводимых исследований.

Таблица 1. Результаты проводимых исследований Показатель Группа 1 Группа 2 Группа 3 р n = 146 n = 174 n = 129 Ишемический инсульт, n (%) 0 5 (2,9) 0 0,018 Объем кровопотери при установке ВВШ М±m, мл 64,5 ± 8,1 159,3 ± 7,8 5,2 ± 1,5 < 0,0001

Данные таблицы 1 убедительно демонстрируют, что в группе 3, в которой апробировался заявляемый способ, ишемического инсульта и не диагностировалось, а кровопотеря составила минимальный объем.

Изобретение относится к области медицины, а именно сердечно-сосудистой хирургии, и может использоваться для защиты головного мозга от ишемии при пережатии сонных артерий во время выполнения каротидной эндартерэктомии. Способ установки временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом при пережатии сонных артерий во время выполнения каротидной эндартерэктомии, при осуществлении которого происходит пережатие ОСА, НСА, ВСА, артериотомия, удаление АСБ, промывание артерий, производится установка проксимального конца ВВШ в ОСА, антеградным кровотоком из ОСА в проксимальный конец ВВШ и далее по системе ВВШ производится выпуск воздуха из дистального конца шунта и места подсоединения пустого шприца для удаления крови из системы ВВШ. После этого зажим с ВСА удаляется, в нее устанавливается дистальный конец ВВШ, при этом предварительно проводят калибровку ВВШ, удаление АСБ происходит после установки ВВШ в ВСА и ОСА, после установки проксимального конца ВВШ в ОСА вокруг ОСА протягивается турникет и просовывается в удавку, а установка ВВШ выполняется перед проведением эндартерэктомии. Технический результат состоит в возможности защиты головного мозга от ишемии во время выполнения КЭЭ с минимальным объемом кровопотери без риска дистальной эмболии. 2 ил., 1 табл.

Способ проведения каротидной эндартерэктомии с установкой временного внутрипросветного шунта с раздуваемыми баллонами и Т-образным портом при пережатии сонных артерий, включающий пережатие наружной сонной артерии, общей сонной артерии и внутренней сонной артерии, установку временного внутрипросветного шунта и проведение каротидной эндартерэктомии, отличающийся тем, что предварительно проводят калибровку временного внутрипросветного шунта, включающую в себя поочередное раздувание баллонов физиологическим раствором до размеров, соответствующих диаметрам просветов внутренней сонной артерии и общей сонной артерии, а установку временного внутрипросветного шунта выполняют таким образом, что сначала временно пережимают внутреннюю сонную артерию сосудистым пинцетом, выполняют промывку временного внутрипросветного шунта кровотоком с последующим наложением на его дистальный конец зажима, пережимают пальцами общую сонную артерию проксимальнее сосудистого зажима, удаляют указанный зажим и при разжатии пальцами погружают проксимальный конец временного внутрипросветного шунта в общую сонную артерию, после чего снова зажимают общую сонную артерию пальцами в зоне у артериотомии, окклюзируют просвет общей сонной артерии, раздувая соответствующий баллон временного внутрипросветного шунта, и прекращают окклюзию, затягивают турникет вокруг общей сонной артерии у артериотомии, временно создают отрицательное давление в просвете временного внутрипросветного шунта путем вытягивания поршня из цилиндра шприца, вставленного в центральный кран временного внутрипросветного шунта, после чего центральный кран закрывают, а шприц с кровью удаляют, на проксимальный конец временного внутрипросветного шунта накладывают зажим, с дистального конца временного внутрипросветного шунта удаляют зажим, пустой шприц присоединяют к центральному крану внутрипросветного шунта, указанный кран открывают, удаляют шприцем кровь из временного внутрипросветного шунта, кран закрывают, шприц с кровью удаляют, после чего снимают зажим с проксимального конца временного внутрипросветного шунта.