СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ КУЛЬТИ БРОНХА ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ Российский патент 2023 года по МПК G01N33/68 G01N33/49 

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии и может быть использовано в послеоперационном периоде у пациентов, подвергающимся пневмонэктомии. Изобретение является альтернативным способом ранней диагностики развития несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии и позволяет своевременно назначить комплекс лечебно-профилактических мер.

Пневмонэктомия с обширной лимфодиссекцией является вариантом хирургического лечения у пациента с распространенным раком легкого. Пациенты на далеко зашедшей стадии онкологического процесса нередко имеют белково-энергетическую недостаточность и даже кахексию, что естественно отражается на скорости заживления послеоперационных ран и функционального восстановления.

Несостоятельность культи главного бронха после пневмонэктомии нередкое (1,5-28%) и в тоже время очень серьезное осложнение, которое с высокой вероятностью приводит не только к увеличению длительности нахождения в стационаре, но и к значительному повышению рисков летального исхода [Mazzella A, Pardolesi A, Maisonneuve Р, Petrella F, Galetta D, Gasparri R, Spaggiari L. Bronchopleural Fistula After Pneumonectomy: Risk Factors and Management, Focusing on Open-Window Thoracostomy // Semin Thorac Cardiovasc Surg. - 2018. - V. 30(1). - P. 104-113].

Известно, что несостоятельность культи бронха имеет высокий уровень смертности от 21% до 71% из-за риска инфицирования постпневмонэктомической полости, персистирующей эмпиемы, аспирацией жидкости из плевральной полости или пневмонией оставшегося легкого [Bribriesco A., Patterson G.A. Management of postpneumonectomy bronchopleural fistula: from thoracoplasty to transsternal closure // Thorac Surg Clin. - 2018. - V. 28. - P. 323-35].

Существует множество гипотез относительно факторов риска, которые обусловливают более высокий риск развития несостоятельности культи бронха, однако относительно мало исследований, формально оценивающих прогностические факторы развития бронхоплевральной фистулы после пневмонэктомии. Предполагается, что это происходит в результате потери защитного действия оставшейся паренхимы легкого, примыкающей к культе бронха. Кроме того, пневмонэктомия требует более обширного расслоения структур корня легкого, которое может нарушить кровоснабжение бронхов, что, в свою очередь, увеличивает риск ишемии и некроза. Точно так же, правосторонняя пневмонэктомия является основным фактором риска для развития несостоятельности культи бронха, поскольку культя более открыта, чем при выполнении левосторонней пневмонэктомии [Mammana М., Marulli G., Zuin А., Perissinotto Е., Comacchio G. М., Franceschi Е., Rea F. Postpneumonectomy bronchopleural fistula: analysis of risk factors and the role of bronchial stump coverage // Surg Today. - 2020. - V. 50. - P. 114-22]. Gursoy S. и его коллеги (2018) обобщили ряд серий случаев и указали, что частота несостоятельности культи бронха составляет от 0% до 6,3% после левосторонней пневмонэктомии и от 1,1% до 22,9% после правосторонней пневмонэктомии [Gursoy S., Yazgan S., Ucvet A., Samancilar O., Unal M., Gulmez В., Sirzai E. Y. Postpneumonectomy bronchopleural fistula in non-small cell lung cancer patients: incidence, survival, mortality, and treatment analysis // Surg Today. - 2018. - V. 48. - 695-702].

Литература, описывающая несостоятельность культи бронха после пневмонэктомии, ограничена описанием модифицируемых и немодифицируемых факторов риска развития этого грозного осложнения, а также методов его лечения, однако способов раннего прогнозирования развития несостоятельности культи бронха после выполнения пневмонэктомии на основе доступных лабораторных данных в послеоперационном периоде, не обнаружено ни в одной из поисковых систем.

В качестве ближайшего аналога принят «Способ прогнозирования риска возникновения несостоятельности культи бронха после резекции легкого» Смоляник К.Н., Бойко В.В., Козин Ю.И., UA89463U от 2014.04.25. Сущность метода заключается в использовании прогностической формулы, в которую вошли возраст, масса тела, характер новообразования и его локализация, наличие эндоскопической картины эндобронхита и данные посева мокроты из трахеобронхиального дерева, лабораторные данные (уровень гемоглобина, лейкоцитов, альбумина, глюкозы), тип вентиляционной недостаточности и планируемый тип операции. При значениях прогностического коэффициента <-25 возникает наиболее высокий риск развития несостоятельности культи бронха, в промежутке от -25 до 15 умеренный риск, от 15 и выше - низкий.

Основными недостатками вышеописанного метода являются:

1. Большое количество необходимых для оценки показателей и громоздкость прогностической формулы.

2. Прогнозирование проводится только на дооперационном этапе, что может свидетельствовать о том, что наибольшее значение в развитии осложнений имеет только дооперационный статус пациента.

Вторым ближайшим аналогом является «Способ эндобронхиального определения функциональной состоятельности послеоперационного шва при пульмонэктомии» Бердников А.В., Семко М.В., Бурмистров М.В., Сигал Е.И., Сигал Р.Е., Дуглав Е.А. (RU) RU2357645C1 от 2009.06.10. Сущность способа состоит в том, что после осуществления резекции легкого проводят фибробронхоскоп через носоглотку в место резекции и ведут визуальный осмотр послеоперационного состояния культи бронха. При этом в биопсийный канал фибробронхоскопа вводят гибкий световод до соприкосновения дистального конца с анализируемым участком культи бронха. Второй конец световода подключают к фотометрическому преобразователю, который принимает отраженный от культи бронха световой поток, промоделированный пульсовым кровенаполнением анализируемого участка. По наличию и величине пульсовой составляющей кровотока судят о состоятельности операционного шва. При данном способе световод подводят к медиальной, средней и латеральной частям анализируемого участка культи бронха, измеряют величину пульсовой составляющей кровотока и при снижении интенсивности пульсаций кровотока в медиальной и средней частях культи по отношению к латеральной ее части формируют вероятностный прогноз места появления возможной несостоятельности операционного шва. Основными недостатками представленного метода являются:

1. Инвазивность метода, так как необходимо применение фибробронхоскопа.

2. Требуется использование специального оборудования, такого как фотометрический преобразователь.

3. Влияние прямого контакта бронхоскопа на культю главного бронха с риском развития дополнительных осложнений.

Задачи:

1. Создать простой и надежный способ прогнозирования ранней несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии.

2. Для оценки риска развития ранней несостоятельности культи главного бронха использовать лабораторные показатели белкового обмена.

Поставленные задачи решаются за счет того, что у пациентов на следующее утро после пневмонэктомии проводят забор общеклинических лабораторных анализов, в том числе с определением уровня альбумина и с-реактивного белка. Снижение уровня альбумина и повышение уровня с-реактивного белка крови является свидетельством повышенного риска развития несостоятельности культи главного бронха. Представленная зависимость носит линейный характер, т.е. чем больше отклонение от нормы, тем выше вероятность развитие несостоятельности культи бронха. Нами было составлено следующее уравнение для прогнозирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии:

Прогностический коэффициент (ПК)=СРБ / Alb,

где СРБ - с-реактивный белок (мг/л), Alb - уровень альбумина (г/л).

В случае если показатель больше 2,6, прогнозируют высокую вероятность развития послеоперационной несостоятельности культи бронха с Odds Ratio 351 [46 - 2661, p-value 0,000], при значениях ПК<2,6 прогнозируют низкую вероятность развития несостоятельности. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность - 97,5%

Технический результат - представленный способ позволяет на основании определения лабораторных маркеров и прогностического коэффициента прогнозировать возникновение несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии, обладая при этом рядом преимуществ. Прогнозирование и своевременная адекватная профилактика развития несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии позволяют снизить послеоперационную летальность, улучшить качество жизни пациентов, значительно снижают стоимость лечения и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Способ прогнозирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии осуществляют следующим образом: у пациентов на следующее утро после пневмонэктомии проводят забор общеклинических лабораторных анализов, в том числе с определением уровня альбумина и с-реактивного белка, затем определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле: ПК=СРБ / Alb, где ПК - прогностический коэффициент, СРБ - с-реактивный белок (мг/л), Alb - уровень альбумина (г/л). В случае если показатель больше 2,6, прогнозируют высокую вероятность развития послеоперационной несостоятельности культи бронха с Odds Ratio 351[46 - 2661, p-value 0,000], при значениях ПК<2,6 прогнозируют низкую вероятность развития несостоятельности. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность - 97,5%.

Данный способ апробирован в клинических условиях ГБУЗ «Научно-исследовательский институт - Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края на 92 пациентах. Всем пациентам выполнялась торакотомия, пневмонэктомия по поводу рака легкого.

Клинические примеры.

Больной П., 66 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака левого легкого. На дооперационном этапе не было выявлено отклонений уровней альбумина крови и уровня с-реактивного белка крови от референтных значений. Через сутки после операции (пневмонэктомия слева) лабораторные анализы показали: Альбумин - 37,1 г/л; с-реактивный белок - 99,2 мг/л. Прогностический коэффициент =99,2 / 37,1=2,67

У пациента на восьмые сутки послеоперационного периода развилась несостоятельность культи левого главного бронха.

Больной Н., 69 лет. Поступил в отделение для оперативного лечения центрального рака левого легкого. На дооперационном этапе не было выявлено отклонений уровней альбумина крови и уровня с - реактивного белка крови от референтных значений. Через сутки после операции (пневмонэктомия слева) лабораторные анализы показали: Альбумин - 38,9 г/л; с - реактивный белок - 68,4 мг/л. Прогностический коэффициент =68,4 / 38,9=1,76

Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений со стороны культи левого главного бронха. На восьмые сутки выписан домой.

Таким образом, предлагаемый способ достаточно прост и доступен для рутинного использования у пациентов торакального профиля в клинической практике.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии, и может быть использовано для прогнозирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии. Определение риска развития несостоятельности культи бронха осуществляют за счет того, что проводят измерение и оценку уровня с-реактивного белка и альбумина крови на следующее утро после операции. На основании отношения этих показателей определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК = СРБ / Alb, где СРБ - с-реактивный белок (мг/л), Alb - альбумин (г/л). При значениях ПК менее 2,6 прогнозируют низкую вероятность развития несостоятельности. При ПК более 2,6 прогнозируют высокую вероятность развития послеоперационной несостоятельности культи бронха. Способ обеспечивает возможность прогнозирования возникновения несостоятельности культи главного бронха после пневмонэктомии за счет определения лабораторных маркеров: с-реактивного белка и альбумина крови и прогностического коэффициента, что позволяет снизить послеоперационную летальность, улучшить качество жизни пациентов, значительно снизить стоимость лечения и длительность пребывания пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии. 2 пр.

Способ прогнозирования несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии, включающий определение риска развития несостоятельности культи бронха, отличающийся тем, что проводят измерение и оценку уровня с-реактивного белка и альбумина крови на следующее утро после операции, затем на основании отношения этих показателей определяют прогностический коэффициент (ПК) по формуле ПК = СРБ / Alb, где СРБ - с-реактивный белок (мг/л), Alb - альбумин (г/л), причем, при значениях ПК менее 2,6 прогнозируют низкую вероятность развития несостоятельности, а при ПК более 2,6 прогнозируют высокую вероятность развития послеоперационной несостоятельности культи бронха.