СПОСОБ ФОРМИРОВАНИЯ МЕХАНИЗМА ТРОЙНОЙ АНТИРЕФЛЮКСНОЙ ЗАЩИТЫ ПРИ АУГМЕНТАЦИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ИЛЕОЦЕКАЛЬНЫМ УГЛОМ Российский патент 2023 года по МПК A61B17/00 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения пациентов с местнораспространенными опухолями малого таза, требующие резекций мочевого пузыря.

В последние годы во всем мире наблюдается устойчивый рост заболеваемости злокачественными новообразованиями органов малого таза (ЗНОМТ), в том числе и местнораспространенными (МРО). К МРО малого таза относятся злокачественные новообразования, исходящие из органов малого таза: прямой кишки, матки, яичников распространяющиеся на соседние органы и структуры, удаление которых требует выполнения комбинированных операций.

Заболеваемость злокачественными новообразованиями прямой кишки, матки и яичников входят в ведущие локализации как в общей (оба пола) структуре онкологической заболеваемости, так и в структуре заболеваемости у мужского и женского населения по отдельности.

Комбинированные хирургичекие вмешательства — основной радикальный метод лечения больных с МРО ЗНОМТ. В случаях вовлечения мочевого пузыря в опухолевый процесс требуется выполнение резекции и последующей аугментации мочевого пузыря.

Известен способ формирования анастомозов между мочеточниками и кишечным мочевым резервуаром (RU 2415648 C2). Способ включает имплантацию мочеточника в созданный из детубуляризированного кишечного аутотрансплантата резервуар, после детубуляризации сшивают соприкасающиеся края кишечных петель, формируя кишечную площадку, а к латеральным ее краям, в местах перегибов, анастомозируют края косо срезанных мочеточников наружными серозно-мышечными узловыми швами без создания отдельных отверстий в стенке кишки.

Недостатками данного способа являются возможность стриктуры уретерокишечного резервуара, а также отсутствие механизма антирефлюксной защиты.

Известен способ мочеточниково -кишечного анастомоза (RU 2229853 C1) Включает формирование отверстия в стенке кишки, сопоставимого с наружным диаметром мочеточника и наложения анастомоза, предварительно рассекают дистальную часть мочеточника по малососудистой поверхности, сформированный конец мочеточника прошивают лигатурами, одна из которых расположена в центре, две другие - по углам края мочеточника , лигатуры проводят в отверстие кишки и прошивают изнутри наружу на расстоянии 2,0-2,5 см от края отверстия кишки, натягивая за лигатуры, в просвет кишки погружают дистальную часть мочеточника , концы лигатуры попарно завязывают, образуя первый ряд швов анастомоза, узлы швов укрывают серозно-серозными швами, второй ряд швов анастомоза формируют между адвентициальным слоем мочеточника и серозным слоем кишки.

Недостатками данного способа являются рассечение стенки мочеточника и вшивание мочеточников в сегмент подвздошной кишки не сферической формы. Сферическая форма снижает давление мочи на стенку резервуара и тем самым снижает вероятность рефлюкса мочи.

Самым близким (прототип) является способ формирования артифициального мочевого пузыря (RU 2363391 C2). Способ включает резекцию терминального отдела подвздошной кишки, слепой и части восходящей ободочной кишок, создание антирефлюксного механизма для мочеточников, имплантацию их с фиксацией к стенке кишки и последующее соединение сформированного резервуара с уретрой, выполняют простатосберегающую цистэктомию с сохранением апикальной части предстательной железы и ее сосудисто-нервных пучков, резецируют терминальный отдел подвздошной кишки длиной 15 см вместе со слепой и частью восходящей ободочной кишок на питающей сосудистой ножке, выделенный сегмент разворачивают на 180° во фронтальной плоскости, конец восходящей ободочной кишки резервуара изоперистальтически анастомозируют с капсулой предстательной железы двухрядным швом: внутренним непрерывным и наружным узловым, а антирефлюксный механизм для мочеточников создают, имплантируя мочеточники в терминальный отдел подвздошной кишки выше баугиниевой заслонки.

Недостатком данного способа является способ вшивания мочеточников без формирования дополнительного мочеточникового антирефлюксного механизма.

Техническим решением является создание способа формирования механизма тройной антирефлюксной защиты при аугментации мочевого пузыря илеоцекальным углом.

Указанный технический результат достигается за счет того, что также как и в известном способе (RU 2363391 C2) выполняют тотальную срединную лапаротомию, из забрюшинного пространства слева и справа мобилизуют правой и левый мочеточники до их нижней трети, далее выделяют и перевязывают верхнепузырные артерии, при этом мочевой пузырь мобилизуют по передней поверхности и боковым стенкам, выполняют резекцию мочевого пузыря при помощи монополярного электрокоагулятора с сохранением шейки мочевого пузыря, далее выполняют мобилизацию правой половины ободочной кишки и 20 см подвздошной кишки, ободочную кишку пересекают аппаратным швом на уровне восходящего отдела ободочной кишки, и аналогичным способом пересекают подвздошную кишку, в отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник нитью PDS 5/0.

Особенностью заявляемого способа является то, что дистальные 2 см мочеточников оставляют в просвете кишки и пришивают слепую кишку к раннее оставленной шейки мочевого пузыря.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - Интраоперационное фото пациента К.: шейка мочевого пузыря после резекции.

Фиг. 2 - Интраоперационное фото пациента К.: аугментация мочевого пузыря илеоцекальным углом.

Фиг. 3 - Интраоперационное фото пациента К.: аугментированный мочевой резервуар из илеоцекального угла.

Фиг. 4 - Цистография пациента К., через 14 дней после хирургического вмешательства.

Способ осуществляют следующим образом.

В условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких в положении пациента лежа на операционном столе на спине выполняют тотальную срединную лапаротомию. Из забрюшинного пространства слева и справа выделяют и мобилизуют правый и левый мочеточник до их нижней трети. Далее выделяют и перевязывают верхнепузырные артерии. Мочевой пузырь мобилизуют по передней поверхности и боковым стенкам. Выполняют резекцию мочевого пузыря при помощи монополярного электрокоагулятора с сохранением шейки мочевого пузыря. Далее выполняют мобилизацию правой половины ободочной кишки и 20 см подвздошной кишки. Ободочную кишку пересекают аппаратным швом на уровне восходящего отдела ободочной кишки. Аналогичным способом пересекают подвздошную кишку. В отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник нитью PDS 5/0, дистальные 2 см мочеточников оставляют в просвете кишки для формирования первого механизма антирефлюксной защиты. Слепую кишку пришивают к раннее оставленной шейки мочевого пузыря. Вторым механизмом антирефлюксной защиты служит сферическая форма слепой кишки. В резервуаре сферической формы давление распределяется на все стенки резервуара равномерно, тем самым давление на единицу площади ниже, чем в резервуарах отличных форм. Третьим механизмом антирефлюксной защиты выступает баугиниева заслонка, которая работает как односторонний клапанный механизм.

Таким образом, был сформирован тройной механизм антирефлюксной защиты: избыток мочеточника в просвете необладдера, сферическая форма резервуара и баугиниева заслонка.

Данный способ исключил вероятность рефлюкса мочи и снизил риск инфекционных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Клинический пример.

В клинику поступил пациент К., 63 лет с диагнозом: рак прямой кишки сT4bN2M0. По данным МРТ органов малого таза опухоль вовлекает мочевой пузырь до шейки.

Проведено лечение: Комбинированная резекция прямой кишки, субтотальная резекция мочевого пузыря с аугментацией мочевого пузыря илеоцекальным углом.

Пациент доставлен в операционную. В условиях общего обезболивания с интубацией трахеи и искусственной вентиляции легких в положении пациента лежа на операционном столе на спине выполнили тотальную срединную лапаротомию. Из забрюшинного пространства слева и справа выделили и мобилизовали правый и левый мочеточник до их нижней трети. Далее выделили и перевязали верхнепузырные артерии. Выполнили резекцию мочевого пузыря при помощи монополярного электрокоагулятора с сохранением шейки мочевого пузыря (Фиг.1). Далее выполнили мобилизацию правой половины ободочной кишки и 20 см подвздошной кишки. Ободочную кишку пересекли аппаратным швом на уровне восходящего отдела ободочной кишки. Аналогичным способом пересекли подвздошную кишку. В отрезок подвздошной кишки вшили правый и левый мочеточник нитью PDS 5/0, 2 см мочеточников оставили в просвете кишки для формирования первого механизма антирефлюксной защиты. Слепую кишку пришили к раннее оставленной шейки мочевого пузыря (Фиг.2). Так как слепая кишка имеет сферическую форму, то она выступила, как второй механизм антирефлюксной защиты. В резервуаре сферической формы давление распределялось на все стенки резервуара равномерно, тем самым давление на единицу площади ниже, чем в резервуарах отличных форм. Третьим механизмом антирефлюксной защиты выступила баугиниева заслонка, которая работает как односторонний клапанный механизм (Фиг.3).

Время операции составило 3 часа 10 минут. Интраоперационная кровопотеря около 500 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 14 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. По данным контрольной цистографии при тугом наполнение резервуара не отмечается мочеточникового рефлюкса (Фиг.4).

Предложенный способ аугментации мочевого пузыря применим у больных с местнораспространенными опухолями малого таза с вовлечением мочевого пузыря, а также исключает вероятность рефлюкса мочи, вследствие чего снижается риск инфекционных осложнений со стороны верхних мочевых путей.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии. Осуществляют тотальную срединную лапаротомию, из забрюшинного пространства слева и справа выделяют и мобилизуют правый и левый мочеточник до их нижней трети. Далее выделяют и перевязывают верхнепузырные артерии, при этом мочевой пузырь мобилизуют по передней поверхности и боковым стенкам. Выполняют резекцию мочевого пузыря при помощи монополярного электрокоагулятора с сохранением шейки мочевого пузыря. Далее выполняют мобилизацию правой половины ободочной кишки и подвздошной кишки, ободочную кишку пересекают аппаратным швом на уровне восходящего отдела ободочной кишки, и пересекают подвздошную кишку. В отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник нитью PDS 5/0. При этом мобилизуют 20 см подвздошной кишки, в мобилизованный отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник, 2 см дистальных частей которых оставляют в просвете кишки. После чего пришивают слепую кишку к ранее оставленной шейке мочевого пузыря непрерывным швом по типу «конец в конец», формируя резервуар сферической формы. Способ исключает вероятность рефлюкса мочи, вследствие чего снижается риск инфекционных осложнений со стороны верхних мочевых путей. 4 ил., 1 пр.

Способ формирования механизма тройной антирефлюксной защиты при аугментации мочевого пузыря илеоцекальным углом, включающий тотальную срединную лапаротомию, из забрюшинного пространства слева и справа выделяют и мобилизуют правый и левый мочеточник до их нижней трети, далее выделяют и перевязывают верхнепузырные артерии, при этом мочевой пузырь мобилизуют по передней поверхности и боковым стенкам, выполняют резекцию мочевого пузыря при помощи монополярного электрокоагулятора с сохранением шейки мочевого пузыря, далее выполняют мобилизацию правой половины ободочной кишки и подвздошной кишки, ободочную кишку пересекают аппаратным швом на уровне восходящего отдела ободочной кишки, и пересекают подвздошную кишку, в отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник нитью PDS 5/0, отличающийся тем, что мобилизуют 20 см подвздошной кишки, в мобилизованный отрезок подвздошной кишки вшивают правый и левый мочеточник, 2 см дистальных частей которых оставляют в просвете кишки, после чего пришивают слепую кишку к раннее оставленной шейке мочевого пузыря непрерывным швом по типу «конец в конец», формируя резервуар сферической формы.