Способ реконструкции патологической извитости внутренней сонной артерии в сочетании с ее атеросклеротическим стенотическим поражением Российский патент 2023 года по МПК A61B17/11 A61B17/3207 

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечнососудистой хирургии и может быть использовано при лечении врожденных патологических извитостей (ПИ, долихоартериопатий) брахиоцефальных артерий (БЦА) в сочетании с атеросклеротическим стенотическим поражением магистральных артерий шеи.

Прототипом предложенного нами изобретения является метод эверсионной эндартерэктомии, применяющийся при стенотическом поражении ВСА, предложенный в 1989 году (Kazprzak F, & Raithel D: Eversion carotid endarterectomy. Technique and early results. J Cardiovasc Surg30:495, 1989). При этом методе производится эндартерэктомия путем выворачивания начального сегмента пораженной ВСА с последующим его повторным использованием в качестве материала для создания нео-устья ВСА, не требующая применения иного пластического материала.

Недостатком данного метода является то, что выполнение такой операции возможно только в отсутствии патологических извитостей средних сегментов внутренней сонной артерии (ПИ ВСА). В случаях наличия ПИ ВСА выполнить коррекцию кровотока по данной методике не представляется возможным.

Задачей изобретения является преодоление вышеуказанных недостатков, а именно устранение комбинации ПИ и атеросклеротического стеноза устья ВСА, удаление патологически измененной стенки артерии при ПИ, отсутствие необходимости использования дополнительных материалов.

Поставленная задача решается тем, что способ реконструкции патологической извитости внутренней сонной артерии в сочетании с ее атеросклеротическим стенотическим поражением, включает в себя резекцию пораженного сегмента внутренней сонной артерии со стенозом и извитостью, при этом внутреннюю сонную артерию отсекают от устья, а также дистальнее патологической извитости, причем участок внутренней сонной артерии с патологической извитостью утилизируют, а из начальных отделов внутренней сонной артерии и области бифуркации общей сонной артерии, пораженных атеросклерозом, проводят эверсионную эндартерэктомию, далее производят ортотопическую реимплантацию дезоблитерированного проксимального сегмента внутренней сонной артерии расчетной длины путем анастомозирования с дистальным и проксимальными ее отделами с формированием нео-устья внутренней сонной артерии.

Поставленная задача также достигается тем, что длина выкраиваемой части будущего реимплантированного участка L2 определяется или прямым измерением в ране+2 мм для формирования анастомозов, или как разница длины L1-L3, где

- L1 - длина участка артерии измеряемого от точки локализующейся на 5 мм ниже устья ВСА до точки, локализующейся на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА;

-L3 - длина участка артерии, определяемая как расстояние, начинающееся на 1 -2 мм дистальнее пораженного участка артерии до точки, расположенной на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА.

То есть, предлагается выполнение резекции пораженного сегмента внутренней сонной артерии путем отсечения ВСА проксимально в области бифуркации ОСА и дистальные области патологической извитости. Далее выполняется модифицированная эверсионная эндартерэктомия из ВСА вне операционного поля: отсечение проксимальной части ВСА необходимой длины (до начала зоны ПИ) с проведением последующей эверсионной эндартерэктомии из отсеченного участка ВСА с целью использования в качестве замещающего материала для восстановления целостности ВСА.

Предполагаемое изобретение иллюстрируется следующими графическими материалами.

Фиг. 1 - Схематичное изображение сочетания стеноза устья ВСА и ПИ ВСА (цифра 1 - ПИ ВСА).

Фиг. 2 - Схематичное изображение расчета участков LI, L2 и L3 (цифра 1 - ПИ ВСА).

Фиг. 3 - Схематичное изображение отсечения участка ВСА, утилизации участка ПИ и дезоблитерации участка L2 (цифра 1 - ПИ ВСА).

Фиг. 4 - Схематичное изображение результата операции - ортотопическая реимплантация участка L2.

Фиг. 5 - МСКТ изображение БЦА пациента (цифра 2 - патологическая S-образная извитость среднего сегмента левой ВСА с формированием двух колен и наличием септ; цифра 3 - незначимая ПИ правой ВСА и 40% стеноз устья правой ВСА).

Фиг. 6 - Итог операции: внешний вид анастомоза и интраоперационной раны.

Фиг. 7 - УЗДС БЦА: зона реконструкции без патологии. Способ осуществляется следующим образом.

Под местной проводниковой анестезией или эндотрахеальным наркозом разрезом по медиальной поверхности кивательной мышцы выделяют бифуркацию ОСА, ВСА и НСА. Тщательно, как тупым, так и острым путем мобилизуется зона ПИ ВСА (1). ОСА выделяют стандартно, берут артерии на держалки. Каротидный гломус отсепаровывают и смещают книзу и кзади бифуркации ОСА, при необходимости расширяют операционное поле рассекая двубрюшную мышцу, подъязычный нерв берут на силиконовую держалку и отводят вверх. ВСА мобилизуют максимально выше дистального участка атеросклеротической бляшки и зоны ПИ с целью выделения непораженного дистального сегмента ВСА, при этом возможно удаление части шиловидного отростка височной кости, перевязка затылочной артерии (ветви НС А). Для сохранения соостности и избежания перекрута будущего реимпланта, маркером проводят разметку в виде прямой линии вдоль передней поверхности проксимального участка ВСА с захватом луковицы ОСА, также продольно маркируется передняя поверхность дистального (выше ПИ), интактного участка ВСА. После внутривенного введения гепарина из расчета на вес пациента накладывают зажимы (типа бульдог) на дистальный отдел ВСА, далее на НСА и ОСА. Фиг 1.

Внутреннюю сонную артерию отсекают от бифуркации ОСА на уровне устья под углом 45° к продольной оси ВСА. Далее отмеряют необходимую длину будущего реимпланта ВСА (дезоблитерированного сегмента).

При этом длина выкраиваемой части будущего реимплантированного участка L2 определяется или прямым измерением в ране +2 мм для формирования анастомозов, или как разница длины L1-L3. Дистанция L1 измеряется на 5 мм ниже устья ВСА до точки, локализующейся на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА. Длина участка L3 (интактная, отводящая бранша из зоны ПИ ВСА(1)) определяется как расстояние, начинающееся на 1-2 мм дистальнее пораженного участка артерии (атеросклеротическая бляшка и/или дистальный перегиб) до точки, расположенной на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА. Фиг 2

На уровне, определяемом как «1-2 мм дистальнее зоны поражения» производится дистальное отсечение, патологически измененного, проксимального отрезка ВСА, включающего в себя участки стеноза и ПИ (1). Отсечение производится под углом к продольной оси артерии с учетом конгруэнтности будущего дистального анастомоза реимпланта, снизу-вверх и сзади-наперед. Далее под визуальным контролем, используя технику эверсионной эндартерэктомии проводят выворачивание и дезоблитерацию иссеченного сегмента ВСА по наружной эластической мембране вне операционного поля. После этого, в пределах измеренной/вычисленной дистанции L2, дезоблитерированный сегмент ВСА (проксимальный участок ВСА до проксимального колена извитости) выкраивается с формированием проксимального и дистального срезов под углом к продольной оси реимпланта с учетом их конгруэнтности по отношению к будущим дистальному и проксимальному анастомозам с непораженным сегментом ВСА (дистально) и неоустьем (проксимально) ВСА: снизу-вверх и сзади-наперед. Зона с патологической извитостью остается в «уходящей части». Таким образом, для реимплантации используется проксимальный дезоблитерированный линейный участок ВСА с длиной, соответствующей дистанции L2. Фиг 3.

Дезоблитерацию ОСА, НСА проводят при необходимости.

На завершающем этапе, с учетом маркировки продольной ориентации, восстанавливают целостность ВСА путем ортотопической реимплантации дезоблитерированного сегмента L2, последовательно формируя дистальный анастомоз реимпланта ВСА с дистальным непораженным сегментом ВСА, а затем проксимальный его анастомоз с луковицей ОСА, создавая нео-устье ВСА в области бифуркации, используя для этого две полипропиленовые нити 7/0-10 с двумя иглами. Фиг 5. При этом сохраняется целостность всех ветвей НСА. Проводят профилактику воздушной и материальной эмболии, последовательно снимают зажимы и пускают кровоток по артериям. Проводят интраоперационный ультразвуковой контроль зоны реконструкции.

По предлагаемой нами методике было прооперировано 15 пациентов, все пациенты были выписаны с хорошими непосредственными и отделенными результатами.

Пример выполнения предлагаемого нами способа.

Больной С, 72 лет, поступил в отделение с жалобами на головокружение, ухудшение памяти, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами.

При обследовании по данным УЗД С выявлены: а) Гетерогенная атеросклеротическая бляшка устья левой ВСА, стеноз 78% ECST с ЛСК 1,9 м/с; б) Патологическая S-образная извитость среднего сегмента левой ВСА с формированием двух колен; в) Гемодинамически незначимая извитость правой ВСА и 40%) стеноз устья правой ВСА (3).

По данным МСКТ выявлены: а) Стеноз просвета луковицы левой ВСА по критериям ECST на 79%, по NASCET на 66%; б) Патологическая S-образная извитость среднего сегмента левой ВСА с формированием двух колен и наличием септ (2). Фиг 5.

По данным МСКТ определен объем и вид предполагаемого вмешательства, согласно протяженности и локализации стенозирующей АСБ и ПИ ВСА.

У больного под эндотрахеальным наркозом слева, стандартным доступом выделены ОСА, ВСА, НСА. При этом была пересечена двубрюшная мышца, а п. Hypoglossus был отведен на силиконовой держалке. Выделено дистальное колено ВСА. При ревизии отмечается «четкообразное» поражение указанного сегмента с формированием микроаневризм двух колен с наличием септ, при этом пульсация ВСА дистальнее пораженного участка значительно ослаблена. В просвете начального отдела ВСА пальпируется плотная кальцинированная атеросклеротическая бляшка протяженностью около 2,5 см. Произведена маркировка будущего реимпланта ВСА с целью исключения его перекрута. После внутривенного введения расчетной дозы гепарина на вес пациента на артерии последовательно наложены зажимы типа «бульдог» ВСА отсечена от устья под углом 45° с участком ОСА, произведено измерение необходимой длины предполагаемого к реимплантации дезоблитерированного сегмента ВСА L2 - согласно вышеописанной методике (она составила 3,5 см).

На уровне, определяемом как «1-2 мм дистальнее зоны поражения (ПИ)» произведено дистальное отсечение, патологически измененного, проксимального отрезка ВСА, включающего в себя участки стеноза и ПИ. Отсечение произведено под углом к продольной оси с учетом конгруэнтности будущего дистального анастомоза реимпланта, снизу-вверх и сзади-наперед. Далее под визуальным контролем вне операционного поля, используя технику эверсионной эндартерэктомии, произведено выворачивание и дезоблитерация иссеченного сегмента ВСА по наружной эластической мембране. После этого, в пределах измеренной/вычисленной дистанции L2, дезоблитерированный сегмент ВСА (проксимальный участок ВСА до проксимального колена извитости) выкроен с формированием проксимального и дистального срезов под углом к продольной оси с учетом конгруэнтности будущего дистального анастомоза реимпланта и нео-устья ВСА: снизу-вверх и сзади-наперед. Зона с ПИ оставлена в уходящей части. Таким образом, для реимплантации использован проксимальный дезоблитерированный линейный участок ВСА с длиной, соответствующей дистанции L2-3,5 см. В области отсеченной ОСА и в области устья НСА отмечено умеренное утолщение интимы без распространения атеросклеротической бляшки на ОСА, устье НСА.

Восстановление целостности ВСА провели за счет ортотопической реимплантации дезоблитерированного проксимального сегмента ВСА, путем анастомозирования дезоблитерированного сегмента ВСА с формированием вначале дистального, а в последующем проксимального анастомоза:

а) Анастомозирование дистального отдела дезоблитерированного сегмента ВСА с непораженной частью ВСА провели путем сшивания (с учетом маркировки продольной ориентации) двух участков сосудов, срезанных под углом к продольной оси в косом направлении снизу вверх и сзади наперед с направлением среза к передней полуокружности анастомоза;

б) Анастомозирование проксимального отдела дезоблитерированного сегмента ВСА и ОСА провели (с учетом маркировки продольной ориентации) с формированием нео-устья ВСА в области бифуркации ОСА.

Анастомозы сформированы нитью полипропилен 7/0-10 с двумя иглами с сохранением целостности всех ветвей НСА. Последовательно сняты зажимы типа «Бульдог» с дистального сегмента ВСА, на ретроградном кровотоке заполнена зона реимплантации, проведена профилактика воздушной и материальной эмболии, профилактически зажат дистальный отдел ВСА, снят зажим с НСА и ОСА, произведен пуск кровотока в НСА, запущен кровоток по ВСА, затянут и завязан герметизирующий шов проксимального анастомоза.

Внешний вид анастомоза и интраоперационной раны представлен на Фиг. 6.

Выполнено интраоперационное эпиартериальное УЗ исследование. Значимых сужений, дополнительных структур в просвете сонных артерий не выявлено. При контрольном послеоперационном УЗДС БЦА значимых стенозов и дополнительных эхо-структур в области операции не выявлено. При контрольном МСКТ значимых стенозов и дополнительных эхо-структур в области вмешательства не выявлено.

Неврологический статус пациента после вмешательства и при выписке на уровне дооперационного.

В отдаленном послеоперационном периоде через 1 год при контрольном осмотре у больного отмечен регресс неврологической симптоматики, компенсация ХСМН.

По данным УЗДС через 1 год после операции в зоне реконструкции гемодинамических препятствий кровотоку и извитостей не выявлено. Фиг. 7

Предлагаемый нами способ дает возможность проведения аутоартериальной реконструкции сложного поражения ВСА у пациента с наличием сочетания атеросклеротического стенозирования бифуркации ОСА и проксимального сегмента ВСА и ПИ среднего сегмента ВСА без использования аутологичного, гомологичного и(или) синтетического материала путем резекции патологически измененного участка ВСА (резекции ПИ) и реимплантации дезоблитерированного проксимального сегмента ВСА. Метод не только позволяет адекватно восстановить просвет и целостность ВСА, используя аутоартериальный материал, но и ликвидировать ПИ, исключая из кровотока элонгированный участок сосуда с патологическими изменениями его стенки. При необходимости, данный способ позволяет адекватно выполнить эндартерэктомию из ОСА, НСА, в том числе с использованием внутрипросветного шунта, если это необходимо. Данный метод особенно хорошо применим в случаях: наличия протяженного атеросклеротического поражения ВСА; наличии высокой ПИ; комбинированного атеросклеротического поражения и наличия ПИ. Последующее замещение участка ВСА с ПИ реимплантированным дезоблитерированным сегментом ВСА из аутоартериальных тканей в целях восстановления адекватного мозгового кровотока по ВСА и предотвращения послеоперационного тромбоза и рестеноза зоны реконструкции при сочетании ПИ ВСА и стеноокклюзионных поражений устья ВСА позволяет достичь улучшения кровоснабжения головного мозга через бассейн ВСА, вследствие чего обеспечивается снижение проявлений нарушений церебральной гемодинамики и регрессия симптомов СМИ.

Изобретение относится к области медицины, а именно к сердечно-сосудистой хирургии. Выполняют резекцию пораженного сегмента ВСА со стенозом и извитостью, отсекая ВСА от устья, а также дистальнее извитости. Участок ВСА с патологической извитостью утилизируется. Из начальных отделов ВСА и области бифуркации ОСА, пораженных атеросклерозом, проводят эверсионную эндартерэктомию, далее производят реимплантацию путем анастомозирования эндартерэктомированного участка ВСА с дистальным отделом ВСА и проксимальным отделом - бифуркацией ОСА с формированием нео-устья ВСА. Способ позволяет выполнить наиболее адекватную эндартерэктомию из внутренней сонной артерии, резецировать патологическую извитость внутренней сонной артерии, восстановить просвет внутренней сонной артерии с применением только местных тканей, без применения аутологичных, синтетических и иных ксеноматериалов, сохранить кровоток по всем коллатеральным ветвям НСА и является эффективной профилактикой тромбозов и поздних рестенозов ВСА. 7 ил., 1 пр.

Способ реконструкции патологической извитости внутренней сонной артерии в сочетании с ее атеросклеротическим стенотическим поражением, включающий в себя резекцию пораженного сегмента внутренней сонной артерии со стенозом и извитостью, при этом внутреннюю сонную артерию отсекают от устья, а также дистальнее патологической извитости, отличающийся тем, что участок внутренней сонной артерии с патологической извитостью утилизируют, а из начальных отделов внутренней сонной артерии и области бифуркации общей сонной артерии, пораженных атеросклерозом, проводят эверсионную эндартерэктомию, далее производят ортотопическую реимплантацию дезоблитерированного проксимального сегмента внутренней сонной артерии расчетной длины путем анастомозирования с дистальным и проксимальными ее отделами с формированием нео-устья внутренней сонной артерии, причем длина выкраиваемой части будущего реимплантированного участка L2 определяется или прямым измерением в ране + 2 мм для формирования анастомозов, или как разница длины L1-L3, где

- L1 - длина участка артерии измеряемого от точки локализующейся на 5 мм ниже устья ВСА до точки, локализующейся на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА;

- L3 - длина участка артерии, определяемая как расстояние, начинающееся на 1-2 мм дистальнее поражённого участка артерии до точки, расположенной на 5 мм ниже дистального зажима на ВСА.