Способ хирургического устранения ретракции верхнего века Российский патент 2023 года по МПК A61F9/07 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, пластической и реконструктивно-восстановительной хирургии и может быть использовано для устранения ретракции верхнего века при паралитическом лагофтальме, развившемся вследствие поражения лицевого нерва, при эндокринной офтальмомиопатии, развившейся в результате тиреотоксикоза или болезни Грейвса, а также иной патологии, ассоциированной с ретракцией верхнего века, включая врожденную.

В норме верхнее веко должно прикрывать верхний лимб в среднем на 2 мм (Margin to Limb Distance сверху MLD₁=-2 мм). При ретракции верхнего века этот параметр изменяется: верхнее веко в меньшей степени прикрывает верхний лимб (MLD₁=от -1,5 до -0,5 мм) или располагается на уровне верхнего лимба (MLD₁=0), или не доходит до него (MLD₁>0, т.е. приобретает положительное значение). Это происходит в связи с тем, что развивается мышечный дисбаланс между мышцами-антагонистами: круговой мышцей глаза, закрывающей глаз и комплексом мышц, поднимающих верхнее веко (леватор и ее синергист - мышца Мюллера).

Ретракция верхнего века, развивающаяся вследствие различных этиологических факторов - это опасное патологическое состояние, при котором наблюдается неполное смыкание век с нарушением их защитной функции, при этом развивается дисфункция слезной пленки с нарушением увлажнения роговицы, что может привести к серьезным роговичным осложнениям вплоть до потери зрительных функций. Лечение подобного состояния должно быть направлено на удлинение мышц-леваторов, вне зависимости от этиологического фактора вызвавшего ретракцию верхнего века (Филатова И.А., Шеметов С.А., Мохаммад И.М. Устранение ретракции верхнего века с применением имплантата из политетрафторэтилена. Российский офтальмологический журнал. 2020; 13 (3): 36-41; Катаев М.Г., Бирюкова Ю.Е., Дзагурова З.Р. Лечение ретракции верхнего века: старое по-новому // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - №3. - С.152-154).

Ближайшим аналогом заявляемого способа является способ хирургического устранения ретракции верхнего века путем удлинения его мышц-леваторов методом краевой миотомии леватора, включающий отсечение леватора и мышцы Мюллера с окружающими тканями от места их прикрепления (тарзоконъюнктивальная пластинка верхнего века) на 40-50% их горизонтальной ширины с последующим наложением глубокого шва на складку верхнего века чтобы предотвратить восходящую миграцию леватора после операции (Surgical Techniques in Ophthalmology (Oculoplasty and Reconstructive Surgery) / Edited by Ashok Gard, MS and Jorge L. Alio, MD. - First Edition/ - 2010, стр. 31-32).

Неоспоримыми преимуществами данной методики, направленной на удлинение мышц-леваторов, является использование только собственных тканей, что исключается риск развития воспалительных, аллергических реакций, а также неблагоприятного рубцевания, сокращения, миграции, протрузии, экструзии инородного материала, приводящей к деформации верхнего века, травматизации глазной поверхности с развитием травматического кератита, которые нередко возникают при использовании инородных биологических тканей или синтетических имплантатов (Салихов А.Ю., Салихов Э.А., Акопян B.C., Лихванцева В.Г. Способ устранения ретракции верхнего века при эндокринной офтальмопатии. Патент РФ № 2442552; опубл. 12.02.2012, Бюл. №5).

Однако сами авторы указывают, что при данной методике устранения ретракции верхнего века невозможно точное дозирование. Этот недостаток приводит к развитию послеоперационного птоза верхнего века (гиперэффект), а дальнейшие корригирующие операции затруднены в связи с адгезией тканей.

Задачей изобретения является разработка дозированного способа хирургического устранения ретракции верхнего века собственными тканями, позволяющего обеспечивать необходимый предсказуемый послеоперационный эффект.

Техническим результатом изобретения является устранение ретракции верхнего века при использовании собственных тканей с обеспечением дозированного эффекта в зависимости от клинической ситуации и степени выраженности ретракции.

Технический результат достигается тем, что в способе устранения ретракции век, включающем отсечение леватора и мышцы Мюллера от места их прикрепления, согласно изобретению, проводят дозированное удлинение комплекса мышца Мюллера и леватор верхнего века, при этом рассекают комплекс мобилизованных мышц-леваторов перпендикулярно тарзальной пластинке по направлению кверху латеральнее и медиальнее проекции роговицы, затем отсекают комплекс мышца Мюллера-апоневроз леватора от верхнего края тарзальной пластинки, после чего отсеченные мышцы сокращаются в пределах их отслойки от конъюнктивы, и в операционной ране визуализируется сохраненная пальпебральная конъюнктива, при этом дозирование необходимого удлинения (рецессии) мышц-леваторов выполняют в зависимости от расстояния между перпендикулярными разрезами и их высотой. В частности, для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 1 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 5 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 5 мм; для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 2 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм; для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 3 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм; для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 4 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 12 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 12 мм.

Заявленные параметры удлинения мышц-леваторов были определены в результате клинических наблюдений за пациентами до и после операций с различной степенью выраженности ретракции верхнего века.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Технический результат достигается за счет того, что заявляемый способ учитывает степень выраженности ретракции верхнего века за счет длины производимых разрезов комплекса леватор-мышца Мюллера, определяющих площадь их сокращения и степень их ослабления, при этом отсеченные мышцы сокращаются в пределах их отслойки от пальпебральной конъюнктивы, за счет чего происходит их удлинение (рецессия), а сохраненная пальпебральная конъюнктива удерживает мышцы-леваторы от избыточного сокращения и обеспечивает предсказуемое положение верхнего века в послеоперационном периоде и предотвращает его избыточный птоз.

Преимуществами данного способа является возможность дозирования эффекта хирургического вмешательства для получения прогнозируемого и оптимального для каждой клинической ситуации удлинения (рецессии) мышц-леваторов собственными тканями.

Способ осуществляется следующим образом.

На дооперационном этапе определяют степень выраженности ретракции верхнего века. Для этого билатерально определяют положение верхнего века относительно верхнего лимба (MLD₁ OD и MLD₁ OS). В случае одностороннего поражения степень выраженности ретракции верхнего века определяют, рассчитывая разницу между показателями MLD₁ на пораженной и интактной стороне. При двусторонней ретракции, степень ее выраженности определяют, ориентируясь на средние нормальные параметры (MLD₁=- 2 мм).

Операцию проводят под местной инфильтрационной или под общей анестезией в зависимости от возраста и состояния пациента.

Обрабатывают веки по стандартной методике раствором антисептика трехкратно. Затем операционное поле высушивают сухой стерильной салфеткой и в конъюнктивальную полость трехкратно последовательно закапывают глазные капли, содержащие раствор анестетика и антисептика (или антибиотика).

Проводят разметку кожного разреза по пальпебральной складке и после инфильтрационной анестезии или гидродиссекции тканей верхнего века скальпелем рассекают кожу в пределах разметки. Затем ножницами тупо вскрывают круговую мышцу глаза параллельно кожному разрезу и, раздвигая претарзальные мягкие ткани, обнажают переднюю поверхность тарзальной пластинки. Тупо вскрывают орбитальную перегородку, отсепаровывают орбитальный жир от передней поверхности апоневроза леватора (фигура 1). Выворачивают верхнее веко и параллельно верхнему краю тарзальной пластинки проводят гидродиссекцию для отслаивания пальпебральной конъюнктивы от нижней поверхности мышцы Мюллера. После чего верхнее веко разворачивают в первичное положение и ножницами тупо раздвигают волокна апоневроза леватора латеральнее и медиальнее проекции роговицы, чтобы обеспечить возможность для проведения микрохирургического шпателя через сформированные каналы между нижней поверхностью мышцы Мюллера и пальпебральной конъюнктивой. Затем шпатель сдвигают кверху, расслаивая нижнюю поверхностью мышцы Мюллера и пальпебральную конъюнктиву. Параллельно волокнам апоневроза леватора рассекают комплекс мобилизованных мышц-леваторов перпендикулярно тарзальной пластинке по направлению кверху латеральнее и медиальнее проекции роговицы. Затем одну браншу тупоконечных микрохирургических ножниц заводят в образовавшийся тоннель между нижней поверхностью мышцы Мюллера и пальпебральной конъюнктивой и отсекают комплекс мышца Мюллера-апоневроз леватора от верхнего края тарзальной пластинки (фигура 2). После чего отсеченные мышцы сокращаются в пределах их отслойки от конъюнктивы и в операционной ране визуализируется сохраненная пальпебральная конъюнктива (фигура 3). При этом дозирование необходимого удлинения (рецессии) мышц-леваторов выполняют в зависимости от расстояния между перпендикулярными разрезами и их высотой:

- для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 1 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 5 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 5 мм,

- для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 2 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм,

- для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 3 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм,

- для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 4 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составляет 12 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 12 мм.

Во время операции обеспечивают гемостаз. Кожную рану ушивают непрерывным интрадермальным швом 6-0 (нерезорбируемое синтетическое моноволокно). Операцию заканчивают наложением сухой асептической повязки.

Шов снимают через 5-7 дней.

Результаты оценивают на момент выписки и через 1 год.

Заявляемый способ поясняется фигурами 1-3.

На фиг.1 изображен апоневроз леватора (1), медиальный (2) и латеральный рога леватора (3), орбитальная клетчатка (4).

На фиг.2 изображена линия отсечения леватора и мышцы Мюллера от тарзальной пластинки (1) и линии перпендикулярных разрезов с медиальной (2) и латеральной (3) стороны.

На фиг.3 изображена сохраненная пальпебральная конъюнктива (1), медиальный (2) и латеральный (3) рога леватора.

Заявляемый способ поясняется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1. Пациентка Н., 8 лет. Диагноз: паралитический лагофтальм слева: ретракция верхнего и аномальное положение нижнего века.

В процессе предоперационного обследования установили, что лагофтальм составляет 3 мм, верхнее веко не полностью прикрывает роговицу, ее нижний полюс на 1/5 визуализируется в просвете неприкрытой глазной щели (ослабленный симптом Белла), в нижних отделах наблюдается перикорнеальная гиперимия конъюнктивы. Определили показатели MLD₁ OD=-2 мм и MLD₁ OS=-1 мм. Разница по этим показателям составила 1 мм. Таким образом, ретракция верхнего века OS составила 1 мм.

Провели хирургическое лечение по удлинению (рецессии) мышц-леваторов слева согласно заявленному способу. При этом перпендикулярные разрезы выполнили на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составила 5 мм, отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполнили также на 5 мм.

На момент выписки наблюдался умеренный отек верхнего века слева, сохранялась остаточная гиперимия конъюнктивы, положение реберного края верхних век OU практически симметрично, MLD₁ OD=-2 мм и MLD₁ OS=-2 мм. При этом лагофтальм слева уменьшился и составлял 2 мм, а верхнее веко полностью прикрывало роговицу (положительный симптом Белла).

Через 1 год наблюдалось стабильное положение верхнего века слева: MLD₁ OS=-2 мм, верхнее веко OS полностью прикрывало роговицу (положительный симптом Белла), глаз спокоен. Остаточный лагофтальм слева 2 мм был обусловлен аномальным положением нижнего века, его атонией и деформаций. Пациентке запланирован следующий этап хирургического лечения паралитического лагофтальма по устранению аномального положения нижнего века.

Клинический пример 2. Пациент Ж., 7 лет. Диагноз: врожденная ретракция верхнего века справа.

В процессе предоперационного обследования установили, что лагофтальм справа составляет 4 мм, верхнее веко не полностью прикрывает роговицу, ее нижний полюс на 1/3 визуализируется в просвете неприкрытой глазной щели (ослабленный симптом Белла), в нижних отделах наблюдается перикорнеальная гиперимия конъюнктивы. Определили показатели MLD₁ OD=2 мм и MLD₁ OS=-2 мм. Разница по этим показателям составила 4 мм. Таким образом, ретракция верхнего века OD составила 4 мм.

Провели хирургическое лечение по удлинению (рецессии) мышц-леваторов справа согласно заявленному способу. При этом, перпендикулярные разрезы выполнили на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составила 12 мм, отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполнили также на 12 мм.

На момент выписки наблюдался умеренный отек верхнего века справа, сохранялась остаточная гиперемия конъюнктивы, положение реберного края верхних век OU было практически симметрично, MLD₁ OD=-2 мм и MLD₁ OS=-2 мм. При этом лагофтальм справа практически купировался и верхнее веко полностью прикрывало роговицу.

Через 1 год наблюдалось стабильное положение верхнего века справа: MLD₁ OD=-2 мм, верхнее веко полностью прикрывало роговицу, глаз спокоен.

Клинический пример 3. Пациентка Н., 40 лет. Диагноз: эндокринная офтальмомиопатия обоих глаз: экзофтальм, лагофтальм.

В процессе предоперационного обследования установили, что, верхние веки не полностью прикрывают роговицу, ее нижний полюс визуализируется в просвете неприкрытой глазной щели справа на 1/5, а слева - на 1/4 (ослабленный симптом Белла), в нижних отделах OU наблюдается перикорнеальная гиперимия конъюнктивы. Определили показатели MLD₁ OD=0 мм и MLD₁ OS=1 мм (средний нормальный показатель MLD₁=-2 мм). Таким образом, ретракция верхнего века относительно нормальных показателей справа составила 2 мм, а слева - 3 мм.

Провели хирургическое лечение по удлинению (рецессии) мышц-леваторов согласно заявленному способу последовательно справа и слева:

- справа выполнили перпендикулярные разрезы на расстоянии 10 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составила 10 мм, отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполнили также на 10 мм,

- слева выполнили перпендикулярные разрезы на расстоянии 12 мм (между медиальным и латеральным разрезом), а высота их составила 10 мм, отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполнили также на 10 мм.

На момент выписки наблюдался умеренный отек обоих верхних век, сохранялась остаточная гиперимия конъюнктивы OU, положение реберного края верхних век OU было практически симметрично: MLD₁ OD=-2 мм, MLD₁ OS=-2 мм. При этом лагофтальм практически купировался и составил 1 мм, а верхние веки обоих глаз полностью прикрывали роговицу (положительный симптом Белла).

Через 1 год наблюдалось стабильное положение верхнего века: MLD₁ OS=-2 мм, MLD₁ OS=-2 мм. Верхнее веко OU полностью прикрывало роговицу (положительный симптом Белла), глаза спокойны. Остаточный лагофтальм OU не превышал 1 мм.

Таким образом, заявляемый способ обеспечивает устранение ретракции верхнего века при использовании собственных тканей с обеспечением дозированного эффекта в зависимости от степени выраженности ретракции.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Проводят дозированное удлинение мышцы Мюллера и леватора верхнего века, при этом рассекают комплекс мобилизованных мышц-леваторов перпендикулярно тарзальной пластинке по направлению кверху латеральнее и медиальнее проекции роговицы. Затем отсекают комплекс мышца Мюллера-апоневроз леватора от верхнего края тарзальной пластинки, после чего отсеченные мышцы сокращаются в пределах их отслойки от конъюнктивы. При этом дозирование необходимой рецессии мышц-леваторов выполняют в зависимости от расстояния между перпендикулярными разрезами и их высотой. В частном случае для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 1 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 5 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 5 мм. В частном случае для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 2 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм. В частном случае для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 3 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм. В частном случае для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 4 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 12 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 12 мм. Изобретение обеспечивает устранение ретракции верхнего века при использовании собственных тканей, с обеспечением дозированного эффекта в зависимости от степени выраженности ретракции. 4 з.п. ф-лы, 3 ил., 3 пр.

1. Способ хирургического устранения ретракции верхнего века, включающий отсечение леватора и мышцы Мюллера от места их прикрепления, отличающийся тем, что проводят дозированное удлинение мышцы Мюллера и леватора верхнего века, при этом рассекают комплекс мобилизованных мышц-леваторов перпендикулярно тарзальной пластинке по направлению кверху латеральнее и медиальнее проекции роговицы, затем отсекают комплекс мышца Мюллера-апоневроз леватора от верхнего края тарзальной пластинки, после чего отсеченные мышцы сокращаются в пределах их отслойки от конъюнктивы, при этом дозирование необходимой рецессии мышц-леваторов выполняют в зависимости от расстояния между перпендикулярными разрезами и их высотой.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 1 мм - перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 5 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 5 мм.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 2 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 10 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 3 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 10 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 10 мм.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что для рецессии мышц-леваторов верхнего века на 4 мм перпендикулярные разрезы выполняют на расстоянии 12 мм между медиальным и латеральным разрезом, а высота их составляет 12 мм, при этом отслойку шпателем комплекса мышц-леваторов от пальпебральной конъюнктивы выполняют также на 12 мм.