СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ ЯКОРНЫХ МЕТОК ДЛЯ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ МАРКИРОВКИ ВНУТРИЛЕГОЧНЫХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МАЛОГО ДИАМЕТРА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B6/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение при лечении внутрилегочных периферических новообразований малого диаметра.

При выявлении по данным компьютерной томографии груди (КТ) новообразований легких малого (до 1 см) диаметра применяются различные алгоритмы диагностики [1, 2, 3, 4]. При этом морфологическая верификация является единственным достоверным методом трактовки патологических изменений в легких [5]. Интраоперационное выявление таких небольших периферических образований легких, локализующихся в плащевой и промежуточной зонах, может представлять большую сложность [6]. Это обусловлено невозможностью выявления мелких инфильтратов визуальным и пальпаторным инструментальным методами при видеоторакоскопических вмешательствах. Указанные сложности зачастую приводят к длительному времени поиска образования, а иногда к необходимости конверсии доступа [7].

«Солитарный легочный узел» представляет собой единичное округлое образование легкого диаметром <3 см, полностью окруженное легочной паренхимой и не сопровождающееся пневмонией, ателектазом или лимфаденопатией [1].

В настоящее время не только рентгенологи, но и торакальные хирурги все чаще сталкиваются с увеличивающимся числом пациентов с «солитарным легочным узлом» у пациентов во время скрининга по поводу рака легких или комплексного обследования по поводу рака другой локализации [7].

Точная морфологическая верификация таких изменений в легких крайне необходима в кратчайшие сроки, поскольку более чем 50 % случаев в исследуемом материале выявляются опухолевые клетки. При этом раннее выявление и адекватный объем оперативного вмешательства являются обязательными условиями повышения общей выживаемости больных раком легкого [9].

На начальных этапах обследования пациентов большинство специалистов отдают предпочтение относительно простым методам диагностики - чрезбронхиальной (ЧББ) и трансторакальной (ТТБ) биопсиям. Однако эффективность этих традиционных методов может быть ограничена неблагоприятным расположением или небольшим размером узла, и, кроме того, иногда взятого материала оказывается недостаточно для установки точного диагноза, а также в ряде случаев материал для морфологического исследования не удается получить вовсе [10].

В тех случаях, когда применение ЧББ и ТТБ невозможно или оказалось неэффективным, рекомендована диагностическая видеоторакоскопия, как безопасный и высокоэффективный метод инвазивной диагностики [11, 12].

Тем не менее, точная интраоперационная идентификация изменений легких не проста задача вследствие сложности обнаружения малого периферического новообразования в толще легочной паренхимы, особенно образования по типу «матового стекла», а также в эмфизематозно измененной легочной ткани. J. Ichinose et al. указывают на то, что «легочные узлы» диаметром <10 мм и расположенные на глубине более 5 мм от париетальной плевры в 63 % случаев значимо увеличивают продолжительность оперативного вмешательства, а 50 % случаев требуют конверсии доступа с ВТС на торакотомию [8].

В связи с этим разными исследователями предложены альтернативные методики обнаружения периферических новообразований легких малого диаметра, обсуждены их сильные и слабые стороны.

Одним из наиболее распространенных способов является простая пальпация из дополнительного разреза на грудной стенке. Тем не менее определение локализации «узла» может быть затруднено в зависимости от особенностей собственно новообразования (наличие или отсутствие солидного компонента) или паренхимы легкого (фиброз, эмфизема) [14]. Внутрилегочная инъекция красителей под КТ-навигацией достаточно удобный метод маркировки. Однако краситель может изливаться в плевральную полость, а также имбибировать окружающую неизмененную легочную паренхиму, тем самым затрудняя поиск патологического участка [15]. Применение интраоперационного ультразвукового исследования является неинвазивной процедурой, но требует специального гибкого датчика, является оператор зависимым методом, а также может оказаться неэффективным у пациентов с «ригидным» или эмфизематозно измененным легким [16]. На этом фоне применение «якорных меток» для маркировки периферических новообразований легких представляется перспективным методом и поддерживается некоторыми авторами [13, 17]. Эффективность данной методики достигает 97 %, а частота осложнений колеблется от 7,5 до 56,2 %, среди которых пневмоторакс, как правило не требующий дренирования плевральной полости, кровохаркание, купируюшееся на фоне консервативной терапии, а также крайне редко - 0,02-0,06 % наблюдений - системная воздушная эмболия, с которой удается справиться посредством интубации трахеи и инсуфляции 100 % кислорода [18].

В медицинской литературе не представлено проспективных рандомизированных исследований, посвященных исследованию эффективности предоперационной трансторакальной маркировка малых периферических новообразований легких посредством системы «якорных меток».

Целью данного изобретения являлось повышение эффективности применения предоперационного трансторакального введения «якорной метки», как маркера внутрилегочного патологического участка малого размера для выполнения атипичной резекции (биопсии).

Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе применения «якорных меток» для предоперационной маркировки внутрилегочных новообразований малого диаметра маркировку патологического участка производят посредством системы спиральной якорной метки с петлеобразной формой проводника длиной 15 сантиметров и диаметром 20 G под КТ-навигацией.

Важно отметить, что петлеобразная форма проводника делала возможным точное размещение метки и предотвращает перемещение её вперед/назад во время транспортировки пациента.

Изобретение поясняется фиг.1, на которой представлена спиральная якорная метка, фиг.2, на которой показана компьютерная томограмма груди больного В., 56 лет, в сагиттальной плоскости: маркировка патологического участка (обведено красным цветом) средней доли правого легкого посредством трансторакально установленной системы спиральной «якорной метки» (указано стрелкой), фиг.3, на которой представлено интраоперационное фото больного В., 56 лет, видеоторакоскопическая атипичная резекция (биопсия) средней доли правого легкого в проекции установленной метки, фиг.4, на которой показан резецированный участок средней доли правого легкого в проекции установленной метки.

Всем больным проводилось первичное обследование согласно общепринятому алгоритму: клинико-лабораторное обследование, ЭКГ, компьютерная спирография, компьютерная (ангиографическая) томография груди и живота, магнитно-резонансная томография головы, УЗИ органов брюшной полости, фибробронхоскопия, фиброэзофагодуоденоскопия, фиброколоноскопия, определение уровня онкомаркеров.

У всех пациентов по данным КТ груди выявлены единичные периферические новообразования легких диаметром 6-11 мм (8 [6; 10] мм), расположенные в промежуточной зоне легочной паренхимы. Другой патологии выявлено не было.

5 (33,3 %) больных имели в анамнезе злокачественное онкологическое заболевание, по поводу которого ранее выполнялось радикальное оперативное лечение. У этих больных исключить вторичный характер выявленных изменений на КТ груди не представлялось возможным. Показанием к оперативному вмешательству являлся дифференциальный диагноз между метастатическим поражением легких и другим патологическим процессом. У 10 (66,7 %) больных изменения на КТ выявлены как случайная находка при обследовании. У этих пациентов оперативное вмешательство выполнялось с целью первичной дифференциальной диагностики.

Непосредственно перед оперативным вмешательством всем пациентам выполнялась маркировка патологического участка посредством системы спиральной «якорной метки» (фиг. 1) под местной анестезией 0,5% раствора лидокаина в точке, намеченной под КТ-навигацией (фиг. 2). Важно отметить, что петлеобразная форма проводника делала возможным точное размещение метки и предотвращает перемещение её вперед/назад во время транспортировки пациента.

Далее выполнялось оперативное вмешательство - видеоторакоскопическая атипичная резекция легкого в проекции установленной метки по стандартной методике (фиг. 3) с последующей биопсией или cito-биопсией препарата, в зависимости от клинической ситуации (фиг. 4).

Средняя продолжительность манипуляции установки “якорной метки” составила 25 [20; 30] минут. Осложнений в ходе процедуры и после нее зафиксировано не было.

Средний диаметр образований составил 8 [6; 10] мм. У 9 (60 %) пациентов по данным cito-биопсии в исследованном препарате выявлены опухолевые клетки, что послужило поводом для выполнения видеоторакоскопической анатомической резекции легкого - верхней лобэктомии справа у 4 (44,4 %), верхней лобэктомии слева у 2 (22,2 %), нижней лобэктомии слева у 2 (22,2 %) больных и средней лобэктомии справа у одного (11,1 %) пациента. В 2-х (12,3 %) случаях выявлена гамартома и, таким образом, атипичная резекция легкого оказалась достаточным объемом оперативного вмешательства. У 4-х (24,7 %) больных верифицированы участки локального пневмофиброза, что позволило завершить оперативное вмешательство на диагностическом этапе.

Средняя продолжительность диагностических видеоторакоскопических операций составила 30 [30; 40] минут. Конверсий доступа не было. Осложнений и летальных исходов зафиксировано не было. Средний койко-день составил 5 [5; 6] суток.

В результате установлено, что при размерах солитарного легочного узла около 10 мм, его предоперационная маркировка «якорными метками» позволила в 100 % случаев быстро обнаружить его при видеоторакоскопической ревизии и выполнить атипичную резекцию легкого с последующим гистологическим исследованием. Во всех случаях отсутствовали осложнения как после процедуры установки «якорной метки», так и после атипичной резекции легкого. Полученного материала было достаточно для окончательной верификации диагноза. В 9 (60 %) случаях по результатам cito-биопсии в исследованном материале выявлены опухолевые клетки, что позволило своевременно выполнить радикальное оперативное вмешательство.

Таким образом, предоперационная трансторакальная маркировка посредством системы «якорных меток», является безопасным и высокоэффективным методом навигации для атипичной резекции (видеоторакоскопической биопсии) образований легких малого диаметра, позволяет увеличить частоту выявления ранних форм злокачественных опухолей легких и улучшить результаты хирургического лечения данной группы больных.

Клинический пример.

Больной В., 56 лет в амбулаторном порядке по месту жительства проходил обследование по поводу эпизодов немотивированного сухого кашля. Пациенту выполнено КТ груди с внутривенным контрастирование, по результатам которого в плащевой зоне средней доли правого легкого выявлено округлое образование по типу «матового стекла» диаметром 11 м, другой патологии выявлено не было. Больной консультирован торакальным хирургом, рекомендовано дообследование по «онкостандарту» с последующей биопсией новообразования легкого.

По результатам комплексного обследования данных за новообразования других локализаций, поражение лимфатических узлов получено не было.

Согласно предлагаемому способу маркировки новообразований легкого малого диаметра, данному пациенту в проекции патологического участка под КТ-навигацией под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина установлена спиральная «якорная метка» с петлеобразной формой проводника. Продолжительность манипуляции составила 20 минут. Осложнений не зафиксировано.

Далее выполнено оперативное вмешательство - видеоторакоскопическая атипичная резекция средней доли правого легкого с последующей cito-биопсией. Продолжительность операции составила 30 минут. Осложнений не зафиксировано. По результатам cito-биопсии в препарате выявлены опухолевые клетки, что послужило основанием для выполнения данному пациенту видеоторакоскопической расширенной средней лобэктомии справа (анатомической резекции, как оптимального объема оперативного вмешательства при ранних стадиях злокачественных новообразований легких). К конверсии доступа не прибегали. Осложнений зафиксировано не было. Послеоперационный койко-день - 5 суток.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ясюченя Д.А. Торакоскопия в диагностике и лечении периферических новообразований легких: дисс. … к-да мед. наук / Д.А. Ясюченя. - Санкт-Петербург, 2012. - 136 с.

2. Lung Cancer Screening Version 1. - 2017. - Available online: https://www.nccn.org/patients/guidelines/lung_screening/files/assets/common/downloads/files/lung_screening.pdf#search=%27nccn+guideline+lung+cancr+screening%27.

3. MacMahon H., Naidich D.P., Goo J.M. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017 / Radiology. - 2017. - № 284. - P. 228-243.

4. Gould M.K., Donington J., Lynch W.R. et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines / Chest. - 2013. - № 143. - P. 93-120.

5. Detterbeck F.C., Lewis S.Z., Diekemper R. et al. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines / Chest. - 2013. - № 143. - P. 7-37.

6. Baldwin D.R. Management of pulmonary nodules according to the 2015 British Thoracic Society guidelines. Key messages for clinical practice / Pol. Arch. Med. Wewn. - 2016. - № 126. - P. 262-274.

7. Masaoki I., Yoshihiro M., Morihito O. Management pathways for solitary pulmonary nodules / J. Thorac. Dis. - 2018. - № 10 (Suppl 7). - P. 860-866.

8. Ichinose J., Kohno T., Fujimori S. et al. Efficacy and complications of computed tomography-guided hook wire localization / Ann. Thorac. Surg. - 2013. -№ 96. - P. 1203-1208.

9. Park J. B., Lee S.A., Lee W.S. et al. Computed tomography-guided percutaneous hook wire localization of pulmonary nodular lesions before video-assisted thoracoscopic surgery: Highlighting technical aspects / Ann. Thorac. Med. - 2019. - Vol.14, № 3. - P. 205-212.

10. Shah P.L., Singh S., Bower M. et al. The role of transbronchial fine needle aspiration in an integrated care pathway for the assessment of patients with suspected lung cancer / J. Thorac. Oncol. - 2006. - № 1. - P. 324-327.

11. Gould M.K., Donington J., Lynch W.R et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: When is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3^rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines / Chest. - 2013. - № 143. - P. 93-120.

12. Rivera M.P., Mehta A.C., Wahidi M.M. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3^rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines / Chest. - 2013. - № 143. - P. 142-165.

13 Howington J.A., Blum M.G., Chang A.C. et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3^rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines / Chest. - 2013. - № 143. - P. 278-313.

14. Dendo S., Kanazawa S., Ando A. et al. Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system: Experience with 168 procedures / Radiology. - 2002. - № 225. - P. 511-518.

15. Suzuki K., Nagai K., Yoshida J. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: Indications for preoperative marking / Chest. - 1999. - № 115. - P. 563-568.

16. Santambrogio R., Montorsi M., Bianchi P. et al. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodules / Ann. Thorac. Surg. - 1999. - № 68. - P. 218-222.

17. Molins L., Mauri E., Sánchez M. et al. Locating pulmonary nodules with a computed axial tomography-guided harpoon prior to videothoracoscopic resection. Experience with 52 cases / Cir. Esp. - 2013. - № 91. - P. 184-188.

18. Freund M.C., Petersen J., Goder K.C. et al. Systemic air embolism during percutaneous core needle biopsy of the lung: Frequency and risk factors / BMC Pulm. Med. - 2012. - № 12. - P. 12-20.

REFERENCTS

1. YAsyuchenya D.A. Torakoskopiya v diagnostike i lechenii perifericheskih novoobrazovanij legkih: diss. … k-da med. nauk / D.A. YAsyuchenya. - Sankt-Peterburg, 2012. - 136 s.

2. Lung Cancer Screening Version 1. 2017. Available online: https://www.nccn.org/patients/guidelines/lung_screening/files/assets/common/downloads/files/lung_screening.pdf#search=%27nccn+guideline+lung+cancr+screening%27.

3. MacMahon H., Naidich D.P., Goo J.M. et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017;284:228-243.

4. Gould M.K., Donington J., Lynch W.R. et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:93-120.

5. Detterbeck F.C., Lewis S.Z., Diekemper R. et al. Executive Summary: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:7-37.

6. Baldwin D.R. Management of pulmonary nodules according to the 2015 British Thoracic Society guidelines. Key messages for clinical practice. Pol. Arch. Med. Wewn. 2016;126:262-274.

7. Masaoki I., Yoshihiro M., Morihito O. Management pathways for solitary pulmonary nodules. J. Thorac. Dis. 2018;10(7):860-866.

8. Ichinose J., Kohno T., Fujimori S. et al. Efficacy and complications of computed tomography-guided hook wire localization. Ann. Thorac. Surg. 2013;96:1203-1208.

9. Park J. B., Lee S.A., Lee W.S. et al. Computed tomography-guided percutaneous hook wire localization of pulmonary nodular lesions before video-assisted thoracoscopic surgery: Highlighting technical aspects. Ann. Thorac. Med. 2019;14(3):205-212.

10. Shah P.L., Singh S., Bower M. et al. The role of transbronchial fine needle aspiration in an integrated care pathway for the assessment of patients with suspected lung cancer. J. Thorac. Oncol. 2006;1:324-327.

11. Gould M.K., Donington J., Lynch W.R et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: When is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3^rded: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:93-120.

12. Rivera M.P., Mehta A.C., Wahidi M.M. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3^rded: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:142-165.

13. Howington J.A., Blum M.G., Chang A.C. et al. Treatment of stage I and II non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3^rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143:278-313.

14. Dendo S., Kanazawa S., Ando A. et al. Preoperative localization of small pulmonary lesions with a short hook wire and suture system: Experience with 168 procedures. Radiology. 2002; 225:511-518.

15. Suzuki K., Nagai K., Yoshida J. et al. Video-assisted thoracoscopic surgery for small indeterminate pulmonary nodules: Indications for preoperative marking. Chest. 1999;115:563-568.

16. Santambrogio R., Montorsi M., Bianchi P. et al. Intraoperative ultrasound during thoracoscopic procedures for solitary pulmonary nodules. Ann. Thorac. Surg. 1999;68:218-222.

17. Molins L., Mauri E., Sánchez M. et al. Locating pulmonary nodules with a computed axial tomography-guided harpoon prior to videothoracoscopic resection. Experience with 52 cases. Cir. Esp. 2013;91:184-188.

18. Freund M.C., Petersen J., Goder K.C. et al. Systemic air embolism during percutaneous core needle biopsy of the lung: Frequency and risk factors. BMC Pulm. Med. 2012;12:12-20.

Изобретение относится к медицине, а именно к способу применения якорных меток для предоперационной маркировки внутрилегочных новообразований диаметром менее 10 миллиметров. Согласно способу производят маркировку патологического участка легкого посредством системы спиральной якорной метки с петлеобразной формой проводника длиной 15 сантиметров и диаметром 20 G. Маркировку осуществляют под компьютерно-томографической навигацией. Далее выполняют видеоторакоскопическую атипичную резекцию легкого с cito-биопсией препарата. Использование изобретения позволяет обеспечить повышение эффективности применения предоперационного введения якорной метки как маркера внутрилегочного патологического участка малого размера для выполнения атипичной резекции. 4 ил.

Способ применения якорных меток для предоперационной маркировки внутрилегочных новообразований диаметром менее 10 миллиметров, отличающийся тем, что маркировку патологического участка легкого производят посредством системы спиральной якорной метки с петлеобразной формой проводника длиной 15 сантиметров и диаметром 20 G под компьютерно-томографической навигацией и выполнением видеоторакоскопической атипичной резекции легкого с cito-биопсией препарата.