СПОСОБ ОБРАБОТКИ ПУНКЦИОННО-ДРЕНАЖНОГО КАНАЛА У БОЛЬНЫХ С ПАРАЗИТАРНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ ПОСЛЕ ДРЕНИРОВАНИЯ ПОЛОСТИ РАСПАДА Российский патент 2024 года по МПК A61B17/00 A61B17/122 A61B18/02 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии печени, и может быть использовано для обработки криовоздействием пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным (альвеококковым) поражением печени после санационного дренирования полости распада, как окончательного вида вмешательства, либо как предварительного перед удалением патологического очага.

В настоящее время криохирургия широко применяется в хирургической и онкологической практике при различной локализации патологических очагов. В мировой литературе приведены результаты применения криодеструкции при опухолевых поражениях кожи, слизистых и мягкотканых новообразований. Криодеструкция опухолей практически не имеет противопоказаний и обладает рядом преимуществ по сравнению с другими лечебными воздействиями: возможность разрушения поверхностных опухолей, неоднократного повторения процедуры, ее незначительная травматичность [Прохоров Г.Г., Беляев А.М., Прохоров Д.Г. Основы клинической криомедицины. - СПб: Книга по требованию, 2017; 608 c.; Криохирургия. Под ред. Ревишвили А.Ш., Чжао А.В., Ионкин Д.А. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2019; 376 с.]. Значительный вклад в изучение возможности применения криодеструкции при лечении паразитарной инвазии внес Б.И. Альперович и его ученики [Альперович Б.И. Aльвеококкоз. – Якутск: Якуткнигоиздат, 1967; 224 c.; Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. – М.: Медицина, 1972; 272 с.; Альперович Б.И., Парамонова Л.М., Тюльков Г.И. Криохирургия альвеококкоза печени. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1979; 123(10): 27-31.; Альперович Б.И., Мерзликин Н.В. Резекции печени при повторных операциях. – Томск: Издательство Сибирского медицинского университета, 1992; 214 с.; Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Сало В.Н. Криохирургия опухолей и паразитарных заболеваний печени. Сибирский онкологический журнал. 2006; 1: 36-39.; Альперович Б.И. Хирургия печени. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013; 352 с.; Альперович Б.И., Зайцев И.С. Паллиативные резекции печени с применением криодеструкции у больных, повторно оперированных по поводу альвеококкоза. Бюллетень сибирской медицины. 2014; 13(3): 25-31]. Однако в опубликованных источниках информации не описано применение криодеструкции при паразитарных поражениях печени после дренирования полости распада посредством обработки пункционно-дренажного канала, в т.ч. у больных с альвеококковым поражением печени.

Альвеококкоз (многокамерный или альвеолярный эхинококкоз) – паразитарное заболевание, которое вызывается личинками гельминта Alveococcus multilocularis. Попадая в печень, они образуют опухолевидное образование. Это образование проявляет свойства злокачественных опухолей: оно обладает инфильтративным ростом, а также способностью метастазирования в головной мозг, легкие и другие органы.

Сложности диагностики и дифференциальной диагностики альвеоккокоза печени обусловлены тем, что в первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени, которое обнаруживают случайно. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Таким образом, если образование не было диагностировано случайно, на ранней стадии его развития, то, чаще всего, выявляют уже значительное распространение патологического процесса [Альперович Б.И. Альвеококкоз и его лечение. - М.: Медицина, 1972; 272 с.; Журавлев В.А. Альвеококкоз печени. Анналы хирургической гепатологии. 1997; 2: 9-14.; Kern P. Clinical features and treatment of alveolar echinococcosis. Curr Opin Infect Dis. 2010; 23: 505–512].

Медленный, скрытый, инфильтрирующий рост альвеококка вдоль клетчатки сосудисто-секреторных ножек к воротам печени приводит к развитию многочисленных осложнений, таких как некроз в центре узла, образование полости распада и ее нагноение, механическая желтуха, инвазии ворот Глиссона и печеночно-дуоденальной связки, прорастание кавальных ворот и нижней полой вены, прорастание в прилежащие к печени органы и ткани. При образовании полостей распада в альвеококковых узлах клиническая картина меняется: усиливаются боли, повышается температура, появляются головные боли, слабость. Хотя иногда у больных даже в этих тяжелых случаях состояние остается удовлетворительным. В некоторых случаях, учитывая медленный и бессимптомный рост образования, полости распада могут иметь значительные размеры. При прорыве содержимого полости распада в брюшную полость развиваются явления перитонита, вследствие чего, с целью облегчения состояния больного и уменьшения объема поражения для планирования дальнейшего хирургического лечения, выполняют наружное дренирование полостей распада (через брюшную стенку, а иногда, и через плевральную полость, что крайне нежелательно вследствие вероятности обсеменения плеврального синуса, эмпиемы плевры). Нередко, вследствие недостаточного опыта диагностов и хирургов, полость распада альвеококка ошибочно принимается за кисту печени, которую дренируют под УЗ-контролем с последующими негативными последствиями [Brunetti E., Kern P., Vuitton D.A. Expert consensus for the diagnosis and treatment of cystic and alveolar echinococcosis in humans. Acta Trop. 2010; 114: 1-16.; Craig P.S., Larrieu E. Control of cystic echinococcosis/hydatidosis: 1863-2002. Adv Parasitol. 2006; 61: 443-508.; Pawlowski Z.S., Eckert J., Vuitton D.A. et al. Echinococcosis in humans: Clinical aspects, diagnosis and treatment. In WHO/OIE Manual on echinococcosis in humans and animals: A public health problem of global concern. – Paris, 2001; 20-71.; Суров Э.А., Ажибеков С.Ж., Уметалиев Т.М., Мамашев Н.Дж., Бебезов Б.Х. Осложненные формы альвеококкоза печени Вестник Кыргызско-Российского Славянского университета. 2013; 13(11): 147-150].

Однако при пункции и дренировании паразитарного образования возможно распространение паразита по ходу пункционного канала и вдоль дренажа [Liu W., Delabrousse É., Blagosklonov O., Wang J., Zeng H., Jiang Y., Wang J., Qin Y., Vuitton D.A., Wen H. Innovation in hepatic alveolar echinococcosis imaging: best use of old tools, and necessary evaluation of new ones. Parasite. 2014; 21: 74. doi: 10.1051/parasite/2014072], поэтому необходимо тщательно обрабатывать канал после дренирования паразитарной кисты для профилактики распространения паразитарной ткани и отсевов паразитарных сколексов [Альперович Б.И., Комкова Т.Б., Мерзликин Н.В., Сало В.Н., Парамонова Л.М., Орлов А.В. Основы криохирургии печени и поджелудочной железы. Под ред. Б.И. Альпировича. - Томск: Печатная мануфактура, 2006; 232 с.; Мерзликин Н.В., Альпирович Б.И., Бражников Н.А. и др. Руководство по хирургии очаговых паразитарных заболеваний печени. Под ред. Н.В. Мерзликина.- Томск: Печатная мануфактура, 2014; 468 с.]. Для снижения степени выраженности данного риска при обработке часто используют формалин, спиртовой раствор йода, могут быть применены природные полифенолы [Гайдуль К.В., Козлов В.А., Кунгурцев С.В. ЭПИГЕНОРМ ПЛЮС® – российский парафармацевтик для профилактики и комплексного лечения альвеококкоза. Материалы Пленума Правления Ассоциации гепатопанкреатобилиарных стран СНГ. Новосибирск, 20-21 апреля 2017; 11]. Однако, эффективность их применения остается неудовлетворительной.

Разработанная в последние годы аппаратура позволяет использовать криовоздействие на патологические очаги как в виде самостоятельного, так и вспомогательного методов лечения [Альперович Б.И., Мерзликин Н.В., Комкова Т.Б. и др. Альперович Б.И., ред. Криохирургические операции при заболеваниях печени и поджелудочной железы. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2015. 240 с.; Гранов А.М., Давыдов М.И. Интервенционная радиология в онкологии (Пути развития). Научно-практическое издание. С-Пб.: ФОЛИАНТ; 2013; 545 с.; Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., Кунгурцев С.В., Чжао А.В. История криохирургии. Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2015; 5:62-74.; Xu K.C., Niu L.Z., Hu Y.Z. et al. A pilot study on combination of cryosurgery and 125iodine seed implantation for treatment of locally advanced pancreatic cancer. World J. Gastroenterol. 2008; 14: 1603-1611].

Известен способ использования криолизиса мест прорастания брюшной стенки и диафрагмы при прорастании злокачественной опухоли печени после удаления самой опухоли [Modern cryosurgery for cancer. Xu K., Korpan N.N., Niu L. (Editors). World Scientific Co. Pte. Ltd. 2012; 902 p.]. Наиболее часто выполняют радикальное иссечение области контакта, что увеличивает травматизм вмешательства. Были попытки выполнения криодеструкции либо после иссечения пункционно-дренажного канала в комплексе с прилежащими тканями, либо вместо иссечения. Использование для этой цели игольчатого криозонда неудобно, так не позволяет контролировать кончик зонда даже при ультразвуковом контроле. Кроме того, нередко требуемая область обработки составляет до нескольких миллиметров, при этом приходится погружать зонд на всю глубину рабочей части – 15-20 мм, что чревато травмой сосудов и органов. Использование для этой цели криоаппликаторов затруднительно, в первую очередь, из-за крайне неудобного угла атаки. Чтобы добиться возможности точно установить аппликатор на нужную зону необходимо значительно расширить доступ, что может привести к негативным последствиям, как в ходе вмешательства, так и после операции, на этапе реабилитации.

Из уровня техники известно использование криовоздействия при лечении эхинококкоза печени. При этом в известных способах криовоздействие проводят на стенки остаточной полости кисты после ее удаления с целью профилактики рецидива эхинококковой кисты за счет вымораживания источников ее роста. В частности, в 1988 году опубликован способ (SU 1398841), согласно которому после удаления эхинококковой кисты потоком хладагента замораживают стенки полости кисты в течение 10 – 12 минут. Также известен способ криохирургического лечения эхинококкоза печени (RU 2178988, опубликовано 2002), согласно которому после удаления кисты остаточную полость обрабатывают газообразным азотом через резиновую манжету, которую предварительно вводят в полость кисты. Обработку ведут сначала до достижения температуры стенок кисты не выше -80°С на глубине 1 - 1,5 см. При этом температуру газообразного азота снижают до -150... -163°С. Способ позволяет равномерно и на необходимую глубину проморозить стенки паразитарной кисты. Известен способ криохирургического лечения эхинококкоза печени [Шутов В.Ю. Диагностика и криохирургическое лечение эхинококкоза печени. Дисс. … канд. мед. наук. - Омск, 1994, с. 102-119. Альперович Б.И. и др. Криохирургия печени и поджелудочной железы. - Томск, 1985; 69-77., выбран в качестве прототипа], согласно которому после вскрытия эхинококковой кисты и удаления ее содержимого стенки остаточной полости замораживают путем аппликации металлическим наконечником, охлажденным до -196°C. Охлаждение крионаконечника осуществляется путем пропускания через него жидкого азота.

Однако, как было указано выше, в перечисленных способах криовоздействию подвергают стенки остаточной полости кисты после ее удаления, т.е. фактически обрабатывают фиброзную капсулу, что является защитным валом самого организма. Данные методики могут применяться при эхинококкозе. Альвеококкоз несколько отличается от эхинококкоза, он больше напоминает рост злокачественной опухоли своим инфильтративным распространением, возможностью метастазировать. Всё больше исследователей приходят к выводу о необходимости более радикального подхода к хирургическому лечению альвеококкоза. Криовоздействию желательно подвергать только те явные участки паразитарной ткани или подозрительные места на крупных сосудах, желчных протоках, которые удалить либо крайне рискованно, либо затруднительно в силу разных причин, в первую очередь, тяжелого соматического состояния пациента.

Известен способ обработки пункционного канала до подкожной клетчатки (RU 2770279, опубликовано: 15.04.2022), которую проводят после локальной криодеструкции первичных и метастатических новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства с лапароскопическим доступом. Сначала выполняют комбинированное крио- и РЧА-воздействие на патологический очаг, для чего в новообразование через троакар вводят криозонд, осуществляют замораживание новообразования до достижения температуры около -184 °С. Затем после пассивного оттаивания криозонд извлекают и через тот же троакар в новообразование по ходу ранее стоявшего криозонда вводят активный РЧА-электрод, осуществляют абляцию сначала новообразования, затем пункционного канала. Обработку пункционного канала проводят с помощью РЧА воздействия, при которой гильзу подтягивают, оставляя кончик иглы за пределами гильзы. Таким образом, последовательным перемещением гильзы постепенно обрабатывают весь канал. Способ позволяет снизить риск рецидива заболевания и, тем самым, повысить эффективность лечения.

Однако данный способ не предназначен для обработки пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным (альвеококковым) поражением печени после дренирования полости распада. Использование актиной иглы-электрода для выполнения РЧА пункционно-дренажного канала чревато ожогом, как самой кожи, так и прилежащих к каналу сосудов. Изнутри выполнить РЧА-обработку канала не всегда возможно из-за, опять же, неудобного угла атаки.

Решаемой в настоящем изобретении технической проблемой является устранение вышеуказанных недостатков.

Достигаемым техническим результатом изобретения является криообработка канала после ранее выполненного дренирования альвеококковой «кисты» (полости распада) с использованием лапаротомного доступа и максимально возможного удаления паразитарной ткани с целью исключения распространения паразита и отсевов сколексов при повышении удобства процесса криообработки и снижении риска повреждения соседних (с патологическим очагом) анатомических структур.

Высокое качество криообработки канала и упрощение процесса обработки достигается благодаря использованию определенных режимов криовоздействия и инструмента, который за счет своей конфигурации позволяет вывести зону интереса - пункционно-дренажный канал - со стороны брюшной полости под удобный угол атаки для криовоздейтствия без расширения операционной раны, с удержанием брюшной стенки в заданном положении в процессе криообработки. Криоаппликатор прикладывают к центру выведенной зоны воздействия с минимальным риском повреждения прилежащих сосудов и органов.

Заявленный способ продемонстрировал высокую эффективность обработки канала после дренирования альвеококковой «кисты», улучшение результатов хирургического лечения паразитарного поражения печени, снижение частоты рецидивов.

Технический результат обработки пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным (альвеококковым) поражением печени после дренирования полости распада достигается благодаря следующей совокупности существенных признаков:

- выделение зоны стояния дренажа в передней брюшной стенке со стороны брюшной полости после лапаротомии;

- отведение анатомических структур от печени для безопасного проведения криовоздействия с фиксацией зоны воздействия с помощью разработанного инструмента, имеющего кольцеобразный элемент, сконфигурированный с возможностью размещения в нем рабочей части криоаппликатора с безопасным зазором относительно кольца, и снабженный ручкой для проведения манипуляций;

- проведение криовоздействия под УЗ-мониторингом через кольцеобразный элемент инструмента, при этом пункционно-дренажное отверстие размещают в центре кольцеобразного элемента с последующей заморозкой пункционно-дренажного канала с помощью криоаппликатора, при этом заморозку проводят тремя сеансами, каждый из которых содержит этап заморозки в течение 3 минут и пассивного оттаивания.

Использование традиционных средств и методов обработки пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным (альвеококковым) поражением печени после дренирования полости распада, как правило, сопровождается высокой частотой рецидивов и послеоперационных осложнений, вызванных обсеменением прилежащих тканей, быстрым прогрессированием патологического процесса. При этом качество жизни пациентов некоторое время значимо не улучшается. У большей части больных данной группы после хирургического лечения диагностируются новые очаги. Все это заставляет оптимизировать способы хирургического лечения больных с паразитарным поражением печени. Считается доказанным, что при применении криовоздействия происходит гибель личинок гельминта Alveococcus multilocularis. Однако в медицинской практике существуют 4 временных режима криодеструкции: мгновенный режим – 10 сек, короткий режим – 1 мин, средний - 3 мин, пролонгированный 5-7 мин, которые выбирают в зависимости от того, какие органы и структуры подлежат криообработке и насколько интимно прилежат к патологическому очагу. Из уровня техники известно время криообработки остаточной полости кисты после ее удаления у пациентов с морфологически верифицированным альвеококкозом печени – 10 – 12 минут; при этом режимы обработки (время и температура) канала после дренирования альвеококковой «кисты» не известно и не является очевидным, следующим из уровня техники.

Заявленные режимы обработки пункционно-дренажного отверстия у больных с паразитарным поражением печени после дренирования полости распада были определены по результатам проведенного исследования. Было показано, что проведение трех последовательных сеансов, каждый из которых включает этап заморозки в течение примерно 3 минут и этап оттаивания, является необходимым и достаточным для достижения лечебного эффекта. Время воздействия менее 3 минут и менее трех сеансов не является достаточным для достижения заявленного технического результата. В ходе криодеструкции использование разработанного инструмента позволяет надежно зафиксировать обрабатываемые анатомические структуры и правильно расположить криоаппликатор. Этому способствует кольцеобразный элемент, внутренний диаметр которого определяет область воздействия рабочей части криопротектора, препятствуя его случайному смещению при движениях диафрагмы или выталкиванию по мере формирования «ледяного шара» с возможностью проведения криовоздействия под контролем УЗИ.

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 - 3 схематично представлено изображение инструмента, используемого для удержания анатомических структур во время криовоздействия, общий вид, вид сверху, сбоку, соответственно, где 1 – ручка, 2 – кольцеобразный элемент, 3 – «окно» для визуализации пункционно-дренажного отверстия и кривоздействия с использованием криоаппликатора, d – внутренний диаметр кольца (диаметр «окна»), D – внешний диаметр кольца, L – длина ручки, B – ширина ручки, α – угол расположения плоскости кольца относительно ручки; на фиг. 4 представлена фотография пористых проницаемых аппликаторов из никелида титана (TiNi), используемых для криовоздействия; на фиг. 5 - 11 представлены примеры реализации изобретения и результаты, демонстрирующие эффективность заявленных режимов криовоздействия; в частности, на фиг. 5 представлены ультраструктурные изменения после первого цикла криовоздействия. а - скопления зародышевых элементов на герминативной оболочке кисты; б - мембранные структуры выводковой капсулы – стрелка; деструкция выводковой капсулы (белая стрелка). Электронограммы. Увеличение: а – 46000; б – 23000; на фиг. 6 - ультраструктурные изменения после второго цикла криовоздействия. Деструкция выводковой капсулы - мембранные структуры – стрелки. Электронограмма. Увеличение 23000.; на фиг. 7 - ультраструктурные изменения после третьего цикла криовоздействия, а - остаточная полость, деструкция паразитарной ткани; б – расслоение фиброзного слоя капсулы; разрушенный зародышевый слой – стрелка; в – деструкция протосколексов; г - мембранные, вакуолярные и гранулярные структуры разрушенных выводковых капсул; д – деструкция онкосферы. а - световая микроскопия, полутонкий срез, окраска толуидиновым синим; б, в, г - электронограммы. Увеличение: б – 12000; в – 14000; г, д – 23000; на фиг. 8 – КТ, альвеококкоз правой доли печени в стадии распада, ошибочно принятый за непаразитарную кисту, стрелкой указан дренаж в полости распада; на фиг. 9 продемонстрированы деструктивные изменения скелетной мышечной ткани на глубине до 2 мм от поверхности криоаппликатора после однократного криовоздействия: А – клеточный детрит; Б – деструкция миофиламентов; В – деструкция капилляра (стрелка), ТЭМ, Ув.: А х23000; Б х17000; В х12000; на фиг. 10 - изменения скелетной мышечной ткани после трехкратного криовоздействия на глубине 4 мм от поверхности криоаппликатора: А – деструкция капилляра (стрелка), вакуолизация митохондрий между миофибриллами; Б – нарушение структуры саркомеров – лизис миофибрилл, ТЭМ, Ув.: А х12000; Б х17000.; на фиг. 11 - МРТ пациента через 2 года после удаления альвеококкоза правой доли печени и криодеструкции ранее сформированного пункционно-дренажного канала, стрелками указаны: 1 – зона криодеструкции пункционно-дренажного канала; 2 – область вмешательства на печени.

Способ осуществляют следующим образом.

На первом – основном - этапе проводят хирургическое удаление патологического очага с использованием лапаротомного доступа.

На следующем этапе выполняют выделение (при наличии спаек) места стояния дренажа в брюшной стенке, при помощи ультразвукового датчика транскутанно (наложение происходит с наружной стороны брюшной стенки) производят навигацию и оценку зоны наложения криоаппликатора с целью коррекции его положения так, чтобы весь пункционно-дренажный канал был захвачен в «ледяной шар» с выбором диаметра головки аппликатора 1,0; 2,0 или 3,0 см. Аппликаторы данных размеров могут с успехом применяться на данном этапе, их размера достаточно для адекватной криообработки области воздействия.

На следующем этапе заявленного способа используют инструмент, разработанный авторами настоящего изобретения, показанный на фиг. 1, предназначенный для смещения (отведения) брюшной стенки со стороны расположения патологического очага и удержания брюшной стенки в заданном положении во время криовоздействия на пункционно-дренажное отверстие. Данный инструмент представляет собой кольцеобразную плоскую деталь (или кольцо), снабженную ручкой. Инструмент выполнен с возможностью визуализации пункционно-дренажного отверстия и проведения криовоздействия под ультразвуковым контролем через «окно» кольца. Внутренний диаметр кольца имеет размеры, больше размеров (диаметра) рабочей части криоаппликатора с возможностью безопасного ее размещения в центре упомянутого «окна». Таким образом, геометрия кольца обусловлена размерами используемого криоаппликатора. Размер рабочей части криоаппликатора выбирают в каждом конкретном случае в зависимости от размеров обрабатываемого очага. Зазор между криоаппликатором и кольцом при его размещении в центре кольца может составлять 2 см. Предпочтительным является выполнение кольца с внутренним диаметром отверстия (d) 7 см. Такое выполнение инструмента является универсальным, позволяет его использовать с криоаппликаторами, имеющими диаметр головки (рабочей части) до 3,0 см. Ширина кольца может составлять 1 см, как правило, этого является достаточным для удержания анатомических структур в процессе криовоздействия. Ручка может быть выполнена в виде протяженной детали, удобной для захвата и удержания инструмента в процессе проведения манипуляций. В конкретном варианте осуществления инструмента ручка выполнена в виде пластины шириной 2 см и длиной 24 см с рукояткой на конце. Угол расположения ручки относительно плоскости кольца может составлять от 120 до 140°. Данный инструмент может быть выполнен из нержавеющей медицинской стали, титана.

Данный инструмент перед криовоздействием размещают в области пункционно-дренажного отверстия с обеспечением контакта с брюшной стенкой со стороны брюшной полости с расположением отверстия в центре «окна» инструмента, с последующим смещением изнутри наружу за счет давления на ручку в нужном направлении и удержанием неподвижно (фиксацией в заданном положении) брюшной стенки во время криовоздействия. Данный приём обеспечивает большее пространство для маневра и более удобный угол атаки, упрощает проведение криовоздействия.

Далее в центре «окна» инструмента размещают аппликатор таким образом, чтобы не было контакта рабочей части аппликатора с кольцеобразным элементом инструмента, и под контролем УЗ-мониторинга снаружи осуществляют криовоздействие на зону стояния дренажа. В качестве криоаппликатора может быть использовано любое известное из уровня техники устройство, например, криоаппликаторы, представленные на фиг. 4. После подготовительного этапа криоаппликатор прикладывают к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости.

Таким образом, в процессе криовоздействия разработанное устройство используют:

- для отведения брюшной стенки и анатомических структур от печени на расстояние, обеспечивающее размещение рабочей части криоаппликатора между пункционно-дренажным отверстием и печенью,

- последующего удержания брюшной стенки в заданном положении во время криовоздействия,

- позиционирования криоаппликатора в области пункционно-дренажного отверстия при проведении криовоздействия под УЗ-мониторингом (посредством размещения кольцеобразного элемента инструмента со стороны брюшной полости таким образом, чтобы пункционно-дренажное отверстие находилось в центре кольцеобразного элемента, при этом криоаппликатор позиционируют в центре данного кольцеобразного элемента, исключая возможность контакта с поверхностью кольцеобразного элемента).

Время активной заморозки составляет примерно 3 мин. Криовоздействие на анатомические структуры проводят в три сеанса. Сеанс включает этап активной заморозки и удержание температуры воздействия до -184°С в течение 3 минут, и этап разморозки до положительной температуры. Последующие сеансы криовоздействия выполняют сразу после разморозки анатомических структур предыдущего сеанса. В процессе активной заморозки формируется «ледяной шар» (зона криовоздействия в реальном времени), при этом зона холодового воздействия при указанных режимах «покрывает» пункционно-дренажное отверстие на всю его глубину, обеспечивая профилактику распространения паразитарной ткани и отсевов паразитарных клеток через пункционно-дренажный канал.

Проведение трех сеансов криовоздействия по 3 минуты является необходимым и достаточным для исключения риска распространения паразитарной ткани и отсевов паразитарных клеток. Данный эффект обусловлен полным разрушением внутриклеточных структур паразита.

Эффективность проведенного лечения обеспечивается формированием «ледяного шара», перекрывающего пункционно-дренажный канал на величину, примерно равную 0,5 см во все стороны от него. Контроль за зоной криовоздействия обеспечивается ультразвуковым мониторингом. Здоровые ткани, находящиеся по периферии зоны заморозки, восстанавливают жизнеспособность через 15-18 минут после прекращения холодового воздействия, а прилежащие к ней - через 5-8 минут. Контроль за замедленным, но сохраненным кровотоком по периферии может быть осуществлен при помощи допплеровского картирования в ходе вмешательства.

Критерием полной деструкции патологической зоны является соблюдение протокола проведения криодеструкции (временной фактор и трехкратность), данные ультразвукового мониторирования (полное перекрытие области пункционно-дренажного канала зоной «ледяного шара»). После окончания криовоздействия может быть проведен забор биопсийного материала для проведения морфологического исследования и выполнения электронной микроскопии для подтверждения отсутствия живой ткани паразита. КТ или МРТ-контроль возможен в ближайшем послеоперационном периоде, в дальнейшем возможно проведение УЗИ передней брюшной стенки и брюшной полости. При подозрении на рецидив паразитологического заболевания возможно проведение КТ или МРТ исследования.

Заявленный способ разработан по итогам проведенных исследований результатов обработки пункционно-дренажного отверстия у пациентов с морфологически верифицированным альвеококкозом печени после хирургического лечения.

Данные электронной микроскопии при криодеструкции альвеококкоза печени

После первого цикла криовоздействия (3 минуты активной заморозки (от положительной температуры до -184°С) с последующим пассивным оттаиванием отмечали локальные скопления зародышевых элементов на герминативной/зародышевой оболочке кисты (фиг. 5а). В исследованных фрагментах печени часть выводковых капсул находилась в разной степени деструкции (фиг. 5б). Были выявлены деструктивно измененные капсулы альвеококка и тотально разрушенные.

После второго цикла криодеструкции (3 минуты активной заморозки с последующим пассивным оттаиванием) обнаруживали фрагменты деструктивно измененных капсул альвеококка (фиг. 6). Разрушенный зародышевый слой имел хлопьевидный вид с плотными мелкими гранулами. Протосколексы были разрушены.

После третьего цикла криодеструкции (3 минуты активной заморозки с последующим пассивным оттаиванием) отмечали полную деструкцию структуры оболочек, разрушение клеток герминативной/зародышевой оболочки, элементов зародышевых структур кист альвеококка. Вследствие некроза часть паразитарных элементов была уплотнена и уменьшена в размере. Цитоплазма онкосфер также уплотнена, оболочка разрушена (фиг.7. а, б, в, г, д).

Таким образом, основываясь на данных электронно-микроскопического исследования, выявлено и доказано, что три последовательных цикла криовоздействия являются эффективным и перспективным методом лечения паразитарных кист печени, приводят к деструкции как протосколексов, так и зародышевых элементов и структур герминативного слоя кисты. Поэтому оправдано и использование данного метода при малотравматичной обработке пункционно-дренажного канала после дренирования полости распада альвеококкоза печени, а также областей контакта паразита с внутренней поверхностью брюшной стенки и диафрагмой.

Для криообработки пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным поражением печени после дренирования полости распада были использованы пористо-проницаемые аппликаторы из никелида титана (TiNi), разработанные в «НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы» (г. Томск) (фиг. 4), с диаметром рабочей части (головки) 1 см, 2 см и 3 см (в зависимости от площади постдренажного отверстия в брюшной стенке (d), наиболее востребован внутренний диаметр рабочей части (D) 2-3 см), а также устройство, показанное на фиг. 1 - 3, содержащее кольцеобразный элемент с внутренним диаметром отверстия (d) 7 см, шириной 1 см, углом расположения ручки относительно плоскости кольца 120° или 140°.

Пациент А., 65 лет. Диагноз: Альвеококкоз правой доли печени в стадии распада, который ошибочно был расценен как непаразитарная киста печени. Патологический очаг в другом лечебном учреждении был дренирован под ультразвуковым контролем (фиг. 8).

В ходе хирургического вмешательства по поводу поражения паразитом правой доли печени после основного этапа - удаления патологического очага, была произведена криообработка места интимного контакта паразитарного узла с передней брюшной стенкой. После насыщения аппликаторов жидким азотом их прикладывали к передней брюшной стенке со стороны брюшной полости. При криовоздействии использовали предложенное устройство для получения большего пространства для криоаппликаторов, обеспечения удобного угла атаки, при этом инструмент размещали в области пункционно-дренажного отверстия с обеспечением контакта с брюшной стенкой со стороны брюшной полости с расположением пункционно-дренажного отверстия в центре кольца инструмента, а криовоздействие на пункционно-дренажный канал вели рабочей частью криоаппликатора, которую размещали в центральной части кольца. Время активной заморозки составляло 3 мин. После пассивной разморозки выполняли ещё 2 сеанса активной заморозки по 3 мин.

Для электронно-микроскопического исследования вырезали кусочки скелетной поперечно-полосатой мышечной ткани на глубине до 4 мм от места контакта с криоаппликатором. Биоптаты вырезали дважды: после первой активной заморозки и после третьего этапа криоабляции (после еще двух сеансов активной заморозки). Биоптаты фиксировали в 2,5% растворе глутарового альдегида и 1% растворе четырехокиси осмия, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации, пропитывали в смеси окись пропилена-аралдитовая смола и заливали аралдитовой смолой. После полимеризации из полученных блоков готовили полутонкие срезы толщиной 1,5-2 мкм и окрашивали толуидиновым синим. После предварительного светомикроскопического исследования полутонких срезов вырезали пирамидки на интересующем нас участке блока. Ультратонкие срезы толщиной 100-200 нм получали на ультрамикротоме LKB V (Швеция). Ультраструктурное изучение препаратов проводили при помощи электронного микроскопа JEM 100-CX (JEOL, Япония) в трансмиссионном режиме при ускоряющем напряжении 80КВ.

После забора фрагментов для электронной микроскопии оставшуюся часть резецированных скелетных мышц фиксировали в 10% забуференном формалине (Ph 7,0-7,2). После рутинной гистологической проводки, согласно стандартным протоколам, срезы толщиной 2-3 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Микрофотографии выполняли при помощи сканера 3DHISTECH Ltd., Panoramic.

После однократного криовоздействия в поверхностной зоне (до 2 мм от поверхности) отмечали выраженные деструктивные изменения ультраструктурной организации миосимпластов и сосудов микроциркуляторного русла. В мышечных волокнах наблюдали деструктивные изменения в виде полной утраты поперечной исчерченности, фрагментации саркоплазмы, вакуолизация цитоплазмы части миоцитов, а также распад миофибрилл с образованием зернистой массы (фиг. 9а). Миофиламенты, образующие миофибриллы, были фрагментированы и лизированы (фиг. 9б). Митохондрии приобретали вид вакуолей с электронно-прозрачным матриксом и практически полностью разрушенными кристами. Саркоплазматический ретикулум и все мембранные структуры были деструктивно изменены, саркоплазма вакуолизирована. Полностью была разрушена сарколемма. В результате криовоздействия сосуды микроциркуляторного русла подвергались первичной деструкции – в них наблюдали разрывы стенки и возникновение кровоизлияния (фиг. 9в).

Таким образом, зона выраженных деструктивных изменений скелетной мышечной ткани в результате однократного криовоздействия отмечена на глубине до 2 мм от поверхности криоаппликатора.

На глубине от 2 до 4 мм от поверхности криоаппликатора отмечали выраженный отек мышечной ткани. Мышечные волокна были уплотнены, в части волокон определялась дискомплексация саркомеров, дезориентация и расширение цистерн саркотубулярной системы. Отмечали нарушение целостности миофибрилл – происходило их разволокнение и расхождение пучков микрофиламентов (фиг. 10а). В отдельных участках мышечных волокон наблюдали очаговый лизис миофибрилл. Межфибриллярные пространства были расширены и приобретали низкую электронную плотность. При этом сохранялась целостность сарколеммы. Саркоплазма была электронно прозрачная, митохондрии также имели прозрачный матрикс, кристы были лизированы (фиг. 10б). В сосудах микроциркуляторного русла превалировали выраженные деструктивные изменения - отек цитоплазмы эндотелиоцитов, органеллы были разрушены, ядро округлой формы, целостность плазмолеммы была нарушена что, очевидно, приводило к кровоизлияниям. Некоторые капилляры, находящиеся в эндомизии, были с признаками стаза. Можно предположить, что переходная зона замораживания - граница необратимого первичного криоповреждения проходит здесь. Также учитывали прогрессировании митохондриальной дисфункции в миосимпластах. С прогрессированием ишемии происходило усугубление функционально-метаболических нарушений, приводящих к необратимым изменениям в клетках и появлению зоны вторичного ишемического крионекроза мышечной ткани и воспалительной реакции. Очаг криодеструкции непосредственно после воздействия низких температур был демаркирован зоной выраженных сосудистых изменений, которые приводили к развитию трофических расстройств.

Проведенное электронно-микроскопическое исследование показало увеличение зоны первичного крионекроза мышечной ткани после повторных криовоздействий. На глубине до 4 мм от поверхности после трехкратного криовоздействия были отмечены выраженные деструктивные изменения сосудов микроциркуляторного русла и миосимпластов (при однократном воздействии - на глубине до 2 мм), нарушение структуры саркомеров (лизис миофибрилл, просветление саркоплазмы), митохондрий (просветлен матрикс, короткие кристы дезориентированы) (фиг. 10 а,б).

Таким образом, повреждающий эффект криодеструкции напрямую связан с физическими изменениями состояния воды, находящейся внутри и вне клетки. Вода из жидкого состояния переходит в лед. Сначала замерзает межклеточная жидкость, затем внутриклеточная. При этом кристаллы льда повреждают мембранные клеточные и внутриклеточные структуры – цитоплазматическую мембрану, митохондрии, комплекс Гольджи, цитоплазматическую сеть, ядерную мембрану и др. [Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Костылев М.А., Цыганов Д.И., Торба А.И., Таганов А.В., Межов-Деглин Л.П., Калмыкова З.В. Механизм разрушения биологических тканей при локальной криодеструкции. Вестник Российской академии естественных наук. 2012; 1: 68–77; Розенталь О.М., Четин Ф.Е. Многослойное структурное упорядочивание в гетерогенных процессах льдообразования. – С.: Издательство педагогического института. 1974: 142 с.]. При гистологическом исследовании скелетной мышцы после однократного и трехкратного криовоздействия на разной глубине отмечали отек и разволокнение фрагментов мышцы, отсутствие зоны демаркации. Для выявления ультраструктурных изменений и их дифференцировки на разной глубине от поверхности криоаппликатора было проведено электронно-микроскопическое исследование методом трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Таким образом, выявленные ультраструктурные изменения скелетной мышечной ткани непосредственно после криодеструкции на глубине до 4 мм от поверхности криоаппликатора подтвердили усиление и углубление повреждающего действия на клетки и сосуды мышечной ткани при повторении циклов замораживания и оттаивания). При соблюдении протокола трехциклового криовоздействия происходит полное разрушение паразитарной ткани. Результаты электронно-микроскопического исследования показали эффективность заявленного способа.

При динамическом наблюдении в сроки до 2 лет у данного пациента признаков развития рецидива паразитарного поражения печени и в области зоны деструкции пункционно-дренажного канала отмечено не было (фиг. 11).

Предложенный способ был использован у 9 пациентов с морфологически верифицированным альвеококкозом печени после предварительного дооперационного дренирования полости распада паразита или при тесном контакте с передней брюшной стенкой. При динамическом наблюдении клинически и по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов обследования ни в одном случае не было отмечено рецидива паразитарного поражения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Выделяют зоны стояния дренажа в передней брюшной стенке со стороны брюшной полости после лапаротомии с последующим криовоздействием на пункционно-дренажный канал с помощью криоаппликатора. При этом перед криовоздействием брюшную стенку отводят от печени на расстояние, обеспечивающее размещение рабочей части криоаппликатора между пункционно-дренажным отверстием и печенью. Удерживают брюшную стенку в заданном положении во время криовоздействия с помощью инструмента, имеющего кольцеобразный элемент, снабженный ручкой, сконфигурированный с возможностью размещения рабочей части криоаппликатора в кольцеобразном элементе с зазором. При этом для криовоздействия инструмент размещают со стороны брюшной полости с расположением пункционно-дренажного отверстия в центре кольцеобразного элемента. Рабочую часть криоаппликатора размещают в центральной части кольцеобразного элемента. Криовоздействие проводят под УЗ-мониторингом тремя сеансами. Каждый из сеансов содержит этап заморозки в течение 3 минут и этап пассивного оттаивания. Способ позволяет повысить эффективность обработки канала после дренирования альвеококковой кисты, улучшить результаты хирургического лечения паразитарного поражения печени, снизить частоту рецидивов. 3 з.п. ф-лы, 11 ил., 1 пр.

1. Способ обработки пункционно-дренажного канала у больных с паразитарным поражением печени после дренирования полости распада,

включающий выделение зоны стояния дренажа в передней брюшной стенке со стороны брюшной полости после лапаротомии с последующим криовоздействием на пункционно-дренажный канал с помощью криоаппликатора,

при этом перед криовоздействием брюшную стенку отводят от печени на расстояние, обеспечивающее размещение рабочей части криоаппликатора между пункционно-дренажным отверстием и печенью, и удерживают в заданном положении во время криовоздействия с помощью инструмента, имеющего кольцеобразный элемент, снабженный ручкой, сконфигурированный с возможностью размещения рабочей части криоаппликатора в кольцеобразном элементе с зазором; при этом для криовоздействия инструмент размещают со стороны брюшной полости с расположением пункционно-дренажного отверстия в центре кольцеобразного элемента, рабочую часть криоаппликатора размещают в центральной части кольцеобразного элемента, а криовоздействие проводят под УЗ-мониторингом тремя сеансами, каждый из которых содержит этап заморозки в течение 3 минут и пассивного оттаивания.

2. Способ по п.1, характеризующийся тем, что кольцеобразный элемент инструмента выполнен с внутренним диаметром отверстия (d) 7 см, при этом криоаппликатор используют с диаметром рабочей части - головки до 3 см.

3. Способ по п.1, характеризующийся тем, что кольцеобразный элемент инструмента выполнен в виде плоской детали шириной 1 см.

4. Способ по п.1, характеризующийся тем, что ручка выполнена в виде протяженной детали с рукояткой на конце, при этом угол расположения ручки относительно плоскости кольца составляет от 120 до 140°.