Способ этиологической верификации цитомегаловирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией Российский патент 2024 года по МПК G01N33/53 C12Q1/68 C12Q1/6851 

Изобретение относится к области диагностики инфекционных заболеваний и может быть использовано для уточнения этиологии патологии центральной нервной системы (ЦНС) у больных ВИЧ-инфекцией, в частности исключения или подтверждения энцефалита цитомегаловирусной природы (цитомегаловирусного энцефалита, ЦМВ-энцефалита).

В настоящее время в Российской Федерации около трети впервые выявленных лиц с ВИЧ-инфекцией имеют поздние стадии болезни. Среди больных, состоящих на диспансерном наблюдении, сохраняется значительное число пациентов с глубокой иммуносупрессией и наличием вторичных заболеваний, несвоевременная этиологическая расшифровка которых зачастую приводит к позднему началу этиотропной терапии и неблагоприятному исходу.

Поражение ЦНС при ВИЧ-инфекции является частым и наиболее сложным для этиологической расшифровки. По данным научной литературы, до 90% умерших больных имеют разной степени выраженности патологические изменения в головном мозге, при этом до 50% случаев этиология менингоэнцефалита/энцефалита остается неизвестной даже посмертно [Макаров А.Ю., Чикова Р.С., Улюкин И.М., Помников В.Г. Неврологические синдромы при ВИЧ-инфекции. Неврологический журнал, 2004, Т. 9, №5, С. 45-53; Tauber SC, Staszewski О, Prinz М, Weis J, Nolte K, Bunkowski S, Brück W, Nau R. HIV encephalopathy: glial activation and hippocampal neuronal apoptosis, but limited neural repair. HIV Med. 2016 Feb; 17(2): 143-51. doi: 10.1111/hiv. 12288; Masliah E, DeTeresa RM, Mallory ME, Hansen LA. Changes in pathological findings at autopsy in AIDS cases for the last 15 years. AIDS. 2000 Jan 7; 14(1): 69-74. doi: 10.1097/00002030-200001070-00008].

Аналогично, у 68% из 331 больного с поражением ЦНС, наблюдавшихся в отделении интенсивной терапии Инфекционной клинической больницы №2 ДЗМ (ИКБ №2 ДЗМ), причина патологии прижизненно осталась неустановленной. Летальность пациентов с энцефалитом неясной этиологии составила 81%. В 14% случаев этиология поражения головного мозга не определена даже посмертно.

Нередко у больных с неврологической или психоневрологической симптоматикой диагноз формулируется, как «СПИД-деменция», «энцефалопатия на фоне основного заболевания», «энцефалит неясной этиологии», «полиорганная недостаточность», не дающие представления о природе патологии головного мозга, этиологическом спектре неврологических поражений и, соответственно о первоочередности внедрения диагностических процедур и лекарственного обеспечения госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС. Следовательно, анализ спектра поражений ЦНС и определение роли молекулярных методов в расшифровке причин неврологической патологии у ВИЧ-инфицированных пациентов является актуальной научной и практической задачей.

Традиционное определение серологических маркеров ЦМВИ с помощью иммунохимических методов, таких как вирусоспецифические антитела классов IgM (АТ-IgM), IgG (AT-IgG), авидности вирусоспецифических AT-IgG и т.п., имеет низкое диагностическое значение у больных ВИЧ-инфекцией [Шахгильдян В.И., Кравченко А.В., Шипулина О.Ю., Марченко Н.Р., Ермак Т.Н. Диагностика и клиническая характеристика цитомегаловирусной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. Тер. архив, 1996, Т. 68, №4, С.65-68]. При вторичной активной ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией вирусоспецифические AT-IgM в сыворотке крови в большинстве случаев отсутствуют, корреляции между концентрацией вирусоспецифических AT-IgG в сыворотке крови и степенью репликационной активности вируса нет, авидность AT-IgG к антигенам (АГ) ЦМВ в подавляющем большинстве случаев высокая.

Из уровня техники известно диагностическое средство для СПИД-ассоциированных заболеваний головного мозга, содержащее в качестве активного ингредиента реагент для обнаружения изомера γ и изомера ε белка 14-3-3 [заявка JP 2000262098, дата подачи 31.08.2000]. Заявленный технический результат изобретения - ранняя и точная диагностика заболеваний головного мозга, связанных со СПИДом, таких как разрушение нейронных клеток, вызванное ВИЧ-энцефалопатией и ее оппортунистической инфекцией, ЦМВ-энцефалит. Наряду с тем, что для разработки данного решения была произведена малая выборка клинических случаев, оно имеет достаточно сложный этап предварительной подготовки биологического материала для проведения исследования. Кроме того, установлено, что концентрация белков семейства 14-3-3 в спинномозговой жидкости (СМЖ) значительно повышается при различных видах деменций, энцефалопатий и опухолях ЦНС, болезни Крейцфельда-Якоба, туберкулезном менингите и множественном склерозе, а также при некоторых формах рака.

Из уровня техники известен способ оценки степени тяжести менингоэнцефалитов герпетической этиологии при ВИЧ-инфекции, который заключается в бальной оценке таких клинических симптомов, как температура тела, слабость, снижение аппетита, головная боль, рвота, уровень сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, и последующем расчете интегрального индекса клинических симптомов (ИИКС), где при значении ИИКС<26% определяют среднюю степень тяжести заболевания, при значении 26%≤ИИКС<71% определяют тяжелую и при значении ИИКС≥71% определяют крайне тяжелую степень заболевания [Патент RU 2691710, дата приоритета 14.08.2017]. Данное решение основано только на анализе клинических проявлений, не исключает субъективности оценок, зависит от квалификации и опыта специалиста и не позволяет определить этиологическую причину поражения головного мозга (вирусы простого герпеса 1, 2 (ВПГ-1, ВПГ-2), ЦМВ, вирус герпеса человека 6А/В (ВГЧ-6А/В) или вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ)).

Принимая во внимание многообразие клинических проявлений, в особенности на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, протекающих с поражением многих органов и систем человека, борьба с этим заболеванием представляется как междисциплинарная проблема и таким образом, существует потребность в разработке универсального и доступного способа этиологической верификации ЦМВ-энцефалита у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Из уровня техники известны результаты научных исследований, где показано, что факт обнаружения ДНК ЦМВ, ВЭБ, ВГЧ-6А/В, грибов рода Candida, а также РНК ВИЧ не является достаточным для подтверждения этиологической роли данных патогенов в поражении головного мозга. Установлен широкий диапазон концентраций указанных возбудителей в СМЖ у больных ВИЧ-инфекцией. [Шахгильдян В.И., Ядрихинская М.С., Домонова Э.А., Орловский А.А., Тишкевич О.А., Яровая Е.Б. Новые подходы к этиологической диагностике поражений ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы, 2023, Т. 13, №1, С. 46-54. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/epidem.2023.13.1.46-54]. В данное работе не определены диагностические значимые концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ, крови, подтверждающие наличие ЦМВ-энцефалита.

Наиболее явные проблемы, связанные с установлением ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией, касаются диагностики, что в свою очередь, является следствием отсутствия ясности в клинической интерпретации результатов специфических методов амплификации нуклеиновых кислот и четком представлении о диагностическом значении определяемой концентрации ДНК ЦМВ в биологическом материале.

Концентрация ДНК ЦМВ в крови и СМЖ имеет широкие пределы от десятков до нескольких миллионов копий в образце. Наличие энцефалита ЦМВ-этиологии характеризуется более высокими значениями концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ, цельной крови, плазме крови.

Низкая диагностическая специфичность качественного определения ДНК ЦМВ в СМЖ свидетельствуете необходимости количественного определения ДНК вируса с целью подтверждения этиологического диагноза ЦМВ-энцефалита, оценке тяжести течения инфекционного процесса и обоснования назначения специфической противовирусной терапии.

Таким образом, существует техническая проблема в отсутствии ясности в клинической интерпретации результатов специфических методов амплификации нуклеиновых кислот и четком врачебном представлении о диагностическом значении (диагностических чувствительности и специфичности) определяемой концентрации ДНК ЦМВ в том или ином биологическом материале.

Задача, на решение которой направлено заявляемое изобретение, заключается в определении диагностически значимых показателей концентрации ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости и дополнительно в цельной крови и/или в плазме крови для диагностики нейроинфекции у больных ВИЧ-инфекцией с целью этиологической верификации ЦМВ-энцефалита.

Предлагаемый способ позволяет провести этиологическую верификацию ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией с неврологической патологией неясной этиологии на основании количественного определения репликативной активности ЦМВ в определенных биологических образцах пациента с использованием диагностически достоверных значений пороговых уровней определяемой концентрации ДНК вируса.

Технический результат предложенного изобретения заключается в повышении точности метода диагностики и установлении клинически значимых пороговых концентраций ДНК ЦМВ в биологических образцах обследуемого пациента, позволяющих принципиально ускорить диагностику поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической патологией неустановленной этиологии и с высокой степенью достоверности исключить наличие ЦМВ-энцефалита, сделав вывод об иной причине заболевания ЦНС, или подтвердить развитие ЦМВ-энцефалита.

Технический результат достигается за счет осуществления способа диагностики поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией с неврологической патологией неясной природы, направленного на выявление величины репликативной активности ЦМВ в образцах биологического материала пациента путем количественного определения ДНК ЦМВ в образце СМЖ, а также дополнительно в образцах цельной крови и/или плазмы крови, с целью установления соответствия показателей концентрации вируса определенным пороговым уровням.

В частности, способ предусматривает выявление величины репликативной активности ЦМВ в образце СМЖ, где выявление порогового значения ДНК ЦМВ не более чем 150 копий/мл позволяет исключить наличие ЦМВ-энцефалита и сделать вывод о наличии поражения ЦНС иной этиологии и необходимости проведения дальнейшего диагностического поиска. Дополнительно может быть проведена количественная оценка ДНК ЦМВ по меньшей мере в одном образце крови пациента, где выявление порогового значения ДНК ЦМВ в цельной крови - не более чем 1,85 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови - не более чем 1250 копий/мл подтверждает результат, полученный при количественной оценке ДНК ЦМВ в СМЖ пациента.

Выявление порогового значения ДНК ЦМВ в образце СМЖ пациента не менее чем 16600 копий/мл позволяет судить о цитомегаловирусной этиологии нейроинфекции, что является основанием для постановки диагноза ЦМВ-энцефалита и проведения курса этиотропной терапии. Дополнительно может быть проведена количественная оценка ДНК ЦМВ по меньшей мере в одном образце крови пациента, где выявление порогового значения ДНК ЦМВ в цельной крови - не менее чем 4,65 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови - не менее чем 62700 копий/мл подтверждает цитамегаловирусную этиологию нейроинфекции.

В настоящем изобретении может быть использован как один биологический образец пациента с ВИЧ-инфекцией, имеющего патологию ЦНС неустановленной этиологии - образец СМЖ, так и сочетание двух биологических образцов, где один - всегда образец СМЖ, а второй выбран из по меньшей мере одного образца крови: цельной крови или плазмы крови.

В основе создания предложенного изобретения лежит многолетнее исследование ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора. Обследование проводилось в соответствии с законодательством Российской Федерации, международными этическими нормами и нормативными документами ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора при наличии письменного согласия пациентов. Длительность клинико-лабораторного наблюдения составляла от 1 до 24 месяцев.

В ходе проведения обследования пациентов проводили клинические, инструментальные, лабораторные исследования. Концентрацию РНК ВИЧ в плазме крови определяли методом ОТ-ПРЦ-РВ; показатели системы иммунитета определяли методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител. Для диагностики вторичных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС, помимо стандартных лабораторных и инструментальных исследований, проводили магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга с контрастированием, диагностическую люмбальную пункцию. Образцы СМЖ и других биологических материалов исследовали с использованием микроскопии, люминесцентной микроскопии, микробиологического (культурального) и молекулярно-биологического методов.

Для качественного или количественного определения нуклеиновых кислот возбудителей вторичных заболеваний, протекающих с поражением ЦНС, и ВИЧ в образцах СМЖ (n=1667) использовали ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ. Экстракцию нуклеиновых кислот проводили с помощью комплекта реагентов «РИБО-преп» (РУ №ФСР 2008/03147, ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, РФ). Постановку ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ осуществляли с использованием наборов реагентов производства ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора (РФ) на приборе с системой детекции флуоресцентного сигнала в режиме реального времени «Rotor-Gene Q» (ФСЗ 2010/07595, «Qiagen GmbH», Германия) в соответствии с инструкцией производителя. Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ №2 ДЗМ.

Для статистической обработки полученных результатов были применены пакеты статистических программ Statistica v. 10.0 и SPSS v. 20. Проверка исследуемых признаков на нормальность проводилась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При отсутствии нормальной распределенности признака для представления данных использовали медиану и интерквартальный размах (25-й, 75-й процентили). Для выявления статистически значимых различий в распределениях признака в двух независимых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При изучении распределений признаков в нескольких независимых группах использовали критерий Краскела Уоллиса с последующим применением критерия Данна для множественных сравнений.

Исследование взаимосвязей было с помощью анализа таблиц сопряженности с применением критерия χ2 Пирсона. Уровень значимости для проверяемых статистических гипотез принимался равным 0,05.

Проведено клиническое наблюдение и анализ историй болезни 5485 больных ВИЧ-инфекцией, находившихся на лечении в ИКБ №2 ДЗМ, за четырехлетний период времени. Медиана возраста пациентов составила 33 года (от 19 до 72 лет). Мужчин было 3998 (72,9%), женщин - 1487 (27,1%). Антиретровирусную терапию (APT) получали лишь 17% пациентов. Умерло 593 (10,8%) человека. Количество больных ВИЧ-инфекцией на стадиях 4Б (СПИД) - 4В (СПИД) составило 3333 человека.

Поражение ЦНС диагностировано у 1310 госпитализированных больных ВИЧ-инфекцией (23,8% из общего числа больных, 39,3% из числа пациентов на стадии вторичных заболеваний, 4В (СПИД)). Из них умерли 372 пациента (28,4% из числа больных с поражением ЦНС, 62,7% среди умерших).

ЦМВ-энцефалит диагностирован у 28 больных ВИЧ-инфекцией: 0,5% среди всех 5485 стационарных больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции; 0,8% среди 3333 стационарных больных ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа; 2,1% среди 1310 стационарных больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС; 4,8% среди 584 стационарных больных ВИЧ-инфекцией с установленной этиологией поражения ЦНС.

Из 743 исследуемых образцов цельной крови ДНК ЦМВ обнаружена в 52,8% случаях (n=393). ЦМВ-энцефалит имел место лишь в 1,3% случаев (n=5) с наличием ДНК ЦМВ в лейкоцитах крови и ни одного из 738 (0%) больных при отсутствии ДНК вируса (Таблица 1).

Содержание ДНК ЦМВ в цельной крови составило от 0,5 до 5,6 lg копий/10⁵ клеток (медиана 1,8; интерквартильный размах [1,2-2,5] lg копий/10⁵ клеток). Согласно выбранным группам, из 743 пациентов ДНК вируса в цельной крови отсутствовала в 47,1% случаях (n=350), выявлена в концентрации <1,0 lg копий/10⁵ клеток в 2,6% (n=19), 1,0-2,0 lg копий/10⁵ клеток - 28,5% (n=212), 2,1-2,9 lg копий/10⁵ клеток - 12,6% (n=94), ≥3,0 lg копий/10⁵ клеток 9,2% случаях (n=68). Наличие ЦМВ-энцефалита у больного характеризовалось более высокой концентрацией ДНК ЦМВ в цельной крови (критерий Манна-Уитни, р<0,0001).

Для определения диагностического значения количественного содержания ДНК ЦМВ в цельной крови при ЦМВ-поражении головного мозга использован ROC-анализ, в ходе которого выделяли отрезные точки количества копий ДНК вируса и определяли их диагностическую чувствительность и специфичность (Таблица 2). Для отрезного значения количества ДНК ЦМВ в цельной крови, равного 4,95 lg копий/10⁵ клеток, специфичность составила 99,2% при чувствительности 20%, для значения 4,65 lg копий/10⁵ клеток - 98,2% и 40%, соответственно. Для низкой отрезной точки количества ДНК ЦМВ, равной 1,85 lg копий/10⁵ клеток, чувствительность составила 100% при специфичности 55,7%.

Из 3623 образцов плазмы крови ДНК ЦМВ обнаружена в 17,2% случаев (n=623). ЦМВ-энцефалит диагностирован в 2,9% случаев (n=18) из 623 пациентов с наличием ДНК ЦМВ в плазме крови и в 0,1% случаев (n=2) при отсутствии вируса в указанном биологическом материале (n=3000) (Таблица 1).

Концентрация ДНК ЦМВ в плазме крови находилась в пределах от 100 до 10000000 копий/мл (медиана 910; интерквартильный размах [165-4350] копий/мл). Согласно выбранным группам, из 3623 пациентов ДНК вируса в плазме крови отсутствовала в 82,8% случаях (n=3000), выявлена в концентрации <1000 копий/мл - 8,9% (n=322), 1000-10000 копий/мл - 5,6% (n=202), 10000-100000 копий/мл - 2,2% (n=82), >100000 копий/мл - 0,5% случаев (n=17). Наличие ЦМВ-энцефалита у больного характеризовалось более высокой концентрацией ДНК ЦМВ в плазме крови (критерий Манна Уитни, р<0,0001).

В результате применения ROC-анализа концентраций ДНК ЦМВ в плазме крови с целью установления диагностических чувствительности и специфичности при ЦМВ-энцефалите выделены: отрезное значение концентрации ДНК ЦМВ, равное 352170 копий/мл в плазме крови, со специфичностью 99,5% при чувствительности 5,6%, отрезное значение концентрации ДНК ЦМВ в плазме, равное 62700 копий/мл - со специфичностью 95,9% при чувствительности 16,7%. Для отрезной точки концентрации ДНК ЦМВ в плазме крови, равной 520 копий/мл, чувствительность составила 100% при специфичности (42,6%); при концентрации ДНК ЦМВ в плазме крови 1250 копий/мл - 94,4% и 56,5% соответственно (Таблица 2).

Из 1667 образцов СМЖ больных ВИЧ-инфекцией с патологией ЦНС ДНК ЦМВ выявлена в 8,7% случаев (n=145). ЦМВ-энцефалит имел место в 17,2% случаев (n=25) из 145 пациентов с наличием ДНК ЦМВ в СМЖ и лишь 0,2% (n=3) среди 1522 больных при отсутствии вируса (Таблица 1). Согласно представленным результатам, диагностическая чувствительность выявления ДНК ЦМВ в СМЖ у больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС составляет 99,8%. Соответственно, отсутствие ДНК ЦМВ в СМЖ с 99,8% вероятностью исключает наличие ЦМВ-энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС. Диагностическая специфичность обнаружения ДНК ЦМВ в СМЖ составила лишь 17,2%. Соответственно, факт присутствия ДНК ЦМВ в СМЖ без оценки ее концентрации не подтверждает ЦМВ-природу поражения ЦНС.

Низкая диагностическая специфичность качественного определения ДНК ЦМВ в СМЖ свидетельствуете необходимости количественного определения ДНК вируса с целью подтверждения этиологического диагноза ЦМВ-энцефалита и обоснования назначения специфической противовирусной терапии.

Содержание ДНК ЦМВ в СМЖ составляло от 47 до 4373385 копий/мл (медиана 400; интерквартильный размах [200-1440] копий/мл). Согласно выбранным группам, из 1667 пациентов ДНК вируса в СМЖ отсутствовала в 91,3% случаях (n=1522), выявлена в концентрации <1000 копий/мл - 6% (n=100), 1001-10000 копий/мл - 1,6% (n=27), 10001-100000 копий/мл - 0,8% (n=13), >100000 копий/мл - 0,3% случаев (n=5). Наличие ЦМВ-энцефалита у больного характеризовалось более высокой концентрацией ДНК ЦМВ в плазме крови (критерий Манна Уитни, р<0,0001) (Таблица 3).

Для определения диагностического значения количественного содержания ДНК ЦМВ в СМЖ при ЦМВ-поражении головного мозга был использован ROC-анализ, в ходе которого выделяли отрезные точки количества копий ДНК вируса в СМЖ и определяли их клиническую чувствительность и специфичность (Таблица 2). Для отрезного значения количества ДНК ЦМВ в СМЖ, равного 28500 копий/мл, специфичность составила 100% при чувствительности 50%, для значения количества ДНК ЦМВ, равного 16600 копий/мл - 98,8% и 75% соответственно. Для низкой отрезной точки количества ДНК ЦМВ, равной 70 копий/мл, чувствительность составила 100% при специфичности 1,2%, для значения количества ДНК ЦМВ 150 копий/мл - 93,8% и 9,6%, соответственно.

В результате ROC-анализа получены отрезные точки по концентрации ДНК ЦМВ в цельной крови, плазме крови, СМЖ для диагностики ЦМВ-энцефалита. При этом для цельной крови и плазмы крови были найдены пороговые значения, обладающие 100% чувствительностью при относительно высокой специфичности, в то время как для СМЖ были найдены точки, обладающие 100% специфичностью при относительно высокой чувствительности.

Учитывая высокую чувствительность используемого в исследовании молекулярно-биологического метода, отсутствие ДНК ЦМВ в СМЖ, цельной крови, плазме крови, исключает ЦМВ-природу поражения головного мозга у больных ВИЧ-инфекцией, но в связи с низкой специфичностью качественного обнаружения ДНК ЦМВ в указанных биологических материалах, факт присутствия ДНК вируса в СМЖ и крови не подтверждает наличие ЦМВ-энцефалита.

Таким образом, для проверки отсутствия ЦМВ-энцефалита лучше использовать исследование СМЖ, а для проверки наличия данного заболевания целесообразно проводить анализ на ДНК ЦМВ по меньшей мере в одном образце крови: цельная кровь, плазма крови. При этом диагностическим значением обладает определенная концентрация ДНК ЦМВ в биологическом материале.

Выявление ДНК ЦМВ в количестве равном или более 16600 копий/мл в СМЖ, а также в цельной крови - 4,65 lg копий/10⁵ клеток, плазме крови - 62700 копий/мл с 95% вероятностью подтверждает цитомегаловирусную природу поражения головного мозга, служит основанием для постановки диагноза ЦМВ-энцефалита и проведения курса этиотропной терапии.

Отсутствие ДНК ЦМВ или выявление ДНК вируса в СМЖ - менее 150 копий/мл, а также в цельной крови - 1,85 lg копий/10⁵ клеток, плазме крови - менее 1250 копий/мл с 90% вероятностью исключает наличие ЦМВ-энцефалита и требует продолжения диагностического поиска для установления природы патологии ЦНС.

Пример 1.

Больной Г., 41 год, временно не работающий, поступил в специализированное по ВИЧ-инфекции отделение инфекционной клинической больницы с жалобами на выраженную слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности, неустойчивость при ходьбе, повышение температуры до 38°С, головную боль, ухудшение памяти, значительное снижение веса. Диагноз направившего учреждения: «ВИЧ-инфекция. Токсическая энцефалопатия». Диагноз приемного отделения больницы: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, 4Б. Кахексия. Токсическая энцефалопатия. Пневмония?».

Со слов больного наличие ВИЧ-инфекции выявлено около года назад, на диспансерном наблюдении не состоял, APT терапию не получал. В течение последнего года отмечал постепенное снижение веса, нарастание слабости, ухудшение аппетита, периодическое повышение температуры тела до 38,0-38,5°С, в течение последних недель - ослабление памяти, особенно на недавние события, рассеянность, быструю утомляемость, неустойчивость походки. За месяц до поступления в специализированное отделение инфекционной больницы на стационарное лечение при лабораторном исследовании показателей иммунного статуса выявлено крайне низкое количество CD4⁺-лимфоцитов в крови, равное 25 клеток/мкл (3%). Употребление психоактивных веществ категорически отрицает.

При поступлении в специализированное отделение инфекционной больницы состояние больного средней тяжести. Кахексия. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, имеются творожистые налеты. Глотание свободное, безболезненно. Одышки нет. Дыхание везикулярное с жестким оттенком в нижних отделах, единичные сухие хрипы. ЧСС 112 уд. в 1 мин., АД 100/60 мм рт.ст. Язык обложен белым творожистым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень увеличена, плотная, край пальпируется ниже на 2 см правой реберной дуги, селезенка не пальпируется. Дизурических и диспепсических явлений нет. Сознание ясное, ориентирован в месте, времени и собственной личности. Менингиальных симптомов, очаговой неврологической симптоматики нет. Рефлексы сохранены. Отмечаются ослабление памяти на текущие и недавние события, рассеянность внимания, негативное отношение к осмотру, частая перемена настроения, сбивчивость и непоследовательность рассказа о течении заболевания. По данным рентгенографии органов грудной клетки отмечено усиление легочного рисунка по сосудистому типу. Мелкочаговые и инфильтративные тени не определяются. Корни малоструктурны, тяжисты. Диагностирована ВИЧ-инфекция в стадии 4В (СПИД): орофарингиальный кандидоз, лихорадка более 1 месяца, снижение массы тела более 20%, энцефалит (?), пневмония (?). Пациенту назначена терапия, включающая бисептол по 1920 мг 2 раза в день, флюконазол 150 мг в день, далее 50 мг; трентал по 1 таблетке 3 раза в день, витамины группы В, а так же лабораторное исследование крови, направленное на выявление маркеров ЦМВИ (количественное определение ДНК ЦМВ методом ПЦР-РВ).

На следующий день после поступления отмечено резкое ухудшение состояния пациента до степени тяжелого. Больной в сознании, контактен, но дезориентирован по времени, беспокоен. Очаговых неврологических симптомов, нарушения речи, продуктивной психопатологической симптоматики нет. Температура тела 38°С. Проведена диагностическая люмбальная пункция. Получена прозрачная СМЖ, вытекающий под нормальным давлением, при лабораторном исследовании: умеренное повышение содержания белка (0,79 г/л), отсутствие воспалительных изменений (цитоз 3 клетки) и примесей крови, реакция Панди 2+, уровень сахара - 2,9 ммоль/л, в мазке - единичные лимфоциты. Образец СМЖ направлен на бактериологическое исследование, определение маркеров сифилиса, а также на исследование молекулярно-биологическим методом (ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ) для определения ДНК Toxoplasma gondii, Mycobacterium tuberculosis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, ВГЧ-6А/В, вируса Варицелла-Зостер (ВВЗ), Betapolyomavirus secuhominis, Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, РНК ВИЧ. Выполнена MPT головного мозга на MP-томографе «OBRAZ-1» 0,12Т; толщина среза: 8,0 мм с шагом 2,0 мм: на серии MP-томограмм головного мозга в белом веществе лобных и теменных долей, в чреве мозжечка определяются участки повышенного в Т2 и FLAIR MP-сигнала без четких контуров, диффузного характера; боковые и третий желудочки умеренно расширены; дислокации срединных структур нет; щели субарахноидального пространства обоих полушарий умеренно расширены; селлярная область и цереброспинальный переход без изменений. Заключение: МРТ признаки энцефалита, умеренно выраженная гидроцефалия.

Учитывая клиническую картину заболевания, результаты МРТ головного мозга, данные лабораторного исследования СМЖ, у больного диагностирован энцефалит неясной этиологии. Учитывая преобладание нейрокогнитивных расстройств у больного ВИЧ-инфекцией с глубокой иммуносупрессией, проводили дифференциальную диагностику между ЦМВ-энцефалитом, ВИЧ-энцефалитом и прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, вызываемой B. secuhominis. Также нельзя было полностью исключить церебральный токсоплазмоз с поражением лобных долей головного мозга и нейросифилис. До получения результатов лабораторного исследования СМЖ пациенту была назначена APT, включащая препараты с высоким индексом проникновения через гематоэнцефалический барьер. А так же проводили терапию бисептолом, флюконазолом, назначали дексазон, дезинтоксикационную терапию, витамины группы В, пирацетам.

В течение последующих нескольких дней состояние с отрицательной динамикой: появились жалобы на выраженную головную боль, усиление слабости, поверхностный сон. Отмечены забывчивость, шаткость походки, головокружение при перемене положения тела. Больной контактен, но дезориентирован по времени. Память существенно ослаблена на недавние и текущие события. Имеет место снижение способности к интеллектуальной деятельности, что проявляется при выполнении простейших счетных операций. Суждения пациента носят поверхностный характер.

Зафиксирован эпизод состояния возбуждения в сочетании с ложными воспоминаниями (конфабуляциями). Ориентация в собственной личности сохранена. Врачебные команды выполняет правильно. Нарушений чувствительности нет. Назначен реланиум 2,0 г внутримышечно на ночь, рекомендована консультация врача-психиатра.

На 7 день госпитализации состояние тяжелое. Сознание ясное, контактен. Периодически наступает двигательное возбуждение. Симптомов интоксикации нет, температура тела 36,5°С. Гемодинамика стабильная. Консультация врача-психиатра: больной вял, заторможен, движения замедленные, резко астенизирован, лежит в постели, жалуется на нарушение походки, расстройство координации, нарушение ориентировки в пространстве. Заговаривается, теряет мысль, нарушена память, не усваивает информацию, вновь сообщенную ему. В течение беседы - постоянная икота. Суицидальные тенденции отвергает. Заключение: Органическое заболевание головного мозга (энцефалит). Мнестико-интеллектуальные нарушения.

Согласно результатам лабораторных исследований, отмечено наличие умеренной анемии, незначительной тромбоцитопении. Показатели биохимического анализа крови - в пределах референсных значений. Количество CD4⁺-лимфоцитов в крови крайне низкое - 9 клеток/мкл (норма 600-1900 клеток/мкл), 1% (35-65%); количество CD8⁺-лимфоцитов - 519 клеток/мкл (300-800 клеток/мкл), 80% (12-30%); CD4⁺/CD8⁺- 0,02 (>1). Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови составила 231190 копий/мл. Культуральное исследование образца крови (посев крови на стерильность) - отрицательно. Микроскопия образца мокроты - М. tuberculosis не обнаружены. Маркеры инфекций, вызываемых вирусами гепатита В и гепатита С, отсутствуют. Специфические AT-IgM и AT-IgG к АГ T. gondi (методом иммуноферментного анализа (ИФА)) не обнаружены. При лабораторном исследовании СМЖ, крови: маркеры сифилиса не обнаружены. ДНК B. secuhominis и иных возбудителей нейроинфекций не выявлены.

При лабораторном ислледовании методом ПЦР (ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ) в СМЖ выявлены ДНК ЦМВ в концентрации 16600 копий/мл, РНК ВИЧ - 2300 копий/мл. В цельной крови обнаружена ДНК ЦМВ в концентрации 4,65 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови выявлена ДНК ЦМВ в концентрации равной 62700 копий/мл.

Учитывая клиническую картину заболевания, тяжелое поражение ЦНС с выраженными нейрокогнитивными нарушениями, наличие высокой концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ, цельной крови и плазме крови при низкой концентрации РНК ВИЧ и отсутствии ДНК иных возбудителей нейроинфекций в СМЖ, картину поражения головного мозга по данным МРТ, низкое количество CD4⁺-лимфоцитов в крови, рентгенологическую картину поражения легких, поставлен диагноз: «манифестная ЦМВ-инфекция с поражением головного мозга и легких: ЦМВ-энцефалит, ЦМВ-пневмония». Отсутствие специфических AT-IgM и AT-IgG к АГ Т. gondii в крови и ДНК Т. gondii в СМЖ, позволили исключить церебральный токсоплазмоз. Бисептол был отменен, назначена этиотропная антицитомегаловирусная терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно капельно. Дополнительно назначены реланиум 2,0 внутримышечно на ночь, галоперидол 0,5 мл внутримышечно на ночь, Ферум-Лек 2,0 мл внутримышечно через день.

В дальнейшем, сознание оставалось ясным, пациент был контактен, но дезориентирован в месте и во времени. Предъявлял жалобы только на постоянную усталость, быструю утомляемость, слабость. Установлены грубые нарушения поведения, нарастание ослабления памяти, хронологическая дезориентировка, постепенное снижение способности произвольного письма. Периодически имели место яркие конфабуляции.

На 9 день госпитализации состояние больного тяжелое: в сознании, вялый, сонливый, жалоб не предъявляет. Дезориентирован по времени, некритичен к своему состоянию. Менингиальных знаков нет. Память резко ослаблена как на текущие и недавние события, так и на события отдаленного прошлого. Имеют место оскуднение смысловой стороны речи, затруднение понимания обращенной речи. Отмечается дальнейшее снижение веса больного, повторное появление творожистого налета на слизистых ротовой полости. Одышки нет. АД 110/70 мм рт.ст. Мочеиспускание периодически не контролирует. Консультация врача-офтальмолога: оба глаза спокойные, среды прозрачные. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие. Сосуды неравномерного калибра. На сетчатке правого глаза - очаги серого цвета с геморрагиями. Заключение: ЦМВ-ретинит.

На 13 день госпитализации больной в сознании, но адинамичен, сонлив, заторможен, голос тихий. На вопросы отвечает медленно, быстро истощается. Ориентируется в месте и собственной личности, но дезориентирован во времени. Память нарушена. Имеют место ложные воспоминания. Терапия продолжена.

На 17 день госпитализации состояние крайне тяжелое, уровень сознания ближе к сопору, на осмотр реагирует стоном, приоткрывает глаза на болевые раздражители. В речевой контакт не вступает. Появилась ригидность затылочных мышц.

На 18 день госпитализации уровень сознания - кома, на осмотр не реагирует, слабая вялая реакция на болевые раздражители. Реакция зрачков на свет вялая. Глубокие рефлексы снижены. Пассивно лежит на кровати, рот открыт, глаза полузакрыты, смотрят в одну точку. Дыхательные движения редкие. Температура тела 35,9°С, ЧДД 15 в 1 мин., ЧСС 68 ударов в 1 мин., АД 60/90 мм рт.ст. Проводится противоотечная терапия. Питание зондовое.

На 21 день госпитализации зафиксирована биологическая смерть. Заключительный диагноз: «ВИЧ-инфекция, стадия вторичных заболеваний, 4В (СПИД): манифестная ЦМВ-инфекция (энцефалит, пневмония, ретинит). Орофарингиальный кандидоз, кахексия. Осложнения: отек головного мозга».

Диагноз цитомегаловирусного поражения головного мозга подтвержден при проведении патологоанатомического исследования на основании полученных морфологических и иммуногистологических данных: поражение головного мозга в виде вентрикулоэнцефалита с наличием крупных клеток, напоминающими «совиный глаз» (цитомегалоклеток) и интенсивным (6-7 баллов по Allred) специфическим окрашиванием гигантских клеток и тканевых структур при обработке серийный срезов пораженных участков мозга моноклональными антицитомегаловирусными антителами (monoclonal Mouse anti-cytomegalovirus «Dako»), что свидетельствовало о присутствии АГ ЦМВ, при отрицательных результатах на другие патогены. В тканевом материале легких и надпочечников также выявлено интенсивное специфическое окрашивание трудных для идентификации при микроскопическом исследовании гигантских клеток и тканевых структур, что свидетельствовало о присутствии АГ ЦМВ, при отрицательных результатах на другие патогены.

Патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, 4В. Вторичные заболевания: генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением головного мозга (вентрикулоэнцефалит), надпочечников (двусторонний адреналит с развитием венулитов мозгового слоя), легких (фиброзирующий альвеолит), ретинит правого глаза (по клиническим данным). Микотический эрозивный эзофагит. Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией стволовых структур. Смешанные тромбы в сосудах мозгового слоя надпочечников. Отек легких. Кахексия».

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложность расшифровки природы поражения головного мозга у больного ВИЧ-инфекцией с существенными нарушениями психической деятельности (до степени деменции). Данные тяжелые мнестико-интеллектуальные проявления могли быть обусловлены совершено разными патологическими состояниями: ВИЧ-энцефалитом, прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, ЦМВ-энцефаловентрикулитом, другими оппортунистическими нейроинфекциями, а также нейросифилисом и токсической энцефалопатией. Отметим, что тяжелое инфекционное поражение ЦНС у больного ВИЧ-инфекцией было не распознано в медицинских учреждениях, куда госпитализировался пациент до поступления в инфекционную больницу и заболевание объяснялось токсической энцефалопатией, несмотря на категорическое отрицание больным употребления психоактивных веществ и редкое употребление алкоголя, что повлекло выписку больного и отсутствие врачебного наблюдения относительно длительное время.

Проведение лабораторного исследования образцов СМЖ и дополнительно образцов крови с помощью ПЦР-РВ с количественным определением ДНК ЦМВ в высокой, диагностически значимой концентрации в СМЖ (16600 копий/мл), цельной крови (4,65 lg копий/10⁵ клеток), в плазме крови (62700 копий/мл) при низкой концентрации РНК ВИЧ (2300 копий/мл) и отсутствии ДНК B. secuhominis, иных возбудителей нейроинфекций в СМЖ, позволило через несколько дней после госпитализации больного определить природу поражения головного мозга, поставить правильный этиологический диагноз («манифестная ЦМВ-инфекция с развитием ЦМВ-энцефалита, ЦМВ-пневмонии, ЦМВ-ретинита»), обосновать необходимость и начать этиотропную антицитомегаловирусную терапию, к сожалению, не принесшей положительного результата в связи с позднем поступлением больного и его тяжелым состоянием.

Пример 2.

Больной А., 42 года, временно не работающий, поступил в специализированное отделение инфекционной больницы с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, снижение настроения, апатию, головную боль, нарушение зрения левым глазом, болезненные ощущения за грудиной при прохождении пищевого комка, темно-фиолетовые пятна на лице, туловище, ногах.

За 9 месяцев до поступления в специализированное отделение инфекционной больницы диагностирована ВИЧ-инфекция, в стадии вторичных заболеваний, 4А (опоясывающий лишай в анамнезе). Количество CD4⁺-лимфоцитов было существенно снижено (160 клеток/мкл), количество CD8⁺-лимфоцитов повышено до 1030 клеток/мкл, отношение CD4⁺/CD8⁺ - 0,2. Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови составила 231190 копий/мл. Каких-либо нарушений психической деятельности в тот период времени не обнаруживали. Состоял на диспансерном наблюдении в территориальном Центре по борьбе со СПИД, APT принимал нерегулярно.

За 3 месяца до госпитализации стали беспокоить повышение температуры тела до 38°С, выраженная слабость, ноющие боли за грудиной при приеме пищи, белые налеты на слизистых оболочках мягкого неба, плавающие точки перед взором левым глазом, снижение веса до 15% массы тела. На коже лица и правой нижней конечности появились темно-фиолетовые пятна. Существенных нарушений психической деятельности у больного не прослеживалось, но отмечались быстрая утомляемость, эмоциональная лабильность. За медицинской помощью не обращался. Приверженность к APT низкая.

При поступлении в специализированное отделение инфекционной больницы состояние средней тяжести: лихорадка ремитирующего типа с подъемами температуры тела до 39°С, выраженные белые налеты на слизистых оболочках ротовой полости, сильная боль по ходу пищевода при прохождении пищевого комка, снижение веса более 20% массы тела, нарушение зрения левым глазом (искажение контуров предметов, сужение полей зрения), наличие элементов саркомы Капоши. У больного отсутствовала очаговая неврологическая симптоматика и менингеальные знаки, но обращали на себя внимание сильная слабость, апатия, рассеянность при ответах на вопросы, снижение памяти на текущие и недавние события, головокружение. Пациенту проведены инструментальные и лабораторные исследования согласно клиническим рекомендациям и стандартам оказания медицинской помощи при ВИЧ-инфекции в полном объеме.

Имели место анемия и тромбоцитопения средней степени. При проведении эзофагогастродуоденоскопии выявлены эрозии и блюдце образные язвенные дефекты в нижней трети пищевода. При офтальмоскопии - наличие белесоватых очагов и геморрагий на сетчатке левого глаза. При гистологическом исследовании биопсийного материала из элементов на коже подтверждена саркома Капоши.

За первые дни госпитализации у больного отмечено усиление слабости, вялости, апатичности, подавленности, прогрессирование снижение массы тела, появление новых элементов саркомы Капоши. Пациент стал более безучастным к происходящим вокруг событиям, много времени проводил в постели. Поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, 4В (СПИД), кандидозный эзофагит, саркома Капоши, манифестная ЦМВ-инфекция (ретинит левого глаза), поражение ЦНС в форме энцефалита с необходимостью уточнения этологии поражения головного мозга». Учитывая развитие нейрокогнитивных нарушений без грубой очаговой симптоматики, проводили дифференциальный диагноз между прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией, вызванной B. seeuhominis, и ЦМВ-энцефалитом (учитывая наличие ретинита), ВИЧ-энцефалитом (учитывая высокую вирусную нагрузку в крови и глубокую иммуносупрессию). Проведена диагностическая люмбальная пункция. Образец СМЖ направлен на лабораторное исследование: выявление РНК ВИЧ, ДНК ЦМВ, B. secuhominis и других возбудителей нейроинфекций). Возобновлена APT, начата терапия флюконазолом. Рекомендовано проведение лечения ЦМВ-инфекции ганцикловиром и саркомы Капоши пегилированным липосомальным доксорубицином. Начало применения ганцикловира было задержано в связи с временным отсутствием лекарственного препарата в инфекционной больнице.

При осмотре на 8 день госпитализации больной в сознании, ориентирован, адинамичен, активно в контакт не вступает, на вопросы отвечает правильно, но после продолжительной паузы, односложно, принимает пищу только при настойчивых напоминаниях медперсонала. Состояние больного быстро прогрессировало: постоянно лежит в постели, при обращении врача поворачивает голову, но на врача не смотрит; быстро истощается при беседе с врачом; дезориентирован по времени (путает время года, текущий месяц); не помнит события 10-минутной давности, имени врача. Имеет место крупноразмашистый нистагм.

При нейропсихологическом исследовании отмечено наличие анозогностического синдрома с конфабулярными включениями и соскальзыванием на побочные ассоциации на фоне отдельных персевераторных проявлений и тенденции к игнорированию левой половины перцептивного поля. Нарушения памяти носили модально неспецифический характер, более глубоко проявляясь в зрительной модальности. Имело место расстройство зрительной памяти в форме сужения ее объема, нарушение слуховой памяти в звене избирательности при актулизации мнестических следов.

По результатам проведенных лабораторных исследований методом ПЦР (ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ) отмечено сохранение высокой, диагностически значимой концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ (30400 копий/мл), а также цельной крови (4,9 lg копий/10⁵ клеток), плазме крови (98100 копий/мл). ДНК B. secuhominis, ВПГ-1, ВПГ-2, Т. gondii и других возбудителей нейроинфекций, а также РНК ВИЧ в СМЖ не обнаружено. Отмечено существенное повышение содержания белка и незначительный цитоз в СМЖ.

Уточненный диагноз сформулирован, как «ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, 4В (СПИД), манифестная ЦМВ-инфекция (энцефалит, ретинит левого глаза), кандидозный эзофагит (ремиссия), саркома Капоши». Начата этиотропная антицитомегаловирусная терапия ганцикловиром в дозе 5 мг/кг масы тела 2 раза в день, внутривенно, капельно. Продолжена APT и терапия пегилированным липосомальным доксорубицином.

На 28 день госпитализации состояние больного средней тяжести с положительной динамикой: отсутствуют симптомы интоксикации, температура тела нормализовалась, улучшился аппетит, уменьшилась слабость. Больной стал более активен, сидит на кровати, более четко отвечает на поставленные вопросы, конфабуляций нет, ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Адинамия, апатия, медлительность при ответах на вопросы, нарушения памяти, прежде всего на недавние события, нарушения счетных операций (прежде всего обратный счет) сохраняются. Проводимую терапию ганцикловиром и пегилированным липосомальным доксорубицином переносит хорошо. Отмечена умеренная нейтропения и тромбоцитопения.

На 52 день госпитализации состояние больного с явной положительной динамикой: самостоятельно передвигается по отделению, обслуживает себя, практически адекватен, несколько заторможен. Грубых нарушений памяти нет. Сохраняется забывчивость. Очаговых неврологических симптомов нет. При нейропсихологическом исследовании отмечена отчетливая положительная динамика по результатам проведенных тестов. Сохранятся нарушения слуховой памяти, трудность выполнения теста рисования часов. Новых элементов саркомы Капоши нет, прежние приобрели бурый характер или исчезли. Явления эзофагита купированы. APT, лечение ганцикловиром переносит хорошо. Нежелательных явлений нет. Показатели общего анализа крови и биохимического анализа крови - в пределах референсных значений, кроме незначительной тромбоцитопении.

На 68 день госпитализации состояние больного удовлетворительное. Активных жалоб не предъявляет, кроме сужения полей зрения левым глазом и умеренной слабости. Адекватен, но эмоционально лабилен. Незначительные периодические нарушения памяти. Неврологической симптоматики нет. Элементы саркомы Капоши исчезли. Повысился вес на 5 кг. Явлений эзофагита нет. По данным контрольной офтальмоскопии - остаточные элементы перенесенного ретинита в виде белых очагов в центральной зоне сетчатки левого глаза. Свежих очагов, геморрагий нет.

По данным контрольной люмбальной пункции, повышения белка и цитоза в СМЖ не выявлено, ДНК ЦМВ в СМЖ отсутствует. В крови (цельная кровь, плазма крови) ДНК ЦМВ не обнаружена. РНК ВИЧ в крови на фоне APT не выявлена. Терапия пегилированным липосомальным доксорубицином и ганцикловиром прекращена. Больной выписывается из стационара под наблюдение врача-инфекциониста в амбулаторных условиях. Рекомендовано продолжить APT и поддерживающую антицитомегаловирусную терапию препаратом валганцикловир в дозе 900 мг в день для профилактики рецидивов ЦМВ-инфекции.

Данный клинический случай демонстрирует возможность своевременной постановки этиологического диагноза при поражении ЦНС у больного ВИЧ-инфекцией, подтверждение наличия ЦМВ-энцефалита и обоснованного начала антицитомегаловирусной терапии. Определение высокой, диагностически значимой концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ и дополнительно в крови (цельной крови, плазме крови), позволило подтвердить наличие заболевания и исключить иные нейроинфекции. Возможность проведения лабораторного исследования крови, СМЖ на наличие РНК ВИЧ, ДНК различных возбудителей нейроинфекций, знание диагностического значения различных концентраций ДНК ЦМВ в исследуемых биологических материалах, проведение этиотропной терапии манифестной ЦМВ-инфекции, кандидозного эзофагита, саркомы Капоши, назначение APT позволило сохранить жизнь больного ВИЧ-инфекцией и ее высокое качество в дальнейшем.

Пример 3.

Больная С., 40 лет. ВИЧ-инфекция выявлена в 2010 г. На диспансерном наблюдении в Центре по борьбе со СПИД по месту жительства не состояла, APT не получала. В марте 2022 г. поступила в специализированное по ВИЧ-инфекции отделение инфекционной клинической больницы с жалобами на общую слабость, быструю утомляемость, выраженную слабость в левых конечностях, незначительное нарушение координации движений, выпадение полей зрения на обоих глазах, нечеткость речи, забывчивость, периодическую субфебрильную температуру тела, снижение веса на 7 кг.

Из анамнеза болезни. Отмечает ухудшение состояния в течение 3 последних месяцев: появление и нарастание слабости, снижение работоспособности, постепенное снижение веса, появление слабости в левой руке и левой ноге, снижение краевого зрения обоими глазами, нарушение координации движений. Периодически температура тела поднималась до субфебрильных цифр, но выраженных симптомов интоксикации не было. Со слов родственников, имеют место нарушение памяти на недавние события, «некоторые странности в поведении».

При поступлении состояние средней тяжести. Со стороны дыхательной, сердечнососудистой, пищеварительной систем - без существенной патологии. При осмотре врача-невролога отмечено наличие левостороннего гемипареза, положительный симптом Бабинского слева, легкая гиперестезия по левой стороне тела без выраженных нарушений чувствительности, мелкоразмашистый нистагм при крайних отведениях глаз, отсутствие выполнения координационных проб, выпадение полей зрения на обоих глазах. Менингеальных знаков нет. Больная мнестически снижена, умеренно заторможена, с трудом выполняет счетные операции, сбивчиво рассказывает о течение своей болезни, быстро истощается при беседе с врачом, память на недавние события снижена. Проведение прескрининга нейрокогнитивных нарушений и оценка по международной шкале деменции (скорость мелких движений, психомоторная скорость, способность к запоминанию) показали умеренную степень когнитивных и психомоторных расстройств.

Проведена диагностическая люмбальная пункция. Получен прозрачный образец СМЖ, вытекающий под нормальным давлением, при лабораторном исследовании: умеренное повышение содержания белка (0,9 г/л), отсутствие воспалительных изменений (цитоз 7 клеток) и примесей крови, реакция Панди 2+, уровень сахара - 2,3 ммоль/л, единичные лимфоциты. Образец СМЖ направлен на бактериологическое исследование, определение маркеров сифилиса, а также на исследование молекулярно-биологическим методом (ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ) для определения ДНК Т. gondii, М. tuberculosis, ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, ВГЧ-6А/В, ВВЗ, B. secuhominis, C. albicans, C. glabrata, C. krusei; РНК ВИЧ с определением концентрации. Выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга: на серии MP-томограмм головного мозга в обоих полушариях, белом веществе лобно-теменной-височной области с частичным распространением на кору определялись распространенные зоны неправильной формы без четких контуров, больше справа, с распространением на затылочную область, расширение заднего рога правого бокового желудочка; желудочковая система не расширена, не деформирована, боковые желудочки в остальных отделах симметричны.

Существенные отклонения показателей клинического анализа крови (кроме лейкопении) и биохимического анализа крови отсутствовали. Концентрация РНК ВИЧ в плазме крови составляла 73000 копий/мл, количество CD4⁺-лимфоцитов в крови - 110 клеток/мкл. Рекомендовано лабораторное исследование крови на наличие и определение количества ДНК ЦМВ.

Учитывая клиническую картину заболевания, данные МРТ головного мозга, результаты лабораторного исследования СМЖ, у больной ВИЧ-инфекцией диагностирован энцефалит. Учитывая сочетание неврологической симптоматики с нейрокогнитивными расстройствами при отсутствии выраженных симптомов интоксикации и менингеальных знаков у больной ВИЧ-инфекцией с глубокой иммуносупрессией, проводили дифференциальную диагностику между ЦМВ-энцефалитом, ВИЧ-энцефалитом и прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатией. Также нельзя было исключить церебральный токсоплазмоз с поражением лобных долей головного мозга и нейросифилис.До получения результатов лабораторного исследования начата терапия бисептолом, назначены дексазон (8 мг 4 раза в день внутривенно), дезинтоксикационная терапия. Назначена APT, включающая препараты с высоким индексом проникновения через гематоэнцефалический барьер.

По мере пребывания больной в стационаре, несмотря на проводимую терапию, состояние прогрессивно ухудшалось. Стали более выражены расстройство памяти, нарушения концентрации внимания, отмечалось сужение полей зрения, нечеткость речи, практически полное отсутствие движений левой рукой и левой ногой.

При лабораторном исследовании методом ПЦР (ПЦР-РВ, ОТ-ПЦР-РВ) в цельной крови и плазме крови выявлена ДНК ЦМВ в концентрации 1,7 lg копий/10⁵ клеток и 500 копий/мл соответственно; в СМЖ выявлены ДНК B. secuhominis в концентрации 400 копий/мл, ЦМВ - 150 копий/мл, РНК ВИЧ - 1600 копий/мл при отсутствии Т. gondii, М. tuberculosis, ВПГ-1, ВПГ-2, ВГЧ-6А/В, ВВЗ, С. albicans, C. glabrata, C. krusei. Маркеры сифилиса в крови и СМЖ не обнаружены.

Учитывая результаты лабораторного исследования СМЖ и крови пациентки на наличие ДНК возбудителей нейроинфекций и РНК ВИЧ, выявление ДНК B. secuhominis в СМЖ при отсутствии или низкой концентрации ДНК других возбудителей нейроинфекций и РНК ВИЧ, отсутствие положительного эффекта на терапии бисептолом, у больной была диагностирована многоочаговая прогрессирующая лейкоэнцефалопатия поражение головного мозга, обусловленного B. secuhominis. Прием бисептола прекращен, назначение антибактериальной терапии и проведение лечения ганцикловиром не требовалось. Продолжена APT по выбранной схеме. Усилена противоотечная и патогенетическая терапия.

Факт определения ДНК ЦМВ в СМЖ и крови не является доказательством наличия ЦМВ-энцефалита, учитывая низкую диагностическую специфичность качественного исследования биологических материалов (без определения количества) на наличие ДНК ЦМВ. Более того, выявление ДНК ЦМВ в образце СМЖ и дополнительно в образцах цельной крови, плазмы крови в концентрации 150 копий/мл, 1,7 lg копий/10⁵ клеток, 500 копий/мл соответственно позволили исключить цитомегаловирусную этиологию поражения головного мозга, получить основание для непроведения относительно токсичной, длительной и дорогой антицитомегаловирусной терапии ганцикловиром, а направить все усиления на поиски иной причины поражения ЦНС и назначения соответствующей терапии.

На фоне проведения усиленной симптоматической и патогенетической терапии, а также увеличения количества CD4⁺-лимфоцитов по мере продолжения APT состояние больной стабилизировалось. Наблюдение и лечение продолжено.

Пример 4.

Больной С., 38 лет, поступил в специализированное отделение инфекционной больницы с жалобами на выраженную постоянную слабость, быструю утомляемость, снижение настроения, трудности в сосредоточении внимания, выпадение полей зрения слева, шаткость походки, слабость в левой руке и ноге, субфебрильную температуру тела, снижение веса, отсутствие аппетита.

ВИЧ-инфекция выявлена около 3 месяцев назад. На диспансерный учет в территориальный Центр по борьбе со СПИД встал около 1 месяца назад, прием APT начал за 15 дней до госпитализации. Последние несколько месяцев отмечал слабость, снижение веса, периодическую незначительную головную боль, легкую забывчивость, рассеянность внимания, трудности в концентрации внимания. За 10-14 дней до госпитализации слабость существенно наросла, усилились головные боли, отметил нарушение зрения левым глазом, окружающие стали замечать изменение личности пациента, который стал менее общителен, рассеян, забывчивым, адинамичным, с частым употреблением грубых речевых оборотов, утратой чувство юмора, снижение работоспособности. Кроме того, появилась слабость в левой руке и ноге, невнятность речи.

При поступлении в специализированное отделение инфекционной больницы на стационарное лечение состояние средней тяжести: субфебрильная температура тела, снижение веса на 10% массы тела, белые налеты на слизистых оболочках ротовой полости, сужение полей зрения слева, слабость в левой руке и левой ноге. Выраженных симптомов интоксикации, сильных головных болей нет.

При осмотре больного отмечены: безучастность к происходящим событиям, ослабление памяти на текущие и недавние события, повторяемость вопросов, на которые уже получены ответы, относительно быстрое истощение при беседах с лечащим врачом, а также нарушение движений, слабость, снижение чувствительности, ослабление периферических рефлексов в левой руке и левой ноге, нарушение артикуляции.

Проведено комплексное обследование, согласно результатам которого, выявлена высокая концентрация РНК ВИЧ в крови (113000 копий/мл), снижение количества CD4⁺-лимфоцитов до 110 клеток/мкл (7%), наличие в белом веществе теменной и затылочной областях правого полушария головного мозга сливных очагов повышенной интенсивности сигнала на Т2-взвешенных изображениях и последовательности Fluid attenuated inversion recovery (FLAIR) (последовательность инверсии-восстановления с длинным Т1, используемая для устранения влияния жидкости в получаемом изображении) и сниженной эхогенности в Т1-взвешенных изображениях, без накопления контраста и признаков объемного образования. Очаги ассиметричны.

По результатам нейропсихологического исследования констатировано нарушение памяти модально неспецифического характера, более глубоко проявляясь в зрительной и слуховой модальности. Расстройство зрительной памяти было в виде сужения ее объема, слуховой памяти - в звене избирательности. Отмечено снижение способности к интеллектуальной деятельности, в частности - при выполнении простых счетных операций. Суждение больного носили поверхностный характер, была нарушена способность к выделению существенных признаков, предметов и явлений. Обращала на себя внимание нечеткость артикуляции, неорганизованность разговорного стиля с неточностью выражений, затруднением подбора правильных слов. Существенно ухудшился подчерк.

При проведении офтальмоскопии, наличие очагов, геморрагий, кровоизлияний на сетчатке обоих глаз не выявлено. Диск зрительного нерва левого глаза деколорирован. В общем анализе крови констатирована умеренная анемия, лейкопения, тромбоцитопения; биохимическом анализе крови - незначительное повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ).

При лабораторном исследовании в цельной крови выявлена ДНК ЦМВ в концентрации 1,85 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови - 1250 копий/мл. В СМЖ выявлена ДНК B. secuhominis, РНК ВИЧ - 7200 копий/мл, ДНК вируса ВЭБ - 1300 копий/мл при отсутствии ДНК ЦМВ, Т. gondii, ВВЗ, ВПГ-1, ВПГ-2, ВГЧ-6А/В. Так же при лабораторном исследовании в СМЖ отмечено умеренное повышение содержания белка, реакция Панди 2+, отсутствие цитоза.

Учитывая клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных исследований, наличие мнестико-интеллектуальных нарушений, офтальмологической патологии центрального генеза, отсутствие выраженных симптомов интоксикации и головных болей, выявление ДНК B. secuhominis в СМЖ при отсутствии или низкой концентрации РНК ВИЧ, ДНК ЦМВ и возбудителей других нейроинфекций, низкую концентрацию ДНК ЦМВ в крови (цельная кровь -1,85 lg копий ДНК ЦМВ/10⁵ клеток, плазма крови 1250 копий ДНК ЦМВ/мл), поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция в стадии вторичных заболеваний, 4В (СПИД), фаза прогрессирования на фоне APT, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия (инфекция, вызванная B. secuhominis), кандидоз слизистых оболочек ротовой полости». Данных за наличие манифестной ЦМВ-инфекции не выявлено. Необходимости проведения антицитомегаловирусной терапии ганцикловиром нет. Продолжена APT, включающая препараты с высоким индексом проникновения через гематоэнцефалический барьер, начато лечение флюконазолом, симптоматическая, противоотечная и патогенетическая терапия.

На протяжении периода госпитализации состояние больного на фоне APT и проводимого лечения с некоторой положительной динамикой: нормализовалась температура тела, исчезли налеты на слизистой оболочке ротовой полости, повысился вес тела, уменьшилась слабость, но когнитивные расстройства, нарушения зрения, неврологическая симптоматика сохранились.

Продолжено диспансерное наблюдение и APT.

Приведенные клинические примеры показывают необходимость и возможность проведения этиологической верификации ЦМВ-энцефалита в кратчайшие сроки у больных ВИЧ-инфекцией с наличием поражения ЦНС, при котором на первый план выступают серьезные и быстро прогрессирующие мнестико-интеллектуальные нарушения, природу которых расшифровать, опираясь только клинические данные и результаты инструментальных методов исследования, невозможно. Использование молекулярного-биологического метода (ПЦР-РВ) с количественным определением ДНК ЦМВ в СМЖ и/или цельной крови, и/или плазме крови у больных с поражением ЦНС позволяют с высокой степенью достоверности исключить ЦМВ-этиологию энцефалита, сделать вывод об иной природе поражения головного мозга, продолжить диагностический поиск и не применять дорогостоящие, не всегда безопасные антицитоме гало вирусные парентеральные препараты. Или, напротив, с очень высокой степенью достоверности подтвердить развитие ЦМВ-энцефалита путем установления наличия определенной диагностически значимой концентрации ДНК ЦМВ в СМЖ и/или цельной крови, и/или плазме крови пациента и обосновано начать этиотропную терапию.

Отсутствие ДНК ЦМВ в СМЖ, цельной крови, плазме крови у больных с поражением ЦНС со 100% вероятностью исключает ЦМВ-природу поражения головного мозга. Выявление ДНК ЦМВ в образце СМЖ - в концентрации не более чем 150 копий/мл, а также в образце крови, выбранном из цельной крови в концентрации не более чем 1,85 lg копий/10⁵ клеток и/или плазмы крови не более чем 1250 копий/мл, с 95% вероятностью исключает наличие ЦМВ-энцефалита и позволяет сделать вывод о наличии поражения головного мозга иной этиологии и необходимости проведения дальнейшего диагностического поиска.

Выявление ДНК ЦМВ в образце СМЖ в концентрации не менее чем 16000 копий/мл, а также в образце цельной крови не менее чем 4,65 lg копий/10⁵ клеток и/или плазмы крови - не менее чем 62700 копий/мл с 95% вероятностью подтверждает цитомегаловирусную этиологию поражения и служит основанием для постановки диагноза ЦМВ-энцефалита и проведения курса этиотропной терапии.

Изобретение относится к области биотехнологии. Описан способ этиологической верификации цитомегаловирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией, включающий количественное определение ДНК цитомегаловируса человека (ЦМВ) в образце биологического материала пациента, при котором у пациента с поражением центральной нервной системы неустановленной этологии выявляют величину репликативной активности ЦМВ в образце СМЖ. Изобретение расширяет арсенал способов с повышенной точностью диагностики и установления клинически значимых пороговых концентраций ДНК ЦМВ в биологических образцах обследуемого пациента, позволяющих принципиально ускорить диагностику поражения ЦНС у ВИЧ-инфицированных пациентов с неврологической патологией неустановленной этиологии и с высокой степенью достоверности исключить наличие ЦМВ-энцефалита, сделав вывод об иной причине заболевания ЦНС, или подтвердить развитие ЦМВ-энцефалита. 2 з.п. ф-лы, 3 табл., 4 пр.

1. Способ этиологической верификации цитомегаловирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией, включающий количественное определение ДНК цитомегаловируса человека (ЦМВ) в образце биологического материала пациента, при котором у пациента с поражением центральной нервной системы неустановленной этологии выявляют величину репликативной активности ЦМВ в образце СМЖ, где:

(а) выявление порогового значения ДНК ЦМВ в СМЖ не более чем 150 копий/мл позволяет исключить наличие ЦМВ-энцефалита и сделать вывод о наличии поражения центральной нервной системы иной этиологии;

(b) выявление порогового значения ДНК ЦМВ в СМЖ не менее чем 16600 копий/мл позволяет судить о наличии ЦМВ-энцефалита.

2. Способ этиологической верификации цитомегаловирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно проводят количественное определение ДНК ЦМВ по меньшей мере в одном биологическом образце из крови пациента, где при выявлении порогового значения репликативной активности ЦМВ в цельной крови не более чем 1,85 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови не более – 1250 копий/мл позволяет исключить наличие ЦМВ-энцефалита.

3. Способ этиологической верификации цитомегаловирусного энцефалита у больных ВИЧ-инфекцией по п. 1, отличающийся тем, что дополнительно проводят количественное определение ДНК ЦМВ по меньшей мере в одном биологическом образце из крови пациента, где при выявлении порогового значения репликативной активности ЦМВ в цельной крови не менее чем 4,65 lg копий/10⁵ клеток, в плазме крови не менее – 62700 копий/мл позволяет сделать вывод о наличии ЦМВ-энцефалита.