Направитель для малоинвазивных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости Российский патент 2024 года по МПК A61B17/90 A61B90/11 

Изобретение относится к области медицины и медицинской технике, а именно травматологии и ортопедии и может быть использовано при лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы (Hallux Valgus - HV) легкой и средней степени тяжести (по классификации Mann R.A., Coughlin M.J., 1981) [1], с фиксацией фрагментов остеотомированной первой плюсневой кости канюлированными винтами по направляющим спицам.

Малоинвазивные оперативные вмешательства являются одним из наиболее передовых направлений развития травматологии и ортопедии. В отношении хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы многими хирургами были предложены свои варианты вмешательств, однако проведенные сравнительные исследования не дают возможности сделать однозначный вывод об оптимальной технике операции. Так, например, K. Brogan и соавторы (2016) отметили в своей работе, что клинические и радиологические результаты лечения пациентов с применением малоинвазивной методики не превосходят результаты открытых вмешательств [2]. Эти выводы совпадают с выводами более ранних исследований, проведенных Radwan Y. и соавторами (2012). Их работа была направлена на сравнение малоинвазивной методики хирургической коррекции вальгусной деформации первого пальца стопы с традиционной открытой дистальной шевронной остеотомией. В обоих случаях фиксация фрагментов плюсневой кости производилась с помощью спиц Киршнера [3].

В 2020 году был опубликован сравнительный мета-анализ результатов малоинвазивных хирургических методов коррекции HV и традиционных вмешательств по поводу данной патологии. На основе проведенного исследования авторы пришли к выводу, что доля пациентов с отличными и хорошими рентгенологическими результатами после малотравматичных оперативных вмешательств достоверно выше, чем после применения открытых методик. Однако частота осложнений, уровень удовлетворенности пациентов результатом лечения и сроки реабилитации по данным изученных авторами публикаций достоверно не отличались [4].

В ходе выполняемых операций хирургами для фиксации фрагментов первой плюсневой кости после остеотомии в основном применяются спицы, винты или канюлированные винты. С учетом малоинвазивной техники хирургического вмешательства, их установка без вспомогательных направляющих инструментов технически сложна.

Аналогами заявляемого направителя послужили направляющие устройства, применяемые для проведения канюлированных винтов, фиксирующих фрагменты первой плюсневой кости при операциях корригирующей дистальной остеотомии первой плюсневой кости при вальгусной деформации первого пальца стопы.

Так, известно устройство для проведения направляющих спиц для установки фиксирующих канюлированных винтов при остеотомиях первой плюсневой кости, направленных на коррекцию вальгусной деформации первого пальца стопы, являющееся наиболее близким по техническим характеристикам [5]. Данное устройство содержит раму и направляющие элементы, прикрепленные к ней. К раме прикрепляются подвижные фиксирующие части, с помощью которых осуществляется фиксация устройства к первой плюсневой кости. Также через раму проходят направляющие втулки, предназначенные для проведения направляющих спиц для канюлированных винтов, фиксирующих фрагменты первой плюсневой кости после корригирующей остеотомии.

Недостатком данного устройства является необходимость производить его фиксацию как к дистальному фрагменту, так и проксимальному фрагменту первой плюсневой кости, выполняя для этого дополнительные хирургические доступы. При этом установка фиксирующих элементов приводит к увеличению травматичности вмешательства, а также снижает костную массу фрагментов остеотомированной первой плюсневой кости. Помимо этого, в данном устройстве отсутствует возможность регулировки точки введения направляющих спиц, что делает данное устройство менее универсальным. Спицы при этом вводятся с тыльной поверхности первой плюсневой кости, а такое направление не всегда является оптимальным для надежной фиксации костных фрагментов. Отсутствие рукояти также затрудняет работу с данным устройством.

Оперативное вмешательство, для которого предложен направитель, представляет собой малоинвазивную корригирующую остеотомию дистального отдела первой плюсневой кости с латерализацией головки первой плюсневой кости и последующей чрескожной фиксацией фрагментов этой кости канюлированными винтами, проведенными по направляющим спицам, установленным с использованием описываемого направителя.

Задачей настоящего изобретения является создание устройства для прецизионной установки направляющих спиц, обеспечивающих малоинвазивное введение канюлированных винтов, фиксирующих фрагменты первой плюсневой кости при выполнении операции корригирующей остеотомии по поводу вальгусной деформации первого пальца стопы, лишенного недостатков вышеупомянутого устройства, являющегося прототипом.

Технический результат заявляемого изобретения состоит в обеспечении точной ориентации направляющей спицы для канюлированного винта в направлении, позволяющем добиться бикортикальной фиксации фрагментов первой плюсневой кости в положении коррекции.

Результат изобретения достигается за счет того, что направитель для малоинвазивных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости, включает сборно-разборный корпус со спиценаправителем, согласно изобретению, корпус прямоугольного сечения состоит из трех ветвей, две из которых - опора и рукоять-рычаг параллельны, а между ними расположена перпендикулярная ветвь, при этом между перпендикулярной ветвью и рукоятью-рычагом выполнен перешеек, в который введен интрамедуллярный центратор, опора выполнена полой и в нее введена Г-образная подвижная планка, на конец которой надет спиценаправитель;

все детали направителя расположены в одной плоскости;

сопрягаемые поверхности деталей корпуса совпадают по конфигурации;

продольная ось перешейка расположена под углом 25 градусов к продольной оси перпендикулярной ветви корпуса; перешеек содержит паз прямоугольного сечения с отверстием для шпильки интрамедуллярного центратора, при этом паз открыт в сторону противоположную рукояти-рычагу; сквозное отверстие для шпильки интрамедуллярного центратора проходит через перешеек и открывается в центре дна паза, причем продольные оси паза и отверстия перешейка для шпильки интрамедуллярного центратора соосны и лежат в плоскости, параллельной плоскости корпуса и перпендикулярны продольной оси перешейка;

интрамедуллярный центратор состоит из расположенных последовательно интрамедуллярной части круглого сечения с продольной спицевой щелью, основания прямоугольного сечения и шпильки круглого сечения; основание интрамедуллярного центратора и паз перешейка соразмерны, шпилька интрамедуллярного центратора выполнена с резьбой и по диаметру соразмерна с отверстием перешейка, при этом длина шпильки в два раза больше глубины отверстия перешейка с учетом высоты навинчиваемой на нее гайки при выходе из упомянутого отверстия; спицевая щель интрамедуллярного центратора обращена в сторону противоположную рукояти-рычагу, выполнена по всей длине интрамедуллярной части интрамедуллярного центратора и делит его интрамедуллярную часть на две половины, при этом по ширине интрамедуллярная часть соответствует диаметру спицы с условием ее свободного проведения; интрамедуллярный центратор введен в перешеек корпуса со стороны паза перешейка так, что шпилька интрамедуллярного центратора расположена в отверстии перешейка, а основание интрамедуллярного центратора расположено в пазу перешейка, при этом на шпильку навинчена гайка;

опора корпуса выполнена полой и содержит два сквозных щелевых паза, расположенных на ее противолежащих гранях, при этом продольная ось сквозного щелевого паза совпадает с продольной осью опоры корпуса;

подвижная планка прямоугольного сечения имеет перпендикулярные друг другу продольную и поперечную ветви, при этом продольная ветвь расположена в полости опоры корпуса, поперечная ветвь расположена параллельно перпендикулярной ветви корпуса и на ее торец надет спиценаправитель; на противолежащих гранях продольной ветви подвижной планки расположены шкалы с шагом деления 5 мм, а на противолежащих гранях поперечной ветви подвижной планки расположены шкалы с шагом деления 1 мм; продольная и поперечная ветви подвижной планки содержат по одному резьбовому отверстию для болтов, которые расположены ближе к свободным концам каждой из указанных ветвей так, чтобы отверстие для болта продольной ветви подвижной планки визуализировалось в сквозном щелевом пазе опоры корпуса, а отверстие для болта поперечной ветви подвижной планки - в сквозных щелевых пазах спиценаправителя; центральная ось отверстия для болта продольной ветви подвижной планки перпендикулярна продольным осям сквозного щелевого паза опоры корпуса и лежит с ними в одной плоскости, а центральная ось отверстия для болта поперечной ветви подвижной планки перпендикулярна продольным осям сквозных щелевых пазов спиценаправителя и лежит с ними в одной плоскости; в отверстия для болтов введены болты;

спиценаправитель прямоугольного сечения состоит из полой и цельной частей, при этом его полость открыта; полая часть спиценаправителя содержит два сквозных щелевых паза, располагающиеся на ее противолежащих гранях, а продольные оси сквозных щелевых пазов лежат в одной плоскости с продольной осью спиценаправителя; в цельной части спиценаправителя под углом 102° к его продольной оси выполнен сквозной направляющий канал для направляющей спицы, а центральная ось сквозного направляющего канала лежит в плоскости корпуса, подвижной планки, спиценаправителя и интрамедуллярного центратора.

На иллюстрациях изображены:

Фиг. 1. - Направитель для проведения направляющей спицы при малоинвазивной корригирующей остеотомии первой плюсневой кости (вид сверху), где 1 - корпус; 2 - подвижная планка; 3 - спиценаправитель; 5 - интрамедуллярный центратор; 7 - рукоять-рычаг; 17 - болты; 22 - направляющая спица; 25 - гайка.

Фиг. 2. - Показан корпус 1 (вид сверху), где 4 - перешеек; 6 - опора; 7 - рукоять-рычаг; 8 - перпендикулярная ветвь; 13 - сквозной паз.

Фиг. 3. - Показан корпус 1 (вид сбоку), где 6 - опора; 8 - перпендикулярная ветвь; 9 - паз; 10 - отверстие для шпильки интрамедуллярного центратора 5.

Фиг. 4. - Показана подвижная планка 2 (вид сверху), где 14 - продольная ветвь; 15 - поперечная ветвь; 16 - отверстия для болтов 17; 30 - шкала на продольной ветви 14; 31 - шкала на поперечной ветви 15.

Фиг. 5. - Показан интрамедуллярный центратор 5 (вид псевдо 3D), где 11 - шпилька; 12 - основание; 23 - интрамедуллярная часть; 24 - сквозная спицевая щель.

Фиг. 6. - Показан спиценаправитель 3 (вид сбоку), где, 18 - сквозной паз; 19 - полая часть; 20 - цельная часть; 21 - сквозной направляющий канал; 22 - направляющая спица.

Фиг. 7. - Показан направитель и модель костей стопы (вид псевдо 3D), где 22 - направляющая спица; 26 - первая плюсневая кость; 27 - дистальный фрагмент первой плюсневой кости 26; 28 - проксимальный фрагмент первой плюсневой кости 26.

Фиг. 8. - Показан канюлированный винт 29 (вид псевдо 3D) в модели костей стопы, где 22 - направляющая спица; 27 - дистальный фрагмент первой плюсневой кости 26; 28 - проксимальный фрагмент первой плюсневой кости 26; 29 - канюлированный винт.

Фиг. 9. - Общий вид стопы пациентки Г. до операции.

Фиг. 10. - Рентгенограмма стопы в прямой проекции с нагрузкой пациентки Г. до операции.

Фиг. 11. - Рентгенограмма стопы в боковой проекции с нагрузкой пациентки Г. до операции.

Фиг. 12. - Общий вид готового к использованию направителя в руках хирурга

Фиг. 13. - Выполнение остеотомии первой плюсневой кости буром

Фиг. 14. - Общий вид операционной раны с направителем после введения в интрамедуллярный канал первой плюсневой кости 27 интрамедуллярного центратора 3 устройства.

Фиг. 15. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в прямой проекции

Фиг. 16. - Введение первой направляющей спицы 21 медицинской дрелью с помощью устройства.

Фиг. 17. - Установленная с помощью направителя первая направляющая спица 21.

Фиг. 18. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в прямой проекции с проведенной первой направляющей спицей 21.

Фиг. 19. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в боковой проекции с проведенной первой направляющей спицей 21.

Фиг. 20. - Установка первого канюлированного винта 29 3,5 мм с помощью канюлированной отвертки

Фиг. 21. - Этапная интраоперационная рентгенограмма стопы в прямой проекции: установка первого канюлированного винта 29.

Фиг. 22. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в прямой проекции после установки первого канюлированного винта 29.

Фиг. 23. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в боковой проекции после установки первого канюлированного винта 29.

Фиг. 24. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в прямой проекции при проведении второго канюлированного винта.

Фиг. 25. - Интраоперационная рентгенограмма стопы в боковой проекции при проведении второго канюлированного винта.

Фиг. 26. - Интраоперационная рентгенограмма в прямой проекции после завершения вмешательства.

Фиг. 27. - Интраоперационная рентгенограмма в боковой проекции после завершения вмешательства.

Фиг. 28. - Результат через 9 месяцев после операции. Рентгенограмма с нагрузкой стопы в прямой проекции

Фиг. 29. - Результат через 9 месяцев после операции. Рентгенограмма с нагрузкой стопы в боковой проекции

Фиг. 30. - Внешний вид стопы через 9 месяцев после операции.

Направитель для малоинвазивных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости (Фиг. 1) выполнен сборно-разборным и содержит корпус 1 с подвижной планкой 2, на которой 2 расположен спиценаправитель 3. В перешейке 4 корпуса 1 расположен интрамедуллярный центратор 5.

Корпус 1 прямоугольного сечения выполнен, например, из полимерного материала, разрешенного для применения в травматологии и ортопедии, и состоит из двух параллельных ветвей: опоры 6 и рукояти-рычага 7, а также расположенной перпендикулярно между ними 6, 7 перпендикулярной ветвью 8. Между ветвью 8 и рукоятью-рычагом 7 выполнен перешеек 4 прямоугольного сечения, продольная ось которого 4 расположена под углом 25 градусов к продольной оси ветви 8 корпуса 1 (Фиг. 2). Перешеек 4 содержит паз 9 прямоугольного сечения с отверстием 10 для шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5. Паз 9 открыт в сторону противоположную рукояти-рычагу 7. Сквозное отверстие 10 для шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5 проходит через перешеек 4 и открывается в центре дна паза 9. Продольные оси паза 9 и отверстия 10 для шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5 соосны, лежат в плоскости, параллельной плоскости корпуса 1 и перпендикулярны продольной оси перешейка 4 (Фиг. 3).

Интрамедуллярный центратор 5 (Фиг. 5) выполнен, например, из металла или металлического сплава, разрешенного для применения в травматологи и ортопедии, и состоит из расположенных последовательно интрамедуллярной части 23 круглого сечения с продольной спицевой щелью 24, основания 12 прямоугольного сечения и шпильки 11 круглого сечения. Длина интрамедуллярной части 23 подобрана так, чтобы он 23 полностью входил в костномозговой канал проксимального остеотомированного фрагмента 28 первой плюсневой кости 26, а направляющая спица 22 при введении проходила через спицевую щель 24. Основание 12 и паз 9 перешейка 4 соразмерны (глубина паза 9 и длина основания 12, а также их 9, 12 периметры равны с условием их плотной адаптации).

Шпилька 11 выполнена с резьбой и по диаметру соразмерна с отверстием 10 перешейка 4, при этом длина шпильки 11 в два раза больше глубины отверстия 10 с учетом высоты навинчиваемой на нее 11 гайки 25 (Фиг. 1) при выходе из отверстия 10. Спицевая щель 24 обращена в сторону, противоположную рукояти-рычагу, выполнена по всей длине интрамедуллярной части 23 и делит ее на две половины (равные части), при этом по ширине она 24 соответствует диаметру спицы с условием ее свободного проведения.

Интрамедуллярный центратор 5 введен в перешеек 4 корпуса 1 со стороны паза 9 так, что шпилька 11 интрамедуллярного центратора 5 расположена в отверстии 10 перешейка 4, а основание 12 интрамедуллярного центратора 5 расположено в пазу 9. На шпильку 11 навинчена гайка 25.

Опора 6 корпуса 1 выполнена полой и содержит два сквозных щелевых паза 13, расположенных на ее 6 противолежащих гранях в плоскости корпуса 1. Продольная ось сквозного щелевого паза 13 совпадает с продольной осью опоры 6 корпуса 1.

Подвижная планка 2 (Фиг. 4) выполнена Г-образной формы и имеет две ветви 14, 15, причем ветвь 15 перпендикулярна ветви 14. Продольная ветвь 14 расположена в полости опоры 6 корпуса 1. Наружный периметр ветви 14 выполнен соответствующим внутреннему периметру опоры 6 с возможностью обеспечения введения и выведения ее 2 из опоры 6. Параллельно перпендикулярной ветви 8 корпуса 1 расположена поперечная ветвь 15 подвижной планки 2, на которую 15 с торца надет спиценаправитель 3. На противолежащих гранях продольной ветви 14 подвижной планки 2 расположена шкала 30 (по одной шкале на грани), например, с шагом деления 5 мм. На противолежащих гранях поперечной ветви 15 подвижной планки 2 расположена шкала 31 (по одной шкале на грани), например, с шагом деления 1 мм. Шкалы 30, 31 расположены в плоскости корпуса 1.

Ветви 14, 15 подвижной планки 2 содержат по одному отверстию 16 для болтов 17. Резьбовые отверстия 16 для болтов 17 с ответной резьбой расположены ближе к свободным концам каждой из ветвей 14, 15 так, чтобы отверстие 16 продольной ветви 14 подвижной планки 2 визуализировалось в сквозном щелевом пазе 13 корпуса 1, а отверстие 16 поперечной ветви 15 подвижной планки 2 - в сквозном щелевом пазе 18 спиценаправителя 3. Центральная ось отверстия 16 продольной ветви 14 подвижной планки 2 перпендикулярна продольным осям сквозных щелевых пазов 13 корпуса 1 и лежит с ними в одной плоскости. Центральная ось отверстия 16 поперечной ветви 15 подвижной планки 2 перпендикулярна продольным осям сквозных щелевых пазов 18 спиценаправителя 3 и лежит с ними в одной плоскости.

Болты 17 введены в отверстия 16 и фиксируют корпус 1, подвижную планку 2 и спиценаправитель 3 между собой. Длина сквозных щелевых пазов 13, 18 подобрана эмпирическим путем, исходя из реально возможных наибольшего и наименьшего продольных размеров первой плюсневой кости 26 с учетом индивидуальной анатомичекой изменчивости. Крайние положения подвижной планки 2 по отношению к корпусу 1 и спиценаправителя 3 по отношению к подвижной планке 2, в которых возможна фиксация деталей 1, 2, 3, определяются длинами сквозных щелевых пазов 13, 18. Наиболее дистальное положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 13 корпуса 1 соответствует наибольшему размеру стопы пациента (наибольшей длине первой плюсневой кости 26), наиболее проксимальное положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 13 корпуса 1 соответствует наименьшему размеру стопы пациента (наименьшей длине первой плюсневой кости 26). Наиболее далекое от стопы положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 18 спиценаправителя 3 соответствует наибольшему размеру стопы пациента наибольшей длине первой плюсневой кости 26), наиболее близкое к стопе пациента положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 18 спиценаправителя 3 соответствует наименьшему размеру стопы пациента (наименьшей длине первой плюсневой кости 26).

Спиценаправитель 3 прямоугольного поперечного сечения состоит из двух частей: полой 19 и цельной 20. Его 3 полость 19 открыта. Внутренний периметр его 3 полой части 19 соответствует наружному периметру поперечной ветви 15 подвижной планки 2.

Полая часть 19 спиценаправителя 3 содержит два сквозных щелевых паза 18, располагающиеся на ее 19 противолежащих гранях. Пазы 18 выполнены в плоскости корпуса 1. Продольные оси сквозных щелевых пазов 18 лежат в одной плоскости с продольной осью спиценаправителя 3. В полой части 19 спиценаправителя 3 расположена поперечная ветвь 15 подвижной планки 2.

В цельной части 20 спиценаправителя 3 выполнен сквозной направляющий канал 21 для направляющей спицы 22 под углом 102° к продольной оси спиценаправителя 3. Центральная ось сквозного направляющего канала 21 лежит в плоскости корпуса 1, подвижной планки 2, спиценаправителя 3 и интрамедуллярного центратора 5. Благодаря этому, направляющая спица 22, введенная в сквозной направляющий канал 21, пересекает центральную ось интрамедуллярного центратора 5.

Ширина пазов 13, 18 равна диаметру отверстий 16, а окончания (упоры) пазов 13, 18 выполнены округлой формы и, соответственно, совпадают по размеру (диаметру) с отверстиями 16.

Подвижная планка 2 и спиценаправитель 3 выполнены, например, из полимерного материала, разрешенного для применения в травматологии и ортопедии.

Все сопрягаемые друг с другом поверхности направителя совпадают по конфигурации.

Интрамедуллярный центратор 5 соединен с корпусом 1. Основание 12 с выступающей шпилькой 11 интрамедуллярного центратора 5 вставлено 12 в паз 9, а шпилька 11, соответственно, в отверстие 10 для шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5 корпуса 1. Корпус 1 и интрамедуллярный центратор 5 скреплены между собой гайкой 25, которая навинчена на шпильку 11. В опору 6 корпуса 1 вставлена продольная ветвь 14 подвижной планки 2 полностью так, что отверстие 16 для болта 17 визуализируется в сквозном щелевом пазе 13 корпуса 1. Фиксация корпуса 1 и подвижной планки 2 между собой произведена с помощью болта 17 (диаметр шляпки болта 17 больше ширины паза 13, но меньше ширины грани подвижной планки 2), который 17 введен через паз 13 корпуса 1 в отверстие 16. На поперечную ветвь 14 подвижной планки 2 надет своей полой частью 19 спиценаправитель 3 полностью так, что отверстие 16 для болта 17 визуализируется в сквозном щелевом пазе 18 спиценаправителя 3. Фиксация подвижной планки 2 и спиценаправителя 3 между собой осуществлена с помощью болта 17 (диаметр шляпки болта 17 больше ширины паза 18, но меньше ширины грани спиценаправителя 3), который введен через паз 18 в отверстие 16. Шкала 30 визуализирована в пазе 13, а шкала 31 визуализирована в пазе 18. В исходном положении направителя при полностью надетом на поперечную ветвь 15 спиценаправителе 3 ее 15 отверстие 16 совпадает с окончанием (упором) паза 18, расположенным вблизи цельной части 20. В исходном положении направителя при полностью введенной в опору 6 продольной ветви 14 ее 14 отверстие 16 совпадает с окончанием (упором) паза 13, расположенным вблизи перехода опоры 6 в поперечную ветвь 8.

При оперативном вмешательстве через сквозной направляющий канал 21 спиценаправителя 3 проводят спицу 22. Конструкции корпуса 1 и подвижной планки 2 направителя предусматривают центрирование деталей направителя между собой в двух перпендикулярных плоскостях. Ослабляя болты 17, регулируют положение корпуса 1, подвижной планки 2 и спиценаправителя 3 друг относительно друга. Затягивая болты 17, фиксируют детали направителя в неподвижном положении.

Пациента располагают на операционном столе в положении на спине. После обработки операционного поля растворами антисептиков от кончиков пальцев оперируемой стопы до верхней трети голени производят отграничение операционного поля стерильным операционным бельем. По внутренней поверхности переднего отдела стопы в проекции дистальной четверти диафиза первой плюсневой кости 26 производят разрез кожи длиной 3-4 мм острием скальпеля сразу до кости. Уровень выполнения остеотомии определяют примерно на расстоянии 2,0-2,5 см от рентгенологической проекции суставной щели первого плюснефалангового сустава. Буром 2,2-2,9 мм выполняют поперечную остеотомию диафиза первой плюсневой кости 26. Дистальный фрагмент 27 первой плюсневой кости 26 смещают латерально.

Через хирургический доступ в интрамедуллярный канал проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26 вводят интрамедуллярную часть 23 интрамедуллярного центратора 5 корпуса 1 (Фиг. 1). При этом основание 12 интрамедуллярного центратора 5 упирается в дистальный фрагмент 27 первой плюсневой кости 26, смещая его 27 кнаружи и удерживая в этом положении. При этом интрамедуллярный центратор 5 соединен с перешейком 4 корпуса 1 своим основанием 12 и шпилькой 11, которые входят в паз 9 перешейка 4 корпуса 1 и отверстие для шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5, соответственно. На выступающую часть шпильки 11 интрамедуллярного центратора 5 с противоположной стороны от паза 9 перешейка 4 корпуса 1 накручена и затянута фиксирующая гайка 25.

Корпус 1, подвижная планка 2 и спиценаправитель 3 расположены кнутри от стопы пациента и лежат в одной плоскости с продольной осью первой плюсневой кости 26 пациента. После этого выполняют интраоперационную настройку направителя под размер стопы пациента. Наиболее дистальное положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 13 корпуса 1 и наиболее близкое к стопе пациента положение болта 17 в сквозном щелевом пазу 18 спиценаправителя 3 соответствуют конфигурации направителя, из которой начинают настраивать направитель под размер стопы пациента. Болты 17 в момент настройки вкручены в отверстия 16 для болтов 17 подвижной планки 2, но не затянуты.

Рентгенография стопы пациента в прямой проекции с наложенной на стопу пациента спицей позволяет оценить анатомический размер первой плюсневой кости 26 пациента и облегчает настройку направителя. Однако рентгенография не является обязательной. Оптимальной на основании клинического опыта авторов предлагаемого устройства для выхода направляющей спицы 22 из латерального кортикального слоя первой плюсневой кости 26 является точка, находящаяся на расстоянии 10 мм от линии остеотомии. Для настройки направителя под каждого конкретного пациента ослабляют болты 17 и сдвигают спиценаправитель 3 и корпус 1, а также подвижную планку 2 и корпус 1 друг относительно друга. Для настройки направителя под больший размер стопы пациента корпус 1 направителя сдвигают в проксимальном направлении относительно продольной ветви 14 подвижной планки 2 на такое количество делений шкалы 30, которое позволяет достичь конфигурации направителя, при которой спиценаправитель 3 не контактирует со стопой пациента.

Затем спиценаправитель 3 сдвигают на такое же количество делений шкалы 31 в направлении от стопы пациента относительно поперечной ветви 15 подвижной планки 2. При соблюдении этого условия при настройке устройства сохраняется неизменной точка выхода направляющей спицы 22 из проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26. При настройке поперечная ветвь 15 подвижной планки 2 двигается внутри полой части 19 спиценаправителя 3. Рукоять-рычаг 7 направителя оперирующий хирург захватывает вместе с передним отделом стопы пациента. Таким образом он контролирует положение направителя и стопы, а при необходимости корректирует их. Смещением всего направителя в сторону тыла или подошвы стопы задают желаемое направление направляющей спицы 22, при этом плоскость инструмента находится в плоскости анатомической оси проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26, а интрамедуллярный центратор 5 задает ось вращения смещаемого направителя.

Направление направляющей спицы 22 оперирующий хирург определяет, опираясь на свой клинический опыт, так, чтобы направляющая спица 22 после выхода из латерального кортикального слоя проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26 вошла в дистальный фрагмент 27 первой плюсневой кости 26. После этого медицинской дрелью чрескожно и чрескостно через сквозной направляющий канал 21 в цельной части 20 спиценаправителя 3 проводят направляющую спицу 22. Направляющая спица 22 проходит через внутренний кортикальный слой проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26, через сквозную спицевую щель 24 интрамедуллярной части 23 интрамедуллярного центратора 5 и через наружный кортикальный слой проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26. Вышедшую из латерального кортикального слоя проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26 на расстоянии 10 мм от линии опила кости направляющую спицу 22 проводят в дистальный фрагмент 27 первой плюсневой кости 26. Положение направляющей спицы 22 проверяют с помощью интраоперационных рентгенограмм.

Дрель снимают с направляющей спицы 22. Вторую направляющую спицу 22 проводят параллельно первой. Ее 22 проведение выполняют «свободной рукой». Положение второй направляющей спицы 22 также оценивают с помощью интраоперационных рентгенограмм. Для снятия направителя (Фиг. 1.) с направляющей спицы 22 отсоединяют интрамедуллярный центратор 5 от корпуса 1 и в разобранном виде снимают направитель. С целью минимальной травматизации мягких тканей при проведении канюлированного винта 29 кончиком скальпеля делают надрезы по 2 мм в стороны от точек входа направляющих спиц 22 в кожу. Канюлированным сверлом 2,7 мм по первой направляющей спице 22 формируют канал для канюлированного винта 29. .

По первой направляющей спице 22 с помощью канюлированной отвертки проводят канюлированный винт 29 диаметром 3,5 мм для фиксации фрагментов первой плюсневой кости 26. Направляющую спицу 22 удаляют. Затем аналогично проводят второй канюлированный винт 29 по второй направляющей спице 22. Вторую направляющую спицу 22 также удаляют. Осуществляют контроль фиксации фрагментов первой плюсневой кости 26 оперирующим хирургом клинически и рентгенологически. Далее с помощью бура производят резекцию излишков костной ткани медиальной части проксимального 28 и, при необходимости, дистального 27 фрагментов первой плюсневой кости 26. Операционные раны промывают растворами антисептиков. Осуществляют контроль гемостаза. Раны ушивают узловыми швами.

Предложенный направитель позволяет:

• упростить технику выполнения оперативного вмешательства за счет того, что установку направляющей спицы в необходимом положении производят по направителю, что способствует сокращению продолжительности операции, а также снижает вероятность технических погрешностей при ее проведении;

• уменьшить травматичность операции за счет сокращения количества попыток корректного проведения направляющих спиц;

• сократить количество выполняемых контрольных интраоперационных рентгенограмм, тем самым снижая лучевую нагрузку для пациента и операционной бригады.

• направитель можно использовать как на правой, так и на левой стопе, для этого его поворачивают зеркально.

Для иллюстрации применения направителя приведен клинический пример.

Пациентка Г. 48 лет, с приобретенной деформацией переднего отдела левой стопы (Фиг. 9.).

На момент осмотра перед операцией предъявляла жалобы на боли в области деформации, натоптыши под головками 2 и 3 плюсневых костей. Жалобы сохранялись на протяжении последнего года перед обращением.

Установлен диагноз: Комбинированное плоскостопие. Приобретенная деформация переднего отдела левой стопы. Вальгусная деформация первого пальца левой стопы средней степени (Фиг. 10, 11.).

Консервативные способы лечения (подбор обуви и индивидуальные ортопедические стельки) - без эффекта. Принято решение об оперативном лечении.

Пациентке выполнена оперативная малоинвазивная коррекция вальгусной деформации первого пальца левой стопы с применением передложенного устройства - направителя (Фиг. 12.).

Операция выполнялась по описанной ранее методике. Основные этапы проиллюстрированы на фигурах. После подготовки операционного поля выполнили хирургический доступ размером 4 мм по внутренней поверхности переднего отдела стопы в проекции дистальной четверти диафиза первой плюсневой кости. Все дальнейшие этапы операции выполнялись под рентген-контролем с помощью электронно-оптического преобразователя. Буром 2,2 мм выполнили поперечную остеотомию диафиза первой плюсневой кости 26 (Фиг. 13.). В интрамедуллярный канал проксимального фрагмента первой плюсневой кости ввели интрамедуллярный центратор 5 направителя (Фиг. 14, 15.).

Далее произвели настройку направителя под размер стопы пациентки согласно описанной выше методике так, чтобы устройство не вступало в конфликт с мягкими тканями стопы пациентки. Настройка производилась с соблюдением условия сохранения постоянной точки выхода направляющей спицы 22 из латерального кортикального слоя проксимального фрагмента 28 первой плюсневой кости 26. Через сквозной направляющий канал 21 в спиценаправителе 3 провели первую направляющую спицу 22 (Фиг. 16, 17, 18, 19). После проведения спицы 22 направитель извлекли из операционной раны и сняли со спицы 22. Скальпелем выполнили надрезы кожи в точке входа спицы 22 в кожу для формирования канала для канюлированного винта 29.

Канюлированным сверлом 2,7 мм по первой направляющей спице 22 просверлили канал для канюлированного винта 29 диаметром 3,5 мм. С помощью канюлированной отвертки провели канюлированный винт 29 (Фиг. 20, 21, 22, 23.). Первую направляющую спицу 22 удалили. Методом «свободной руки» проведен второй канюлированный винт 29 (Фиг. 24, 25, 26, 27.). После промывания ран стерильными растворами и контроля гемостаза проколы кожи зашили узловыми швами. Наложена асептическая повязка. Контрольный осмотр выполнили в срок через 4 недели после оперативного вмешательства. Пациентка ходит с полной нагрузкой на оперированную стопу и с перекатом через первый палец. Пациентка осмотрена также через 6 месяцев после операции. По данным рентгенограмм с нагрузкой костная мозоль полностью сформирована (Фиг. 28, 29, 30.).

Список литературы:

1. Mann RA, Coughlin MJ. Hallux valgus--etiology, anatomy, treatment and surgical considerations. Clin Orthop Relat Res. 1981Vol. 157. P. 31-41..

2. Brogan K., Lindisfarne E., Akehurst H., Farook U., Shrier W., Palmer S. Minimally Invasive and Open Distal Chevron Osteotomy for Mild to Moderate Hallux Valgus. Foot Ankle Int. 2016. Vol.37. N.11 P.1197-1204. doi: 10.1177/1071100716656440.

3. Radwan Y.A., Mansour A.M. Percutaneous distal metatarsal osteotomy versus distal chevron osteotomy for correction of mild-to-moderate hallux valgus deformity. Arch Orthop Trauma Surg. 2012. Vol.132. N.11. P.1539-1546. doi: 10.1007/s00402-012-1585-5.

4. Lu J., Zhao H., Liang X., Ma Q. Comparison of Minimally Invasive and Traditionally Open Surgeries in Correction of Hallux Valgus: A Meta-Analysis. J Foot Ankle Surg. 2020. Vol.59. N.4. P.801-806. doi: 10.1053/j.jfas.2019.03.021.

5. Korman, Z., White J. WO2021201916 - Targeting Guide And Associated Method. WRIGHT MEDICAL TECHNOLOGY, INC. Publication Date 07.10.2021

Изобретение относится к медицинской технике и может быть использовано при лечении пациентов с вальгусной деформацией первого пальца стопы, с фиксацией фрагментов остеотомированной первой плюсневой кости канюлированными винтами по направляющим спицам. Направитель для малоинвазивных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости включает сборно-разборный корпус со спиценаправителем. Корпус прямоугольного сечения состоит из трех ветвей, две из которых – опора и рукоять-рычаг параллельны, а между ними расположена перпендикулярная ветвь. Между перпендикулярной ветвью и рукоятью-рычагом выполнен перешеек, в который введен интрамедуллярный центратор. Опора выполнена полой и в нее введена Г-образная подвижная планка, на конец которой надет спиценаправитель. Все детали направителя расположены в одной плоскости. Сопрягаемые поверхности деталей корпуса совпадают по конфигурации. Продольная ось перешейка расположена под углом 25 градусов к продольной оси перпендикулярной ветви корпуса. Перешеек содержит паз прямоугольного сечения с отверстием для шпильки интрамедуллярного центратора. Интрамедуллярный центратор состоит из расположенных последовательно интрамедуллярной части круглого сечения с продольной спицевой щелью, основания прямоугольного сечения и шпильки круглого сечения. Опора корпуса выполнена полой и содержит два сквозных щелевых паза, расположенных на ее противолежащих гранях. Подвижная планка прямоугольного сечения имеет перпендикулярные друг другу продольную и поперечную ветви. Использование изобретения позволяет обеспечить точную ориентацию направляющей спицы для канюлированного винта в направлении, позволяющем добиться бикортикальной фиксации фрагментов первой плюсневой кости в положении коррекции. 30 ил.

Направитель для малоинвазивных корригирующих остеотомий первой плюсневой кости, включающий сборно-разборный корпус со спиценаправителем, отличающийся тем, что корпус прямоугольного сечения состоит из трех ветвей, две из которых – опора и рукоять-рычаг параллельны, а между ними расположена перпендикулярная ветвь, при этом между перпендикулярной ветвью и рукоятью-рычагом выполнен перешеек, в который введен интрамедуллярный центратор, опора выполнена полой и в нее введена Г-образная подвижная планка, на конец которой надет спиценаправитель;

все детали направителя расположены в одной плоскости;

сопрягаемые поверхности деталей корпуса совпадают по конфигурации;

продольная ось перешейка расположена под углом 25 градусов к продольной оси перпендикулярной ветви корпуса; перешеек содержит паз прямоугольного сечения с отверстием для шпильки интрамедуллярного центратора, при этом паз открыт в сторону противоположную рукояти-рычагу; сквозное отверстие для шпильки интрамедуллярного центратора проходит через перешеек и открывается в центре дна паза, причем продольные оси паза и отверстия перешейка для шпильки интрамедуллярного центратора соосны и лежат в плоскости, параллельной плоскости корпуса, и перпендикулярны продольной оси перешейка;

интрамедуллярный центратор состоит из расположенных последовательно интрамедуллярной части круглого сечения с продольной спицевой щелью, основания прямоугольного сечения и шпильки круглого сечения; основание интрамедуллярного центратора и паз перешейка соразмерны, шпилька интрамедуллярного центратора выполнена с резьбой и по диаметру соразмерна с отверстием перешейка, при этом длина шпильки в два раза больше глубины отверстия перешейка с учетом высоты навинчиваемой на нее гайки при выходе из упомянутого отверстия; спицевая щель интрамедуллярного центратора обращена в сторону, противоположную рукояти-рычагу, выполнена по всей длине интрамедуллярной части интрамедуллярного центратора и делит его интрамедуллярную часть на две половины, при этом по ширине интрамедуллярная часть соответствует диаметру спицы с условием ее свободного проведения; интрамедуллярный центратор введен в перешеек корпуса со стороны паза перешейка так, что шпилька интрамедуллярного центратора расположена в отверстии перешейка, а основание интрамедуллярного центратора расположено в пазу перешейка, при этом на шпильку навинчена гайка;

опора корпуса выполнена полой и содержит два сквозных щелевых паза, расположенных на ее противолежащих гранях, при этом продольная ось сквозного щелевого паза совпадает с продольной осью опоры корпуса;

подвижная планка прямоугольного сечения имеет перпендикулярные друг другу продольную и поперечную ветви, при этом продольная ветвь расположена в полости опоры корпуса, поперечная ветвь расположена параллельно перпендикулярной ветви корпуса и на ее торец надет спиценаправитель; на противолежащих гранях продольной ветви подвижной планки расположены шкалы с шагом деления 5 мм, а на противолежащих гранях поперечной ветви подвижной планки расположены шкалы с шагом деления 1 мм; продольная и поперечная ветви подвижной планки содержат по одному резьбовому отверстию для болтов, которые расположены ближе к свободным концам каждой из указанных ветвей так, чтобы отверстие для болта продольной ветви подвижной планки визуализировалось в сквозном щелевом пазу опоры корпуса, а отверстие для болта поперечной ветви подвижной планки – в сквозных щелевых пазах спиценаправителя; центральная ось отверстия для болта продольной ветви подвижной планки перпендикулярна продольным осям сквозного щелевого паза опоры корпуса и лежит с ними в одной плоскости, а центральная ось отверстия для болта поперечной ветви подвижной планки перпендикулярна продольным осям сквозных щелевых пазов спиценаправителя и лежит с ними в одной плоскости; в отверстия для болтов введены болты;

спиценаправитель прямоугольного сечения состоит из полой и цельной частей, при этом его полость открыта; полая часть спиценаправителя содержит два сквозных щелевых паза, располагающихся на ее противолежащих гранях, а продольные оси сквозных щелевых пазов лежат в одной плоскости с продольной осью спиценаправителя; в цельной части спиценаправителя под углом 102° к его продольной оси выполнен сквозной направляющий канал для направляющей спицы, а центральная ось сквозного направляющего канала лежит в плоскости корпуса, подвижной планки, спиценаправителя и интрамедуллярного центратора.