Способ фрагментации хрусталика с помощью фемтосекундного лазера Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к области медицины, а именно, к офтальмологии и предназначено для хирургии хрусталика с использованием фемтосекундного лазера при катаракте или рефракционной замене прозрачного хрусталика на искусственный.

Фемтолазерное сопровождение хирургии хрусталика получает все большее распространение в последние годы. Современные офтальмологические фемтосекундные лазеры используются для выполнения этапа предварительногоделения хрусталика перед его ультразвуковой эмульсификацией с помощью факоэмульсификатора и обеспечивают широкую вариабельность паттернов фрагментации ядра хрусталика. Паттерн представляет собой схему наложения надрезов хрусталика лазерными импульсами в пределах его объема. Основным преимуществом выполнения фемтолазерной фрагментации хрусталика перед мануальной техникой является уменьшение объёма манипуляций для разделения хрусталика на фрагменты и значительная минимизация использования ультразвуковой энергии, что приводит к снижению рисков интраоперационных осложнений и более быстрому восстановлению зрительных функций (Abell RG, Kerr NM, Vote BJ (2013) Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology 120:942–948. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.11.045).

Наиболее плотной частью хрусталика является его ядро, поэтому целесообразно использовать паттерн, где наибольшей фемтолазерной фрагментции подвергается центральная часть хрусталика.

Известен способ фемтолазерной фрагментации хрусталика, где ядро хрусталика делится на мелкие фрагменты, представляющих собой множество смежных удлиненных сегментов в хрусталике, которые индивидуально сужаются от передней концевой области к задней концевой области (заявка US №20140135749, https://patents.google.com/patent/US20140135749A1/en). С помощью иглы факоэмульсификатора предварительно удаляется измельченный лазером центр хрусталика, затем оставшаяся менее плотная периферическая его часть.

Недостатком данного способа является избыточное измельчение ядра хрусталика лазером, что приводит к последующему удалению его плотной части, а оставшаяся на периферии в виде «чаши» менее плотная часть не позволяет безопасно провести ее фиксацию на игле факоэмульсификатора вакуумом, что может приводить к неконтролируемому смещению («проваливанию») иглы в сторону капсулы и провоцировать осложнение в виде ее разрыва.

Наиболее близким, принятым за прототип, является способ фрагментации ядра фемтосекундным лазером, а именно паттерн «цилиндр» (СахновС.Н., ЗаболотнийА.Г., ОнишкоЕ.С. Сравнительный анализ различных паттернов (моделей) фемтолазерной фрагментации ядра хрусталика в хирургии неосложненной сенильной катаракты // Современные проблемы науки и образования. – 2019. – № 3.;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=28767), где деление ядра проводится с измельчением в центре и формированием радиальных надрезов вокруг. В ходе последующей факоэмульсификации сначала удаляется наиболее измельченная лазером центральная часть, затем периферические трапециевидные фрагменты выводятся в освободившуюся центральную зону факоиглой и поочередно удаляются.

При всех достоинствах известного способа, принятого за прототип, следует отметить недостатки. После удаления более измельченного ядра хрусталика в центре проводится фиксация периферического трапециевидного фрагмента на факоигле вакуумом, при попытке его выведения в освободившуюся центральную зону происходит заклинивание выводимого фрагмента между соседними. Для расклинивания фиксированный фрагмент необходимо значительно смещать кверху, а близлежащие фрагменты разводить в стороны с помощью дополнительного инструмента. При этом избыточные манипуляции оказывают повышенную нагрузку на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу, что может провоцировать интраоперационные и послеоперационные осложнения.

Задача изобретения - создание эффективного и безопасного способа фрагментации хрусталика с помощью фемтосекундного лазера.

Техническим результатом, на достижение которого направлено изобретение, является атравматичное разрушение хрусталика с последующим его удалением в пределах капсульного мешка, снижение нагрузки на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу в ходе операции, отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с этапом удаления хрусталика.

Указанный технический результат в способе фрагментации хрусталика с помощью фемтосекундного лазера достигается тем, что энергией лазера выполняют надрезы хрусталика по четырем взаимно перпендикулярным линиям, которые формируют девять фрагментов, из которых центральный фрагмент квадратной формы с длиной сторон в пределах 1,0 – 3,0 мм измельчают дополнительными надрезами, а четыре фрагмента прямоугольной формы и четыре фрагмента треугольной формы расположены вокруг центрального фрагмента, при этом глубина и диаметр зоны линий надрезов зависят от толщины хрусталика и ширины зрачка.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что фемтолазерная фрагментация периферической части ядра хрусталика проводится не радиальными, а параллельными надрезами, что, после удаления более измельченной центральной части хрусталика, позволяет фиксировать периферический фрагмент прямоугольной формы на факоигле вакуумом и беспрепятственно, без механической нагрузки на окружающие структуры, выдвигать его в освободившуюся центральную зону для дальнейшей эмульсификации. Оставшиеся фрагменты прямоугольной формы удаляются аналогичным путем.

По предложенному способу было проведено 30 операций, из них 3 с рефракционной целью. Во всех случаях интраоперационных и послеоперационных осложнений не было выявлено. При хирургии хрусталика с рефракционной целью удаление фрагментов хрусталика осуществлялось методом вакуумной аспирации, использование ультразвука не потребовалось. Снижена нагрузка на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу. Исключены интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с этапом удаления хрусталика.

На Фиг. 1 представлена схема фрагментации хрусталика, где 1 – центральный фрагмент квадратной формы, 2 – прямоугольные фрагменты, 3 – треугольные фрагменты. На Фиг. 2 представлена фотография глаза непосредственно после фемтолазерного воздействия. На Фиг. 3 представлена фотография глаза, где уже удален центральный фрагмент хрусталика квадратной формы, а периферический фрагмент прямоугольной формы выдвигается по типу «ящика письменного стола» в освободившуюся центральную зону для дальнейшей эмульсификации.

На практике способ осуществляют следующим образом. Этап подготовки проводят стандартно. Перед началом процедуры лазерного воздействия на экране фемтолазерного прибора FEMTO LDV Z8 (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Швейцария) выбирают предложенный паттерн фрагментации хрусталика, задают параметры мощности лазерной энергии и длину стороны центрального фрагмента квадратной формы. После фиксации контактной части фемтосекундного лазера на глазном яблоке и проверки границ зрачка, передней и задней поверхности хрусталика оптическим когерентным томографом, встроенным в лазерный прибор, приступают к определению границ лазерного воздействия на хрусталик в зависимости от его толщины и ширины зрачка. Затем с помощью энергии фемтосекундного лазера выполняют формирование надрезов в хрусталике. При этом первоначально лазер осуществляет надрезы хрусталика по четырем взаимно перпендикулярным линиям, которые формируют девять фрагментов, из которых центральный фрагмент квадратной формы с длиной сторон в пределах 1,0 – 3,0 мм измельчают дополнительными надрезами, а четыре фрагмента прямоугольной формы и четыре фрагмента треугольной формы расположены вокруг центрального фрагмента (Фиг. 2). Затем лазером формируют передний капсулорексис и роговичные разрезы. Далее стандартно проводят вскрытие роговичных разрезов, заполняют переднюю камеру вискоэластиком, удаляют переднюю капсулу в пределах капсулорексиса, проводят умеренную гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с выпусканием образовавшихся после лазерного воздействия газовых пузырьков из капсульного мешка. В ходе последующей ультразвуковой эмульсификации хрусталика сначала удаляют наиболее фрагментированный лазером центральный квадрат на всю его глубину. Затем прямоугольные фрагменты поочередно фиксируют на факоигле вакуумом (Фиг. 3), выдвигают в освободившуюся центральную зону по типу «ящика письменного стола» и эмульсифицируют. Далее поочередно удаляют оставшиеся фрагменты треугольной формы, затем окружающие мягкие хрусталиковые массы аспирируют без использования ультразвука.

Преимуществом данного способа является возможность отделения фрагментов друг от друга и дальнейшее их удаление в пределах капсульного мешка, что способствует снижению механической нагрузки на капсулу, связочный аппарат хрусталика и радужку.

Дополнительным преимуществом является то, что в отличие от способа радиального деления ядра, где лазерные надрезы проходят по ходу волокон хрусталика, линии надрезов представленного паттерна частично пересекают волокна, что обеспечивает более легкую дальнейшую ультразвуковую эмульсификацию фрагментов и позволяет снизить энергетическую нугрузку ультразвука на окружающие ткани, механическую нагрузку на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, а также исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с этапом удаления хрусталика.

Изобретение подтверждается следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1.

Пациентка В., 73 лет. Диагноз правого глаза: Неполная осложненная катаракта. До операции: VisOD 0,1 не корригирует. Внутриглазное давление (пневмотонометрия) OD = 16 мм рт ст. Оптическая биометрия OD = 24,21 мм

Глубина передней камеры OD = 2.54 мм. Толщина хрусталика OD = 4,1 мм

Плотность эндотелиальных клеток OD = 1990 кл/мм2.

Status ophthalmicus: OD – Роговица прозрачная, гладкая, влажная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый 3.0 мм в диаметре, реакция на свет живая. Частичное помутнение хрусталика в области ядра и по задней поверхности, NO/NC 3 (LOCSIII). ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, сетчатка не изменена. Пациенту проведена факоэмульсификация катаракты с фемтосопровождением с использованием паттерна фрагментации хрусталика. При помощи фемтосекундного лазера выполнили четыре взаимно перпендикулярных линии надреза, сформировав девять фрагментов. Центральный фрагмент квадратной формы измельчили дополнительными надрезами. Далее стандартно провели вскрытие роговичных разрезов, заполнили переднюю камеру вискоэластиком, удалили переднюю капсулу в пределах капсулорексиса, провели умеренную гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с выпусканием образовавшихся после лазерного воздействия газовых пузырьков из капсульного мешка. В ходе последующей факоэмульсификации хрусталика сначала удалили наиболее измельченный лазером центральный квадрат на всю его глубину. Затем прямоугольные фрагменты поочередно фиксировали на факоигле вакуумом и выдвигали в освободившуюся центральную зону, где удаляли при помощи ультразвука. Далее поочередно удалили оставшиеся фрагменты треугольной формы и окружающие хрусталиковые массы.

Хрусталик удален без осложнений. В капсульную сумку имплантирована интраокулярная линза Ocuflex (оптическая сила +20,5D).

При выписке на следующие сутки: Vis OD 0,9 sph (-) 0,25D = 1,0

Внутриглазное давление (пневмотонометрия) OD = 15 мм ртст

Плотность эндотелиальных клеток OD = 1972 кл/мм2

Status ophthalmicus: OD – Роговица прозрачная, гладкая, влажная, область разрезов чистая. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Зрачок круглый 3.0 мм в диаметре, реакция на свет живая. ИОЛ в капсульном мешке, положение правильное. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, сетчатка не изменена. Снижена нагрузка на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу. Исключены интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с этапом удаления хрусталика.

Клинический пример 2.

Пациентка В., 39 лет. Диагноз правого глаза: Гиперметропия высокой степени, амблиопия слабой степени. До операции: VisOD 0,05 (+) 6,0D = 0,7

Авторефрактометрия OD sph (+)6,25Dcyl (-)0,5D ax 92. Внутриглазное давление (пневмотонометрия) OD = 18 мм рт ст. Оптическая биометрия OD = 21,30 мм. Глубина передней камеры OD = 2.62 мм. Толщина хрусталика OD = 4,3 мм. Плотность эндотелиальных клеток OD = 2720 кл/мм2.

Status ophthalmicus: OD – Роговица прозрачная, гладкая, влажная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый 3.0 мм в диаметре, реакция на свет живая. Хрусталик прозрачный, NO/NC 0 (LOCSIII). ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, сетчатка не изменена. Пациентке проведена факоэмульсификация хрусталика с фемтосопровождением с рефракционной целью с использованием паттерна фрагментации хрусталика. При помощи фемтосекундного лазера выполнили четыре взаимно перпендикулярных линии надреза, сформировав девять фрагментов. Центральный фрагмент квадратной формы измельчили дополнительными надрезами. Далее стандартно провели вскрытие роговичных разрезов, заполнили переднюю камеру вискоэластиком, удалили переднюю капсулу в пределах капсулорексиса, провели умеренную гидродиссекцию и гидроделинеацию хрусталика с выпусканием образовавшихся после лазерного воздействия газовых пузырьков из капсульного мешка. В ходе последующей факоэмульсификации хрусталика сначала удалили наиболее измельченный лазером центральный квадрат на всю его глубину аспирацией без использования ультразвука. Затем прямоугольные фрагменты поочередно фиксировали на факоигле вакуумом и выдвигали в освободившуюся центральную зону, где затем аспирировали без использования ультразвука. Хрусталик удален без осложнений. В капсульную сумку имплантирована интраокулярная линза Rаyner (оптическая сила +28,5D).

При выписке на следующие сутки: Vis OD 0,8 не корригирует

Авторефрактометрия OD sph (+)0,25D cyl (-)0,5D ax 96

Внутриглазное давление (пневмотонометрия) OD = 16 мм рт ст

Плотность эндотелиальных клеток OD = 2712 кл/мм2

Status ophthalmicus: OD – Роговица прозрачная, гладкая, влажная, область разреза чистая. Передняя камера глубокая, влага прозрачная. Зрачок круглый 3.0 мм в диаметре, реакция на свет живая. ИОЛ в капсульном мешке, положение правильное. ДЗН бледно-розовый, границы четкие, сосуды нормального калибра, сетчатка не изменена. Снижена нагрузка на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу. Исключены интраоперационные и послеоперационные осложнения, связанные с этапом удаления хрусталика.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии. Осуществляют фрагментацию хрусталика с помощью фемтосекундного лазера, делают надрезы хрусталика и измельчение его центра. Энергией лазера выполняют надрезы хрусталика как на фиг. 1 по четырем взаимно перпендикулярным линиям, которые формируют девять фрагментов, из которых центральный фрагмент квадратной формы с длиной сторон в пределах 1,0–3,0 мм измельчают дополнительными надрезами, а четыре фрагмента прямоугольной формы и четыре фрагмента треугольной формы расположены вокруг центрального фрагмента. Глубина и диаметр зоны линий надрезов зависят от толщины хрусталика и ширины зрачка. Способ позволяет атравматично произвести разрушение хрусталика с последующим его удалением в пределах капсульного мешка, снизить нагрузку на капсулу хрусталика, его связочный аппарат, радужку и роговицу в ходе операции, отсутствие интраоперационных и послеоперационных осложнений, связанных с этапом удаления хрусталика. 3 ил., 2 пр.

Способ фрагментации хрусталика с помощью фемтосекундного лазера, включающий надрезы хрусталика и измельчение его центра, отличающийся тем, что энергией лазера выполняют надрезы хрусталика как на фиг. 1 по четырем взаимно перпендикулярным линиям, которые формируют девять фрагментов, из которых центральный фрагмент квадратной формы с длиной сторон в пределах 1,0–3,0 мм измельчают дополнительными надрезами, а четыре фрагмента прямоугольной формы и четыре фрагмента треугольной формы расположены вокруг центрального фрагмента, при этом глубина и диаметр зоны линий надрезов зависят от толщины хрусталика и ширины зрачка.