Способ лечения зрелой и перезрелой катаракты у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика Российский патент 2024 года по МПК A61F9/07 A61F9/08 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении зрелой и перезрелой катаракты у пациентов с пациентов с подвывихом хрусталика и синдромом «патологической подвижности» задней капсулы.

Особенностью симптома патологической подвижности задней капсулы является ее способность к активному смещению вперед во время проведения факоэмульсификации (ФЭК) под воздействием аспирационно-ирригационных потоков с прорывом окклюзии и резкого падения давления в передней камере за счет слабости связочного аппарата хрусталика, при котором возможно повреждение задней капсулы. Симптом патологической подвижности задней капсулы возникает при наличии псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС), зрелой и перезрелой катаракте в сочетании со слабостью связочного аппарата хрусталика, при возрастном разрушении гиалоидо-капсулярной связки Вигера (Фабрикантов О.Л., Николашин С.И., Пирогова Е.С. Симптом «патологической подвижности» задней капсулы. Офтальмохирургия. 2018; (3): 13-18).

Эти патологические изменения формируют неблагоприятный «хирургический фон», обуславливают широкий спектр возможных осложнений хирургии катаракты и требуют от хирурга особо пристального внимания и осторожности при выполнении манипуляций.

При последовательной ФЭК первых фрагментов ядра, оставшиеся, находясь в капсульном мешке, стабилизируют положение задней капсулы, своим весом мешая экскурсии задней капсулы, тем самым сохраняя ее от повреждения наконечником. При ФЭК последнего фрагмента ядра заднюю капсулу уже ничто не удерживает, экскурсия и риск ее повреждения возрастает. Для сохранения задней капсулы от повреждения и предотвращения развития других осложнений была разработана так называемая scaffold-технология, заключающаяся в имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) под ядро хрусталика или его последних фрагментов при проведении ФЭК, используя ИОЛ в качестве «подложки» при выполнении манипуляций.

Известен способ лечения перезрелой морганиевой катаракты, заключающийся в установке иридо-капсулярных ретракторов (ИКР) после выполнения переднего капсулорексиса, имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульный мешок, под ядро хрусталика, выведенное в переднюю камеру, разделении ядра на фрагменты и их факоэмульсификацию (патент RU №2766804). ИОЛ в этом случае используют как барьер, защищающий заднюю капсулу и минимизирующий риски ее разрыва.

Поскольку при морганиевой катаракте диаметр ядра составляет 5,5-6,5 мм, а толщина его уменьшается до 1,5-2 мм за счет выхода жидких молокообразных масс при выполнении переднего капсулорексиса, ядро можно вывести целиком в переднюю камеру даже при наличии в ней ИКР, немного растягивая при этом передний капсулорексис и не опасаясь травмировать эндотелий.

Однако на стадии зрелой катаракты размеры ядра не позволяют атравматично вывести его целиком в переднюю камеру, и в этом случае до имплантации ИОЛ необходимо выполнить разделение ядра хрусталика на части.

Известен способ имплантации ИОЛ при слабости связочного аппарата у пациентов с морганиевой катарактой (От Parkash R., Mahajan S. et al. Nuclear scaffold: Tree-dimensional indigenous capsular bag support combined with IOL scaffold and capsular tension ring to prevent posterior capsule rupture in zonulopathy/ J. Cataract Refract Surg, 2019, 45(12):1696-1700), предусматривающий факоэмульсификацию катаракты с использованием фрагментов ядра для поддержки каркаса капсульного мешка в зоне ослабления и разрыва волокон цинновой связки с дополнительным использованием в этой ситуации капсульного кольца и имплантацией в капсульный мешок трехчастной ИОЛ перед удалением фрагментов ядра хрусталика. Однако выведение фрагментов ядра в переднюю камеру может увеличить риск операционной травмы роговицы при использовании scaffold-технологии для защиты задней капсулы и привести к повреждению эндотелиального слоя роговицы, что отрицательно скажется на ее функции.

В качестве наиболее близкого аналога выбран способ оптимизированной технологии ФЭК при осложненной катаракте с подвывихом хрусталика (Е.С. Пирогова, О.Л. Фабрикантов, С.И. Николашин. Оптимизация технологии факоэмульсификации при осложненной катаракте с подвывихом хрусталика / Вестник офтальмологии, 2021, т.137, №5, с. 78-85), согласно которому после вскрытия передней капсулы выполняют передний капсулорексис с установкой ИКР в каждом сегменте капсулорексиса для фиксации капсульного мешка в данном сегменте, имплантируют капсульное кольцо и проводят ФЭК ядра хрусталика методом «faco chop» или «stop and chop». Выполняют разделение ядра на фрагменты, которые затем эмульсифицируют по очереди. Последний фрагмент ядра после удаления остальных фрагментов выводят в переднюю камеру, имплантируют ИОЛ. Последний фрагмент ядра эмульсифицируют над ИОЛ, которая удерживает заднюю капсулу на месте, предотвращая ее повреждение.

Недостатком способа является риск повреждения поверхности ИОЛ ультразвуковым наконечником во время эмульсификации последнего фрагмента ядра хрусталика, что возможно, например, при наличии мелкой передней камеры.

Предлагаемое изобретение решает задачу разработки нового способа ФЭК осложненных катаракт со слабостью связочного аппарата хрусталика и патологической подвижностью задней капсулы при использовании scaffold-технологии.

Сущность способа заключается в том, что во время выполнения ФЭК с использованием scaffold-технологии перед эмульсификацией последнего фрагмента ядра хрусталика вводят высокомолекулярный вискоэластик между поверхностью ИОЛ и фрагментом ядра. Это позволит дополнительно углубить переднюю камеру и создать на поверхности ИОЛ подушку из вискоэластика, которая в процессе ФЭК последнего фрагмента защитит ИОЛ от повреждения фрагментом ядра и наконечником факоэмульсификатора.

Технический результат от реализации изобретения заключается в снижении травматичности вмешательства, поскольку введение высокомолекулярного вискоэластика между ИОЛ и последним фрагментом ядра с последующим смещением его вниз, к поверхности ИОЛ, защищает ИОЛ от повреждения твердым фрагментом ядра и создает условия для защиты поверхности ИОЛ от повреждающего действия ультразвуковой энергии и от механического воздействия иглы факоэмульсификатора.

Способ осуществляется следующим образом.

После обработки операционного поля и проведения анестезии выполняют два парацентеза. Под защитой пузырька воздуха производят окрашивание передней капсулы 0,1% раствором трипанового синего. В переднюю камеру вводят вискоэластик и проводят вскрытие передней капсулы острым цистотомом или ножом для парацентеза. После вскрытия передней капсулы выполняют передний капсулорексис в первом сегменте, после чего в эту зону через вертикальный парацентез устанавливают первый ИКР, фиксирующий капсульный мешок в данном сегменте. Далее выполняют капсулорексис во втором сегменте, и устанавливают в эту зону второй ИКР. По этой же схеме выполняют капсулорексис в третьем и четвертом сегментах. Первый ИКР перед завершением переднего кругового капсулорексиса выводят из капсульного мешка и фиксируют им радужку в данном сегменте. Далее выполняют завершение капсулорексиса, и ИКР снова помещают в капсульный мешок. Либо, в зависимости от состояния связочного аппарата хрусталика, устанавливают сразу четыре ИКР после завершения переднего капсулорексиса. Имплантируют капсульное кольцо, производят гидродиссекцию. Выполняют ФЭК ядра хрусталика. Вначале выполняют разделение ядра на фрагменты, которые эмульсифицируют по очереди таким образом, что оставшиеся части ядра находятся на задней капсуле, а удаляемый фрагмент располагается выше, опираясь на нижележащие фрагменты. Последний фрагмент ядра после удаления остальных фрагментов выводят в переднюю камеру, удаляют с периферии капсульного мешка остаточные хрусталиковые массы при их наличии, имплантируют, по показаниям, трехчастную или моноблочную ИОЛ. На поверхность ИОЛ наносят высокомолекулярный вискоэластик. Последний фрагмент ядра переводят в плоскость радужки и частично в заднюю капсулу, и эмульсифицируют его над ИОЛ. Удаляют ИКР, вымывают вискоэластик из передней камеры, и выполняют гидратацию основного разреза и парацентезов.

Изобретение иллюстрируется следующим клиническим примером.

Пример. Пациентка З., 1949 г.р., поступила в Тамбовский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова с диагнозом: Осложненная зрелая катаракта OD, артифакия OS, подвывих хрусталика I степени OD, псевдоэксфолиативный синдром OU, первичная открытоугольная II «А» глаукома OD, оперированная III «А» глаукома OS.

При поступлении:

Данные биомикроскопии: OD - Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, зрачок круглый, на свет реагирует вяло, выраженные помутнения в коре и ядре хрусталика, иридофакодонез. Глазное дно не офтальмоскопируется.

OS - Фильтрационная подушка плоская. Роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, зрачок круглый, псевдоэксфолиации по краю зрачка, периферическая колобома радужки, зрачок на свет реагирует вяло, положение ИОЛ в капсульном мешке правильное, центральное, иридофакодонез. Диск зрительного нерва (ДЗН) бледный, глаукомная экскавация, границы четкие, сетчатка в макуле истончена.

Учитывая наличие зрелой осложненной катаракты, подвывиха хрусталика I степени, первичной открытоугольной II «А» глаукомы, пациенту рекомендована ФЭК осложненной катаракты на OD с использованием ИКР, капсульного кольца и применения scaffold-технологии при ФЭК последнего фрагмента ядра.

Пациенту был выполнен первичный капсулорексис по краю зрачка диаметром 5 мм. Через дополнительные вертикальные парацентезы в капсульный мешок были имплантированы четыре ИКР. Выполнена гидродиссекция, имплантировано капсульное кольцо, и по технологии «stop & chop» произведено разделение ядра на два, а затем на четыре фрагмента, три из которых были поочередно эмульсифицированы при стабилизации задней капсулы последним фрагментом. После этого последний фрагмент был выведен в переднюю камеру, в капсульный мешок имплантирована ИОЛ «Acrysof MN60AC 20,0 D». На поверхность ИОЛ был нанесен высокомолекулярный вискоэластик. После чего фрагмент ядра был смещен на ИОЛ, в область зрачка и частично в заднюю камеру, где был эмульсифицирован.

Поочередно сняты ИКР. После удаления вискоэластика разрезы герметизированы при помощи гидродиссекции.

При выписке:

Vis OD=0,4sph+2,0 cyl-1.0 ax60°=0,6

Vis OS=0,2 н.к.

ВГД OD P₀=16,9 мм рт.ст.

ВГД OS P₀=16,3 мм рт.ст.

OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна Дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, зрачок круглый, диаметром 3 мм, реакция его ослаблена. ИОЛ занимает правильное положение, на передней поверхности ИОЛ при максимальном увеличении повреждений не выявлено, фиксирована к радужке 2 швами. ДЗН бледный, границы четкие, глаукомная экскавация, умеренное сужение артерий, вены не изменены, макула без очаговой патологии.

Через 1 месяц после операции:

Vis OD=0,8

Vis OS=0,2 н.к.

ВГД OD Р₀=14,6 мм рт.ст.

ВГД OS Р₀=15,6 мм рт.ст.

OD - роговица прозрачна, передняя камера средней глубины, влага прозрачна. Дистрофия стромы радужки, псевдоэксфолиации по краю зрачка, пигментная кайма атрофична, зрачок круглый, диаметром 3 мм, реакция его ослаблена. ИОЛ занимает правильное положение, на передней поверхности ИОЛ при максимальном увеличении повреждений не выявлено, фиксирована к радужке двумя швами. ДЗН бледный, границы четкие, глаукомная экскавация, умеренное сужение артерий, вены не изменены, макула без очаговой патологии.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении зрелой и перезрелой катаракты у пациентов с подвывихом хрусталика и синдромом «патологической подвижности» задней капсулы. Для этого устанавливают иридо-капсулярные ретракторы (ИКР). Выполняют передний капсулорексис. Разделяют ядро на фрагменты. Выполняют эмульсификацию их с расположением удаляемого фрагмента над оставшимися частями ядра, находящимися на задней капсуле. Выводят последний фрагмент ядра в переднюю камеру. Имплантируют интраокулярную линзу (ИОЛ). На поверхность ИОЛ наносят высокомолекулярный вискоэластик. Затем последний фрагмент ядра переводят в плоскость радужки и частично в заднюю капсулу, эмульсифицируют его над ИОЛ. Удаляют ИКР. Вымывают вискоэластик из передней камеры. Гидратируют основной разрез и парацентезы. Изобретение позволяет снизить травматичность вмешательства за счет введения высокомолекулярного вискоэластика между ИОЛ и последним фрагментом ядра, что защищает поверхность ИОЛ от повреждения твердым фрагментом ядра, повреждающего действия ультразвуковой энергии и от механического воздействия иглы факоэмульсификатора. 1 пр.

Способ лечения зрелой и перезрелой катаракты у пациентов со слабостью связочного аппарата хрусталика и патологической подвижностью задней капсулы, включающий установку иридо-капсулярных ретракторов (ИКР), разделение ядра на фрагменты и эмульсификацию их с расположением удаляемого фрагмента над оставшимися частями ядра, находящимися на задней капсуле, выведение последнего фрагмента ядра в переднюю камеру, имплантацию интраокулярной линзы (ИОЛ), эмульсификацию последнего фрагмента ядра над ИОЛ, удаление ИКР, вымывание вискоэластика из передней камеры и гидратацию разрезов, отличающийся тем, что после имплантации ИОЛ на ее поверхность наносят высокомолекулярный вискоэластик, после чего последний фрагмент ядра переводят в плоскость радужки и частично в заднюю капсулу, и эмульсифицируют его над ИОЛ.